casos clinicos en urgencias pediatricas

CASOS CLÍNICOS EN URGENCIAS PEDIATRIA

Dra. C. Campos Calleja9 febrero 2016

Unidad de Urgencias de Pediatría

Niña de 20 meses que acude por vómitos, 4 veces desde hace 3 horas. Le han ofrecido líquidos.

En el triaje se clasifica nivel IV.

¿ qué hacemos?

CASO -1

RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

APARIENCIA

- Tono- Actividad- Consolable- Mirada- Llanto

- Ruidos respiratorios anormales

- Posición anormal- Retracciones- Aleteo Nasal- Cabeceo

- Palidez- Piel

moteada- Cianosis

TRIÁNGULO EVALUACIÓN TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)PEDIÁTRICA (TEP)

TRIÁNGULO EVALUACIÓN TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)PEDIÁTRICA (TEP)

Aspecto: normalRespiracion: normalCirculación: normal

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?

1. Iniciamos rehidratación oral2. Realizamos anamnesis y

exploración física3. Canalizamos vía venosa y

dejamos de momento a dieta absoluta

4. Realizo glucemia capilar

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?1. Iniciamos rehidratación oral2.Realizamos anamnesis y

exploración 3. Canalizamos vía venosa y dejamos

de momento a dieta absoluta4. Realizo glucemia capilar

AnamnesisHora y forma de presentación

Volumen

Contenido: Mucoso, alimenticio, bilioso, fecaloideo…

Otros síntomas

Valorar la repercusión sobre el estado general.

Etiología: Proceso banal/Patología grave.

Corrección de trastornos electrolíticos.

Vómitos ≠ Gastroenteritis aguda

Nuestro objetivo….

Las causas más frecuentes de vómitos en la infancia son las infecciosas (gastroenteritis aguda, infecciones respiratorias, otitis, neumonía, infección del tracto urinario, meningitis, sepsis).

Deben descartarse precozmente las causas quirúrgicas, como la invaginación intestinal o la apendicitis aguda.

Etiología

¿Qué hacemos ante un niño con vómitos?

Afectación del estado general, decaído, aspecto de

deshidratación

-GLUCEMIA

-HG, BQ

-Gasometría

-Vía ev

Constantes

Buen estado general

¿Han intentado tolerancia oral los padres en casa?

NO SI

Explicar tolerancia oral en domicilio

Buen estado general

Buen estado de hidratación

No otros hallazgos en la exploración

Han intentado tolerancia en casa

Nuestro lactante

Niño con BEG pero vómitos incoercibles a pesar de tolerancia oral en domicilio

-¿Qué hacemos?

-¿Dónde?

-¿Qué líquidos emplearemos?

- Si fracasa de nuevo, ¿cuál es el siguiente paso?

-¿Qué fármacos emplearemos?

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?1. Iniciamos rehidratación oral2. Glucemia capilar 3. Canalizamos vía venosa y iniciamos

fluidoterapia4. Explicamos normas y enviamos a

domicilio

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?1. Iniciamos rehidratación oral2. Glucemia capilar 3. Canalizamos vía venosa y iniciamos

fluidoterapia4. Explicamos normas y enviamos a

domicilio

Tolerancia oral VÓMITOS +DIARREAS:VÓMITOS +DIARREAS: SRO

VÓMITOS:VÓMITOS: Líquidos frescos azucarados

Administrar pequeñas cantidades (3-5 ml) cada 3-5 min e ir aumentando progresivamente. Si nuevo vómito esperar 20-30 min a iniciar de nuevo la tolerancia.

Volumen de líquido a administrar: Si niño deshidratado: Calcular volumen del déficit

Reintroducción precoz de la alimentación habitual (tras 3 – 4 horas)

La madre nos dice que vomita, que se va tomando los líquidos azucarados

No cambios clínicos

A los 20 minutos entra de nuevo

¿Qué decido?¿Qué decido?1. Gasometría capilar 2. Glucemia capilar 3. Canalizamos vía venosa y iniciamos

fluidoterapia4. Pauto ondansetron

¿Qué decido?¿Qué decido?1. Iniciamos rehidratación oral2. Glucemia capilar 3. Canalizamos vía venosa y iniciamos

fluidoterapia4. Pauto ondansetron

FármacosONDANSETRÓN VO o IV

En casos de GEA con intolerancia gástrica total.Empleado en vómitos postquimioterapia.Comprimidos bucodispersables de 4 mg y 8 mg y Jarabe, preparado FM por Farmacia 1ml= 1mgDosis vía oral 0,2 mg/kg

8-15 Kg 2 mg 16-30 Kg 4 mg> 30 Kg 8 mg

Modo de administración: colocar comprimido en parte superior de la lengua donde se dispersará en segundos y después deglutir. Tras su administración debemos esperar al menos 15 minutos para reinicio de tolerancia oral. Si aparece un nuevo vómito en los primeros 15 minutos tras administración, podemos repetir la dosis.

¿Cuándo hacer analíticas?¿Cuándo hacer analíticas?Glucemia y cuerpos cetónicos: Si sospecha clínica de

hipoglucemia o cetosis importante, ayuno prolongado.

Gasometría capilar: Afectación estado general, signos de deshidratación moderada-grave (Gorelick >3), fracaso de tolerancia oral.

Analítica sanguínea: las peticiones dependerán de la sospecha diagnóstica.

Para dar de alta a un niño con vómitos

Buen estado generalBuen estado de hidrataciónNo precisan tratamiento hospitalario

Criterios de ingresoIntolerancia gástrica total

Deshidratación moderada severa o afectación del estado general

Necesidad de tratamiento específico que precise administración iv o intervención quirúrgica

Neonatos con vómitos de repetición

Lactante 14 meses, GEA de 3 días de evolución.

Peso: 10kg, hace 1 mes peso 10,500kg

Exploración: TEP estableAusencia de lágrimasMucosas secasDiuresis disminuida

CASO -2

¿Qué decido?¿Qué decido?1. Como estamos ante una

deshidratación moderada dejo a dieta absoluta.

2. Pauto dosis de ondansetron3. Lo que más me ayuda es el resultado

de la gasometría4. Valoro score GEA (Gorelick)

¿Qué decido?¿Qué decido?1. Como estamos ante una

deshidratación moderada dejo a dieta absoluta.

2. Pauto dosis de ondansetron3. Lo que más me ayuda es el resultado

de la gasometría4. Valoro score GEA (Gorelick)

Grado/gravedad deshidratación: Grado/gravedad deshidratación: Escala de GorelickEscala de Gorelick

DH LEVE: 1-2 puntos

DH MODERADA: 3-6

DH SEVERA: >6 ptos

• Elasticidad cutánea disminuida

• Deterioro del estado general• Relleno capilar >2 seg

• Ausencia de lágrimas

• Respiración anormal

• Mucosas secas• Ojos hundidos

• Pulso radial débil

• Frecuencia cardiaca >150 lpm

• Diuresis disminuida

< 3 puntos : LEVE (< 3% )

3-5 puntos:MODERADA(5-9%)

6-10 puntos: SEVERA (>10%)

Cálculo del grado de deshidratación en función de la pérdida de peso corporal:

Pérdida ponderal < 2 años

Pérdida ponderal > 2 años

LEVE < 5% < 3%

MODERADA 5-9 % 3-7%

GRAVE > 10% > 7%

Si sabemos el peso previo:Si sabemos el peso previo:

Deshidratación:

LEVE MODERADA GRAVE

Pérdida de peso

<3% (niños)<5% (lactantes)

3-7% (niños)5-10% (lactantes)

>7% (niños)>10% (lactantes)

Pulso Normal Taquicardia leve Taquicardia intensa

Relleno capilar

< 2seg Retardado (3-5 seg)

Muy retardado (>5 seg)

Tensión arterial

Normal Normal (variación ortostática 10 mmHg)

Hipotensión

Piel Normal Fría y seca Seca, fría, acrocianosis

Mucosas Pastosas Secas Muy secasOjos No hundido.

Sí lágrimaAlgo hundido. Poca lágrima

Hundidos.No lágrima

Fontanela Normal Normal/algo deprimida

Deprimida

Pliegue Ausente Presente Muy marcadoSed Poca Importante IntensaDensidad orina

>1020 >1020, oliguria >1020, oligoanuria

Conciencia Normal Irritabilidad Muy irritable, letargia

1er grado - LEVE < 5 % 50 ml/kg

2º grado - MODERADO 5 - 10 % 50 - 100 ml/kg

3er grado – SEVERA > 10 % > 100 ml/kg

10,5 kg – 0,5 kg = 10 kg = 500mlDÉFICIT 5%

Grado= Déficit de agua

Hipertónica

Hipotónica

Isotónica

> 150

130-150

< 130

Osmolaridad(mOsm/l)

< 280

> 310

280- 310

Na (mEq/l)

Tipos de deshidratación

Gasometría capilar:glucemia 65g/dl pH 7,29 EB -5 Na+ 134meq/l

Es un Lactante

Deshidratación leve (5%) e isotónicaDeshidratación leve (5%) e isotónica

CASO -2

DÉFICITPeso x % Dh x 10

MANTENIMIENTO(NNBB)

PÉRDIDAS CONTINUADAS

•DH leve 3-5%: 30- 50 ml/Kg

•DH moderada 6-9%: 50-100ml/kg

•DH severa >10%: 100-150 ml/kg

• <10 Kg: 100 ml/Kg/día

• 10 – 20 Kg:1000 ml + 50 ml/Kg/día por cada Kg por encima de 10 Kg

• > 20 Kg: 1500 ml + 20 ml/Kg/día por cada Kg por encima de 20 Kg

•Por cada vómito 2ml/kg•Por cada deposición diarreica :10 ml/Kg, o en función del peso de pañales•Si fiebre:aumentar 12% de lo calculado por cada grado de temperatura

Iniciamos Rehidratación oralIniciamos Rehidratación oralCI Absolutas de la Rehidratación oral:

Deshidratación graveShock hipovolémicoSepsisAbdomen agudoNivel de conciencia alterado

CI relativas:Vómitos incoerciblesAbundantes deposiciones (>10 ml/kg/h)Trastornos hidroelectrolíticos severos

1ª Fase Rehidratación (déficit + pérdidas continuadas)Déficit: Peso x % x 10 = 10 x 5 x 10 = 500ml

Pérdidas continuadas: 10cc/kg x deposición 2 cc/kg x vómito

Duración: 4-6h, por vía oral 500ml: 1ª hora 3ml/3min vía oral con SRO =60ml 440ml: en 4h,110ml/h (aprox. 5cc/3min = 100ml/h

al principio y post a demanda)

CASO -2

CASO-22ª. Fase

Mantenimiento (n. basales + pérdidas continuadas)

Alimentación precoz

N. basales: 100ml/kg son 1000 ml en 24h de SRO + pérdidas continuadas

Máximo 150ml/kg, si ingiere alimentos y líquidos en cantidad suficiente puede suspenderse la SRO

CASO -2

Niño de 2 años y medio con cuadro febril de 36h de evolución, precedido de mucosidad nasal aumentada y con vómitos recurrentes en las últimas 12h sin tolerar líquidos.

Peso actual 12 Kg (no hay peso anterior, último control hace 8 meses con un peso registrado de 11,800 Kg)

CASO -3

CASO-3Exploración: TEP shock compensado

Tª Ax: 37,8ºC

Taquipnea y respiración superficial

Taquicardia 150 lpm

Mucosas secas

Desconocen última micción probablemente antes del inicio de los vómitos

CASO -3

Grado/gravedad deshidratación: Grado/gravedad deshidratación: Escala de GorelickEscala de Gorelick

DH LEVE: 1-2 puntos

DH MODERADA: 3-6

DH SEVERA: >6 ptos

• Elasticidad cutánea disminuida

• Deterioro del estado general

• Relleno capilar >2 seg

• Ausencia de lágrimas

• Respiración anormal

• Mucosas secas

• Ojos hundidos

• Pulso radial débil

• Frecuencia cardiaca >150 lpm

• Diuresis disminuida

< 3 puntos : LEVE (< 5% )

3-5 puntos:MODERADA(5-9%)

6-10 puntos: SEVERA (> 10%)

CASO-3Gasometría capilar:

pH 7,25 EB -8 Na+ 132meq/l Glucemia: 70 mg/dl

Cuerpos cetónicos 4mg/dl

Deshidratación moderada (4-5%) e hipotónica

CASO -3

1ª Fase Rehidratación (déficit + pérdidas)Déficit: Peso x % x 10: 12Kg x 5 x 10 = 600mlSe coloca vía IV y se inicia vía oral pero vomita todo lo ingerido a los 5’ Carga de 20ml/kg de SSF (240ml en 30 minutos) 600ml-240ml = 360 ml en 4h con:

Perfusión de S. glucosado 5% 500cc + 20cc de ClNa 20% + ClK 7,5% 8cc

Ritmo: 360:4= 90ml/h durante 4 horas Tras la carga se inicia tolerancia oral con SRO y se va

descontando de la perfusión Si aparecen vómitos, reponer pérdidas

CASO -3

2º. Fase de mantenimiento

Si rechazo de la vía oral a las 4 horas ingreso con perfusión de mantenimiento (el mismo suero administrado o suero glucosalino ½) pero con ritmo de mantenimiento: necesidades basales + pérdidas mantenidas:

12 Kg: 1100ml/24h (46cc/h) + pérdidas mantenidas (2cc/kg/vómito)

CASO -3

Niña de 8 años con dolor abdominal en fosa ilíaca dcha y vómitos de 18h de evolución.

Febrícula acompañante y anorexia.

Peso 25 kg

CASO -4

Exploración: TEP estableFrec cardiaca 110 lpm Frec respiratoria 20 rpm TªAx: 37,5ºCMucosas secas y ojos hundidos

Abdomen potencialmente quirúrgico

Deshidratación leve (<3%) contraindicada la vía oral

CASO -4

Grado/gravedad deshidratación: Grado/gravedad deshidratación: Escala de GorelickEscala de Gorelick

DH LEVE: 1-2 puntos

DH MODERADA: 3-6

DH SEVERA: >6 ptos

• Elasticidad cutánea disminuida

• Deterioro del estado general

• Relleno capilar >2 seg

• Ausencia de lágrimas

• Respiración anormal

• Mucosas secas• Ojos hundidos• Pulso radial débil

• Frecuencia cardiaca >150 lpm

• Diuresis disminuida

< 3 puntos : LEVE (< 3% )

3-5 puntos:MODERADA(5-9%)

6-10 puntos: SEVERA (>10%)

1. F. rehidratación: déficit + pérdidas continuadas Déficit: 25 x 2 x 10 = 500 ml

Opciones: SSF 20 ml/kg en 1 hora (500 ml ), después

mantenimiento con Glucosalino ½, principalmente si quirófano precozmente

500ml: 125cc/h en 4h de:

S. glucosado 5% 500cc + 20cc de ClNa 20% + ClK 7,5% 8cc

si no está claro el origen quirúrgico

CASO -4

2. F. Mantenimiento (necesidades basales + pérdidas mantenidas)

Suero GS ½ 1600cc/24h (66cc/h) mientras dieta absoluta

CASO -4

Niña de 3 años con faringoamigdalitis aguda en tratamiento antibiótico desde 12 horas antes con escasa ingesta durante los 2 últimos días (prácticamente sólo ha tomado agua y un poco de jamón de york y queso). Desde que toma el antibiótico ha hecho 3 deposiciones semilíquidas. La ven muy decaída

CASO -5

Exploración:Alteración del estado general (TEP afectación

neurológica)Diuresis disminuida No taquicardia ni taquipneaPeso 14 kg (según la madre antes pesaba 15 kg, no

saben cuando la pesaron por última vez)

CASO -5

Grado/gravedad deshidratación: Grado/gravedad deshidratación: Escala de GorelickEscala de Gorelick

DH LEVE: 1-2 puntos

DH MODERADA: 3-6

DH SEVERA: >6 ptos

• Elasticidad cutánea disminuida

• Deterioro del estado general• Relleno capilar >2 seg

• Ausencia de lágrimas

• Respiración anormal

• Mucosas secas

• Ojos hundidos

• Pulso radial débil

• Frecuencia cardiaca >150 lpm

• Diuresis disminuida

< 3 puntos : LEVE (< 5% )

3-5 puntos:MODERADA(5-9%)

6-10 puntos: SEVERA (> 10%)

Gasometría:pH 7,36 EB 0 Na+ 136me/l Glucemia 45mg/dl

Cetonemia: 3,5mg/dl

Hipoglucemia sintomática + deshidratación leve (<3%) isotónica

CASO -5

Tto hipoglucemia + rehidratación

Vía oral: Líquidos azucarados o glucosmon 33% 1cc/kg (14cc vía oral) + SRO

Déficit: 18 x 2 x 10 = 360ml de SRO a administrar en 4 horas

Posteriormente realimentación precoz

CASO -5

Si rechaza la vía oral:

S. glucosado 10% IV (2cc/kg) = 36cc a pasar inicialmente

Después S. Glucosado 10% 500cc + 20cc de ClNa 20% + ClK 7,5% 8cc

Total 360ml en 4h (90cc/h)

* Realizar controles de glucemia y cuando sea normal cambiar a glucosado al 5%

CASO -5