asistencia prehospitalaria del paciente traumatizado. curso de posgrado de medicina intensiva....

ASISTENCIA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA DEL PREHOSPITALARIA DEL

PACIENTE TRAUMATIZADO.PACIENTE TRAUMATIZADO.

Curso de Posgrado de Medicina Intensiva.

Semestre de Trauma.

Setiembre de 2008.

Dr. P. Grille

IMPORTANCIA:

- La enfermedad traumática se ha convertido en la pandemia del siglo XX, con incidencia elevada, que no respeta fronteras de países o clases sociales

- Incidencia creciente en la población general, específicamente mayor en jóvenes

- Primera causa de muerte entre 1 y 34 años

- Responsable del mayor número de años de vida potencial perdidos.

- Genera una elevada carga por sus costos sociales y económicos.

- Aún así, sigue siendo “la enfermedad olvidada de la sociedad moderna”.

EPIDEMIOLOGIA:

- Ausencia de registros únicos y confiables --> dificulta el análisis de nuestra realidad.

- Estudios de Guido Berro et al: - una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue

Judicial de Montevideo: fallecimientos por causas violentas (tránsito, homicidio o suicidio).

- incidentes de tránsito son la forma más frecuente de las muertes violentas (70%).

Berro G. Rev Juricatura 1989: 33De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

Muerte traumática en Uruguay:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

EPIDEMIOLOGIA:

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

Pirámide de la injuria:

En Uruguay:

En nuestro país se producen unos 100 000 accidentes anuales, que arrojarán 45 000 lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I.

Entre 10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos).

EPIDEMIOLOGIA: Costos.

De los Santos, Barrios. CEPA 1995

El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III).

Anualmente, tendremos, por lo menos, 4 500 traumatizados graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%).

Ocupación de unos 56 000 días/cama/año (a un costo de 500 U$D diarios): significan unos U$D 28 000 000 anuales.Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$D 300 000 000 por año.

EPIDEMIOLOGIA:

Curva trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito:

1) Segundos – minutos: - Lesiones del SNC (tronco, médula alta)- Lesiones de aorta o grandes vasos.

2) Dos primeras horas: - Hematomas intracraneanos (HED, HSD)- HNtx- Lesiones de bazo, hígado (hemorragia)

3) Días – semanas: - Sepsis / DOM.

50% mueren en la Vía Pública

Con asistenciaadecuada, se salvaríanun 20 – 40% de ellos.

Se beneficiande los sistemasde trauma:“Hora de oro”

EPIDEMIOLOGIA:

Causas inmediatas de muerte más frecuentes en accidentes:

1) Lesiones cerebrales y medulares altas: 50%

2) Exanguinación: 30 – 40%

3) Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15%

Evitables

ATENCION INICIAL DEL TRAUMA:

1) Atención en el lugar del accidente:- Accidentes masivos: clasificación comparativa de gravedad y determinación de prioridades.

(Escala CRAMP)- Paciente en particular:

- Indice funcional: TRS- Indice lesional: Categ. de

campo.- Categorización de Centros de derivación: niveles de complej.

2) Traslado: - Tiempo y distancia.- Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia.

3) Llegada al Hospital: evitar la “brecha asistencial”.

- Categorización o “triage”:

ETAPAS DEL MANEJO PREHOSPITALARIO:

I – Evaluación inicial.

II – Reanimación.

III - Segunda evaluación.

IV - Traslado.

V - Triage.

VI - Comunicaciones.

A

B

C

D

E

“Cargar y correr” vs “quedarse y hacer”

- Habilidad del operador- Tipo de lesiones- Distancia al centro hosp. Adecuado.

“Gastar” tiempo en intervenciones críticasy

“Ahorrar” tiempo para tratamiento definitivo

Manejo individualizado

I.- EVALUACION INICIAL:

a) Nivel de conciencia: llamado enérgico: responde al comando / no

b) Control de la vía aérea y columna cervical:- VA: - posición: elevación de maxilar inf, apert. bucal, neutra

- extracción de cuerpos extraños de orofaringe- necesidad de vía aérea artificial --> (ver luego)

- protección columna cervical: - evitar rotaciones, hiperextensión- collar cervical

c) Respiración: - ventilación adecuada: bilateral, simétrica, normovent. - oxigención.

d) Circulación : - pulsos - estado de venas yugulares - piel: relleno capilar, color.

I.- EVALUACION INICIAL:

d) Evaluación neurológica inicial:- Nivel de conciencia:

- Escala de Coma de Glasgow: ocular, motora, verbal- “AVPU”: alerta, vocal, dolor, no responde.

- Pupilas.- Déficit neurológico: motor, sensitivo- Convulsiones

e) Evaluación de lesiones de tronco:- Tórax: - móvil / inestable / volet

- Ntx abierto (traumatopnea) --> oclusión - Ntx hipertensivo --> drenaje de emergencia

- Abdomen: - No retirar elemntos penetrantes- Evisceración: cubrir.

- Exposición de tronco.

- Hipoxemia:

- Hipercapnia:Generadores de 2ªlesión encefálica

Factores de malPronóstico.(TCDB)

- Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9)

- Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello

- Otras causas de I. resp. (HNtx, dolor, etc).

Chesnut RM. J Trauma 1993; 34: 840-5

II.- REANIMACION:

A.- VIA AEREA:

- Obstrucción de VA.- Hipoventilación.- Hipoxemia grave.- Depr. conc. severa (GCS< 9) ?- PCR.- Shock- Inhalación de humo.- Trauma maxilofacial grave

- Estado de mal convulsivoLesión traqueal o laríngea- Estridor

- Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA.

Indicaciones de vía aérea artificial:

Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic

injury. (2002). Eastern Association For The Surgery of Trauma.

A.- VIA AEREA:

Axioma: → “GCS ≤ 8, Intubate”. ?

BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA

“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA

Evita:

- Obstrucciòn VA

- Apnea

- ¿Aspiración VA ?

- Experiencia del operador.

- Aumento de tiempos

- Hiperventilación

- Hiperoxia

- Hipotensión arterial

- Aumento riesgo de aspiración

de VA ?

- IOT: No asegura ventilación

y oxigenación adecuada.

vsA prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.

Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.

•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.

•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%

A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.

Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.

•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.

•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%

BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA

“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA

A favor de IOT:

- Winchell. Arch Surg 1997

- Garner. Aust N Z J 1999

- Wang. Ann Emerg Med 2004

- Davis. Ann Emerg Med 2005

En contra de IOT:

- Murray. J Trauma 2000.

- Eckstein. J Trauma 2000.

- Bochicchio. J Trauma 2003.

- Christensen. BMJ 2003.

- Stockinger. J Trauma 2004

vs

- Gausche. JAMA 2000 (niños): RCT → Igual mortalidad.

A.- VIA AEREA:

- Técnicas para VA artificial:

1) IOT: - recomendación clase I (EAST, BTF)- intubación de rápida secuencia (IRS):

- procedimiento de elección- preoxigenación / hipnótico + BNM acción rápida y breve

(Midazolam + Succinilcolina)

2) Alternativas:MÉTODOSQUIRÚRGICOS

MÉTODOS NOQUIRÚRGICOS

Cricotirotomía (I)

Punción Cricotiroidea

Intubación Retrógrada

Fiador Luminoso Combitube

Mascarilla Laríngea

TECNICA FALLOSCOMPLICACIONES

IOT conPremedicación

3,7% 3%

IOT sinPremedicación

20,8% 19%

INT sin Premedicación

23,2% 4,4%

Evidencia en Prehosp:

- Éxito: 96%- Complic: 3-4%

Fakhry. J Trauma 2006

B.- VENTILACION:

Asegurar una ventilación:

- Bilateral.- Simétrica.- Normoventilación: - La Hiperventilación profiláctica

es deletérea para el TECG- 10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min.

(Muizelar; JNS 1991; 75)

Efecto: disminuye PIC (vasoconstr. Art)- TEC 1er día: FSC :50%

(Marion; J.Trauma 1994; 36)

RIESGO DEISQUEMIA CEREBRAL.

OBJETIVO:

Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.

3 pilares terapéuticos:

A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos.

B) Restitución de capacidad de transporte de O2

C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.

C.- CIRCULACION:

REPOSICION CON FLUIDOS:

ESTRATEGIA TRADICIONAL:

- Resucitación precoz y agresiva con grandes volúmenes --> Estandar o guía terapeutica. (ATLS, 1984)

- Críticas a la evidencia científica:

- Modelo experimental no adecuado al paciente PTG.- No existen estudios clínicos randomizados.

NUEVA ESTRATEGIA ? :

Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumentode PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado):

- disolución hidráulica del tapón hemostático.- hemodilución de factores de coagulación.- hipotermia.- activación de neutrófilos y adh. endotelial.

1) Limitación inicial de reposición con fluidos: (VOL y OPORT)- Hipotensión permisiva: restricción para lograr hPA- Resucitación diferida: prolongación del período hPA

2) Resucitación con pequeños volúmenes (TIPO DE FLUIDO)

REPOSICION CON FLUIDOS:

REPOSICION CON FLUIDOS:

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:

Evidencia clínica (I):

AUTOR METODO RESULTADOS CRITICAS

Bickell Prospectivo. Mortalidad: Causa muerte ?(NEJM 1994) Resucit diferida h.Q 70% vs 62% Violac. protocol.

598 pacientes Dif. severidad SHTrauma penetranteNo TEC

Turner Propsectivo random. Mortal: dif. Pobre cumplim. (H Tech Asess 1309 pacientes no significativa del protocolo.

2000) Resucit diferida 60`Trauma cerrado

Dutton 150 pacientes(J Trauma PAS>100 vs PAS 70 Mortal: 92% Grupos no2002) por igual. homogeneos.

REPOSICION CON FLUIDOS:

VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:

Evidencia clínica (II):

Revision Cochrane: (Kwan, 2001)

- Estudio: oportunidad y volumen de fluidos en trauma(precoz vs diferida y grandes vs pequeños vol).

- 3 estudios bien diseñados

Conclusión: no existe evidencia a partir de estudiosrandomizados que apoye una u otra.

Comentario: heterogeneidad de pacientes puede ocultar beneficio en dets. subgrupos (Lancet, 2001).

REPOSICION CON FLUIDOS:

TIPO DE FLUIDO:

- Controversial en todas las áreas de resucitación.

- “ Resucitación con pequeños volúmenes “: (SSH + coloides) - Base FSP: - movilización instantánea de fluidos endógenos

- dismin. edema endotelial --> mejora microcirc. - Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade, Surg, 1997):

- 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6%

aumento de 5.1% sobrevida.

OBJETIVOS EN EL MANEJO HEMODINAMICO:

Hipotensiónen PTG:

Con TECG: PAS > 100 mmHg

Sin TECG: Resucitación hipotensiva (Bickell; NEJM 1994; 331)

EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada)

- Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico --> no inferir conclusiones)

- Pupilas: tamaño; RFM

- Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de p. Expansivos)

No olvidar: “10 claves espinales”

D.- NEUROLOGICO:

MANEJO:

TEC:

Con signos de herniación cerebralo deterioro neurológico signif.

- Midriasis unil.(evol o dudosa)- Midriasis bilat.(evol)- DisminuciónGCS >= 2 ptos(sin causa sist.)

- Hiperventilación (paCO2=25 ?)

- Manitol 1 g/kg

Sin herniación ni deterioro neurol.Manejo

conven -cional.

- Sedación: sin evidencia en influencia pronóst. (Chiolero; Acta Neur. 1992)

- Relajantes muscs: profiláct --> sin beneficio pronóst (Hsiang; CCM 1994)

D.- NEUROLOGICO:

III.- SEGUNDA EVALUACION:

- Evaluación continua: PTG es muy dinámico.

- Evaluación de otras lesiones:

- Heridas: hemostasis primaria (compresión)

- Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático.

- Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril.

- Quemaduras: - evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT- retirar ropa quemada- cubrir con sábana estéril o limpia.

IV.- TRIAGE:

Unica victima:

TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)

GCS TAS (mm Hg) 

FR (rpm) 

Puntuación

13-15 

>89  10-29  4

9-12  76-89  >29  3

6-8  50-75  6-9  2

4-5  1-49  1-5  1

3  0  0  0

Se suma la puntuación de cada uno de ellos, si el total es <12, la supervivencia es <90%.

 Traslado a Centrode trauma

IV.- TRIAGE:

Múltiples víctimas:

V.- TRASLADO:

- Monitorización y reevaluación continua del traumatizado

- Destino adecuado (de acuerdo a categorización del paciente)

- Comunicación al Centro Hospitalario.

F I N.