artritis reumatoidea.ii

Niña de 3 años de edad que consulta por

lesiones dérmicas de coloración rojo vinosa de 5 días dolor y aumento de tamaño en tobillos y rodillas ; también refiere dolor abdominal; cuando comenzó el cuadro actual llevaba 3 días tomando amoxicilina/clavulánico En la exploración, destaca exantema palpable eritematoso rojo violáceo en miembros inferiores no confluentes, que no blanquean a la digitopresión así como limitación dolorosa de mov. articular en tobillos y rodillas que se encuentran aumentados de tamaño.En la analítica, se aprecia leucocitosis , PCR aumentada; el resto, sin hallazgos, así como la serología para virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, Borrelia, citomegalovirus, Epstein Barr negativos. El estudio de inmunología también fue negativo. La ecografía abdominal, dentro de la normalidad

ARTRITIS REUMATOIDEA

Dra Isabel Ortiz Pereyra

Pierre- August Renoir

a pesar de la gravedad de su enfermedad, continuó pintando sus mejores obrasllegó a pintar cerca de 6,000 imágenes

Cuando se le hizo difícil sujetar la paleta en la mano, primero la sostenía entre las rodillas y el borde del caballete. Después, pidió que se la fijaran sobre uno de los brazos de la silla de ruedas", agregan los reumatólogos.Tampoco podía coger los pinceles, así que su mujer, su hijo o la modelo tenían que atárselos a las manos. "Como es lógico, cambiaba el pincel con menos frecuencia que antes y se hizo más lento. Esto podría explicar por qué empleaba una pincelada cada vez más corta y empezó a pintar sobre seco", comentan los reumatólogos.

'Las grandes bañistas', de 1918-19

en esta obra de importantes dimensiones

empleó otro de sus ‘inventos’. Para poder seguir pintando lienzos grandes pese a su escasa movilidad, Renoir ideó un cabellete con un sistema de poleas para mover la tela. El lienzo se fijaba a dos tiras de madera que giraban sobre sendos ejes unidos por la cadena de su bicicleta. Mediante una manivela, la tela subía y bajaba.

115 cm × 170 cm

 Christian Barnard

médico cirujano sudafricano que ha pasado a la historia por ser el primero en realizar un transplante de corazón humano(en 1967). Su paciente, un dentista de 53 años, llamado Louis Washkansky logró sobrevivir 18 días después de la operación.Fue diagnosticado con artritis reumatoide a los 34 años y el avance de la rigidez de sus manos lo obligó a retirarse de su carrera quirúrgica en 1983.

ARTRITIS REUMATOIDEA

enfermedad reumática crónica Etiología desconocida inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes

articulaciones, con posible compromiso sistémico enfermedad progresiva, con severo daño radiológico, deterioro

de su capacidad funcional, incapacidad laboral y aumento significativo de la mortalidad

pautas básicas que pueden asegurar un posible éxito en el tratamiento de la AR incluyen:

Ver al paciente lo más tempranamente posible

pacientes tratados con medicaciones específicas (DMARs) en forma temprana, tienen un pronóstico funcional y una progresión del daño radiológico menor que aquellos que inician tratamiento tardío

"ventana de oportunidad“ : lapso de tiempo corto entre el inicio de los síntomas y el inicio de un tratamiento específico para poder cambiar el pronóstico de los pacientes con AR ( aprox 4 meses)

factores para conseguir este objetivoeducación a la comunidad sobre los síntomas de alerta de artritis educación a los médicos generales, clínicos y ortopedistas :derivación temprana de los pacientes con artritis al reumatólogo

principal objetivo del tratamiento de la AR :lograr la remisión de la enfermedad olograr al menos un estado de baja actividad de la enfermedad

A través de:control estricto de la enfermedad tratamiento intensivo con las medicaciones específicas.

ENFERMEDAD RENAL

Amiloidosis : AR crónica

principales factores de mal pronóstico son:

presencia de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP)

actividad inflamatoria elevada

grados elevados de discapacidad funcional

retardo en la iniciación de un tratamiento específico

presencia de manifestaciones extraarticulares

bajo nivel socioeconómico

presencia de erosiones óseas.•

La evaluación objetiva de pacientes con AR debe incluir:

recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas

evaluación del dolor y la actividad por escalas visuales valoración de la rigidez matinal

determinación de la capacidad funcional por cuestionarios validados y culturalmente adaptados (HAQ-A)

análisis bioquímicos como eritrosedimentación y/o proteína C reactiva.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ

El diagnóstico precoz es un pilar de control de la enfermedad

Mayor control del daño estructural y proceso inflamatorio cuanto antes se comience el

tratamiento

CRITERIOS 1987

AR probable: si están presentes 4 o más criterios

Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR ya establecida

son sensibles pero poco específicos en la enfermedad de reciente comienzo

Criterios para la Clasificación 2010

se basan en:

el compromiso articular

FR y/o ACPA (anticuerpos anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP)

los reactantes de fase aguda y

la duración de los síntomas

Una puntuación ≥6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva.

NUEVOS CRITERIOS 2010

Clasifican una enfermedad como AR:

Si se presenta sinovitis en al menos una articulación y una puntuación de 6 en cuatro dominios:

Número y lugar de afección articular ( 0 a 5) Anormalidades serológicas ( 0 a 3) Elevación de reactantes de fase aguda (0 a 1) Duración de la sintomatología ( 0 a 1)

La presencia de al menos cinco de estos criterios, durante 2 meses o más son suficientes para catalogar a un paciente en remisión completa de su enfermedad

PARÁMETROS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD

A.RADIOLÓGICO: grado de erosión ósea

B.SEROLÓGICO: valor de proteína C reactiva

C.VALORACIÓN DE SÍNTOMAS FÍSICOS: presencia de inflamación articular

D.CAPACIDAD LABORAL Y CALIDAD DE VIDA: formularios de autoevaluación

factores de mal pronóstico en AR temprana son: 1. Factor Reumatoideo (FR) positivo

predictor de desarrollo de AR y de daño radiológico positividad FR en altos Títulos : > frecuencia de manifestaciones extraarticulares

2. Sexo femeninopeor pronóstico de la AR en mujeres

3. Actividad inflamatoria elevada

Mayor actividad de la enfermedad medida por :el número de articulaciones tumefactas (>20) o por medio de índices de actividad compuestos se asocian con peor pronóstico

4. La persistencia de valores elevados de eritrosedimentación y proteína C reactiva (PCR) se asocia con mayor daño estructural

Un valor de PCR basal dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones en 4 años

4. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones.5. Compromiso de articulaciones de las manos.

6. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento (≥ 3 meses)

> tiempo de tratamiento con drogas modificadoras de AR (DMAR) y un mejor pronóstico funcional a largo plazo

retraso en el inicio de tratamiento con DMAR : tienen peor pronóstico funcional

7. Detección precoz de erosiones radiológicas

el 75% de los pacientes con AR temprana tienen erosiones articulares y desarrollan las mismas dentro de los dos primeros años del comienzo de los síntomas

rapidez de aparición de las erosiones (<2 años) se asocia a peor pronóstico

8. Grados elevados de discapacidad

La discapacidad funcional predice desempleo, cirugía de reemplazo articular y mortalidad.

9. Bajo nivel socioeconómico. Pobre nivel de educación se ha asociado con peor pronóstico

10. Presencia de otros anticuerpos

Los Anticuerpos Anti Péptidos Cíclicos Citrulinados (ACPA): tienen alta especificidad para AR de reciente comienzo

se asocian con: desarrollo de erosiones y progresión de las mismas

un curso de la enfermedad más severo

Factor reumatoideo

El anticuerpo tradicional en AR es el Factor ReumatoideoEl FR no es un anticuerpo específico de la AR en AR temprana es positivo sólo en el 35% de los casos

.

FR BASAL +INICIO DE SÌNTOMAS

FR (-)repetición al año

persistencia de FR positivo a títulos

elevados se asocia a mal pronóstico

reiterar el estudio a los 6 a 12 meses luego del

comienzo de la enfermedad.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

EVALUACIÒN INICIAL realizar radiografías (Rx) de manos, pies articulaciones comprometidas columna cervical perfil máxima flexión (con el objeto de observar si

existe subluxación atlanto-axoidea anteroposterior) y Rx tórax frente (con el fin de descartar otras patologías asociadas)

radiografías de manos y pies

cada 6 meses durante los dos primeros años y luego anualmente

Ultrasonografía y Resonancia Magnética

hallazgos de la US:

sinovitis y erosiones óseas

RM:

edema óseo, sinovitis, tenosinovitis y erosiones óseas

La US y la RM la posibilidad de detectar erosiones óseas en estadios tempranos de la enfermedad,cuando el daño estructural no es aún evidenciable por radiología convencional

INDICACIONES

Artritis indiferenciada temprana:

pacientes seronegativos o cuando existen dudas diagnósticas podrían detectar la presencia de erosiones no visibles por radiología convencional.

US y RM Artritis reumatoidea establecida

seguimiento y monitoreo terapéutico

Antiinflamatorios No Esteroideos

control de la inflamación y el dolor

USO DE AINEs : Asociados adrogas modificadoras de la AR (DMAR). tratamiento sintomático : control del dolor hasta que actúen las

DMAR Reducir a dosis mìnimas una vez controlados los sìntomas

Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR

NO SELECTIVO COX 2 SELECTIVOS COX 2 ESPECÍFICOS

AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA

DICLOFENAC 75 a 150 mg MELOXICAM 7.5 a15 mg CELECOXIB 200 a 400 mg

IBUPROFENO 1200 a 2400 mg

NAPROXENO 500 a 1000 mg

PIROXICAM 10 a 20 mg

Corticoides

gran poder antiinflamatorio

Recomendaciòn: dosis única diaria a primera hora de la mañana respetando el ritmo

circadiano dosis mínima posible reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar

la actividad clínica de la enfermedad.

Indicaciones, dosis y vías de administración

Corticoesteroides orales:

a) En dosis bajas :hasta 10 mg de prednisona junto con DMAR.

b) En dosis altas (> 20 mg prednisona)

Manifestaciones extrarticulares severas y vasculitis necrotizante

Equivalencia de esteroides

5 mg de prednisona equivalen a: 20 mg hidrocortisona 4 mg metilprednisona 4 mg triamcinolona 0.75 mg betametasona 0.75 mg dexametasona 6 mg deflazacort

Drogas Modificadoras de la Artritis Reumatoidea

tratamiento agresivo inicio temprano (reduce el daño estructural, la progresión radiológica y

la mortalidad ) metotrexato dosis de la DMAR : incrementar rápidamente hasta lograr una buena

respuesta terapéutica o hasta alcanzar dosis máximas. contraindicación o efectos adversos a MTX, sulfasalazina o

leflunomida Agregar esteroides hasta el control de la actividad de la enfermedad

Duración del tratamiento con DMAR

Logro de remisión

disminuir la dosis gradualmente y hasta suspender la medicación

suspender de a una droga por vez

descenso inicial de esteroides

seguidos de agentes biológicos y DMAR.

Agentes Biológicos Anti-Factor de Necrosis Tumoral alfa

Anti-TNF α (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab )

pacientes con AR activa : que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al

(MTX) solo, a dosis máximas de hasta 25mg/semana o combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia a las mismas.

agentes biológicos

considerados como drogas de primera elección únicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicación formal para las DMAR.

FARMACO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN

ETARNECEPT 50 mg una vez por semana

SC

Infliximab 3mg/kg a 10mg/kg diluido en 500 ml de solución fisiológica, a pasar en dos horas

Al inicioLuego semanas2 y 6Luego c/8 semanas

Adalimumab 40 mg SC

Certolizumab 400 mg en la semana 0, 2 y 4 Mantenimiento: 200 mg cada 2 semanas

SC

Abatacept dosis de carga inicial cada 15 días el intervalo de administración es mensual.Dosis: 125 mg/semanal SC

EV en 30 minutos

Rituximab Dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo de 15 días

reinfusión a las 24 semanas

FARMACO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN

Tocilizumab 8 mg/kg de peso dosis mínima para adultos de 480 mg y la máxima de 800mg

infusión intravenosa), a pasar en una horalos intervalos entre infusiones deben ser de 4 semanas.

Tofacitinib 5 mg 2 veces al día VO

Agentes Biológicos Abatacept

proteína humana recombinante bloquea la señal coestimulatoria del linfocito T. AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes

anti-TNFα.

Rituximab anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra los linfocitos

B CD20 positivos. pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una ó

más agentes anti-TNF α. la asociación con MTX aumenta su eficacia. NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis

B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga

Tocilizumab anticuerpo monoclonal humanizado recombinante

dirigido contra el receptor humano de la interleukina 6 (IL-6). en combinación con metotrexato (MTX) : AR activa de moderada a grave con respuesta inadecuada o intolerancia a un tratamiento previo con

uno o más drogas modificadoras de la enfermedad (DMARs) o con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF).

eventos adversos

Infecciones

elevación de enzimas hepáticas

cefaleas

reacciones durante la infusión

Las citocinas participan en todas las etapas de la patogenia

Para ejercer su función, las citocinas deben unirse a un receptor específico para cada una de ellas y enviar señales al núcleo de la célula, a través de diferentes vías de señalización que activan segundos mensajeros, por lo general, kinasas intracelulares

Una de estas vías de señalización, es la de janus-kinasa, también conocida como vía JAK/STAT

Tofacitinib inhibidor selectivo de Janus Kinasa 1 y 3 bloqueo competitivo en el sitio de unión del ATP.

indicaciones : AR activa, moderada a severa, que no han respondido a 1 ó

más DMARs (incluyendo MTX) o a agentes biológicos. puede utilizarse en combinación con MTX u otras DMARs, o

bien como monoterapia

asociación alta con el HLA-B27 (80%-90%)

tiene buenpronóstico, estimándose una incidencia anual de27-28 casos por cada 100.000 habitantes

En 1916 Reiter describió la tríada de artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis.

La ARe se caracteriza por una afectación inflamatoria articular aséptica que aparece en pacientes predispuestos genéticamente y que padecen una infección bacteriana en un órgano distante5. Se considera una espondiloartropatía por sufuerte asociación con el HLA-B27. La ARe puede acompañarse de una variedad de síntomas extraarticulares comouveítis, carditis, inflamación intestinal, síntomas mucocutáneos, por lo que el SR es en realidad una manifestación clínica de la ARe. Actualmente, el diagnóstico de SR debe restringirse a los pacientes que presentan la tríada clásica deartritis, uretritis y conjuntivitis.

Criterios diagnósticos AReCriterios mayoresArtritis (2 de los 3 siguientes)Asimétrica Mono u oligoartritisEn miembros inferiores Clínica de infección previa (1 de los 2 siguientes):EnteritisUretritisCriterios menores (1 de los 2 siguientes)Evidencia de infección desencadenanteCoprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con AReDetección de Chlamydiaen orina de la mañana o exudado urogenitalEvidencia de infección sinovial persistentePCR positiva para ChlamydiaEstudio inmunohistológico positivoARe probable1°+ 2° criterio mayoro1 criterio mayor + 1 criterio menorARe definida:1° + 2° criterio mayor + un criterio menor

Criterios de exclusión:Se deben excluir otras enfermedades reumáticas definidas mediante historiaclínica y exámenes complementariosARe: artritis reactivas; PCR: reacción en cadena de la polimerasa

Clínica Las Are, tras una infección intestinal o genital, pueden presentar manifestaciones

clínicas similares en la tabla 3. Los

pacientes con artritis posdisentérica pueden presentar una

uretritis estéril una o dos semanas después del inicio de la

diarrea

21

. La gravedad del cuadro clínico es muy variable y

oscila desde una monoartritis aislada, hasta una afectación

multisistémica con poliartritis intensa.

Síntomas articulares cuadro típico es de una oligoartritis asimétrica en extremidades

inferiores. Las articulaciones pueden estar calientes y enrojecidas y

no es rara la dactilitis (hinchazón

difusa de un dedo entero), que tiene una baja sensibilidad (26%)

pero muy alta especificidad (99%)

para diagnóstico de espondiloartropatía

22

. La entesitis se presenta en el42% delos pacientes y frecuentemente se manifiesta como

talalgia. En fases tardías los pacientes pueden presentar dolor inflamatorio en región sacroilíaca.

Uretritis

La uretritis inespecífica es habitualmente leve y transitoria,

precede a la artritis entre una y tres semanas

aumento de

frecuencia urinaria y sensación de quemazón uretral en la

micción. Hay eritema y edema en el meato urinario y secreción mucoide al exprimir la uretra. Es frecuente la prostatitis.

Manifestaciones cutáneas La lesión cutánea más habitual en la ARe es la queratodermia

blenorrágica (fig. 2), que aparece en el 12%-14% de los pacientes

23

(pustulosis palmoplantar) que es clínica e histológicamente indistinguible de la psoriasis. Comienza como vesículas claras con base eritematosa que progresan a máculas,

pápulas y nódulos. Se suele localizar en plantas, pero puede

afectar a dedos, escroto, pene, palmas, tronco y cuero cabelludo.

La balanitis circinada, pequeñas úlceras superficiales en glande (fig. 3), suele preceder a la artritis

24

. Las lesiones

son húmedas e indoloras en pacientes no circuncidados, y

pueden formar costras y ser dolorosas en los circuncidados.

En la boca pueden aparecer vesículas que evolucionan a úlceras superficiales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibidas para el paciente. La queratodermia blenorrágica

y la balanitis circinada son lesiones muy sugestivas para el

diagnóstico. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe

post-Chlamydiay post-Shigella

Síntomas intestinales La diarrea aguda puede preceder en 2-3 semanas a la artritis,

pero en ocasiones los síntomas intestinales son leves e incluso pueden no aparecer en una minoría de pacientes

Síntomas oculares

La conjuntivitis es la manifestación ocular más frecuente yaparece antes o en el inicio de la artritis. Produce una secreción estéril y suele desaparecer entre 1 y 4 semanas. La uveítis aguda es menos frecuente en el inicio de la enfermedad,pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y guarda relación con la susceptibilidad genética por la presenciadel HLA-B2728. El episodio inicial es agudo y unilateral. Lainflamación es anterior (iritis), respetando habitualmente lacoroides y la retina. Como complicaciones pueden producirse sinequias posteriores, edema macular e hipopión29

FIEBRE REUMÀTICA

enfermedad inflamatoria, aguda o subaguda, no supurativa,

sistémica del tejido conectivo

aparece como una secuela retardada de una infección faringea por Estreptococos beta- hemolíticos del grupo A serotipo M

puerta de entrada : faringoamigdalitis y/o piodermitis

Aparece tras un intervalo libre de síntomas de 1 a 3 semanas, después de una faringitis o amigdalitis, cuando a menudo ya no quedan estreptococos patógenos ni en la faringe ni en ningún otro órgano.

Por esto se la considera una enfermedad meta-estreptococica de patogenia inmunológica.

Afecta las articulaciones, el cerebro, el tejido celular subcutáneo, la piel, y el corazón[

predomina en la edad pediátrica entre los 5 y 15 años

ACTIVIDAD REUMATICA AGUDA (Primer mes) SUBAGUDA ( De 1 A 6 meses ) CRONICA (Más de 6 meses )

CUADRO CLÍNICO

cuadro febril fiebre no sobrepasa los 38,5°C

malestar general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia

pueden asociarse cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Artritis:

es el signo principal, pero el menos específico

afecta grandes articulaciones en forma asimétrica y migratoria (rodillas, codos, muñecas, tobillos)

es benigna y no ocasiona deformidad permanente

casos en que no se recibe tratamiento, el cuadro puede durar 2 a 3 semanas. marcada respuesta a los salicilatos

Carditis:

pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio.

Afecta las válvulas mitral y aórtica

La insuficiencia mitral es el signo más característico y se manifiesta por un soplo sistólico regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompañado de un retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs

Cuando cede la fase aguda, la cicatrización va convirtiendo la insuficiencia en estenosis mitral

La taquicardia es el signo más temprano de miocarditis.

pericarditis.

Corea de Sydenham:

ocurre en 20% de los pacientes

lesión de los ganglios basales y del núcleo caudado

fenómeno tardío en la fiebre reumática

aparece entre 2 y 3 meses luego del inicio de la infección estreptocócica

movimientos involuntarios, falta de coordinación muscular y labilidad emocional.

Afecta músculos de la cara y las extremidades; el habla puede tornarse explosiva y difícil

Nódulos subcutáneos:

firmes, indoloros, se desplazan con facilidad y llegan a medir hasta 2 cm

su presencia debe hacer sospechar carditis

cara extensora de las articulaciones, en particular de codos, rodillas y muñecas

Eritema marginado:

menos de 5% de los pacientes

erupción evanescente, macular no pruriginoso, de centro pálido y circular, de bordes serpiginosos, fugaz, de corta duración

tronco, glúteos y la región proximal de las extremidades, pero no en la cara

es más común en los casos con carditis.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico se realiza en base a la clínica, mas la serología,

sumado al laboratorio

se hace cuando se presentan dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

Criterios de Jones CRITERIOS MAYORES • Carditis • Policarditis • Corea (mas frecuente en sexo femenino) • Eritema Marginado • Nódulos Subcutáneos

CRITERIOS MENORES

• Fiebre

• Artralgias

• Malestar General

• Eritrosedimentación Elevada

• Proteínas C reactiva +

• Leucocitosis

• Intervalo PR prolongado

• Evidencia de Infección estreptocócica

A- Aumento de Anticuerpos contra estreptococos: antiestreptolisina y otros.

B- Cultivo Faringeo + para estreptococos grupo A.

C- Escarlatina reciente.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:

enfermedad autolimitada

Los episodios de FR tienden a remitir espontáneamente:

un 75% antes de 6 semenas y

un 90% antes de 12 semanas.

un 5% se prolonga más de 6 meses

duración promedio : 8 semanas

Recurrencia común

mortalidad menor al 1% (casos de carditis grave).

30% de los pacientes jóvenes o niños terminan con daño

valvular permanente, es decir con enfermedad Cardiaca reumática crónica.

lesiones en orden de frecuencia son:

estenosis mitral (23%)

insuficiencia mitral (19%)

doble lesión mitral (53%)

doble lesión aortica y estenosis tricuspidea.

TRATAMIENTO:

Tratamiento Antiinfeccioso:

Penicilina Benzatinica IM (600.000 U en niños y 1.200.000 U en adolescentes y adultos)

alergia a la penicilina : azitromicina 500 por dìa durante 10 días.

Tratamiento Antiinflamatorio:

Carditis leve :

se ausculta un soplo de Carey Coombs o de insuficiencia mitral (grado 2/6 o menos) en ausencia de cardiomegalia

carditis moderada

es de intensidad intermedia entre las dos anteriores y no se acompaña de insuficiencia cardiaca congestiva

carditis grave

cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva

AAS a dosis de 100 mg./kg./dia

cuando no hay carditis (solo poliartritis)

la carditis es leve

carditis moderada mas de tres semanas de duración

se mantiene 4-6 semanas para que coincida con la duración espontánea de un brote reumático

Al suspender el AAS pueden aparecer “fenómenos de rebote” que obligan a reinstaurar la terapéutica otras 2-4 semanas

El efecto clínico del AAS es espectacular y en 24-72 hs. ceden la fiebre y la artritis

PREDNISONA

1-2mg/Kg./dia

carditis moderada y de tres semanas de duración

pericarditis, por que suele estar asociada a endo y miocarditis importantes

Reposo en cama:

reposo total las primeras 2-4 semanas

Si hay carditis: mantener 8-10 semanasOtras medidas: si hay insuficiencia cardiaca congestiva, se controlara la dieta asódica, administración de digitálicos y diuréticos e incluso, implantación de prótesis valvulares. [

Corea

Fenobarbital

3mg. /kg./día

en tres tomas por vía bucal, durante el tiempo que sea necesario para que desaparezcan los movimientos (1,5 - 3 meses.)

Casos muy severos que no ceden con Fenobarbital, se pueden agregar

Diazepam a la dosis de 0,5 mg /kg. Sin pasar de 15mg. /día por vía bucal.

PREVENCION Y PROFILAXIS: Prevención primaria

tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptocócicas (o sospechosas de estreptocócicas)

Prevención secundaria

prevención de recaídas tras un primer ataque de FR aguda

uso prolongado de Penicilina Benzatina (PNC) -1.200.000 U cada 30 días –

o Sulfadiazina – 1gr /dia en casos de alergia a PNC – para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.