caso clínico edema pulmonar de las alturas

Caso ClínicoServicio de Neumología

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente

Medicina Interna UNAB

Datos personales

JPVMasculinoEdad: 32 añosRaza: MestizoEstado civil: Unión libreEscolaridad: 4to PrimariaOcupación: AgriculturaNatural y residente: BerlínProcedente: Hospital de TonaConfiabilidad: AceptableSeguridad social: SISBEN

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Disnea• Rápidamente

progresiva• mMRC Grado 4

DolorAbdominal

•Aparición progresiva•Difuso

•Hemiabdomen superior

•Irradiado a zona lumbar

•Asociado a emesis, malestar, vértigo e intolerancia a la VO

Motivo De

Consulta

24 horas

“Dolor del estómago y ahogo”

Un día antes estuvo en la ciudad de Bucaramanga por espacio de 5 días

Escala de Disnea mMRC Grado Grado de disnea

0 No hay disnea, excepto con esfuerzo extenuante

1 Disnea al caminar rápidamente en plano y al subir una pendiente

2Incapacidad para caminar en plano como otras

personas de su edad por diifcultad respiratoria, o necesidad de parar después de 15 minutos de

caminata en terreno plano

3 Necesidad de parar luego de pocos minutos ó a los 100 metros de caminata

4 Disnea con mínima actividad (vestirse), demasiada disnea como para salir de la casa

Bestall C,  Paul EA,  Garrod R,  Garnham R,  Jones PW,  Wedzicha JA . Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary

disease. Thorax 1999;54:581-586.

3000

2000

1000

4000Berlín

B/manga

Berlín

Hospital de Tona

B/manga

Síntomas

Antecedentes

• PATOLÓGICOS– Asma en la infancia– No historia de enfermedad cardiovascular previa

• ALÉRGICOS– Niega

• QUIRÚRGICOS– Niega

• TÓXICOS– Fumador de 0,75 paquetes/año desde hace 5 años– Alcohol sólo de manera social

Índice tabáquico#años x # cigarrillos/día

20

• FARMACOLÓGICOS– Niega

• FAMILIARES– Niega patología pulmonar crónica en la familia

• AMBIENTALES– Exposición a Furadan y Manzate– Niega contacto con pacientes TB

• SOCIO-ECONÓMICOS– Zona rural

Antecedentes

Revisión por sistemas

Niega hemoptisis, fiebre o expectoración purulenta

Exámen físico al ingreso

Paciente ingresa a la institución en ambulanciaRegulares condiciones generales, orientado,

disneico

TA 90/70, FC 110, FR 28, SAT 94%, FIO2 32%

Peso 60Kg Talla 1,60 mts IMC 23.4 kg/m2

Exámen físico al ingreso

CABEZA Y CUELLO: Rubor facial, mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en cuello, tiroides no palpable, sin ingurgitación yugular

CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, murmullo vesicular conservado, disneico, tirajes IC

Exámen físico al ingreso

ABDOMEN:Abdomen distendido, defensa muscular voluntariaDolor a la palpación profunda de hipogastrioNo masas ni visceromegaliasNo irritación peritoneal

Exámen físico al ingreso

EXTREMIDADES:EutróficasSin edemas

SNC: Sin déficit aparente

Diagnósticos de trabajo

MD . Urgencias - HUS

• Dolor abdominal agudo a estudio– Pancreatitis Aguda?– Colecistitis Aguda ??

Diagnóstico de trabajo

Paraclínicos

Hemograma HB 15,7, HTO 50, Leucocitos 16.500 Segmentados 75%, Linfocitos 18%, plaquetas 191.000 PCR 20,72Glucemia central 90 mg/dlCreatinina 1,05 mg/dl BUN 21.9 mg/dl

Paraclínicos

Uroanálisis: Leucocitos 0 a 4 x campo, no se observan hematíes, no se observan bacterias, cetonas ausente, glucosa ausente, proteínas ausente, bilirrubinas ausente

Potasio 4,23 meq/lSodio 144 meq/lCalcio iónico 4,3 mg/dlCloro 98,1 meq/l

Paraclínicos

Amilasa 19 u/lLDH 309 u/lAST 15,3 u/lALT 12.1 u/lTP 14,3 INR 0,95 TPT 26,2Proteínas : Albumina 2,94g/dl, Globulina 1,3g/dl

Paraclínicos

Ecografía hepatobiliar

Hígado de tamaño normal, contornos regulares, no lesiones focales ni difusas. Vías biliares intra y extra hepáticas no muestran dilataciones. Vesícula normodistendida con paredes delgadas, lisas sin cálculos. Páncreas con ecoestructura conservada. No hay liquido libre en cavidad.

Se observa imagen que sugiere sugiere atelectasia versus consolidación basal derecha.

Paraclínicos

ELISA para HIVNegativo

Medicina Interna - HUS

Dx. Neumonía multilobar

• Piperazilina tazobactam 4,5 gr EV c/8 horas • Vancomicina 500 mg c/12 horas • Valoración por neumología

Diagnóstico de trabajo

Evolución clínica

Cuarto día: Paciente en aceptable estado general

TA 110/70 FC 79 FR 20 SAT 95%, FIO2 21%

Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, pulmones normoventiladosSin dificultad respiratoriaSin dolor abdominal ni signos de irritación peritoneal

Neumología reinterroga

Se sospecha problemas respiratorios asociados alas alturas

Solicita nueva Rx de tórax

Neumología

Dx. Edema pulmonar de las alturas

Se suspende antibioticoterapiaSe da de alta con orden de ecocardiograma de

manera ambulatoria.

Neumología

Enfermedades de las alturas

Presión alveolar (PA) de O2= P barométrica – P vapor de agua (47mmHg) x FiO2 – (PaCO2/R)

Diferencia Alvéolo-Arterial de Oxígeno

P barométrica: 560mmHg (Bogotá)674mmHg (Bucaramanga)760mmHg (A nivel del mar)

R Cociente respiratorio: 0.8 ó 0.85 (la ventilación alveolar es el 80% del valor del flujo sanguíneo pulmonar)

A NIVEL DEL MAR PAO2 = (760 – 47) x 0.21 – 40= 110

PARA BOGOTÁ PAO2 = (560 – 47) x 0.21 – 40= 73

Enfermedad de las alturasEntidades agudas

• Mal agudo de montaña - MAM

• Edema pulmonar de las alturas - EPA

• Edema cerebral de las alturas - ECA

Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema.Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson

J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.

Edema pulmonar de las alturas

Epidemiología EPA

• Alturas >2500 msnm

• Incidencia: a los 2500 mts : 0.2%a los 4500 mts: 6%a los 5500 mts: 15%

Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema.Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson

J Appl Physiol. 2005;98(3):1101.

• Factores de riesgoGénero masculinoTemperaturas frías extremasInfección respiratoria pre-existenteEjercicio vigorosoCondiciones pre-existentes ó anomalías anatómicas

High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D

West J Med. 1996;164(3):222.

Epidemiología EPA

• Anomalías anatómicas

Ausencia congénita de una arteria pulmonar

Shunt intracardíaco de izquierda a derecha

Foramen oval permeable

High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D

West J Med. 1996;164(3):222.

Epidemiología EPA

Fisiopatología EPA

• Acumulación de líquido en las alturas: normal• Polimorfismos• HLA• Principios:

– Líquido del vaso pulmonar al alveolo• Hipertensión pulmonar

– Reabsorción por parte del epitelio alveolar• Transporte de sodio alveolar

Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK

Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293

Fisiopatología EPA

• Hipertensión pulmonar

Anomalías estructuralesArteria pulmonar derecha ausenteMediastinitis granulomatosaSíndrome de Down

Agentes reductores de la Hipertensión pulmonar evitan su aparición Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.

Stream JO, Grissom CKWilderness Environ Med. 2008;19(4):293

Fisiopatología EPA

• Hipertensión pulmonar

Mayor presión en capilares sin edemaMayor cantidad de GR y proteínas de alto pm“Shear stress”Oxido nítricoEndotelina 1Actividad del sistema nervioso simpático

Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK

Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293

Fisiopatología EPA

• Transporte transepitelial alveolar de sodio

Transporte activo y facilitadoEstimulación farmacológica con Beta-adrenérgicos (Salmeterol)

Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment.Stream JO, Grissom CK

Wilderness Environ Med. 2008;19(4):293

Clínica EPA

• Tos no productiva y disnea• Segundo a cuarto día de exposición• Nunca después de una semana• Los síntomas progresan• Otros síntomas: Taquicardia, taquipnea, fiebre• Pulsoximetría ↓ 10 puntos de la esperada

High-altitude pulmonary edema at a ski resort.Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D

West J Med. 1996;164(3):222.

Diagnóstico EPA

• Historia y exámen físico

• Discrepancia entre clínica y estudios

• Rx de Tórax: opacidades alveolares de predominio central derecho y progresan tornándose bilaterales

• Sobrecarga ventricular derecha en el EKG

• LeucocitosisVariable radiomorphologic data of high altitude pulmonary edema. Features from 60 patients.

Vock P, Brutsche MH, Nanzer A, Bärtsch PChest. 1991;100(5):1306.

EvaluaciónAssociation pour la Recherche en Physiologie de L'Environnement (ARPE)

1 punto cada síntoma: cefalea, náuseas, pérdida de apetito, insomnio, vértigo.

2 puntos cada síntoma: cefalea resistente a analgesia, vómito.

3 puntos cada síntoma: disnea en reposo, disminución en la diuresis, incoordinación.

Puntuación Gravedad Tratamiento

1 a 3 Leve Analgésico

4 a 6 Moderado Analgésico, reposo y posponer el ascenso

Más de 6 Severo Alarma EPA/ECA, descenso.

Médecine de l'alpinisme et des sports de montagne (4e édition) Jean-Paul Richalet, Jean-Pierre Herry

Tratamiento EPA

• No farmacológico

• Farmacológico

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Tratamiento EPA

• Intervenciones no farmacológicas– Oxígeno suplementario (nunca sólo)– Reposo– Evitar el frío– Descenso real o simulado *– EPAP

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Tratamiento EPA

• Intervenciones farmacológicas– Nifedipino – Sildenafil– Tadalafil– Dexametasona– Salmeterol– Acetazolamida

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Tratamiento EPA

– Nifedipino: 60 mg liberación prolongada VO (30 mg VO cada 12 hrs; o 20 mg VO cada 8 hrs)

– Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Tratamiento EPA

– Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs

– Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs

– Duración : continuar hasta el descenso, y los síntomas resuelvan con una saturación O2 normal

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Profilaxis EPA

• Nifedipino: 60 mg liberación prolongada (30 mg cada 12 horas ó 20 mg cada 8 horas)

• Duración: Iniciar antes del ascenso y continúar por 3-5 días en la máxima altura

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Profilaxis EPA

• Tadalafil: 10 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura

• Sildenafil: 50 mg VO cada 8 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 3-5 días en la máxima altura

• Dexametasona: 8 mg VO cada 12 hrs; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura

• Acetazolamida: 125-250 mg VO cada 12 hrs ; Iniciar antes del ascenso y continuar por 48-72 hrs en la máxima altura

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Recomendaciones

• En el momento del alta– Ascenso progresivo: No mayor a 300 mts/noche– Reposos en campo de base– Medicación profiláctica– Subir no demasiado alto, no demasiado rápido, ni

demasiado pesado

Evaluation of therapeutic methods in high altitude pulmonary edema.Marticorena E, Hultgren HN

Am J Cardiol. 1979;43(2):307.

Gracias!