avances en anestesia obstetrica dr. portillo

Avances en anestesia obstétrica.

Dr. Jorge Efraín PortilloAnestesiólogo.

Hospital Nacional de Maternidad.El Salvador.

OBJETIVOS.OBJETIVOS.• Describir la evolución de la Describir la evolución de la

anestesia obstétrica.anestesia obstétrica.• Estado actual. Pros y contras de las Estado actual. Pros y contras de las

técnicas. Nuevos objetivos.técnicas. Nuevos objetivos.• Problemas pendientes de resolver.Problemas pendientes de resolver.• Recomendaciones para mejorar el Recomendaciones para mejorar el

margen de seguridad del binomio margen de seguridad del binomio materno fetal y el flujo uterino.materno fetal y el flujo uterino.

Hizo, pues , el Señor Hizo, pues , el Señor Dios caer sobre el Dios caer sobre el hombre unhombre un profundo profundo soporsopor; y; y dormido dormido tomó una de sus tomó una de sus costillas, cerrando costillas, cerrando en su lugar la carne, en su lugar la carne, y de la costilla que y de la costilla que del hombre tomara del hombre tomara formó el Señor Dios formó el Señor Dios una mujer, .......una mujer, .......

(Génesis)

Hizo, pues , el Señor Hizo, pues , el Señor Dios caer sobre el Dios caer sobre el hombre unhombre un profundo profundo soporsopor; y; y dormido dormido tomó una de sus tomó una de sus costillas, cerrando costillas, cerrando en su lugar la carne, en su lugar la carne, y de la costilla que y de la costilla que del hombre tomara del hombre tomara formó el Señor Dios formó el Señor Dios una mujer, .......una mujer, .......

(Génesis)

A la mujer le dijo:A la mujer le dijo:

Multiplicaré en Multiplicaré en

gran número tus gran número tus

sufrimientos y tus sufrimientos y tus

preñeces; preñeces; darás a darás a

luz a tus hijos con luz a tus hijos con

dolordolor..

Hacia tu Hacia tu

marido .....marido .....(Génesis)

A la mujer le dijo:A la mujer le dijo:

Multiplicaré en Multiplicaré en

gran número tus gran número tus

sufrimientos y tus sufrimientos y tus

preñeces; preñeces; darás a darás a

luz a tus hijos con luz a tus hijos con

dolordolor..

Hacia tu Hacia tu

marido .....marido .....(Génesis)

Sir James Young SIMPSONSir James Young SIMPSON

En 1847, En 1847,

administró éter a administró éter a

una mujer durante una mujer durante

el trabajo de parto el trabajo de parto

para tratarle el para tratarle el

dolor del dolor del

nacimiento, nacimiento,

logrando un logrando un

impresionante impresionante

grado de analgesiagrado de analgesia

Sir James Young SIMPSONSir James Young SIMPSON

WWW.NEJM.ORG - January 23, 2003

“Será necesario determinar los efectos precisos

de la anestesia, tanto en su acción sobre útero

como sobre los músculos abdominales; también

su influencia sobre el bebé, si la hubiera; y

determinar si es causa de hemorragia o de otras

complicaciones."

Simpson W: The works of Sir J.Y.Simpson. Edimburg, Scotland: Adam and Charles Black, 1871Simpson W: The works of Sir J.Y.Simpson. Edimburg, Scotland: Adam and Charles Black, 1871

El 7 de Abril de 1853, los que El 7 de Abril de 1853, los que se oponían a la analgesia en se oponían a la analgesia en el parto comenzaron a perder el parto comenzaron a perder fuerzas. El evento fuerzas. El evento determinante fue la determinante fue la administración de cloroformo administración de cloroformo por el Dr. John Snow, a por el Dr. John Snow, a Victoria, Reina de Inglaterra, Victoria, Reina de Inglaterra, para el nacimiento de su hijo para el nacimiento de su hijo Leopoldo. Todo anduvo bien, Leopoldo. Todo anduvo bien, y la aprobación de la Reina y la aprobación de la Reina del del “bendito cloroformo”“bendito cloroformo” resultó en el mensaje de que resultó en el mensaje de que el alivio del dolor era el alivio del dolor era aceptable, y aún respetable aceptable, y aún respetable para las mujeres en trabajo para las mujeres en trabajo de parto.de parto.

Reina Victoria de InglaterraReina Victoria de Inglaterra

Técnica Inhalatoria de John SnowTécnica Inhalatoria de John Snow

Trabajo de Parto

El PartoEl Parto¿Duele?¿Duele?

aumento del consumo de Oaumento del consumo de O22

hiperventilación (alcalosis respiratoria)hiperventilación (alcalosis respiratoria) aumento del débito cardíacoaumento del débito cardíaco aumento de la resistencia vascular sistémicaaumento de la resistencia vascular sistémica aumento de la presión arterialaumento de la presión arterial retardo en la evacuación gástricaretardo en la evacuación gástrica disminución de la contractilidad uterinadisminución de la contractilidad uterina disminución de la perfusión uterinadisminución de la perfusión uterina acidosis metabólicaacidosis metabólica

aumento del consumo de Oaumento del consumo de O22

hiperventilación (alcalosis respiratoria)hiperventilación (alcalosis respiratoria) aumento del débito cardíacoaumento del débito cardíaco aumento de la resistencia vascular sistémicaaumento de la resistencia vascular sistémica aumento de la presión arterialaumento de la presión arterial retardo en la evacuación gástricaretardo en la evacuación gástrica disminución de la contractilidad uterinadisminución de la contractilidad uterina disminución de la perfusión uterinadisminución de la perfusión uterina acidosis metabólicaacidosis metabólica

Consecuencias del DolorConsecuencias del DolorObstétrico no Controlado.Obstétrico no Controlado.

PartoParto

DolorDolorANESTESIOLOGOANESTESIOLOGO

NO DOLORNO DOLOR

Eltzschig H y cols: N Engl J Med; January 23, 2003

Vías del dolor en el Trabajo de Parto y PartoVías del dolor en el Trabajo de Parto y Parto

comienzo T. de parto

T 9T 10T 11 T 12 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

comienzo T. de parto

T 9T 10T 11 T 12 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

Dolor en el Trabajo de PartoDolor en el Trabajo de Parto

comienzo dilatación T. de parto avanzada

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

comienzo dilatación T. de parto avanzada

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

Dolor en el Trabajo de PartoDolor en el Trabajo de Parto

comienzo dilatación segundo T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

comienzo dilatación segundo T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

Dolor en el Trabajo de Parto y PartoDolor en el Trabajo de Parto y Parto

comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

Dolor en el Trabajo de Parto y PartoDolor en el Trabajo de Parto y Parto

comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío

T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5

Analgesia para el Trabajo de Parto y PartoAnalgesia para el Trabajo de Parto y Parto

visceralvisceral difusodifuso pobremente localizadopobremente localizado sordo y vagosordo y vago frecuentemente referidofrecuentemente referido transmisión lentatransmisión lenta relacionado a pr.intrauterinarelacionado a pr.intrauterina intensidad variableintensidad variable periódico, con picos periódico, con picos N y V y malestar gral.N y V y malestar gral. respuesta autonómicarespuesta autonómica responde a opioides espinalesresponde a opioides espinales

somáticosomático bien localizadobien localizado bien definidobien definido agudoagudo no referidono referido transmisión rápidatransmisión rápida relacionado a distensión perinealrelacionado a distensión perineal urgencia de pujarurgencia de pujar constanteconstante N y V sólo con D muy intenso.N y V sólo con D muy intenso. sin respuesta autonómicasin respuesta autonómica responde a A.L. espinalesresponde a A.L. espinales

Modificado de: Brownridge P: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Suppl 1995:59:S10

Dolor Obstétrico.Dolor Obstétrico.Trabajo de PartoTrabajo de Parto PartoParto

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”

80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.

comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN concentraciones diluidas de A.L.concentraciones diluidas de A.L. opioides periduralesopioides peridurales

Resultaron en una preservación de la función motora materna, permitiendo a las parturientas la movilización, inclusive pararse y caminar. Sin embargo, estas peridurales con “bajas dosis” son utilizadas solamente en muy pocos centros.

MacArthur C et al: COMET – Lancet 2001;358:19-23MacArthur C et al: COMET – Lancet 2001;358:19-23

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN concentraciones diluidas de A.L.concentraciones diluidas de A.L. opioides periduralesopioides peridurales

...... hicieron muy escasas las posibilidades de complicaciones severas, con riesgo de vida, por sobredosis de anestésicos locales. En efecto, en los Estados Unidos no han habido informes de muertes por sobredosis de anestésicos locales en pacientes en trabajo de parto desde 1984, período en el que aproximadamente 28 millones de 28 millones de parturientasparturientas han recibido analgesia peridural.

D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31

Beneficios de bajas dosis periduralesBeneficios de bajas dosis peridurales

ayuda a los esfuerzos voluntarios ayuda a los esfuerzos voluntarios e e involuntarios maternos para el involuntarios maternos para el partoparto

efecto positivo en el pujoefecto positivo en el pujo

mantener la función motoramantener la función motora

MacArthur C, et al. MacArthur C, et al. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Lancet 2001;358:19-23.Lancet 2001;358:19-23.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”

80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.

comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales

90’s PCEA90’s PCEA

• Mejora la satisfacción de la pacienteMejora la satisfacción de la paciente

• Disminuye el consumo de drogasDisminuye el consumo de drogas

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”

80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.

comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales

90’s PCEA90’s PCEA

90’s Opioides Espinales90’s Opioides Espinales

Opioides EspinalesOpioides Espinales

• a través de receptores de a través de receptores de opioides espinales opioides espinales

• opioides lipo-solublesopioides lipo-solubles

• fentanilo o sulfentanilfentanilo o sulfentanil

• rápida inducciónrápida inducción• muy buena analgesia en el muy buena analgesia en el

11erer estadía del T de estadía del T de PP• vida cortavida corta

¿Dosis Test?¿Dosis Test?

SSII NONO

SEGURIDAD 90s.

SEGURIDAD 90s.

C.S.E. analgesiaC.S.E. analgesia

Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997

Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997

Dosis Subaracnoidea:Dosis Subaracnoidea: Fentanilo - 25 mcgFentanilo - 25 mcg oo + Bupivacaìna 2,0 mg + Bupivacaìna 2,0 mg Sufenta 3 - 5 mcg Ropivacaina 2.0 mgSufenta 3 - 5 mcg Ropivacaina 2.0 mg

técnica analgésica C.S.E.técnica analgésica C.S.E.

Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997

Dosis Peridural:Dosis Peridural: Bupivacaìna 0,125% - 8 -10ml/horaBupivacaìna 0,125% - 8 -10ml/hora

Ropivacaina 0,2 % - 8 -10 ml/horaRopivacaina 0,2 % - 8 -10 ml/hora

técnica analgésica C.S.E.técnica analgésica C.S.E.

confiabilidadconfiabilidad

excelente analgesiaexcelente analgesia

no bloqueo motorno bloqueo motor

rapidez de comienzorapidez de comienzo

Efectos CombinadosEfectos Combinados

drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis

puede prolongar analgesiapuede prolongar analgesia

puede extender analgesiapuede extender analgesia

puede ser transformada puede ser transformada en anestesia para cesáreaen anestesia para cesárea

Efectos CombinadosEfectos Combinados

confiabilidadconfiabilidad

excelente analgesiaexcelente analgesia

no bloqueo motorno bloqueo motor

rapidez de comienzorapidez de comienzo

drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis

confiabilidadconfiabilidad

excelente analgesiaexcelente analgesia

no bloqueo motorno bloqueo motor

rapidez de comienzorapidez de comienzo

drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis

Efectos CombinadosEfectos Combinados

puede prolongar analgesiapuede prolongar analgesia

puede extender analgesiapuede extender analgesia

puede ser transformada puede ser transformada en anestesia para cesáreaen anestesia para cesárea

Walking EpiduralWalking Epidural

el mínimo bloqueo motor con el mínimo bloqueo motor con técnicas regionales para la técnicas regionales para la

analgesia de parto le permite a analgesia de parto le permite a la paciente caminarla paciente caminar

““WALKING EPIDURAL”WALKING EPIDURAL”

FARMACO-FISIOLOGIA DEL ALIVIO FARMACO-FISIOLOGIA DEL ALIVIO NEUROAXIAL DEL DOLORNEUROAXIAL DEL DOLOR

ClonidinaReceptores Alfa2

KetaminaReceptores NMDA

NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas

Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolornivel espinal modulando la respuesta al dolor

Anestésicos localesBloqueo neural mixto

Analgésicos opioidesReceptores opiáceosBenzodiazepinas.

Espacio epidural

Nuevos objetivos en el futuro Nuevos objetivos en el futuro cercano.cercano.

• Proteínas excitatorias e inhibitorias en las Proteínas excitatorias e inhibitorias en las terminales de fibras aferentes localizadas en terminales de fibras aferentes localizadas en la superficie de la medula espinal.la superficie de la medula espinal.

• Morfina en bajas dosis es efectiva en Morfina en bajas dosis es efectiva en analgesia postoperatoria, pero no en el primer analgesia postoperatoria, pero no en el primer estadio del parto inclusive en altas dosis. estadio del parto inclusive en altas dosis.

• Modelos de distensión del cervix en ratas:Modelos de distensión del cervix en ratas:• Fibras viscerales sensitivas periféricas son Fibras viscerales sensitivas periféricas son

más sensibles los agonistas más sensibles los agonistas kapakapa que a los que a los mu. mu.

Nuevos objetivos en el futuro Nuevos objetivos en el futuro cercano.cercano.

• InflamaciónInflamación incrementa el dolor por alterar la incrementa el dolor por alterar la función de las proteínas en las terminales.función de las proteínas en las terminales.

• Causa liberación de citoquinas, factor de Causa liberación de citoquinas, factor de crecimiento, prostaglandinas, trasportadas al crecimiento, prostaglandinas, trasportadas al ganglio dorsal y cordón espinal.ganglio dorsal y cordón espinal.

• Contracciones uterinas + dilatación del cervix, Contracciones uterinas + dilatación del cervix, + disolución del colágeno, durante el T de + disolución del colágeno, durante el T de Parto sensibiliza terminales nerviosas. DolorParto sensibiliza terminales nerviosas. Dolor

• Pero no con Braxton-Hicks misma intensidad. Pero no con Braxton-Hicks misma intensidad.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

18471847

20072007

160 años160 años

La cama, La cama, ¿es ¿es

siempre siempre confortableconfortable

??

¿Confortable?¿Confortable?

20072007

sin dolorsin dolor

puede caminarpuede caminar

Técnica Analgésica IdealTécnica Analgésica Ideal

Una técnica ideal de analgesia de parto debe

producir un alivio prolongado del dolor, sin

efectos secundarios y debe ser los

suficientemente flexible como para

acomodarse a los cambiantes requerimientos

analgésicos que se presentan durante la

evolución de trabajo de parto y parto.

D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31

Un buen truco fotográfico, ¿No, Un buen truco fotográfico, ¿No, creen?creen?

ANALGESIA REGIONALANALGESIA REGIONALefectos adversosefectos adversos

hipotensiónhipotensión toxicidad A.L.toxicidad A.L.

efectos sobre resultados obstétricosefectos sobre resultados obstétricos

Analgesia neuroaxialAnalgesia neuroaxial Muchos trabajos proponen mejoras Muchos trabajos proponen mejoras relacionadas con los “tiempos” de los relacionadas con los “tiempos” de los diferentes estadios del trabajo de parto y diferentes estadios del trabajo de parto y

partoparto

Algunos trabajos señalan lo contrario.70 Algunos trabajos señalan lo contrario.70 s s

Relacionado con el manejo de la Relacionado con el manejo de la analgesia.analgesia.

Dosis mínima de AL y adyuvantesDosis mínima de AL y adyuvantesLos BENEFICIOS Los BENEFICIOS no deberían no deberían

medirse por el medirse por el TIEMPO TIEMPO

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES