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IntroducciónLos problemas de salud de la población exigen una constante evaluación de los
métodos y técnicas para obtener el diagnóstico certero.
En odontología, los diagnósticos se basan en criterios personales y la
experiencia clínica del operador, acompañado por elementos auxiliares como,
radiografías, modelos, fotografías, resonancia nuclear magnética, tomografías
computadas y entre ellos las frecuencias del T.E.N.S (Transcutaneous
Electrical Neural Stimulator) de baja frecuencia. Estos elementos son
indispensables coadyuvantes del complejo proceso de identificación del
problema y el plan de tratamiento.
Gracias a las nuevas tecnologías para el diagnóstico por imagen tenemos la
Resonancia Nuclear Magnética y la Tomografía Computada, gracias a ello
podemos determinar las situaciones en que se encuentran estas
articulaciones; que hasta hace poco, solo sospechamos de las situaciones en
que se involucraban a las patologías de la articulación temporo-mandibular.
Con el T.E.N.S. se facilita al profesional una herramienta más para el
diagnóstico y tratamiento articular, accesible y diferencial en comparación con
otras técnicas tradicionales. La principal función de T.E.N.S. permite realizar
diagnósticos articulares, funcionales, musculares, estudios de patrón de
movimientos y cinemática mandibular. Se puede encontrar la D.V. (Dimensión
Vertical) y la (C.N.M) Relación Céntrica Neuro-Muscular real del paciente. Todo
ello, además de las tradicionales terapias paliativas del dolor.
Jorge Alfonso Learreta, Andreas Cristian Durst en 2012 presentaron un artículo
sobre la práctica privada en el cual nos pregunta “¿Qué sabemos hoy acerca
del diagnóstico de las afecciones de la A.T.M.”, es un concepto muy usado en
la odontología actual o moderna, sin embargo en los estudios demuestran que
dichas patologías, se han encontrado en las momias egipcias que presentan
facetas y alteraciones en la cabeza del cóndilo mandibular.
Hipócrates fue el primero en señalar la relación entre la pérdida de las piezas dentarias y las cefaleas. También describe las maniobras destinadas a reducir las luxaciones mandibulares, similares a las que hoy conocemos como maniobras de Nelaton. www.librosenred.com. Hipócrates. Aforismos y sentencias. Libros en Red. www.librosenred.com.Jorge Alfonso Learreta, Andreas Cristian Durst en diciembre 2012 afirma que la
odontología del siglo XXI no puede quedar al margen de éstos cambios y
ajenas a los conceptos que trataremos en este trabajo a fin de aportarle al
odontólogo general una actualización de los conocimientos en esta área, como
así también la utilización de elementos de diagnósticos, inexistentes en los
siglos pasados, nos referimos a la Resonancia Nuclear Magnética,
Tomografías computadas, Inmunofluorecencia directa e indirecta y los análisis
mapeo genético de HLA (Human Leukocyte Antigens), entre otros, estudios
Laboratoriales, Electromiografía y kinesiógrafo computado.
En la actualidad tenemos varios errores en el diagnóstico de las patologías de
las articulaciones temporo-mandibular, para poder realizar éste diagnóstico
diferencial es importante investigar la etiología, con los diferentes recursos
clínicos y tecnológicos modernos.
Todos estos elementos de ayuda para el diagnóstico nos permiten estudiar,
entender, medir los cambios estructurales de los tejidos blandos y duros, las
infecciones bacterianas, la susceptibilidad genética a las enfermedades
autoinmunes y a la función masticatoria. Es de suma importancia conocer las
herramientas empleadas en el diagnóstico de las patologías de la articulación
temporo-mandibular.
Dra. Ileana Grau León, 1 Dra. Katia Fernández Lima, 2 Dra. Gladys González 3 y Dra. Maritza Osorio Núñez 4 Rev Cubana Estomatol v.42 n.3 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2005Realizaron una revisión documental acerca de la epidemiología de las
patologías de la articulación temporo-mandibular (A.T.M.) con el objeto de
actualizar el material existente y ampliar nuestros conocimientos sobre esta
alteración.
Se acepta la idea que el origen de las patologías de la articulación
temporomandibular y las alteraciones del sistema estomatognático es
multifactorial. Estas alteraciones de la A.T.M. afectan en un porcentaje muy
elevado de la población mundial (80%) con una edad media de 34 años y con
una proporción de 3 mujeres por cada hombre, porque las mujeres en edades
comprendidas entre 25 y 35 años presentan patologías de la A.T.M. con más
frecuencia.
Las patologías de la articulación temporo-mandibular hasta hace poco eran
conocidas como “La tierra de nadie” en el ámbito profesional de la ciencia
médica.
J.A. Learreta, J. Beas, A. Bono, en julio-diciembre 1998 sugieren
desprogramar siempre a los pacientes electrónicamente para relajar a los
músculos y poder realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.
El kinesiógrafo computado, relaciona la mandíbula con el cráneo y permite
registrar los desplazamientos mandibulares con una precisión de una décima
de milímetro. Estos datos son esenciales y sobre las cuales realizaremos
estudios cefalométricos que conforman parte del diagnóstico ortodóncico.
Jankelson, julio-diciembre 1998 ya decía, “…si tratamos a nuestros pacientes
en estas condiciones la patología muscular se perpetuará, sabiendo que
estamos corrigiendo posiciones dentarias que ocasionaran estas patologías
musculares, ¿dejaríamos a los músculos sin tratamiento alguno?
Proposición En base a lo descripto anteriormente este trabajo de revisión bibliográfica
propone como Objetivo:
Profundizar los conocimientos de las Patologías de la A.T.M. Establecer
parámetros para el diagnóstico correcto con medios tecnológicos modernos al
alcances del profesional actual, a través del TENS (Transcutaneous Electrical
Neural Stimulator), Electromiógrafo, Magnetografo, Resonancias, Tomografías,
Radiografías, Estudios Laboratoriales y la Historia clínica.
Aportar la experiencia del autor de este trabajo en la utilización del
magnetografo, electromiografo, t.e.n.s., con la consiguiente interpretación de
los estudios de resonancia nuclear magnética, tomografía y los estudios
laboratoriales.
Revisión bibliográficaMarco Teórico
Fisiología
El estudio de los ciclos masticatorios se inició en los años 1950, los que
describían las trayectorias de las articulaciones, posteriormente se introdujo los
métodos magnetométricos que permitió evaluar eficazmente los ciclos
masticatorios, los cuales su restauración son de vital importancia para el
tratamiento de los desórdenes de la ATM, y en contraparte no son tenidos muy
en cuenta.
Los ciclos masticatorios sanos, presentan la forma de una lágrima, presentando
características y medidas particulares.
Al realizar el ciclo masticatorio, la mandíbula se traslada hacia el lado de no
trabajo con un movimiento curvo. La concavidad se encuentra abierta hacia el
lado de trabajo. Al termina la apertura, la mandíbula se mueve horizontalmente
hacia el lado de trabajo. Al comienzo del cierre, la mandíbula realiza una
curvatura abierta hacia el lado de no trabajo, al llegar cerca de la oclusión
máxima, se mueve hacia el lado de no trabajo para así comenzar un nuevo
ciclo.
Learreta JA, Bono AE, Maffa G, Beas J. 2004. ‘Identificación de patologías articulares por medio del estudio del ciclo masticatorio’. Ortodoncia. Sociedad Argentina de Ortodoncia. Vol.68. no. 135.Las alteraciones oclusales constituyen un factor importante para el desarrollo
de las patologías temporo-mandibulares, sin embargo no es el único factor
desencadenante. En la actual literatura científica se hace referencia a factores
capaces de generar patologías temporo mandibulares. Dicho término es más
apropiado para la referencia a dichas afecciones; La denominación de
patología de la articulación temporo-mandibular implica un diagnóstico
diferencial que hoy en día puede realizarse gracias a los recursos
aparatológicos o tecnológicos de la medicina de alta complejidad. La expresión
de “síndrome disfuncional” alude a aquellas patologías cuyo factor etiológico
aún no se conocen. Al recurrir a la literatura científica, se llegó a encontrar
factores etiológicos de esta patología con diferentes causas: traumáticas,
bacterianas, autoinmunes y dentarias.
Causas traumáticasEn la literatura referente al tema, se encuentran referencias acerca de lesiones ocasionadas por golpes o traumas, de entre los cuales se puede calificar entre directos, los cuales son aplicados sobre la articulación o sobre otras partes de la mandíbula; o indirectos, que son producto del desplazamiento brusco de la mandíbula, produciendo así secuelas en la articulación. Estos traumas pueden producir daños o lesiones en los tejidos duros, en los tejidos blandos o en ambos, las lesiones en los tejidos blandos pueden clasificarse en lesiones de los ligamentos, de disco o de ambos. Se denomina lesión del disco articular a aquellas que implican alteraciones en la estructura del disco. En las lesiones del disco articular, éste puede ser desplazado, perforarse o estallar por la acción de un trauma. Al hablar de disco desplazado, se produce el desplazamiento del disco, de forma temporaria o permanente, por efecto de una lesión o, simplemente, de una distensión de los ligamentos (crónica o aguda, según su duración). Se denomina disco perforado a la lesión del disco articular que permite la interconexión de los compartimientos glenoideo (o superior) y condíleo (o inferior). Esta comunicación puede ser producida por la distensión o por la ruptura de las fibras colágenas constitutivas del disco articular.Por último, llamamos estallido discal a aquellos casos en los que el disco se rompe en más de dos trozos.Lesiones en los ligamentos. Al igual que lo que ocurre con cualquier otra articulación, son los ligamentos los responsables de los desplazamientos del disco articular y de su reubicación. A pesar de ello, durante muchos años se ha relacionado con la luxación anterior del disco articular. Los ligamentos pueden ser entonces distendidos −parcial o totalmente− y amputados por acción de un trauma. Como ya ha sido dicho, esta lesión genera un desplazamiento secundario del disco articular.Lesiones en los tejidos duros. Las lesiones en los tejidos duros abarcan la cabeza de mandíbula, el cuello mandibular o ambos sectores.Lesiones en la cabeza de mandíbula: Pueden presentarse a nivel alto, mediano o bajo dentro de la cabeza de mandíbula, y ser verticales u horizontales.Cuando fracturas como éstas afectan a un niño, pueden generar alteraciones morfológicas en las estructuras articulares, las cuales traerán aparejadas alteraciones funcionales, que hoy pueden ser medidas y evaluadas.Lesiones en el cuello de la mandíbula: este tipo de lesiones son frecuentes. Pueden ser homolaterales o contralaterales respecto de la región del trauma. En algunas oportunidades, en niños, se han podido observar lesiones similares a las denominadas fracturas en tallo verde.Métodos de diagnóstico. Los métodos de elección para el estudio de estas patologías son, sin duda, los estudios por imágenes. A partir de ellos podemos determinar si necesitamos observar las lesiones en los tejidos duros o en los tejidos blandos.
Para los primeros, las técnicas radiológicas actuales nos pueden proporcionar distintas tecnologías, que van desde la simple laminografía hasta las imágenes volumétricas.Las primeras consisten en imágenes obtenidas por los mismos aparatos panorámicos, los cuales –utilizando sus posibilidades tomográficas− nos permiten una imagen fidedigna y confiable de las estructuras de las ATM (o ACM, como la denominan las más modernas escuelas anatómicas). Estas imágenes recuerdan mucho a las obtenidas años atrás por las tomografías lineales, precursoras sin duda de la tomografía computada actual. Por el contrario, las tomografías helicoidales (como por ejemplo Cone Beam) o las volumétricas (como I-Cat) permiten una mayor resolución y una mínima distorsión en las imágenes, asociadas a una menor recepción de la radiación en órganos sensibles, por parte del paciente. Otro recurso derivado de la radiología son las técnicas de densitometría ósea o equipos simuladores de densitometría ósea (como la tecnología One Shot), las que, por primera vez, nos permiten ver y valorar las lesiones del lecho subcondral.Por el contrario, cuando el diagnóstico requiere el análisis de los tejidos blandos, la técnica de elección es la resonancia nuclear magnética, la cual nos permite evaluar no sólo los daños en los tejidos, sino también los procesos inflamatorios o degenerativos19.Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.
Causas bacterianasLas lesiones por causas bacterianas son ampliamente descriptas como punto de origen de artritis y/o artrosis de las articulaciones de todo el cuerpo, por lo tanto también de la articulación temporomandibular.Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.Sarnat26 ya relataba una gran variedad de bacterias capaces de producir patologías en las articulaciones temporomandibulares. En 1999, se presentó el caso de una paciente afectada por una infección de estreptococos beta hemolíticos28. En ese mismo año, Henry determinó la presencia de Chlamydia trachomatis en la articulación craneomandibular.Hoy en día, existen en la literatura gran cantidad de trabajos que relatan la existencia de patologías temporomandibulares causadas por la presencia de bacterias. En el año 2003, se describió la presencia de Staphylococcus aureus, Mycoplasmas genitalium, Mycoplasmas fermentans orales y Streptococcus mitis, entre otros. Todos estos gérmenes producen artropatías monoarticulares o biarticulares que, en muchos casos afectan únicamente a la articulación temporomandibular y, en muchos otros, esta patología sólo representa la expresión local de una infección que se ha vuelto sistémica.Métodos de diagnóstico. Si bien las imágenes siguen siendo el recurso fundamental, deberán ser complementadas con estudios específicos. Sin duda, ellas podrán orientarnos sobre la patología existente, pero serán los análisis de laboratorio los responsables de ratificar o rectificar el diagnóstico presuntivo. Los estudios más comunes son los utilizados para evaluar la existencia de
infecciones por causa de estreptococos beta hemolíticos y Chlamydia trachomatis6.Reacciones serológicas más utilizadas. Las reacciones más utilizadas para la detección del estreptococo beta hemolítico son las de ASTO y Estreptozime, las cuales deben ser solicitadas de forma cuantificada, dada la variedad de conceptos en los denominados valores normales. Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.
Causas autoinmunes
Aunque los factores genéticos no son desencadenantes de las patologías de la
ATM, pueden llegar a ser un terreno desfavorable al momento de la
recuperación de la salud del paciente, Okeson menciona, una vez
desencadenada la patología, está ya no podrá ser detenida con la existencia de
factores de perpetuación.
Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.
Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos como la resonancia
magnética (RM), la tomografía computarizada (TAC) y la gammagrafía ósea, se
ha mejorado la capacidad diagnóstica de la patología articular. A su vez, el
manejo terapéutico de la patología de la ATM se ha convertido en
multidisciplinar, interviniendo médicos, odontólogos, fisioterapeutas y cirujanos
maxilofaciales.
Quijano Blanco Y. 2011. ‘Anatomía clínica de la articulación temporomandibular’. Morfolía. Vol.3. no.4. pp. 31
Tomografía convencional
Puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque histológicamente las
lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica se
diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.
TAC
Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como
valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación de
superficies articulares, con excelentes detalles óseos
TAC-3D
Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o
mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o
tamaño del injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.
Resonancia magnética (RMN)
Es la técnica de elección para valorar la disfunción de ATM. También está
indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales
desarrolladas a partir de tejidos blandos
Evaluación de las imágenes de RMN:
- Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.
- Reducción discal.
- Morfología de la pars posterior.
- Adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.
- Desplazamiento del cóndilo.
- Presencia de exudado.
- Deformidades en fosa-cóndilo
GAMMAGRAFÍA conTc99
Muy sensible para el Dx de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios,
artrítides, y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la
extensión de la enfermedad que otras técnica
SPECT (single photon emission computed tomography)
Puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia de
patología uni o bilateral, estadiaje de procesos patológicos, control de procesos
reparativos y dolor de origen desconocido.
Quirós P, Monje F, Vázquez E. ‘Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular ATM’ Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, no. 19, pp. 273-280
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