clase 11 - urgencias faringolaringeas
Post on 11-Dec-2015
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CLASE URGENCIAS FARINGOLARINGEAS 27 DE MARZO
Y para terminar la otorrinolaringología vamos a ver las urgencias de laringofaringe
Primero cuando llega un paciente con un cuadro séptico de la amígdala, y si le queda la duda si es una amigdalitis común y corriente, o si es un flegmón o un absceso, lo primero es abrir la boca, si abre la boca como este niño, lo mas probable es que no tenga ni flegmón ni absceso, y si tiene las amígdalas con pus, sea una amigdalitis aguda y no está con trismus que es el principal signo que va a tener estos pacientes complicados
Estos pacientes hay que tratarlos rápidamente porque se puede complicar su infección, y la odinofagia y la otalgia del lado afectado van a ser los síntomas, con adenopatías cervicales ipsilaterales, el trismus no falta nunca, por contractura de los musculos masticadores y una voz de papa caliente que es como si tuviera un cuerpo extraño en la rinofaringe,
Y van a ver ustedes un abombamiento y un enrojecimiento del paladar en relación a la amígdala afectada, porque la mayoría de las veces, en los niños a veces es bilateral, la amígdala se va a desplazar a la línea media, la úvula va a estar edematizada, pero lo
más importante es ver ese enrojecimiento y aumento de volumen del hemipaladar del lado afectado,
Uno se puede ayudar con una ecografía pero no se hace de rutina para nada pero lo que nosotros si hacemos es la puncion, porque clínicamente, el absceso y el flegmón no se distinguen, si estamos frente a un paciente adulto, tenemos que tomar la decisión si drenarlo y eso se puede drenar con anestesia local, y manejarse ambulatorio si es un absceso, versus hospitalizar y manejo con antibiótico endovenoso si es un flegmón, porque se supone que es una inflamación difusa y todavía no se encapsula y hay que manejarlos con antibióticos ev, en los niños siempre se hospitalizan y hoy en dia se están pidiendo un scanner y con un scanner vemos si hay colección y ahí vemos si pasan a pabellón para drenaje, Si no hay colección y solo vemos inflamación difusa, se maneja como un flegmón con antibiótico endovenoso de amplio espectro y lo ideal es la clinda con la peni, para el flegmón también y una alternativa es parecido al amoxi clavulánico, pero se usa de forma endovenosa, del mismo espectro, es la ampicilina con el sulbactam, esa se usa EV también en estos casos cuando no contamos con la clindamicina
El tratamiento médico del absceso periamigdalino es rehidratación ev, paso el año pasado de un adulto que tenia un dolor faríngeo tan intenso que estuvo varios días sin comer ni tomar agua y el paciente tenía 24 años e hizo un paro y se murió y pensamos que era por deshidratación, tratamos con antibioterapia ev, peni y clinda, aquí arriba dice absceso, pero es en el caso de un niño, y habría que dranarlo, siempre hay
que drenarlo, pero si fuera un flegmón se maneja de esta forma con estos antibióticos, en adultos si tiene un flegmón lo tratamos con este esquema
Pero si es un absceso lo drenamos en policlínico y lo tratamos con amoxi clavulánico, el absceso cuando es tratamiento quirúrgico hacemos un drenaje, local para los adultos, general en los niños, y manejo hospitalizado en los niños, en general uno deja ese esquema de clinda peni, hasta que el paciente mejora su clínica, pueden estar 2 o 3 días con esas dosis de atb ev y el paciente ya deja de tener trismus y pasa su inflamación del paladar, se va de alta con antibiótico oral con amoxi clavulánico, estos pacientes que tienen absceso le indicamos operación, si es un niño siempre hacemos la amigdalectomia diferida, es decir, no lo operamos en el momento que esta con la infección sino que lo hacemos alrededor después de un mes de dado de alta del absceso, y en el caso del adulto le indicamos la operación de amígdala si ha tenido un segundo episodio de absceso, para el primer episodio no lo hacemos a menos que tenga una amigdalitis recurrente que sea un paciente que esta siempre recibiendo antibiótico por las amígdalas, hace un absceso y lo operamos, si no esperamos el segundo episodio, porque a veces no hacen más episodios en su vida, este es un postoperado de amígdalas miren como se ve, nosotros le echamos una pasta amarilla al lecho amigdalino, pero posteriormente esa pasta se cae y al segundo día van a ver una posa blanca que va a ser la fibrina, entonces si están haciendo un turno en servicio de urgencia y van a ver a un paciente que con mucho dolor después de una operación, a los adultos les duele muchísimo y ven eso, así entre amarillo y blanco y lo primero que van a decir es que está lleno de pus, está infectado, por eso le duele, pero el dolor no se le pasa con atb porque el dolor no es porque haya infección y esa cosa blanca es la fibrina postoperacion postamigdalectomia, y hay que darle analgésicos porque le duele muchísimo, hasta tramadol y múltiples analgésicos para que se alivie un poco y eso dura como 2 semanas, en el adulto, en el niño es súper bien tolerado y no pasa nada, ibuprofeno y listo
El drenaje se hace en policlínico, se le pone un poco de anestesia como lo hacen los dentistas, en la zona por fuera de la amígdala, aquí aparece como se hace el drenaje en la amígdala misma pero se hace en el paladar por encima de la amígdala, le ponemos anestesia y por ahí mismo hacemos una incisión y se drena el pus, y el paciente empieza a escupir el pus, lo vomita, empieza a salir un olor putrefacto, pero se alivia inmediatamente el paciente, llega séptico, apenas habla porque tiene trismus, uno le hace el drenaje y se mejora inmediatamente
Porque hay que drenar a estos pacientes, porque tenemos el riesgo de que la infección ascienda a la base del cráneo, raro, lo mas probable es que descienda hacia el mediastino y ahí la infección se agrava, la mediatinitis es una infección con alta tasa de mortalidad, neumonía aspirativa del pus, pacientes que han muerto por aspirar el pus de un gran absceso y un tromboembolismo séptico, pero eso raro, lo que hemos visto es mediastinitis y lo otro que no nombramos aquí es la fasceitis necrotizante, hubo un paciente que después de un absceso periamigdalino empezó a inflamarse el cuello e hizo una fasceitis y hay que abrirle la piel de mastoides a mastoides, poner los musculos, pasarlos a pabellón, todos los días hacer un lavado de cuello con los
músculos al aire y ese paciente sobrevive, este sobrevivió, hicimos traquiectomia, estuvo mucho tiempo en la UCI séptico, y salió bien, sobrevivió, lo único que le paso es que con tantas cirugías la piel se le recogió un poco, pero lo ves sano, pero no le quedo piel suficiente.
La obstrucción de vía aérea alta, es una causa de mortalidad en niños y por eso se preconiza que a los niños chicos no deben dársele juguetes que puedan desarmar en partes muy pequeñas, porque lo pueden aspirar, tampoco darles alimentos tan pequeños como mani, almendras, o pasarles cosas muy pequeñas que puedan llevársela a la boca y aspirarlas, porque es una causa de muerte,
Cuando un paciente aspira un cuerpo extraño va a tener síndrome de penetración, va a tener asfixia y tos irritativa persistente, algunos pacientes ese cuerpo extraño se le va al bronquio y si es un bronquio pequeño tiene el antecedente de este síndrome de penetración y después queda asintomático, pero después empieza a dar problemas pulmonares, bronquitis a repetición, atelectasias pulmonares
Distinto es el caso si el objeto queda detenido en la laringe, las cuerdas vocales, si la obstruccion es incompleta va a haber tos y estridor, pero si es completa el paciente puede tener un paro porque no esta pasando el aire y ahí si esta con un paciente que esta en un restaurant comiendo carne y empieza con esta obstruccion, tiene que hacerle la maniobra de Heimlich
Si la obstruccion es incompleta no realizar maniobras, oxigeno si es posible, radiografia si lo permite, y avisar a otorrino o bronco para realizar la fibrobroncoscopia, para extraer el cuerpo extraño, hay cuerpos que se especializan en cuerpos extraños de via aérea, que es un tema muy estresante
Maniobra de Heimlich, dependiendo de la edad del paciente, en niños chicos lo puedes golpear de atrás nomas o desde el esternón
Y cuando queda en la tráquea hay que hacer una cirugía de urgencia porque se puede impactar en la laringe, el cuerpo extraño bronquial es una cirugía programada, requiere de un anestesista entrenado, un otorrino un bronco entrenado y hay casos de muerte, un niño que se le estaba sacando un poroto en el bronquio y lo iban sacando y el poroto se partió y se fue a los 2 bronquios y no puede ventilar el paciente y se muere, entonces es estresante la wea
Cuando el cuerpo extraño es radiolucido uno lo puede ver solamente la secuela, uno ve una atelectasia y se supone que ahí hubo un cuerpo extraño, uno supone un síndrome de penetración, una crisis asfíctica, uno lo puede extrapolar
La fibrobronco puede ser flexible parecida a la que nosotros hacemos por la nariz, o también rigida, hay unos otorrinos que manejan extracción de cuerpo extraño a través de fibrobronco rigido, se mete por la
boca hasta el bronquio con esa posición de la cabeza puede llegar al bronquio secundario incluso con ese aparato rigido, pero también hay que administrar la anestesia y el oxigeno por este mismo tubito, por eso de repente uno trabaja en apnea
Si uno ingiere el cuerpo extraño, por ejemplo las espinas de pescado que es frecuente puede quedar aquí en las valleculas que es el espacio preepiglotico entre la base de la lengua y la epiglotis o bien en la hipofaringe en los senos piriformes lo que yo decía que era la parte más baja de la hipofaringe,
Pero la mayoría de los cuerpos extraños cuando no son espinas sino algo mas solido como una moneda van a quedar atascados en el esfínter esofágico superior o cricofaringeo y afortunadamente son fáciles de sacar porque están muy cercanos a la boca, pero hay que anestesiar a los pacientes, las monedas son frecuentes de tragar en los niños y quedan en el esfínter. Como saber si el cuerpo extraño cayo en laringe o esófago? Hay unas proyeccion anteroposterior, a una moneda la vas a ver a de frente porque si
fuera en las cuerdas vocales quedaría como en posición de la cuerda y se veria de cano? (creo que eso dice)
Para sacar cuerpos extraños como espina de pescado uno puede verlas con laringoscopia indirecta, lo ideal es con nasofibro, y la radiografia de esófago nos ayuda cuando no vemos el cuerpo extraño en la faringe, vamos a ver que este en el esófago, simple o con bario diluido, o la esofagoscopia, la que hacen los gastroenterólogo, flexible y hay una rigida que se parece a la que tiene el bronco, también para sacar
cuerpo extraño esofagico
Los riesgos del cuerpo extraño esofágico es que se perfore el esófago y eso es gravísimo, produce mediastinitis, sepsis y muerte en gran porcentaje en los pacientes y ahí hay que tener cuidado de que a veces por ejemplo se tragan las prótesis dentales y esos fierritos pueden dañar el esófago producir una perforación y eso es terrible
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