ca de mama

Cáncer de mama

MPPS Beatriz Esther Galván Sánchez

Anatomía de la mama

Principales partes del seno femenino:

Lobulillos glándulas productoras de leche

Conductos tubos lácteos que conectan lobulillos al pezón

Estroma tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos

Dividiendo el seno en cuatro partes:

La mayor cantidad de conductos está localizada en el cuadrante superior externo

Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la

mama (50%)

Anatomía de la mama

15% 50%

6% 11%

pezón 17%

INCIDENCIA 2° Cáncer más diagnosticado en mujeres

Superado por cáncer del cervicouterino

Causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años con un incremento en la incidencia entre los

45 y 55 años.

Es el cáncer más frecuente en mujeres blancas

FACTORES DE RIESGO Herencia Edad > 40 años Menarca temprana (antes de los 12

años) Menopausia tardía (sobre los 55 años) Nuliparidad o edad avanzada al

momento del primer hijo (después de los 30 años)

Patología mamaria benigna Lesiones proliferativas

Estilo de vida Dieta rica en grasas y carne Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcohol aumenta niveles de estradiol,

interfiere con metabolismo hepático

Terapia hormonal

Estradiol Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva en la

menopausia

Radiación ionizante 35%

Factores hereditarios Carácter autosómico dominante Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1

y BRCA2 Alteraciones en alguno de los dos genes

probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama

Factores protectores Multiparidad Lactancia Dieta rica en verduras Consumo de soya, carotenos y leche

GENES IMPLICADOS

BRCA1 Genes supresores BRCA2 del tumor p53 HER2-NEU

Controlan crecimiento y muerte celular

BRCA1 Localizado en cromosoma 17 (17q12-

21) Las mutaciones se transmiten en

una familia con patrón autosómico dominante

Asociado a cáncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

Mutación de BRCA1

36 al 85 % riesgo de cáncer de mama

40 al 60% riesgo de un segundo cáncer de mama (no es reaparición del primer tumor)

20 al 60% riesgo de cáncer de ovario

Mayor riesgo de otros tipos de cánceres (cáncer de próstata)

BRCA2 Se localiza en el cromosoma 13q Transmitido también con patrón

autosómico dominante. Asociado a Cáncer de mama del

varón Cáncer de próstata Cáncer de páncreas

Se asocia a carcinoma ductal

36 al 85% riesgo de cáncer de mama (mujeres)

6% riesgo de cáncer de mama (hombres)

27% riesgo de cáncer de ovario

Mayor riesgo de otros tipos de cánceres cáncer de páncreas, próstata, laringe,

estómago y melanoma

Mutación de BRCA2

HER2-neu

Oncogén que produce una proteína, que constituye un receptor en la membrana de la célula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la célula (factor de crecimiento)

Cuando el gen está alterado, la proteína que produce se encuentra en cantidad mayor de la normal indica un grado mayor de proliferación y división de la célula, confiriendo al cáncer, mayor agresividad y resistencia a la quimioterapia y hormonoterapia

HER2-neu

Regula el crecimiento, diferenciación y muerte celular

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN®) Anticuerpo Monoclonal contra receptores de

HER2-neu

HER2-neu

Gen p53

Gen supresor tumoral Es el más frecuentemente mutado en todos los

cánceres

Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13)

Mutación de p53 Síndrome de Li-Fraumeni

Síndrome de Li-Fraumeni

Mutación del gen p53 del cromosoma 17

Aumenta el riesgo de: Cáncer de mama Sarcoma de los huesos o tejidos blandos Tumores cerebrales Leucemia Aguda Mixta Carcinoma de médula suprarrenal

Gen p53Tiene 3 funciones importantes:

Detención del ciclo celular si reconoce el daño en el ADN para evitar su replicación

Activación de proteínas de reparación del ADN cuando reconoce daño o mutación en el ADN

Iniciación de la apoptosis si el daño en el ADN es irreparable, para evitar la proliferación de las células que contienen ADN anormal

CLASIFICACION DEL CANCER DE

MAMA

Formas más comunes:

Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%)

Carcinoma Lobulillar (10%)

Mama izquierda se afecta con más frecuencia

Bilateral primario sólo 4%

Clasificación del cáncer mamario

CARCINOMA IN SITU

In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante

Dos tipos: Lobulillar in situ (LCIS) Ductal in situ (DCIS)

Carcinoma lobulillar in situ

Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa

las paredes Aparentemente no se convierte en

cáncer invasivo

Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo

Carcinoma ductal in situ

Tipo + común de cáncer no invasivo

No se propaga hacia el tejido adiposo

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Se origina en un conducto lácteo

Penetra la pared del conducto

Tejido adiposo

Linfáticos Vasos sanguíneos

Otras partes del cuerpo

Representa el 80%

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Se origina en las glándulas productoras de leche

Se propaga a otras partes del cuerpo

Representa 10-15%

Carcinoma medular

Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal

Gran tamaño de las células cancerosas Presencia de células del sistema inmune en los

bordes del tumor

Responsable del 5% de los casos

Carcinoma coloide

Carcinoma mucinoso Formado por células cancerosas que

producen mucosidad

Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante

Carcinoma tubular

Responsable del 2% de los casos

Mejor pronóstico Menor probabilidad de metástasis

Carcinoma inflamatorio del seno No es común 1-3%

Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de naranja

Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos

Mayor probabilidad de metástasis Peor pronóstico que el ductal o lobulillar

invasivo

Siempre se clasifica en etapa IIIB Metástasis etapa IV

CLASIFICACION SEGUN SU

AGRESIVIDAD

Invasivos

Tipo HistológicoTipo HistológicoFrecuencia Frecuencia

(%)(%)Supervivencia a Supervivencia a

5 años (%)5 años (%)

Carcinoma Ductal Infiltrante

63.6 79

Carcinoma Lobulillar infiltrante

5.9 84

Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante

1.6 85

Carcinoma Medular 2.8 82

Carcinoma Mucinoso 2.1 95

Comedocarcinoma 1.4 87

Enfermedad de Paget 1.0 79

Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65

No invasivos

Tipo HistológicoTipo Histológico Frecuencia Frecuencia (%)(%)

Supervivencia Supervivencia a 5 años (%)a 5 años (%)

Carcinoma Intraductal 3.6 >99

Carcinoma Lobular In Situ

1.6 >99

Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ

0.2 >99

Carcinoma Papilar 0.4 >99

Comedocarcinoma 0.3 >99

MÉTODOS DIAGNOSTICO

S

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el

inicio de la menstruación Durante el período pre-menstrual las

mamas suelen estar endurecidas y dolorosas

Inspección

Palpación A

Palpación BApenas 20% de las

mujeres se realizan el auto-examen de los

senos

Estudio radiológico de la glándula mamaria

Mujeres a partir de los 40 años Ha reducido la mortalidad 25 - 30%

Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes

MAMOGRAFIA

Mamografía de detección: Mujeres > 40 años Que no presentan signos ni síntomas de

cáncer de mama

Mamografía de diagnóstico: Mujeres con anomalías clínicas Imagen mamográfica sospechosa

Hallazgos en la mamografía

Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezón Anomalías en ganglios linfáticos axilares

Nódulo mamario

Microcalcificaciones

MAMOGRAFIA DIGITAL

ECOGRAFIA

Útil en: Diferenciación de masas sólidas o quísticas Diagnóstico de tumores senos densos Localización de difícil acceso al examen

mamográfico

Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer

No detecta microcalcificaciones No diferencia nódulos sólidos benignos o

malignos

Indicada antes de los 35 años

BIOPSIA Prueba diagnóstica definitiva

Tipos: Biopsia incisional

Biopsia estereotáxica Biopsia por punción o aspiración con aguja fina

Biopsia excisional Tumorectomía

TUMORECTOMIA

Biopsia del ganglio centinela

GANGLIO CENTINELA:«Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las

contendrán»

Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente.

Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.

Biopsia del ganglio centinela

Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del

cáncer

Indicaciones para la técnica

Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto

grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.

Contraindicaciones

Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

MARCADOR TUMORAL CA 15-3

Antígeno glucoprotéico Normal 7.5 - 53 U/ml

Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis

Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama

Niveles Elevados Tumor grande Estadio avanzado Metástasis Afección linfática

ESTADIFICACION

CLASIFICACION TNM Describe el crecimiento y la

propagación del cáncer de mama por etapas

T tamaño del tumor N propagación a ganglios linfáticos M metástasis

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Tumor primario Características

Tx No se puede valorar

T0 Ausencia de indicios del tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 T1a T1b T1c

Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm

T2 Tumor de 2-5cm

T3 Tumor >5cm

T4

T4a T4b

T4c T4d

Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Afectación ganglionar regional

Clínica Características

Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales

N0 Ausencia de metástasis ganglionares

N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales

N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos

N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales

Afectación ganglionar

Anatomopatológica

Características

pNx No es posible valorar

pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales

pN1 pN1a pN1b

1. pN1bi2. pN1bii3. pN1biii4. pN1biv

Metástasis a ganglios ipsilateralesSolo micrometastasis (<.2cm)Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cmMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cmMetástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cmExtensión del tumor mas allá de la cápsulaMetástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor dimensión

pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros

pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.

Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)

Metástasis a distancia

Características

Mx No se puede valorar

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

TIPOS DE TRATAMIENT

O

Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:

Cirugía Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal

CIRUGIA CONSERVADORA

Consiste en realizar tumorectomía no se extrae la mama

Incluye

Tilectomía

Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante

Mastectomía parcial o segmentaria Se extirpa la parte del seno que tiene

cáncer y algo del tejido normal circundante

Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables

Otros tipos de mastectomía

Mastectomía total

Remoción de toda la mama afectada También se le llama mastectomía simple Se podría llevar a cabo la remoción de

algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia

Mastectomía total

La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse

Mastectomía radical modificada (Patey) Respeta pectoral mayor

No altera pronóstico Se retira tejido graso axilar

Limites Clavícula (SUP) Inserción de rectos abdominales (INF) Inserción del dorsal ancho (LAT) Inserción medial de pectoral mayor

(MED)

Mastectomía radical modificada

La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral

Mastectomía radical (Halsted)

Extirpación de toda la mama Extirpación de ambos pectorales Margen de 6-8 cm de tejido sano Vaciamiento ganglionar

El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de

la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que pueda quedar

Terapia coadyuvante

RADIOTERAPIA

Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía

Radiación de la totalidad de la mama:

45-50 Gy 1.8 – 2.0 Gy/día 5 días a la semana/ 6-7 semanas

Existen dos tipos:

Radioterapia externa

Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)

Efectos secundarios de radioterapia

Hinchazón Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminución de tamaño del seno Linfedema

TRATAMIENTO SISTEMICO

Tratamiento principal en caso de metástasis

Quimioterapia

Terapia hormonal

Tratamiento sistémico que se administra sin

evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro

Terapia adyuvante

Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno

Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía

Terapia neoadyuvante

Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica

QUIMIOTERAPIA

Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación

Quimioterapia sistémica

Quimioterapia regional

CMFPrimera Línea

Ciclofosfamida Metotrexate 5-Fluorouracilo

FEC

5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida

Trastuzumab (Herceptin) Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu

Para pacientes con cáncer metastásico En combinación con quimioterapia como tto

adyuvante Cáncer de mama Her-2/neu Ganglios linfáticos positivos

Tumores de 1 cm Ganglio linfáticos negativos

TERAPIA HORMONAL

Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o

progesterona

Medicamentos antiestrogénicos

Tamoxifeno Toremifeno Fulvestrant

Tamoxifeno Premenopáusicas Usado con mayor frecuencia Terapia adyuvante después de la cirugía Cáncer de seno metastásico

Efectos Adversos: Aumenta riesgo de cáncer endometrial Coágulos sanguíneos

Toremifeno Mujeres posmenopáusicas con cáncer de

seno metastásico

Fulvestrant Reduce el # receptores de estrógenos Eficaz si el cáncer de mama no responde a

tamoxifeno

Inhibidores de la aromatasa

Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas

Anastrozol Letrozol Exemestano

Menos efectos secundarios que tamoxifeno: Osteoporosis Fracturas óseas

Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica

Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama

Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal

Mastectomía total con o sin terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el carcinoma lobular in situ de

mama

Biopsia Mamografías regulares a fin de detectar

cambios

Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama

Mastectomía total profiláctica bilateral Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que

tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama

Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y IIIA

Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo

Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.

Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria

Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía

Terapia coadyuvante, puede incluir: Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la

mama y la pared torácica después de mastectomía radical modificada

Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. Terapia hormonal

Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV,

metastástico, inflamatorio y recurrente

Etapa IIIB

Quimioterapia sistémica.

Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total) con extirpación de ganglios linfáticos

seguida por radioterapia

Etapa IV o metastásico

Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab

Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas

Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso

Cáncer recurrente

Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)

Radioterapia Ambas

Quimioterapia sistémica o terapia hormonal

BIBLIOGRAFIA1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt

Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/

2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005

3. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005

4. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/