clase 5 infecciones cutaneas en ancianos 2009

Infecciones Cutáneas en Población Geriátrica

Dr. Neil Flores ValdezMedico Internista

Jefe del Departamento de MedicinaEssalud Tacna

N. Flores V.

N. Flores V.

Membrana gruesa, resistente y flexible que cubre el cuerpo y nos aísla del medio o ambiente

Consta de tres capas bien diferenciadas y de anexos cutáneos

La Piel

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Es el órgano más extenso del cuerpo?

Es el segundo en peso (16%) después del aparato muscular (40%)

La Piel

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La Piel Funciones

• Protección Mecanismo de barrera

• Defensa Mecanismos inmunológicos

• Termorregulación Mecanismo de homeotermia

• Percepción Sentido del tacto

• Metabólica Síntesis de vitamina D

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La Piel Funciones

• Protección Mecanismo de barrera

Estrato córneo (barrera natural)

Ph ácido (inhibe agentes patógenos)

Secreciones glandulares (tóxicas para ciertos MO)

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La Piel• Defensa Mecanismos inmunológicos

Síntesis de sustancias inmunológicamente activas a través de sus células nativas (queratinocitos y células de Langerhans)

Portero inmunológico - reconocimiento y presentación de antígenos (APCs)

Participación activa en el tráfico linfocitario

Funciones

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• Flora residente: viven en la piel de manera saprofita

• Flora transitoria: provienen del ambiente, de las membranas mucosas de portadores o de objetos contaminados

La Piel Flora bacteriana

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Prevención de las infecciones cutáneas:

Competencia con gérmenes patógenos por nutrientes y O2

Liberación de enzimas: Hidrólisis de los lípidos del sebo produciendo ácidos grasos libres que son tóxicos para muchos gérmenes

Interferencia bacteriana

Inducción de inmunidad: Producción de Ac, interferón y citoquinas; Estimulando la fagocitosis

La Piel : Flora bacteriana

INFECCIONES EN EL ANCIANO: GENERALIDADES

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INFECCIONES EN EL ANCIANO: GENERALIDADES

• Riesgo mayor de determinadas infecciones

• Etiología infecciosa diferente

• Cuadro clínico:

Atípico. Inespecífico. Ausente

• Lenta respuesta clínica al tratamiento

• Evolución tórpida

• Elevada morbi-mortalidad

• Reacciones adversas medicamentosas

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INFECCIÓN EN EL ANCIANO: FACTORES EN JUEGO

• Alteraciones fisiopatológicas.

• Colonización.

• Hospitalización.

• Terapéutica. Cuerpos extraños.

• Factores socio-económicos.

• Depresión.

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CAMBIOS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS E INFECCIONES EN EL ANCIANO - I

• Disminución de mecanismos inflamatorios.

• Pérdida de propiedades bacteriostáticas.

• Aumento de la adherencia bacteriana.

• Facilidad de diseminación bacteriana.

• Obstrucción.

• Hipoperfusión tisular.

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CAMBIOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS E INFECCIONES EN EL ANCIANO - II

• Disminución de la acidez gástrica.

• Incompetencia del cardias.

• Formaciones diverticulares colónicas.

• Pérdida de la elasticidad pulmonar.

• Disminución de la velocidad del moco traqueal.

• Disminución del reflejo antitusígeno.

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CAMBIOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS E INFECCIONES EN EL ANCIANO - II

• Insuficiencia vascular periférica.

• Calcificación y esclerosis valvular.

• Agrandamiento prostático.

• Deficiencia estrogénica.

• Pérdida de la concentración y acidificación urinaria.

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ANCIANOS: CAMBIOS INMUNES

• Producción de hormonas tímicas.

• Respuesta in-vitro a IL2.

• Proliferación celular en respuesta a estimulo mitogénico.

• Citotoxicidad mediada por células.

• Facilitamiento de la sensibilidad celular a E2.

• No cambios en la función de las células NK.

• No cambios en número de linfocitos sanguíneos periféricos.

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ANCIANOS: CAMBIOS INMUNES

• Niveles de respuesta de anticuerpos específicos.

• Presencia de anticuerpos autoinmunes.

• Incidencia de inmunoproteinas monoclonales séricas.

• Representación de linfocitos B periféricos en hombres.

• Hipersensibilidad retardada.

• Facilitamiento de la capacidad para sintetizar IFN -Y, IL - 6, TNF - .

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INFECCIONES COMUNES EN ANCIANOS

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INFECCIONES COMUNES EN ANCIANOS

• Partes blandas: Celulitis. Erisipelas.Úlceras de Presión.

• Boca: Periodontitis. Caries dental. Candidiasis.

• Tracto urinario: Cistitis. Pielonefritis. Abscesos.

• Tracto respiratorio: Neumonías. Tuberculosis. Reactivación EPOC.

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INFECCIONES COMUNES EN ANCIANOS

• Osteoarticulares: Artritis. Osteomielitis.

• Endocarditis. Tromboflebitis. Endarteritis.

• Septicemia. Shock séptico.

• Intraabdominales: Apendicitis. Peritonitis. Colangitis. Diverticulitis. Abscesos.

• Anexos cutáneos:Dermato y Onicomicosis.

• Virales: Gripe. Herpes zosterN. Flores V.

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• IMPETIGO

• ECTIMA

• FOLICULITIS

• FORUNCULO

• HIDRADENITIS SUPURATIVA

• ERISIPELA

• CELULITIS

PIODERMITIS

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Infección cutánea

• Contaminación bacteriana de la piel

• Colonización: Depende de la adhesión de las bacterias a la superficie cutánea

– Adhesinas = receptores de superficie bacterianos (acido tecoico - Staph; acido lipotecoico - Strepto)

– Pili = estructuras organizadas de fijación (Gram -)

y la elaboración de sustancias que alteran el medio cutáneo (esfingomielinasas)

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Infección cutánea

Número y virulencia del agente patógeno

Integridad de la barrera cutánea

Inmunidad del hospedero

PIODERMITIS

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PIODERMITIS

• Infección de la piel por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

• Actúan mediante sus enzimas, toxinas y componentes estructurales

• Generando diversos tipos de enfermedades

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PIODERMITIS

• Superficiales:

– cuando dañan la epidermis, con escasa reacción dérmica

• Profundas:

– afectando la dermis y tejidos subyacentes

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IMPETIGO

• Infección bacteriana superficial de la piel muy contagiosa

• Afecta principalmente niños y ancianos

• Agente patógeno: Staph aureus y/o Strepto

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IMPETIGO

Formas Clínicas:• Impétigo ampollar: Staph aureus

fago II - tipo 71

– Toxinas Staph causan acantolisis subcorneal

– Ampollas frágiles de hasta 5cm que al romperse dejan erosiones y descamación en collarete

– Neonatos (debilidad, fiebre y diarrea)

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Impetigo Ampolloso

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Impetigo Ampolloso

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Herpes Simple

Penfigoide Ampolloso

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DERMATITIS DE CONTACTO

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IMPETIGO

Formas Clínicas:

• Impétigo No ampollar: Staph aureus, Strepto grupo A

– 70% de los impétigos

– Mácula de 2-4mm, vesícula o pústula en la cara, alrededor de nariz y boca o extremidades

– Luego erosión con costras amarillentas “mielicéricas”

– 5% pueden presentar GNAPS por Strepto pyogenes serotipos 1, 4, 12, 25, 49

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IMPETIGO

Impétigo no ampolloso: costras melicéricas

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IMPETIGO

• Tratamiento:

– Limpieza con soluciones antisépticas y remoción de costras

– Antibióticos tópicos (mupirocina 2%, ácido fusídico ungüento) en lesiones aisladas y sujetos sanos sin síntomas generales

– Antibióticos sistémicos (cefalexina o amoxicilina/ clavulánico o azitromicina) en lesiones múltiples, niños desnutridos o pacientes con enfermedades sistémicas

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ECTIMA

• Lesiones similares al impétigo pero se extienden hasta la dermis

• Agente patógeno: Strepto pyogenes luego Staph contamina

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ECTIMA

• Formación de costra debajo de la cual existe una úlcera (0,5 – 3cm) de base necrótica

• Los miembros inferiores son los más afectados (trauma)

• Al curar queda cicatriz deprimida

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ECTIMA

• Tratamiento:

– Manejo de los factores predisponentes (trastornos vasculares periféricos, trastornos nutricionales, enfermedades subyacentes, higiene inadecuada)

– Antibióticos tópicos (mupirocina 2% ungüento)

– Antibióticos sistémicos (dicloxacilina, cefalexina) VO durante 10 días

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HIDRADENITIS SUPURATIVA

• Infección supurativa, crónica y recurrente de las glándulas apocrinas de las regiones axilar, genital, perianal.

• Se les denomina “golondrinos”

• Agente patógeno: Staph aureus

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HIDRADENITIS SUPURATIVA

• Nódulos eritematosos, dolorosos, fluctuantes que drenan material purulento, abscesos intradérmicos o hipodérmicos que fistulizan.

• Causan gran reacción ganglionar local.

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HIDRADENITIS SUPURATIVA

• Tratamiento:

– Evitar factores de riesgo (obesidad, depilación, desodorantes)

– Drenaje y resección quirúrgica

– Antibióticos sistémicos + retinoides orales

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ERISIPELA

• Infección superficial de la piel con marcado compromiso linfático

• Agente patógeno: Strepto grupo A

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ERISIPELA

• Factores predisponentes

– Generales: Alcoholismo, desnutrición, DM, inmunosupresión, tiña del pie

– Locales: Obstrucción linfática, linfedema.

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ERISIPELA

• Período prodrómico: Fiebre, escalofríos malestar general y adenopatías

• Piel eritematosa, brillante y edematosa, indurada con margen elevado, caliente y dolorosa

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ERISIPELA

• Pueden aparecer lesiones ampollares y hemorrágicas o a veces necrosis.

• Complicación en cara trombosis del seno cavernoso

• Cura dejando descamación e hiperpigmentación.

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ERISIPELA

• Tratamiento:

– Reposo con pierna elevada

– Antibióticos sistémicos:

• Strepto - PNC sódica 1-2M c/ 6h/ 10-14 días ó eritromicina en alérgicos

• Sobreinfección con Staph (ampollas, necrosis, etc) dicloxacilina, cefalexina

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CELULITIS

• Infección profunda que compromete el TCSC

• Historia de lesión o injuria cutánea

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CELULITIS• Agente patógeno: Staph

y Strepto

Strepto pneumoniaePasteurella multocida(mordedura de gato) Haemophilus influenzae

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CELULITIS

• Sensibilidad local, malestar general, fiebre

• Placa eritematosa con infiltración y edema que se extiende

• Lesiones hemorrágicas o ampollares.

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CELULITIS

• El edema hace que la infección se expanda rápidamente y la curación es más lenta.

• En ancianos la celulitis puede complicarse con tromboflebitis.

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• Tratamiento:

– Reposo absoluto con pierna elevada.

– Manejo de enfermedades predisponentes.

– Tratamiento antibiótico• formas no complicadas VO con cefalexina, amoxicilina/

clavulánico, levofloxacino, gatifloxacino

• En casos leves a moderados, incluyendo algunos casos de osteomielitis – cefazolina, ciprofloxacina, linezolid

– Evitar el uso de AINEs

CELULITIS

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• Tratamiento: Hospitalización y manejo antibiótico parenteral

– Formas severas y celulitis facial

– Ulcera diabética y de decúbito complicada por celulitis (piperacilina/ tazobactam o metronidazol/ ciprofloxacina)

– Inadecuada respuesta al antibiótico (24-36h) cultivo y sensibilidad

CELULITIS

Dx Diferencial

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EZCEMA

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Gangrena de Fournier

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Ulcera varicosa

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Pioderma

gangrenoso

Sarna

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Clínica• síntomas

– prurito que aumenta progresivamente en intensidad (mayor en la noche)

• signos

– lesiones directas : surco acarino.

– lesiones indirectas

• lesiones bilaterales, simétrica

• distribución de lesiones, pliegues, intergluteo, etc.

– nódulos acarinos (codos, axilas, flancos, codos, escroto, pene)

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Sarna

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Sarna

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Sarna

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Sarna

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Sarna

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SARNA COSTROSA O NORUEGA

• Estos pacientes presentan una sarna más grave que lo habitual.

• Grandes áreas del cuerpo presentan descamación y costras que contienen miles de ácaros vivos y sus huevos, lo que dificulta el tratamiento ya que las medicaciones tópicas no pueden penetrar en la piel engrosada.

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SARNA COSTROSA O NORUEGA

• Este tipo de sarna se presenta en ancianos, pacientes con alteraciones inmunológicas como el SIDA o en pacientes con síndrome de Down. Estos casos son altamente contagiosos y representan un riesgo para el el personal que está a cargo de éstos pacientes

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Sarna Noruega

N. Flores V.

Sarna : noruega

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Sarna : Terapia

• Indicaciones

– la indicación del fármaco debe realizarla el médico

• riesgo, de alergias, intoxicación

– al fármaco es de aplicación tópica, nunca oral

– no debe aplicarse sobre

• cara y mucosas

• zonas sobreinfectas con bacterias (primero curar evaluar terapia ATB)

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Sarna : Terapia• deben evaluarse varias medidas antes de indicar edad,

inmunodeficiencia, estado fisiológico, costos, grupo familiar erc.

• algunas drogas antiparasitarias

– decametrina

– permetrina 5% crema

– hexacloruro de gama benceno

– vaselina azufrada

– crotamiton

– Tiabenzazol

– Lindano 1%. locion

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Dx diferencial

N. Flores V.Eritrodermia Psoriasica

Dx diferencial

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Dx diferencial

N. Flores V.ICTIOSIS

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