bit v19n2 síntomas comunes 2ºs reacciones adversas a medicamentos
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Objetivo: proporcionar al médico una lista de síntomas frecuentes quepueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, asícomo la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuente-mente implicados. Material y métodos: se solicitó a médicos asisten-ciales, farmacéuticos y médicos del Servicio de Gestión Clínica, queidentificaran problemas vistos habitualmente en las consultas y quepudieran tener a los medicamentos como posibles causas. El tematambién se planteó en un foro sobre Medicina Familiar y Atención Pri-maria de Salud (MEDFAM-APS). Se realizó una búsqueda bibliográficaen UpToDate® y en MEDLINE actualizadas a 30/04/2011. Sólo se utili-zaron artículos de revisión. También se hicieron búsquedas en la TRIPdatabase y en la base de datos BOT Plusque recoge información de lasfichas técnicas de los medicamentos. Resultados y conclusiones: seproporciona una lista de síntomas frecuentes que pueden estar origi-nados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relaciónde fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implica-dos. La lista puede ser útil de cara a incorporarla a herramientas deayuda a la prescripción en la historia clínica informatizada. Palabrasclave: reacciones adversas, síntomas inducidos por fármacos, farma-covigilancia.
VOLUMEN 19, Nº 2 MARZO-ABRIL 2011
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nServicio Navarro de Salud / OsasunbideaPlaza de la Paz, s/n - 31002 PamplonaT 848429047 - F 848429010farmacia.atprimaria@cfnavarra.es
JAVIER GARJÓN PARRAServicio de Prestaciones Farmacéuticas. SNS-O
¿Y si fuera elmedicamento?Síntomas comunesque pueden deberse a reaccionesadversas
Caso clínico
En julio de 2009 una mujer de 78 años acude a laconsulta por cacosmia de 4 días de evolución y deinstauración brusca. Relata que se acostó bien ypor la mañana se levantó con sensación de malolor, limpió la casa, lavó toda la ropa, pero el olorpersistía.
Antecedentes de interés
Hipotiroidismo. Espondiloartrosis. Espondilolisis.Episodios de lumbociática por afectación de la ra-íz L4-L5. Colon espástico. Hiperlipemia.
Tratamiento habitual
Levotiroxina 100 mg/dSimvastatina 10 mg/dIbandronato 150 mg/mes Calcio+vitamina D: 1000 mg-880 UI/12hLansoprazol: 30 mg/dIbuprofeno si dolorPregabalina 75 mg/d
Evolución del caso
Se realiza exploración general y neurológica sinhallazgos. Se le pone tratamiento con corticoidesnasales y antibiótico, valorando la posibilidad deuna sinusitis y se deriva a neurología y ORL paradescartar patología cortical, hipofisaria o afecta-ción de senos.
Le ve el especialista en ORL, que le recomienda tra-tamiento con clonazepam y betametasona intra-muscular. La tolerancia al clonazepam fue mala,por lo que lo suspendió. Se le solicita TAC de se-nos, que resulta normal. Le ven en neurología, don-de le realizan electroencefalograma, que es normal,y RMN craneal que también resulta normal.
Mientras se completaba el estudio, la paciente ha-bía abandonado por su cuenta la pregabalinapuesto que era el medicamento que más reciente-mente se había incorporado a su tratamiento. Los
síntomas desaparecieron coincidiendo en el tiem-po con el abandono de la pregabalina. A fecha dehoy permanece asintomática.
En la ficha técnica de la pregabalina aparecen co-mo efectos adversos numerosas alteraciones delsistema nervioso, entre ellas la ageusia. Las alte-raciones del gusto y del olfato están relacionadasy las pueden producir distintos fármacos del gru-po de los antiepilépticos1. Es importante notificarcasos como éste al Centro de Farmacovigilanciapara una mejor comprensión del perfil de efectosadversos de los medicamentos.
El problema
Una parte importante de la población toma medi-camentos de forma crónica. No debemos olvidarque, al administrar un medicamento para lograr unbeneficio clínico, también estamos alterando elfuncionamiento del organismo. Así que no es sor-prendente que las reacciones adversas a medica-mentos sean un importante problema de salud.
Detrás de las reacciones adversas graves, que sonobjeto de alertas por parte de las agencias regula-doras, y de las reacciones características que figu-ran en los textos de farmacología, se esconde unpiélago de complicaciones que producen sínto-mas con frecuencia mal definidos, que se confun-den con la patología de base o que simulan cual-quier otra. Estas reacciones deterioran la calidadde vida de los pacientes, dificultan el diagnóstico ymanejo de las enfermedades y puede conducir a loque se denomina “prescripción en cascada”, esdecir, el tratamiento de una reacción adversa a unmedicamento con otro medicamento.
Atribuir la causalidad de un síntoma a un medica-mento puede ser difícil y frecuentemente no seconsigue hasta comprobar que se produce unamejoría con la retirada de éste. Hay que tener pre-sente que cualquier síntoma puede estar causadopor medicamentos.
Se debe prestar especial atención a los nuevosmedicamentos ya que su perfil de efectos adver-sos no es bien conocido en el momento de la co-
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mercialización. Los medicamentos frecuentemen-te salen al mercado con efectos adversos identifi-cados, pero se admite que existe una falta infor-mación al respecto. Esto se refleja en que los nue-vos medicamentos vienen acompañados de unplan de riesgos (conocidos o potenciales). Paraseñalar los medicamentos nuevos y, por lo tanto,con menos información sobre su seguridad, esobligatorio incluir en todo el material para difusióna los profesionales sanitarios el pictograma detriángulo amarillo ( ), durante los primeros cincoaños desde su autorización.
Las fichas técnicas de los medicamentos contie-nen mucha información sobre reacciones adver-sas, pero ésta no siempre responde a las necesi-dades del clínico. Los datos suelen provenir deensayos clínicos en condiciones controladas, conpoblaciones seleccionadas y de corta duración.Por ello, no se conoce la frecuencia real de las re-acciones adversas en las condiciones habitualesde uso. Además, habría que repasar todas las fi-chas técnicas de los medicamentos que lleve elpaciente ante cualquier nuevo síntoma, lo que lle-va mucho tiempo.
Además de los síntomas causados por los medi-camentos, hay que considerar también aquellosque pueden producirse como consecuencia de laretirada de los mismos, especialmente si es brus-ca (cuadro 1).
La buena comunicación entre médicos y pacien-tes es fundamental para abordar el problema. Siqueremos detectar los síntomas relacionados conla medicación, es necesario preguntar y escucharal paciente de forma activa.
Nuestro objetivo
Este artículo tiene por objetivo proporcionar almédico una lista de síntomas frecuentes que pue-den estar originados por reacciones adversas amedicamentos, así como la relación de fármacoso grupos farmacológicos más frecuentemente im-plicados.
El método
La primera dificultad ha sido la selección de sínto-mas estudiados. Prácticamente cualquier síntomaque presente el paciente puede estar causado porlos medicamentos. Para ello se solicitó a médicosasistenciales, farmacéuticos y médicos del Servi-cio de Gestión Clínica, que identificaran proble-mas vistos habitualmente en las consultas y que
pudieran tener a los medicamentos como posi-bles causas. El tema también se planteó en un fo-ro sobre Medicina Familiar y Atención Primaria deSalud (MEDFAM-APS).
Aprovechando una reunión del Comité de redac-ción del BIT, se llevó a cabo una “tormenta de ide-as” para proponer más síntomas y, con toda la in-formación recogida, priorizar cuáles serían los sín-tomas a estudiar.
Otro problema era el volumen de información quese podía manejar. Nuestro objetivo era centrarnosen los fármacos de uso habitual en atención prima-ria y en las reacciones frecuentes y validadas. Nose han incluido los medicamentos de uso hospita-lario, ni antineoplásicos, ni antivirales para el VIH.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en el libroelectrónico UpToDate® y en MEDLINE con las es-trategias: “problema/chemically induced”[Mesh] o(“problema” [Mesh] AND “Diagnosis, Differential”[Mesh]”. Sólo se utilizaron artículos de revisión.También se hicieron búsquedas en la TRIP data-base y en la base de datos BOT Plus2 que recogeinformación de las fichas técnicas de los medica-mentos. Como en las revisiones no están recogi-dos los medicamentos recientemente comerciali-zados, se han revisado las fichas técnicas de me-dicamentos de mayor uso en atención primariacomercializados en los últimos cinco años.
Conclusión
En este artículo se proporciona al médico una listade síntomas frecuentes que pueden estar origina-dos por reacciones adversas a medicamentos, asícomo la relación de fármacos o grupos farmacoló-gicos más frecuentemente implicados. El resulta-do sólo es un punto de partida que puede ir com-pletándose y actualizándose, incluso de cara a in-corporarlo a herramientas de ayuda a la prescrip-ción en la historia clínica informatizada.
Los clínicos necesitan una mejor información so-bre la seguridad de los medicamentos en condi-ciones reales de uso. Esta sólo puede venir de lanotificación espontánea (“tarjeta amarilla”) de lassospechas de reacciones adversas y de más ymejores estudios farmacoepidemiológicos. Laadecuada codificación de síntomas y tratamien-tos en la historia clínica informatizada es impres-cindible para la realización de tales estudios.
Centro de Farmacovigilancia de Navarra. Notifica-ción de sospechas de reacciones adversashttp://www.cfnavarra.es/bif/DEFAULT.HTML
¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 19
BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA20
Advertencia: como se ha explicado anteriormente, nos hemos centrado en problemas comunesde medicamentos frecuentes. Lo que aquí se presenta no es un listado exhaustivo de losmedicamentos que pueden producir un problema. Además, las fuentes no siempre coinciden a lahora de atribuir una reacción adversa a un grupo farmacológico. Hay muchas más relacionesentre reacción adversa y medicamento que las aquí mostradas. Ante la sospecha de que unsíntoma pueda estar causado por un medicamento, hay que acudir a la ficha técnica o consultaral Centro de Farmacovigilancia o al Centro de Información de Medicamentos.
Síntoma
Astenia3,4
Diarrea5-7
(CIAP, CIE-9)*
A04780.7
D11558.9
ObservacionesMedicamentos
DronedaronaRanolazinaAntihipertensivos: los betabloquean-tes son los más implicadosOpioidesBenzodiazepinasAntidepresivosAntihistamínicos H1
Antiácidos con magnesioAntihistamínicos H2MisoprostolIBPMetforminaAcarbosa, miglitolExenatida, liraglutidaCilostazolDigoxinaAntiarrímicosAliskirenÁcido nicotínico/laropiprantEzetimibaAntibióticosAINERanelato de estroncioCarbamazepinaISRS, duloxetina, agomelatinaTeofilinaRoflumilast
Tabla 1. Síntomas comunes (ordenados por CIAP) y medicamentos implicados (ordenados pos grupo terapéutico ATC)
¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 21
Síntoma
Estreñimiento5-7
Vértigo8
Se consideran los deorigen vestibular
Calambres musculares9
Dolor muscular10,11
Cefalea12
(CIAP, CIE-9)*
D12 564.0
H82386
L14, L19728.2 729.9729.8
L18729.1
N01784.0
Observaciones
Su prescripción debeacompañarse de medi-das preventivas, inclui-dos los laxantes.
Valorar riesgo de rabdo-mioliolisis. Atención a lasinteracciones.
Medicamentos
Antiácidos con aluminioAntihistamínicos H2IBPSucralfatoLaxantes (uso crónico)Calcio, suplementosHierro, suplementosAmiodaronaRanolazinaDiuréticosBetabloquentesCalcioantagonistasColestiramina, colestipolAnticonceptivos oralesAntiespasmódicos urinariosAINEBisfosfonatosOpioides
AntipsicóticosAntiparkinsonianos anticolinérgicosLitioAntidepresivos tricíclicos, duloxetina,venlafaxinaAntihistamínicos H1
Diuréticos del asa AmiodaronaAminoglucósidosAINEÁcido acetilsalicílico
DiuréticosCalcioantagonistas dihidropiridínicosEstatinasÁcido nicotínico/laropiprantRaloxifeno, bazedoxifenoPenicilaminaAntipsicóticos: fenotiazinasAgonistas adrenérgicos beta 2
EstatinasFibratos
CorticoidesQuinolonasColchicinaBisfosfonatosQuinina, cloroquina
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Síntoma
Por exposición aguda
Por abuso de medicamentos
Por uso crónico
Distonia aguda13
Temblor14
(CIAP, CIE-9)*
N08781.0
N08, N99333.1
Observaciones
Posible hipertensión craneal
(ver cuadro 3)
Retirar. Usar domperido-na. Vigilar signos de par-kinsonismo
Considerar hipertiroidis-mo, reducir dosis a 200mg/d, considerar un be-tabloqueanteReducir dosis. Cambiar aotro antiepilépticoVigilar signos de parkin-sonismo (ver cuadro 3).Retirar. Cambiar a otrocon menos riesgoMonitorizar concentra-cionesPuede mejorar con eltiempo. Atención a posi-ble síndrome serotoni-nérgico (ver cuadro 2)
Puede mejorar con eltiempo
Medicamentos
CilostazolNitroglicerinaIvabradina, ranolazinaBetabloqueantesCalcioantagonistasÁcido nicotínico/laropiprantSildenafilo, vardenafiloAINETeofilinaRoflumilast
AINEOpioidesParacetamolErgóticosTriptanes
RetinoidesEstrógenosCorticoidesHormonas tiroideasIndometacinaLitio
Metoclopramida, domperidonaAntipsicóticosAntihistamínicos H1
Metoclopramida
ProcainamidaAmiodarona
Ácido valproico
Antipsicóticos
Litio
Antidepresivos: tricíclicos, ISRS, duloxetina, venlafaxina, bupropion
Agonistas adrenérgicos: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrinaAgonistas adrenérgicos beta 2
TeofilinaRoflumilast
¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 23
Síntoma
Alteraciones del gusto o del olfato1,15
Mareo/inestabilidad8,16
Ansiedad/agitación2,17
(CIAP, CIE-9)*
N16781.1
N17780.4
P01, P04,P74300.0
Observaciones
Atención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)
(ver cuadro 3)
Atención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)
Medicamentos
ClorhexidinaPropafenonaAmiodarona, dronedaronaNitroglicerinaDiuréticos: acetazolamida, amiloride,hidroclorotiazida, espironolactonaCalcioantagonistasIECA y ARAIIEstatinasAntifúngicos: terbinafina, griseofulvinaCorticoidesTerapia del tiroides: levotiroxina, car-bimazol, tiamazolAntibacterianos: amplicilina, azitromi-cina, ciprofloxacina, claritromicina,etambutol, metronidazol, ofloxacino,sulfametoxazol, ticarcilina, tetraciclinaAntivirales: aciclovir, amantadina, in-terferon, osetalmivirPenicilaminaColchicinaTriptanesAntiepilépticosAntiparkinsonianosLitioSedantes e hipnóticos: alprazolam,fluracepam, buspirona, zolpidemAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, bupropionAntihistamínicos H1
CilostazolIvabradina, ranolazinaAntihipertensivosÁcido nicotínico/laropiprantAlfabloqueantesAINEAntiepilépticosBenzodiazepinasAntidepresivosAntivertiginosos (uso crónico)
OpioidesTriptanes
AntiparkinsonianosAntipsicóticosBenzodiacepinasAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, reboxetina, bu-propionMetilfenidato, atomoxetinaAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrinaRoflumilast
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Síntoma
Insomnio18
Confusión19,20
Alucinaciones21,22
(CIAP, CIE-9)*
P06307.4, 780.5
P29290.3293.0298.2
P29306.7
Observaciones
Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos
Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos
Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianosAtención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos
Medicamentos
BetabloqueantesCalciantagonistasCorticoidesAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, bupropion, ago-melatinaMetilfenidato, atomoxetinaAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrinaAgonistas adrenérgicos beta 2 Teofilina
Antihistamínicos H2DigoxinaPropafenonaBetabloqueantesAntiespasmódicos urinarios
CorticoidesBetalactámicosQuinolonasAINEOpiodesAntiepilépticosAntiparkinsonianosAntipsicóticos
BenzodiacepinasAntidepresivos tricíclicos
ISRS
Antihistamínicos H1 de primera gene-ración
Antihistamínicos H2DigoxinaBetabloqueantesCorticoidesClaritromicinaOpioidesAntiparkinsonianos agonistas dopaminergicosBenzodiazepinasAntidepresivosMetilfenidatoAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrina
¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 25
Síntoma
Manía23,24
Distimia23,25,26
Picor27
No se consideran lasreacciones de hipersen-sibilidad ya que cual-quier medicamentopuede producirlas
(CIAP, CIE-9)*
P73296.0296.1
P76300.4
S02698.8698.9
Observaciones
El prurito puede ser debi-do a colestasis
Medicamentos
CorticoidesAntiparkinsonianos agonistasdopaminérgicosAntidepresivosMetilfenidato, atomoxetina
DigoxinaBetabloqueantesIECA, ARA IIAnticonceptivosCorticoidesInterferonesAINEAntiepilépticosBenzodiazepinasCalcioantagonistas: flunarizinaRoflumilast
SulfonilureasBetabloqueantesCalcioantagonistasIECA, ARA IIEstatinasÁcido nicotínico/laropiprantHormonas sexualesBetalactámicosMacrólidosQuinolonasTamoxifenoAINEAlopurinolOpiodesAntiepilépticosAntipsicóticosAntidepresivosAntipalúdicos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.IECA: inhibidores de enzima convertasa de la angiotensina. ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II. IBP: inhibidores de la bomba de protones. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
(*) Se incluyen los códigos CIAP y CIE-9 de enfermedades que pueden relacionarse con una reacción adversa, sin que la codificación de la misma seanecesariamente correcta.
Cuadro 2. Síndrome serotoninérgico13,32.
SÍNTOMAS MAYORES MENORES
Mentales Confusión Agitación, nerviosismoHipomanía InsomnioComa o alteración de la conciencia
Autonómicos Fiebre TaquicardiaHiperhidrosis Taquipnea, disnea
DiarreaHipotensión o hipertensión
Neurológicos Rigidez AcatisiaMioclonus Coordinación alteradaTemblor MidriasisHiperreflexia
Medicamentos implicados:Antidepresivos: ISRS, tricíclicos, IMAO, bupropion, trazodona, nefazodona, venlafaxina, duloxetina, hipérico.Triptanes.Opioides: fentanilo, tramadol, pentazocina, meperidina, dextrometorfano.Selegilina, sibutramina, litio, ondansetrón, granisetrón.Con frecuencia está causado por interacciones medicamentosas entre varios de estos fármacos.
BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA26
Cuadro 3. Principales reacciones extrapiramidales por antipsicóticos2,13.
CUADRO IATROGÉNICO CARACTERÍSTICAS
Parkinsonismo Rigidez, bradicinesia, temblor, andar característico.
Distonía aguda Espasmos musculares en lengua, cara, cuello y espalda. Más común en jóvenes.
Acatisia Agitación motora, sin sintomatología psíquica.
Discinesia tardía del tronco. Movimientos faciales de mascado y chupado, movimientos involuntarios de piernas, distonía.Se da más en ancianos.
MEDICAMENTOS
IBP
Antihipertensivos29
Betabloqueantes
Corticoides30
Opioides
Gabapentina, pregabalina
Benzodiazepinas
Antidepresivos31
Metilfenidato
Antipsicóticos
PROBLEMA
Hipersecreción ácida de rebote
Hipertensión de reboteSíntomas de hiperactividad simpática
Isquemia coronaria
Insuficiencia adrenal: fatiga, anorexia, pérdida de peso, trastornos gastrointestinales, mareo,hipotensión, dolor muscular
Síndrome de abstinencia
Convulsiones, ansiedad, insomnio, dolor, náuseas, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo,depresión, sudoración y mareos.
Síndrome de abstinenciaRecaída.
Síntomas gripales, insomnio, náuseas, mareo, ansiedad, agitación, alteraciones sensoriales,temblor.
Depresión
Recaída.Rebote colinérgico: náuseas, ansiedad, agitación, insomnio, discinesia.
Cuadro 1. Problemas con la retirada brusca de medicamentos de uso frecuente en atención primaria2,28.
¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 27
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ISSN1138-1043
DEPÓSITO LEGALNA-1263/1997
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COMITÉ DE REDACCIÓNPresidentaCristina Ibarrola GuillénVocalesCristina Agudo PascualMª José Ariz ArnedoMiguel Ángel Imízcoz ZubicarayJesús Arteaga ColomaIdoia Gaminde IndaMª Mar Malón MusgoRodolfo Montoya BarquetJavier Gorricho MendívilJavier Elizondo ArmendárizJavier Lafita TejedorCoordinadorJuan Erviti López
WEBwww.bit.navarra.es
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