bit v19n2 síntomas comunes 2ºs reacciones adversas a medicamentos

Objetivo: proporcionar al médico una lista de síntomas frecuentes quepueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, asícomo la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuente-mente implicados. Material y métodos: se solicitó a médicos asisten-ciales, farmacéuticos y médicos del Servicio de Gestión Clínica, queidentificaran problemas vistos habitualmente en las consultas y quepudieran tener a los medicamentos como posibles causas. El tematambién se planteó en un foro sobre Medicina Familiar y Atención Pri-maria de Salud (MEDFAM-APS). Se realizó una búsqueda bibliográficaen UpToDate® y en MEDLINE actualizadas a 30/04/2011. Sólo se utili-zaron artículos de revisión. También se hicieron búsquedas en la TRIPdatabase y en la base de datos BOT Plusque recoge información de lasfichas técnicas de los medicamentos. Resultados y conclusiones: seproporciona una lista de síntomas frecuentes que pueden estar origi-nados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relaciónde fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implica-dos. La lista puede ser útil de cara a incorporarla a herramientas deayuda a la prescripción en la historia clínica informatizada. Palabrasclave: reacciones adversas, síntomas inducidos por fármacos, farma-covigilancia.

VOLUMEN 19, Nº 2 MARZO-ABRIL 2011

resu

men

nServicio Navarro de Salud / OsasunbideaPlaza de la Paz, s/n - 31002 PamplonaT 848429047 - F [email protected]

JAVIER GARJÓN PARRAServicio de Prestaciones Farmacéuticas. SNS-O

¿Y si fuera elmedicamento?Síntomas comunesque pueden deberse a reaccionesadversas

Caso clínico

En julio de 2009 una mujer de 78 años acude a laconsulta por cacosmia de 4 días de evolución y deinstauración brusca. Relata que se acostó bien ypor la mañana se levantó con sensación de malolor, limpió la casa, lavó toda la ropa, pero el olorpersistía.

Antecedentes de interés

Hipotiroidismo. Espondiloartrosis. Espondilolisis.Episodios de lumbociática por afectación de la ra-íz L4-L5. Colon espástico. Hiperlipemia.

Tratamiento habitual

Levotiroxina 100 mg/dSimvastatina 10 mg/dIbandronato 150 mg/mes Calcio+vitamina D: 1000 mg-880 UI/12hLansoprazol: 30 mg/dIbuprofeno si dolorPregabalina 75 mg/d

Evolución del caso

Se realiza exploración general y neurológica sinhallazgos. Se le pone tratamiento con corticoidesnasales y antibiótico, valorando la posibilidad deuna sinusitis y se deriva a neurología y ORL paradescartar patología cortical, hipofisaria o afecta-ción de senos.

Le ve el especialista en ORL, que le recomienda tra-tamiento con clonazepam y betametasona intra-muscular. La tolerancia al clonazepam fue mala,por lo que lo suspendió. Se le solicita TAC de se-nos, que resulta normal. Le ven en neurología, don-de le realizan electroencefalograma, que es normal,y RMN craneal que también resulta normal.

Mientras se completaba el estudio, la paciente ha-bía abandonado por su cuenta la pregabalinapuesto que era el medicamento que más reciente-mente se había incorporado a su tratamiento. Los

síntomas desaparecieron coincidiendo en el tiem-po con el abandono de la pregabalina. A fecha dehoy permanece asintomática.

En la ficha técnica de la pregabalina aparecen co-mo efectos adversos numerosas alteraciones delsistema nervioso, entre ellas la ageusia. Las alte-raciones del gusto y del olfato están relacionadasy las pueden producir distintos fármacos del gru-po de los antiepilépticos1. Es importante notificarcasos como éste al Centro de Farmacovigilanciapara una mejor comprensión del perfil de efectosadversos de los medicamentos.

El problema

Una parte importante de la población toma medi-camentos de forma crónica. No debemos olvidarque, al administrar un medicamento para lograr unbeneficio clínico, también estamos alterando elfuncionamiento del organismo. Así que no es sor-prendente que las reacciones adversas a medica-mentos sean un importante problema de salud.

Detrás de las reacciones adversas graves, que sonobjeto de alertas por parte de las agencias regula-doras, y de las reacciones características que figu-ran en los textos de farmacología, se esconde unpiélago de complicaciones que producen sínto-mas con frecuencia mal definidos, que se confun-den con la patología de base o que simulan cual-quier otra. Estas reacciones deterioran la calidadde vida de los pacientes, dificultan el diagnóstico ymanejo de las enfermedades y puede conducir a loque se denomina “prescripción en cascada”, esdecir, el tratamiento de una reacción adversa a unmedicamento con otro medicamento.

Atribuir la causalidad de un síntoma a un medica-mento puede ser difícil y frecuentemente no seconsigue hasta comprobar que se produce unamejoría con la retirada de éste. Hay que tener pre-sente que cualquier síntoma puede estar causadopor medicamentos.

Se debe prestar especial atención a los nuevosmedicamentos ya que su perfil de efectos adver-sos no es bien conocido en el momento de la co-

BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA18

mercialización. Los medicamentos frecuentemen-te salen al mercado con efectos adversos identifi-cados, pero se admite que existe una falta infor-mación al respecto. Esto se refleja en que los nue-vos medicamentos vienen acompañados de unplan de riesgos (conocidos o potenciales). Paraseñalar los medicamentos nuevos y, por lo tanto,con menos información sobre su seguridad, esobligatorio incluir en todo el material para difusióna los profesionales sanitarios el pictograma detriángulo amarillo ( ), durante los primeros cincoaños desde su autorización.

Las fichas técnicas de los medicamentos contie-nen mucha información sobre reacciones adver-sas, pero ésta no siempre responde a las necesi-dades del clínico. Los datos suelen provenir deensayos clínicos en condiciones controladas, conpoblaciones seleccionadas y de corta duración.Por ello, no se conoce la frecuencia real de las re-acciones adversas en las condiciones habitualesde uso. Además, habría que repasar todas las fi-chas técnicas de los medicamentos que lleve elpaciente ante cualquier nuevo síntoma, lo que lle-va mucho tiempo.

Además de los síntomas causados por los medi-camentos, hay que considerar también aquellosque pueden producirse como consecuencia de laretirada de los mismos, especialmente si es brus-ca (cuadro 1).

La buena comunicación entre médicos y pacien-tes es fundamental para abordar el problema. Siqueremos detectar los síntomas relacionados conla medicación, es necesario preguntar y escucharal paciente de forma activa.

Nuestro objetivo

Este artículo tiene por objetivo proporcionar almédico una lista de síntomas frecuentes que pue-den estar originados por reacciones adversas amedicamentos, así como la relación de fármacoso grupos farmacológicos más frecuentemente im-plicados.

El método

La primera dificultad ha sido la selección de sínto-mas estudiados. Prácticamente cualquier síntomaque presente el paciente puede estar causado porlos medicamentos. Para ello se solicitó a médicosasistenciales, farmacéuticos y médicos del Servi-cio de Gestión Clínica, que identificaran proble-mas vistos habitualmente en las consultas y que

pudieran tener a los medicamentos como posi-bles causas. El tema también se planteó en un fo-ro sobre Medicina Familiar y Atención Primaria deSalud (MEDFAM-APS).

Aprovechando una reunión del Comité de redac-ción del BIT, se llevó a cabo una “tormenta de ide-as” para proponer más síntomas y, con toda la in-formación recogida, priorizar cuáles serían los sín-tomas a estudiar.

Otro problema era el volumen de información quese podía manejar. Nuestro objetivo era centrarnosen los fármacos de uso habitual en atención prima-ria y en las reacciones frecuentes y validadas. Nose han incluido los medicamentos de uso hospita-lario, ni antineoplásicos, ni antivirales para el VIH.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en el libroelectrónico UpToDate® y en MEDLINE con las es-trategias: “problema/chemically induced”[Mesh] o(“problema” [Mesh] AND “Diagnosis, Differential”[Mesh]”. Sólo se utilizaron artículos de revisión.También se hicieron búsquedas en la TRIP data-base y en la base de datos BOT Plus2 que recogeinformación de las fichas técnicas de los medica-mentos. Como en las revisiones no están recogi-dos los medicamentos recientemente comerciali-zados, se han revisado las fichas técnicas de me-dicamentos de mayor uso en atención primariacomercializados en los últimos cinco años.

Conclusión

En este artículo se proporciona al médico una listade síntomas frecuentes que pueden estar origina-dos por reacciones adversas a medicamentos, asícomo la relación de fármacos o grupos farmacoló-gicos más frecuentemente implicados. El resulta-do sólo es un punto de partida que puede ir com-pletándose y actualizándose, incluso de cara a in-corporarlo a herramientas de ayuda a la prescrip-ción en la historia clínica informatizada.

Los clínicos necesitan una mejor información so-bre la seguridad de los medicamentos en condi-ciones reales de uso. Esta sólo puede venir de lanotificación espontánea (“tarjeta amarilla”) de lassospechas de reacciones adversas y de más ymejores estudios farmacoepidemiológicos. Laadecuada codificación de síntomas y tratamien-tos en la historia clínica informatizada es impres-cindible para la realización de tales estudios.

Centro de Farmacovigilancia de Navarra. Notifica-ción de sospechas de reacciones adversashttp://www.cfnavarra.es/bif/DEFAULT.HTML

¿Y SI FUERA EL MEDICAMENTO? SÍNTOMAS COMUNES QUE PUEDEN DEBERSE A REACCIONES ADVERSAS 19


Advertencia: como se ha explicado anteriormente, nos hemos centrado en problemas comunesde medicamentos frecuentes. Lo que aquí se presenta no es un listado exhaustivo de losmedicamentos que pueden producir un problema. Además, las fuentes no siempre coinciden a lahora de atribuir una reacción adversa a un grupo farmacológico. Hay muchas más relacionesentre reacción adversa y medicamento que las aquí mostradas. Ante la sospecha de que unsíntoma pueda estar causado por un medicamento, hay que acudir a la ficha técnica o consultaral Centro de Farmacovigilancia o al Centro de Información de Medicamentos.

Síntoma

Astenia3,4

Diarrea5-7

(CIAP, CIE-9)*

A04780.7

D11558.9

ObservacionesMedicamentos

DronedaronaRanolazinaAntihipertensivos: los betabloquean-tes son los más implicadosOpioidesBenzodiazepinasAntidepresivosAntihistamínicos H1

Antiácidos con magnesioAntihistamínicos H2MisoprostolIBPMetforminaAcarbosa, miglitolExenatida, liraglutidaCilostazolDigoxinaAntiarrímicosAliskirenÁcido nicotínico/laropiprantEzetimibaAntibióticosAINERanelato de estroncioCarbamazepinaISRS, duloxetina, agomelatinaTeofilinaRoflumilast

Tabla 1. Síntomas comunes (ordenados por CIAP) y medicamentos implicados (ordenados pos grupo terapéutico ATC)


Síntoma

Estreñimiento5-7

Vértigo8

Se consideran los deorigen vestibular

Calambres musculares9

Dolor muscular10,11

Cefalea12

(CIAP, CIE-9)*

D12 564.0

H82386

L14, L19728.2 729.9729.8

L18729.1

N01784.0

Observaciones

Su prescripción debeacompañarse de medi-das preventivas, inclui-dos los laxantes.

Valorar riesgo de rabdo-mioliolisis. Atención a lasinteracciones.

Medicamentos

Antiácidos con aluminioAntihistamínicos H2IBPSucralfatoLaxantes (uso crónico)Calcio, suplementosHierro, suplementosAmiodaronaRanolazinaDiuréticosBetabloquentesCalcioantagonistasColestiramina, colestipolAnticonceptivos oralesAntiespasmódicos urinariosAINEBisfosfonatosOpioides

AntipsicóticosAntiparkinsonianos anticolinérgicosLitioAntidepresivos tricíclicos, duloxetina,venlafaxinaAntihistamínicos H1

Diuréticos del asa AmiodaronaAminoglucósidosAINEÁcido acetilsalicílico

DiuréticosCalcioantagonistas dihidropiridínicosEstatinasÁcido nicotínico/laropiprantRaloxifeno, bazedoxifenoPenicilaminaAntipsicóticos: fenotiazinasAgonistas adrenérgicos beta 2

EstatinasFibratos

CorticoidesQuinolonasColchicinaBisfosfonatosQuinina, cloroquina


Síntoma

Por exposición aguda

Por abuso de medicamentos

Por uso crónico

Distonia aguda13

Temblor14

(CIAP, CIE-9)*

N08781.0

N08, N99333.1

Observaciones

Posible hipertensión craneal

(ver cuadro 3)

Retirar. Usar domperido-na. Vigilar signos de par-kinsonismo

Considerar hipertiroidis-mo, reducir dosis a 200mg/d, considerar un be-tabloqueanteReducir dosis. Cambiar aotro antiepilépticoVigilar signos de parkin-sonismo (ver cuadro 3).Retirar. Cambiar a otrocon menos riesgoMonitorizar concentra-cionesPuede mejorar con eltiempo. Atención a posi-ble síndrome serotoni-nérgico (ver cuadro 2)

Puede mejorar con eltiempo

Medicamentos

CilostazolNitroglicerinaIvabradina, ranolazinaBetabloqueantesCalcioantagonistasÁcido nicotínico/laropiprantSildenafilo, vardenafiloAINETeofilinaRoflumilast

AINEOpioidesParacetamolErgóticosTriptanes

RetinoidesEstrógenosCorticoidesHormonas tiroideasIndometacinaLitio

Metoclopramida, domperidonaAntipsicóticosAntihistamínicos H1

Metoclopramida

ProcainamidaAmiodarona

Ácido valproico

Antipsicóticos

Litio

Antidepresivos: tricíclicos, ISRS, duloxetina, venlafaxina, bupropion

Agonistas adrenérgicos: efedrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrinaAgonistas adrenérgicos beta 2

TeofilinaRoflumilast


Síntoma

Alteraciones del gusto o del olfato1,15

Mareo/inestabilidad8,16

Ansiedad/agitación2,17

(CIAP, CIE-9)*

N16781.1

N17780.4

P01, P04,P74300.0

Observaciones

Atención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)

(ver cuadro 3)

Atención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)

Medicamentos

ClorhexidinaPropafenonaAmiodarona, dronedaronaNitroglicerinaDiuréticos: acetazolamida, amiloride,hidroclorotiazida, espironolactonaCalcioantagonistasIECA y ARAIIEstatinasAntifúngicos: terbinafina, griseofulvinaCorticoidesTerapia del tiroides: levotiroxina, car-bimazol, tiamazolAntibacterianos: amplicilina, azitromi-cina, ciprofloxacina, claritromicina,etambutol, metronidazol, ofloxacino,sulfametoxazol, ticarcilina, tetraciclinaAntivirales: aciclovir, amantadina, in-terferon, osetalmivirPenicilaminaColchicinaTriptanesAntiepilépticosAntiparkinsonianosLitioSedantes e hipnóticos: alprazolam,fluracepam, buspirona, zolpidemAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, bupropionAntihistamínicos H1

CilostazolIvabradina, ranolazinaAntihipertensivosÁcido nicotínico/laropiprantAlfabloqueantesAINEAntiepilépticosBenzodiazepinasAntidepresivosAntivertiginosos (uso crónico)

OpioidesTriptanes

AntiparkinsonianosAntipsicóticosBenzodiacepinasAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, reboxetina, bu-propionMetilfenidato, atomoxetinaAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrinaRoflumilast


Síntoma

Insomnio18

Confusión19,20

Alucinaciones21,22

(CIAP, CIE-9)*

P06307.4, 780.5

P29290.3293.0298.2

P29306.7

Observaciones

Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos

Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos

Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianosAtención a posible sín-drome serotoninérgico(ver cuadro 2)Los efectos anticolinérgi-cos son una importantecausa de confusión enancianos

Medicamentos

BetabloqueantesCalciantagonistasCorticoidesAntidepresivos: tricíclicos, ISRS, du-loxetina, venlafaxina, bupropion, ago-melatinaMetilfenidato, atomoxetinaAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrinaAgonistas adrenérgicos beta 2 Teofilina

Antihistamínicos H2DigoxinaPropafenonaBetabloqueantesAntiespasmódicos urinarios

CorticoidesBetalactámicosQuinolonasAINEOpiodesAntiepilépticosAntiparkinsonianosAntipsicóticos

BenzodiacepinasAntidepresivos tricíclicos

ISRS

Antihistamínicos H1 de primera gene-ración

Antihistamínicos H2DigoxinaBetabloqueantesCorticoidesClaritromicinaOpioidesAntiparkinsonianos agonistas dopaminergicosBenzodiazepinasAntidepresivosMetilfenidatoAgonistas adrenérgicos: efedrina, fe-nilpropanolamina, pseudoefedrina


Síntoma

Manía23,24

Distimia23,25,26

Picor27

No se consideran lasreacciones de hipersen-sibilidad ya que cual-quier medicamentopuede producirlas

(CIAP, CIE-9)*

P73296.0296.1

P76300.4

S02698.8698.9

Observaciones

El prurito puede ser debi-do a colestasis

Medicamentos

CorticoidesAntiparkinsonianos agonistasdopaminérgicosAntidepresivosMetilfenidato, atomoxetina

DigoxinaBetabloqueantesIECA, ARA IIAnticonceptivosCorticoidesInterferonesAINEAntiepilépticosBenzodiazepinasCalcioantagonistas: flunarizinaRoflumilast

SulfonilureasBetabloqueantesCalcioantagonistasIECA, ARA IIEstatinasÁcido nicotínico/laropiprantHormonas sexualesBetalactámicosMacrólidosQuinolonasTamoxifenoAINEAlopurinolOpiodesAntiepilépticosAntipsicóticosAntidepresivosAntipalúdicos

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.IECA: inhibidores de enzima convertasa de la angiotensina. ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II. IBP: inhibidores de la bomba de protones. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

(*) Se incluyen los códigos CIAP y CIE-9 de enfermedades que pueden relacionarse con una reacción adversa, sin que la codificación de la misma seanecesariamente correcta.

Cuadro 2. Síndrome serotoninérgico13,32.

SÍNTOMAS MAYORES MENORES

Mentales Confusión Agitación, nerviosismoHipomanía InsomnioComa o alteración de la conciencia

Autonómicos Fiebre TaquicardiaHiperhidrosis Taquipnea, disnea

DiarreaHipotensión o hipertensión

Neurológicos Rigidez AcatisiaMioclonus Coordinación alteradaTemblor MidriasisHiperreflexia

Medicamentos implicados:Antidepresivos: ISRS, tricíclicos, IMAO, bupropion, trazodona, nefazodona, venlafaxina, duloxetina, hipérico.Triptanes.Opioides: fentanilo, tramadol, pentazocina, meperidina, dextrometorfano.Selegilina, sibutramina, litio, ondansetrón, granisetrón.Con frecuencia está causado por interacciones medicamentosas entre varios de estos fármacos.


Cuadro 3. Principales reacciones extrapiramidales por antipsicóticos2,13.

CUADRO IATROGÉNICO CARACTERÍSTICAS

Parkinsonismo Rigidez, bradicinesia, temblor, andar característico.

Distonía aguda Espasmos musculares en lengua, cara, cuello y espalda. Más común en jóvenes.

Acatisia Agitación motora, sin sintomatología psíquica.

Discinesia tardía del tronco. Movimientos faciales de mascado y chupado, movimientos involuntarios de piernas, distonía.Se da más en ancianos.

MEDICAMENTOS

IBP

Antihipertensivos29

Betabloqueantes

Corticoides30

Opioides

Gabapentina, pregabalina

Benzodiazepinas

Antidepresivos31

Metilfenidato

Antipsicóticos

PROBLEMA

Hipersecreción ácida de rebote

Hipertensión de reboteSíntomas de hiperactividad simpática

Isquemia coronaria

Insuficiencia adrenal: fatiga, anorexia, pérdida de peso, trastornos gastrointestinales, mareo,hipotensión, dolor muscular

Síndrome de abstinencia

Convulsiones, ansiedad, insomnio, dolor, náuseas, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo,depresión, sudoración y mareos.

Síndrome de abstinenciaRecaída.

Síntomas gripales, insomnio, náuseas, mareo, ansiedad, agitación, alteraciones sensoriales,temblor.

Depresión

Recaída.Rebote colinérgico: náuseas, ansiedad, agitación, insomnio, discinesia.

Cuadro 1. Problemas con la retirada brusca de medicamentos de uso frecuente en atención primaria2,28.


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Bibliografía

ISSN1138-1043

DEPÓSITO LEGALNA-1263/1997

INFORMACIÓN Y SUSCRIPCIONESServicio Navarro de Salud / OsasunbideaPlaza de la Paz, s/n31002 PamplonaT 848429047F [email protected]

COMITÉ DE REDACCIÓNPresidentaCristina Ibarrola GuillénVocalesCristina Agudo PascualMª José Ariz ArnedoMiguel Ángel Imízcoz ZubicarayJesús Arteaga ColomaIdoia Gaminde IndaMª Mar Malón MusgoRodolfo Montoya BarquetJavier Gorricho MendívilJavier Elizondo ArmendárizJavier Lafita TejedorCoordinadorJuan Erviti López

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