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COBERTURA OBLIGATORIA :
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
Copago
(S/)Cubierto al
ANEXO N° 1
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atención de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud y
emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, así como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
Comprende la atención de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria
que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados
libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
ILIMITADA
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur
Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio
S/. 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica San Joaquin Clínica Limatambo San Isidro
30.00 90%
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis
Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles
Página 1 de 95
90%
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz (Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo)Clínica Internacional
(Medicentro Huaraz)
Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San José (Cusco)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red 2
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
35.00
Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)Clínica Montebello (Piura)
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Provincias A
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
30.00
Clínica Limatambo Cajamarca
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)
85%
Clínica Peruano Americana (Trujillo) Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos)
85%
Clínica Javier PradoClínica Ricardo Palma (Sede
Norte)
Centro Médico Especializado
de Medicina Avanzada -
MEDAVAN
Centro Médico MedexCentro Médico Jockey Salud
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Clínica San Judas Tadeo
Provincias B
SANNA Centro Clínico Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
35.00
Hogar Clínica San Juan de Dios
(Cusco)Policlínico San Pablo Asia
Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
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Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
30.00 100%
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE
SANO
0.00 100%
Red 4
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza
45.00
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
80%
Nota.-
Clínica Novocardio - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Pediatric Plus Clínica Bellavista
Nota.-
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Pediatric Plus - Se brinda atención solo para terapia de lenguaje.
45.00 85%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja
SANNA Centro Clínico La
Molina
Clínica Porvenir
SANNA Clínica El Golf
Clínica Internacional
(Medicentro San Isidro)
Clínica Internacional (Medicentro El
Polo)
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clínico La Molina (Av. Raúl Ferrero N° 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de espera
y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de: Pediatría, Medicina
Interna y Gineco-Obstetricia.
Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica.
Citas a través del teléfono: 01 635 5000
Programa para Pacientes Crónicos:
Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clínica San Borja
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo Cardiovascular y
el Asma Bronquial.
- Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y solicitar su
atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a Domicilio; y para
atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA Clínica del Sur, SANNA
Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico Cajamarca.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
previamente comunicadas por Pacifico.
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Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO Lima 1
50.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
80.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
40.00 100%
70.00 No aplica
50.00 No aplica
Copago
(S/.)Cubierto al
Consulta Médica cubierta al 0.00 100%
Las medicinas, análisis y Rayos X cubiertas al 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto alRED DE RESONADORES
Red 1
Cimedic DPI del Perú Clínica Centenario Peruano
Japonesa0.00 90%
Centro Médico Jockey Salud
Red 2
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia
0.00 85%
Resomasa Cerema Resocentro
Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas en la
comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a la
especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de prestigio.
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este hasta
Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
-Cardiología,
-Geriatría,
-Dermatología,
-Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Lima
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago por la primera sesión.
Copago por cada sesión de control y seguimiento.
SANNA EXPRESS (Médico en Planta en las instalaciones de la Empresa)
- Atención de consultas médicas de capa simple, no se atiende capa compleja ni enfermedades crónicas
Horarios a definir posteriormente con el Empleador de acuerdo a horario técnico de Pacifico EPS
Se necesita minimo 225 titulares ubicados en una misma sede para poder aperturar CSO
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Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
Óptima Visión
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent
Consulta : Examen clínico y odontograma
Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños hasta los
12 años
Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
30.00 90%
Red Odontológica 2
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Centro Médico Odontológico
Americano (COA)Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa María del Sur
Centro Dental San José Clínica Dental Pasco Odontocenter (San Isidro)
Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central)
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Doctor Sonrisa
Red Odontológica 1
(deducible por pieza
tratada y terminada)
30.00 90%
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Visual Center
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte nuestra
página web, www.pacifico.com.pe
40.00 85%Clínica San Juan Bautista
Clínica Dental Las Palmeras
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte nuestra
página web, www.pacifico.com.pe
Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser
Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión
Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Fundación Vista
Red Oftalmológica 1
Arbrayss LáserInstituto Oftalmológico Wong (San
Isidro y Los Olivos) Mácula
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Red Oftalmológica 3 45.00 70%
Clínica Javier Prado
Red Oftalmológica 2
Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico
35.00 80%
Instituto Peruano De La Visión Centro Oftalmológico San Felipe
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos)
Clínica Providencia Integramédica
Oftalmosalud (El Polo)
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
30.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Provincias A 90%
Clínica Tataje (Ica) Clínica Limatambo CajamarcaClínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San José (Cusco)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Clínica Oftalmológica de Piura
(Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
Clínica San Lorenzo
(Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
35.00
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
Clínica Montebello (Piura)
30.00
85%
Clínica Ricardo Palma (Sede
Norte)Centro Médico Jockey Salud
Centro Médico Medex
Red 2
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)Clínica San Judas Tadeo
Clínica Internacional
(Medicentro Santa Anita)
Página 6 de 95
SANNA Clínica El
Golf
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/) Cubierto al
Red 1 170.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
45.00 85%
SANNA Clínica San Borja
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan de Dios
(Cusco)
Provincias B
SANNA Centro Clínico Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
35.00 85%
Clínica Peruano Americana (Trujillo) Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
100%
Oftalmovisión (Trujillo)
Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos)
Clínica Bellavista
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según
indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Clínica Internacional Sede LimaClínica Internacional
(Medicentro El Polo)
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Red 1
Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Vista Salud Centro
Oftalmológico 950.00
(por ojo)
MAMOGRAFÍA 3D
Centro Oncológico Aliada
Clínica Internacional
(Medicentro San Isidro)
Red 4 45.00 80%
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Centro Clínico La Molina
Página 7 de 95
Red 4 0.00 80%
Copago S/ Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Provincias B
SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
Clínica Javier Prado
0.00 90%
Clínica Tataje (Ica) Clínica San Vicente (Ica)Clínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica Los Condes (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Clínica Montebello (Piura)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
Asociación Paz Holandesa (Arequipa)BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Clínica Limatambo Cajamarca
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes
de clínicas afiliadas al Plan de Salud.
85%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Nota.-
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugías.
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
0.00Clínica Bellavista SANNA Clínica El Golf
0.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia
Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
0.00 90%Centro Médico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVANClínica San Judas Tadeo
Provincias A
SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz (Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
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Copago
(S/)Cubierto alPROGRAMA DE MATERNIDAD
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades vinculadas
indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 100%
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Provincias A
SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia
Clínica San Lorenzo (Cajamarca) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Montebello (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Javier Prado
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica (Iquitos)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
0.00 100%
Centro Médico Jockey Salud
Clínica San Judas Tadeo
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y
programa niño sano.
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
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SANNA Clínica El Golf
Red 4 0.00 90%
Clínica Bellavista
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Provincias B
SANNA Centro Clínico Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Red 3 0.00SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Arequipa)
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
100%
100%
0.00
Clínica Peruano Americana (Trujillo) Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica (Iquitos)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Clínica Montebello (Piura)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica Huánuco (Huánuco)Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco)BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Clínica San José (Cusco)
0.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
Provincias A
SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
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Clínica Porvenir Clínica Bellavista
Red 4 0.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Emergencias Graves a
Domicilio0.00 100%
Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente, máximo 90
días.
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa, Piura,
Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura geográfica por
ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que
obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque cerebro -
vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser hospitalizado
aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la Red dónde
ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo
responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de provincias
donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
SANNA Clínica San Borja
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
Clínica Famisalud (Pisco)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Provincias B 0.00 90%
Red 3 0.00 85%
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
0.00 90%
Clínica San Judas Tadeo
SANNA Clínica Belén (Piura)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Página 11 de 95
Servicicios de
Ambulancias 0.00 100%
Transporte por
evacuación0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadacomo amb como amb
Terapia física como amb como amb
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Terrestre (radio de cobertura)
Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir, Florencia
de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta la
plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar,
Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si es un
menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del
paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/17,500.00 como Beneficio Máximo Anual por persona.
Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Página 12 de 95
Copago
(S/)Cubierto al
Unidad de Consejería
Oncológica (UCO)0.00 100%
Petscan 0.00 100%
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
0.00 100%
0.00 100%
Instituto Oncológico de Lima Centro Oncológico Aliada
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
Atención oncológica
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.
Clínica Oncológica Miraflores
Centro Especializado en
Enfermedades Neoplásicas
(Arequipa)
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada a
pacientes con cáncer y sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento del
diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos disponibles,
material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se realiza en las
oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Neomedic
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
DPI del Perú Cerema Emetac
Resomasa Resocentro Instituto de Imágenes Médicas
Cimedic GP Pharm Albis - Mammaprint
0.00 100%
Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año.
Radioterapia
Centro de Radioterapia
de LimaClínica Vesalio
0.00
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Apoyo al diagnóstico -
Imágenes
Centro Oncológico Aliada
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa,
Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Atención oncológica
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
0.00 100%
Clínica Oncológica Miraflores Centro Oncológico AliadaClínicas afiliadas a su plan de
salud.
100%
Página 13 de 95
Otros beneficios 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
38.00 100%
50.00 100%
Red Psicológica 2 50.00 100%
El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.
Se cubrirá hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Talent Consulting sólo en Lima
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación,
reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la fecha
de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Infección o trombosis del catéter central.
Intoxicación por quimioterapia.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de
Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito)
Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Felizmente Seguros sólo en Lima
Cuidado Paliativo en el
hogar y Tratamiento
del dolor
Previa evaluación de PACIFICO EPS.
Aplican restricciones.
Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.
0.00 100%
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la fecha de
aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
0.00 100%
Página 14 de 95
Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%
38.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
Red Psicológica 3 40.00 100%
70.00 100%
75.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
50.00 100%
70.00 100%
Red psicológica 2 75.00 100%
Red psicológica 3 70.00 100%
40.00 100%
40.00 100%
Red Psicológica 2 150.00 100%
Red psicológica 3 40.00 100%
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Talent consulting sólo en Lima
Instituto de Salud Libertad solo Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Felizmente Seguros sólo en Lima
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
Página 15 de 95
50.00 100%
90.00 100%
Red Psicológica 2 100.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
500.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Descarte orgánico cerebral
Descarte orgánico cerebral
Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (Talent Consulting sólo en Lima)
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Prueba de personalidad
Desarrollo Psicomotor
Desarrollo social
Orientación vocacional
Prueba de personalidad
Orientación vocacional
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
Desarrollo Psicomotor
Felizmente Seguros sólo en Lima
Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Inteligencia / capacidad intelectual
Talent Consulting sólo
en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Desarrollo social
Inteligencia / capacidad intelectual
Felizmente Seguro
sólo en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito.
Prueba de personalidad
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50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Chequeos preventivos 0.00 100%
Inmunizaciones 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Escuela para
Embarazadas
Milagro de Vida
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Talent Consulting sólo
en Lima
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Felizmente Seguro
sólo en Lima
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Personalidad
Desarrollo social
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
Desarrollo social
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Crédito 0.00 100%Clínica San Gabriel
Pediatric Plus
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra página
web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.
• Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N° 109 – San Borja – Lima . Teléfonos: 225-8646 / 225-8647.
Clínica Stella Maris
Clínica Centenario Peruano Japonesa
Clínica San Judas Tadeo
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Copago
(S/)Cubierto al
Como
Amb/Hosp.
Como
Amb/Hosp.
Copago
(S/)Cubierto al
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/)Cubierto al
Para pertinencia
médica con fines
terapéuticos
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/)Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la entidad
empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido
cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de
acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan
de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.
En caso de enfermedades reumatológicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple.
Enfermedades cardíacas: Infarto al corazón.
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmológicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual ocasiona
algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido vaginal, así como
debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto según las condiciones de
su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos aprobados por la FDA, con el
fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas
afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
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Copago
(S/)Cubierto al
Amb/Hosp Amb/Hosp
Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito amb/hosp amb/hosp
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
2.25% + S/. 73.51
2.25% + S/. 147.01
2.25% + S/. 220.52
2.25% + S/. 294.03
2.25% + S/. 294.03
Titular + 5 Dependientes o más 2.25% + S/. 294.03
Trasplante de médula ósea. El beneficio aplica solo en SANNA Clínica San Borja.
(Hasta S/ 400,000)
Trasplante de córnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser.
Titular + 3 Dependientes
Titular + 4 Dependientes
Titular + 1 Dependiente
Titular + 2 Dependientes
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Titular solo
Crédito
El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado de su
plan de salud.
APORTES MENSUALES Soles
ADICIONALES AL 2.25%
5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)
Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.
No se cubre el DIU.
Central de Información y Consultas
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle mayor
información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido.
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un donante
vivo o un donante cadavérico.
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de
cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes,
tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta
12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
6.- COTIZACIÓN DE APORTES
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Aporte
Adicional al 2.25%
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
7.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
COPAGO VARIACIÓN DE APORTESRANGOS DE SINIESTRALIDAD
NO
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central
de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página:
www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del
presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser
en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando
hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en
ESSALUD o una EPS.
8. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
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Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN BASE
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
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75647
1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)
Copago
(S/)Cubierto al
Red 6 70.00 80%
Provincias C 45.00 80%
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
1. - COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición
del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios
comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
2.- SUMAS ASEGURADAS
S/. 2,500,000.00
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Red 5
Clínica Maison de Santé del
EsteClínica Maison de Santé de Lima
Clínica Maison de Santé del
Sur
60.00 80%
Clínica Internacional Sede San
BorjaClínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada
Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas
disponibles.
Centro Oncológico Aliada - Sólo se realizará atención ginecológica.
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo)
Centro Médico Medikids Clínica Jesús del Norte
Nota.-
Clínica Valle Sur (Arequipa)
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
Página 22 de 95
Reembolso 1 30.00 90%
Reembolso 2 35.00 85%
Copago
(S/)Cubierto al
Red Odontológica 3 65.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 6 70.00 80%
Reembolso 1 30.00 90%
Reembolso 2 35.00 85%
Copago
(S/)Cubierto al
Provincias C 0.00 80%
Red 6 1 día de hab. 75%
Reembolso 1 0.00 85%
Reembolso 2 0.00 85%
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/
1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Red 5
Clínica Maison de Santé del
EsteClínica Maison de Santé de Lima
Clínica Maison de Santé del
Sur60.00
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención en Clínicas
80%
Clínica Internacional Sede San
BorjaClínica Jesús del Norte
Clínica Valle Sur (Arequipa)
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Provincias C 45.00 80%
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Felipe
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica Miraflores (Piura)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
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Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Provincias C 0.00 90%
Red 6 0.00 80%
Reembolso 1 0.00 95%
Reembolso 2 0.00 90%
Provincias C 0.00 80%
Red 6 1 día de hab. 75%
Reembolso 1 0.00 95%
Reembolso 2 0.00 90%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadaComo amb. Como amb.
Terapia física Como amb. Como amb.
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100%
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria y/o cobertura complementaria (No aplica para trasplante de órganos)
Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
BorjaClínica Jesús del Norte
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En
el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará coaseguro hospitalario.
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur0.00 85%
Clínica Miraflores (Piura)
Reembolso en Ciudades en
donde no existan Clínicas
Afiliadas.
Clínica San Pablo (Sede Central)
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este
servicio.
Clínica Internacional Sede San
Borja
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Clínica Miraflores (Piura)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
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Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Atención oncológica
ambulatoria0.00 100%
Atención oncológica
hospitalaria0.00 100%
Otros beneficios 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/4,500 monto adicional (S/22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios. Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
afiliadas a su plan de salud.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
0.00 100%
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Radioterapia
Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja
0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Radiocirugía
Ricardo Palma San Pablo
0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Clínica Jesús del Norte Servicios Prenatal
Infección o trombosis del catéter central.
Intoxicación por quimioterapia.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica San Pablo Surco Clínica Ricardo Palma sede central
Clínica Internacional Sede San
BorjaCrédito 0.00 100%
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Copago
(S/)Cubierto al
Sólo a créditocomo
amb/hosp
como
amb/hosp
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
Sin copago 100%
Sin copago 100%
Sin copago 100%
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja
Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
RED DE RESONADORES
Red 3
Clínica San Felipe Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)
Clínica Internacional Sede San
Borja0.00 70%
Tomografía Médica
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
Reembolso
Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de
médula ósea, se excluye el trasplante de cualquier otro órgano no nombrado, partes de órganos, tejidos o células.
El beneficio aplica solo para el receptor del órgano.
El reembolso se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se
cubrirá solo a nivel nacional.
Zonas Alejadas de Provincia
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Lima
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Provincias
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Página 26 de 95
Copago
(S/)Cubierto al
35.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
51.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Quiropraxia Adulto
Quiropraxia Niño
ACUPUNTURA
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.
Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables
HOMEOPATÍA
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes químicamente activos.
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL
Consulta Médica a elección del Paciente
Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICOCopago
(S/)
GASTO DE SEPELIO
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
S/. 145.00
1 Scan de columna sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Medica del Traumatólogo
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
S/. 120.00
Página 27 de 95
Copago
(S/)Cubierto al
35.00 100%
20.00 100%
Otros Servicios
Consulta Médica por Traumatólogo S/. 50.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación S/. 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesión
Estimulación Eléctrica S/. 18.00
Ultrasonido S/. 18.00
Láser S/. 25.00
S/. 40.00
Radiografías Adicionales por Placa S/. 30.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica S/. 30.00
Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a través de la
dinámica de interacción grupal : Desarrollo de hábitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y
comunicación en la familia , Prevención de las adicciones y Prevención de las ludopatías.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Masaje Terapéutico 10 minutos S/. 18.00
Paños Calientes y/o Fríos S/. 10.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos S/. 18.00
Citas a través del teléfono: 01 513-5000
Este servicio se brinda únicamente en nuestro Centro Salud Pacífico.
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
PROGRAMA JUVENIL
Evaluación Médica Integral y Exámenes de Laboratorio (pago único)
Programa preventivo de libre elección que ofrece orientación médica y detección en los problemas de
salud más frecuentes en jóvenes de 11 a 17 años.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Orientación Psicológica según Programa (Costo por Sesión)
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Copago
(S/)Cubierto al
Servicio de Alimentación Gratuita.
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por
el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/3,000 como beneficio maximo
anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
TRASLADO DE RESTOS
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500 como beneficio maximo anual por persona.
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por
cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en
los siguientes proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta
finalizar el año contractual con la entidad empleadora.
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente)
Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
recibirán como indemnización S/ 5,000.00
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena
normal por día, que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado,
durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar
la edad del paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre
que el paciente sea menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica
Vallesur (Arequipa).
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
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Copago
(S/.)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Reembolso 0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Titular + 5 Dependientes o más
5.- APORTES
Reembolso por los 3 conceptos: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto*
Hasta S/.180.00 por persona, solo una vez durane la vigecia de la póliza
Requisito para Reembolso: Presentar la receta del oftalmólogo firmada y sellada, orden con la medida
de vista.
Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual.
Reembolso en Lima y Provincias
*No se cubre lentes de contacto sin medida ni cosméticos
No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo
No está perimitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.
CIRUGIA PREVENTIVA DE MAMA Y OVARIOS
Crédito
Cubre el tratamiento quirurgico para la preveción del cancer de mama y de ovarios en las afiliadas
con mutaciones en los genes BRCA 1 y/o BCRA 2. El tratamiento quirúrgico incluye la masectomía
bilateral y/o la salpingo ooforectomía bilateral (Extirpación de los ovarios y trompas)
como hosp como hospNo cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2)
El presente beneficio solo opera en Lima y en nuestras clínicas afiliadas
SANNA Clínica San BorjaClínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica Stella Maris
No se cubre reembolso. Incluye la reconstrucción mamaria. Se cubre la prótesis interna hasta S./3,000 por cada una.
S/. 23.04
Titular + 1 Dependiente S/. 46.06
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Adicional(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Titular solo
Titular + 4 Dependientes S/. 92.13
S/. 92.13
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
Titular + 2 Dependientes S/. 69.10
Titular + 3 Dependientes S/. 92.13
AUDIFONOS
Audífonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800.00 por audífono.
No está permitido solicitar más de una vez para acumular el tope de la cobertura.
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
De los Beneficios Adicionales
7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el
párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes
de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
Página 31 de 95
75647
1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)
Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 110.00 65%
Reembolso 3 110.00 65%
Copago
(S/)Cubierto al
Red Odontológica 4 65.00 80%
S/. 3,500,000.00
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
1. - COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición
del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios
comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
2. - SUMAS ASEGURADAS
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Nota.-
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American HospitalCentro Médico British American
Hospital (sede La Molina)
90.00 70%
Clínica Montesur Clínica San FelipeCentro Médico San Felipe
(sede La Molina)
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Clínica Delgado
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Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 110.00 65%
Reembolso 3 110.00 65%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 1 día de hab. 65%
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 0.00 70%
Reembolso 3 0.00 65%
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención en Clínicas
Red 7
Clínica British American Hospital
90.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Clínica Delgado
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
0.00 75%Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
1 día de hab. 70%
Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Nota.-
Clínica Delgado
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Clínica Delgado
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Red 8 1 día de hab. 65%
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Reembolso 0.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadaComo amb. Como amb.
Terapia física Como amb. Como amb.
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
0.00 100%
0.00 100%
70%Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/5,000 monto adicional (S/27,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
1 día de hab.
Atención Oncológica
Atención oncológica
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Atención oncológica
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona.
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este
servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital y el Centro Médico British American
Hospital.
ONCOLOGÍA
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes
de colonia, Tratamiento con Interferón.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Clínica Delgado
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0.00 100%
Reembolso 0.00 75%
Intoxicación por quimioterapia.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Otros beneficios
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
0.00 100%
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Infección o trombosis del catéter central.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
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Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
100.00 75%
0.00 70%
Titular + 5 Dependientes o más
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL
Envío de expediente médico con información necesaria
Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero.
Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el
Perú.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
S/. 46.95
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por
el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/2,000 adicional (S/5,000 monto
total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
5.- APORTES
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Adicional(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
ATENCION EN EL EXTRANJERO (HASTA S/.15,000)
Nota: Este beneficio se otorgará siempre que proceda el reembolso en las coberturas ambulatoria y hospitalaria
Reembolso bajo tarifas locales, en caso que los equipos médicos utilizados así como las prestaciones médicas y exámenes practicados no estén
disponibles en el Perú, se aplicará tarifario Pacífico por analogía o equivalencia. Para medicamentos e insumos no disponibles en el Perú, se aplicarán los
costos de productos similares o análogos disponibles en el mercado nacional. Ambas equivalencias o analogías serán realizadas por Auditoría Médica de
Pacífico EPS.
Titular + 4 Dependientes S/. 93.92
S/. 93.92
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
Titular + 2 Dependientes S/. 70.44
Titular + 3 Dependientes S/. 93.92
Titular solo S/. 23.48
Titular + 1 Dependiente
Bajo Costos Locales
ReembolsoAmbulatorio
Hospitalario
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
De los Beneficios Adicionales
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del
gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
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75647
COBERTURA OBLIGATORIA :
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
Copago
(S/)Cubierto al
ILIMITADA
S/. 1,500,000.00
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web www.pacificoseguros.com y en la página web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.
3.- SUMAS ASEGURADAS
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica San Joaquin Clínica Limatambo San Isidro
30.00 90%
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur
Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis
Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles
ANEXO N° 2
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
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Nota.-
90%
Clínica Limatambo CajamarcaHospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)Clínica Ortega (Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo)Clínica Internacional
(Medicentro Huaraz)
Red 2
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
35.00
Clínica Santa Ana (Cajamarca)BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo) Clínica Montebello (Piura)
30.00Provincias A
Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
85%
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
85%
Centro Médico Jockey SaludClínica Ricardo Palma (Sede
Norte)
Centro Médico Especializado
de Medicina Avanzada -
MEDAVAN
Centro Médico MedexClínica San Judas Tadeo
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Centro Médico Pediátrico
Carita Feliz (Piura)
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)Clínica Javier Prado
Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
35.00
Hogar Clínica San Juan de Dios
(Cusco)
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Policlínico San Pablo Asia
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Red Propia
CENTROSALUD
PACIFICO
30.00 100%
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE
SANO
0.00 100%
Red 4
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza Clínica Novocardio
45.00
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Clínica Internacional (Medicentro
El Polo)
Clínica Internacional (Medicentro
San Isidro)80%
Nota.-
Clínica Novocardio - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Pediatric Plus Clínica Bellavista
Nota.-
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Pediatric Plus - Se brinda atención solo para terapia de lenguaje.
45.00 85%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja
SANNA Centro Clínico La
Molina
Clínica Porvenir
SANNA Clínica El Golf
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clínico La Molina (Av. Raúl Ferrero N° 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica.
Citas a través del teléfono: 01 635 5000
Programa para Pacientes Crónicos:
Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clínica San Borja
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y
solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a
Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA
Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico
Cajamarca.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
previamente comunicadas por Pacifico.
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Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 1
50.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
80.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
40.00 100%
70.00 No aplica
50.00 No aplica
Copago
(S/)Cubierto alRED DE RESONADORES
Red 1
Cimedic DPI del Perú Clínica Centenario Peruano
Japonesa0.00 90%
Centro Médico Jockey Salud
Red 2
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia
0.00 85%
Resomasa Cerema Resocentro
Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
prestigio.
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este
hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
-Cardiología,
-Geriatría,
-Dermatología,
-Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Lima
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago por la primera sesión.
Copago por cada sesión de control y seguimiento.
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Copago
(S/)Cubierto al
Doctor Sonrisa
Copago
(S/)Cubierto al
Óptima Visión
Oftalmomedic
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Clínica Dental Las Palmeras
40.00 85%
Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Red Odontológica 1
(deducible por pieza
tratada y terminada)
30.00 90%
Consulta : Examen clínico y odontograma
Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños
hasta los 12 años
Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
30.00 90%
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 2
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Centro Médico Odontológico
Americano (COA)Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa María del Sur
Centro Dental San José Clínica Dental Pasco Odontocenter (San Isidro)
Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Juan Bautista
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser
Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión
Vista Salud Centro Oftalmológico Fundación Vista
Red Oftalmológica 1
Arbrayss LáserInstituto Oftalmológico Wong (San
Isidro y Los Olivos) Mácula
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Red Oftalmológica 3 45.00 70%
Red Oftalmológica 2
Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico
35.00 80%
Instituto Peruano De La Visión Centro Oftalmológico San Felipe
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo)
Clínica Providencia Integramédica
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
30.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio
Hospital Megasalud Clínica Versalles
90%
Clínica Tataje (Ica) Clínica Limatambo CajamarcaClínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)Clínica San José (Cusco)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Clínica Oftalmológica de Piura
(Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
Clínica San Lorenzo
(Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Red 2
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
35.00
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
Clínica Montebello (Piura)Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
30.00Provincias A
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
85%
Clínica Javier PradoClínica Ricardo Palma (Sede
Norte)
Centro Médico Medex
Centro Médico Jockey Salud
35.00 85%
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)Clínica San Judas Tadeo
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan de Dios
(Cusco)
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Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/) Cubierto al
Red 1 170.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
45.00 85%
SANNA Clínica San Borja
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
SANNA Clínica El Golf SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Bellavista
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Red 1
Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Vista Salud Centro
Oftalmológico 950.00
(por ojo)100%
Red 4 45.00 80%
Clínica Internacional (Medicentro
El Polo)
Clínica Internacional
(Medicentro San Isidro)
0.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio
Oftalmovisión (Trujillo)
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
MAMOGRAFÍA 3D
Centro Oncológico Aliada
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
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Nota.-
Red 4 0.00 80%
Copago S/ Cubierto al
como amb /
hosp
como amb /
hosp
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)Clínica Limatambo Cajamarca
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)Clínica Montebello (Piura)
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
0.00 90%
Clínica Tataje (Ica) Clínica San Vicente (Ica)Clínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica Los Condes (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
90%Centro Médico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVANClínica San Judas Tadeo
Provincias B
SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
0.00 90%
Clínica Famisalud (Pisco)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz (Piura)
0.00 85%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugías.
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Clínica Bellavista
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes
de clínicas afiliadas al Plan de Salud.
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
SANNA Clínica El Golf
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Copago
(S/)Cubierto al
Nota.-
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,
será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 100%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
0.00 100%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Montebello (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)Clínica San José (Cusco)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00 100%
Centro Médico Jockey Salud Clínica San Judas Tadeo
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post
natal.
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Arequipa)
SANNA Centro Clínico Cajamarca ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal y control
post natal.
100%Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
0.00
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
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Clínica Bellavista
Red 4 0.00 90%
SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
100%
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Red 3 0.00
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Clínica Montebello (Piura)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica Huánuco (Huánuco)Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
0.00 90%
Clínica San Judas Tadeo
Provincias B
SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
0.00 90%
Clínica Famisalud (Pisco)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
SANNA Clínica El Golf
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SANNA Clínica
El GolfClínica Porvenir
Red 4 0.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Emergencias Graves a
Domicilio0.00 100%
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
0.00 85%
SANNA Clínica San Borja
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
máximo 90 días.
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,
Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura
geográfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe
Clínica Bellavista
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Servicicios de
Ambulancias 0.00 100%
Transporte por
evacuación0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadacomo amb como amb
Terapia física como amb como amb
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Terrestre (radio de cobertura)
Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este
servicio.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/17,500.00 como Beneficio Máximo Anual por persona.
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Copago
(S/)Cubierto al
Unidad de Consejería
Oncológica
(UCO)
0.00 100%
Petscan 0.00 100%
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
0.00 100%
Centro Especializado en
Enfermedades Neoplásicas
(Arequipa)
Instituto Oncológico de Lima Centro Oncológico Aliada
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Atención oncológica
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada
a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento
del diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos
disponibles, material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Atención oncológica
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios.
0.00 100%
Neomedic Clínica Oncológica Miraflores
0.00 100%
Clínica Oncológica Miraflores Centro Oncológico AliadaClínicas afiliadas a su plan de
salud.
Apoyo al diagnóstico -
Imágenes
DPI del Perú Cerema Emetac
0.00
Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año.
RadioterapiaCentro de Radioterapia de Lima Clínica Vesalio Centro Oncológico Aliada
0.00
100%
Resomasa Resocentro Instituto de Imágenes Médicas
Cimedic GP Pharm Albis - Mammaprint
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
0.00 100%
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Infección o trombosis del catéter central.
Intoxicación por quimioterapia.
Página 50 de 95
Otros beneficios 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
50.00 70%
1 día hab. 80%
Red
Copago
(S/)Cubierto al
60.00 80%
1 día hab. 80%
Red
Copago
(S/)Cubierto al
38.00 100%
50.00 100%
Red Psicológica 2 50.00 100%
Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%
38.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
Red Psicológica 3 40.00 100%
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
Red Psicológica 1
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Atención hospitalaria
Cuidado Paliativo en el
hogar y Tratamiento
del dolor
Previa evaluación de PACIFICO EPS.
Aplican restricciones.
Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.
0.00 100%El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.
Se cubrirá hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
VIH - SIDA (período de espera 36 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atención ambulatoria
Talent Consulting sólo en Lima
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Atención ambulatoria
Atención hospitalaria
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito)
Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
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70.00 100%
75.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
50.00 100%
70.00 100%
Red psicológica 2 75.00 100%
Red psicológica 3 70.00 100%
40.00 100%
40.00 100%
Red Psicológica 2 150.00 100%
Red psicológica 3 40.00 100%
50.00 100%
90.00 100%
Red Psicológica 2 100.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
Felizmente Seguros sólo en Lima
Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Descarte orgánico cerebral
Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Red Psicológica 1
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Inteligencia / capacidad intelectual
Desarrollo Psicomotor
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Desarrollo social
Talent Consulting sólo en Lima
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Orientación vocacional
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60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
500.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito.
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Prueba de personalidad
Descarte orgánico cerebral
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Desarrollo social
Orientación vocacional
Prueba de personalidad
Talent Consulting sólo
en Lima
Desarrollo Psicomotor
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Felizmente Seguro sólo
en Lima
Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (Talent Consulting sólo en Lima)
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Talent Consulting sólo
en Lima
Desarrollo social
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Felizmente Seguro sólo
en Lima
Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.
• Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N° 109 – San Borja – Lima . Teléfonos: 225-8646 / 225-8647.
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
Desarrollo social
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
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Copago
(S/)Cubierto al
Chequeos preventivos 0.00 100%
Inmunizaciones 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
25.00 90%
0.00 80%
Red
Copago
(S/)Cubierto al
Como
Amb/Hosp.
Como
Amb/Hosp.
Copago
(S/)Cubierto al
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES
PLANIFICACIÒN FAMILIAR
Atenciones relativas a condiciones PEAS
Consulta ambulatoria, asesoría en planificación familiar
Cirugías ambulatorias: ligadura de trompas, vasectomía
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho Clínica Vesalio
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
Clínica Centenario Peruano
Japonesa Milagro de Vida Pediatric Plus
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Crédito
Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
0.00 100%Clínica Stella Maris Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que
hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
COBERTURA CON TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.
En caso de enfermedades reumatológicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple.
Enfermedades cardíacas: Infarto al corazón.
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmológicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
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Copago
(S/)Cubierto al
Para pertinencia
médica con fines
terapéuticos
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/)Cubierto al
Amb/Hosp Amb/Hosp
Amb/Hosp Amb/Hosp
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Crédito
El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado
de su plan de salud.
Trasplante de médula ósea. El beneficio aplica solo en SANNA Clínica San Borja.
(Hasta S/ 400,000)
Trasplante de córnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser.
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico.
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
Central de Información y Consultas
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus
inquietudes, brindarle mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones
a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido.
5.- COTIZACIÓN DE APORTES
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
APORTES MENSUALES SolesAporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Por Persona(Hijos) S/. 136.71
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
6.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:
- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.
- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el
párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes
de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
7. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra
página: www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro
de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
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De la Cobertura Complementaria - No PEAS
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
8.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN PARA HIJOS DE 18 a 28 AÑOS
De la Cobertura Obligatoria - PEAS
9.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
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75647
1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)
Copago
(S/)Cubierto al
Red 6 70.00 80%
Reembolso 1 30.00 90%
Reembolso 2 35.00 85%
Provincias C 45.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web www.pacificoseguros.com y en la página web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.
3.- SUMAS ASEGURADAS
S/. 2,500,000.00
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
60.00 80%
Centro Médico Medikids
Nota.-
Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas
disponibles.
Centro Oncológico Aliada - Sólo se realizará atención ginecológica.
Clínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada
Clínica Jesús del NorteClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
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Copago
(S/)Cubierto al
Red Odontológica 3 65.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 6 70.00 80%
Reembolso 1 30.00 90%
Reembolso 2 35.00 85%
Copago
(S/)Cubierto al
Provincias C 0.00 80%
Red 6 1 día de hab. 75%
Reembolso 1 0.00 85%
Reembolso 2 0.00 85%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Provincias C 45.00 80%
60.00 80%
Clínica Internacional Sede San
BorjaClínica Jesús del Norte
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.
Hasta S/ 1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
Clínica Valle Sur (Arequipa)
Clínica Jesús del Norte
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100%
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur1 día de hab. 80%
Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica Miraflores (Piura)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS. (No aplica para trasplante de órganos)
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En
el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará coaseguro hospitalario.
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Felipe
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Copago
(S/)Cubierto al
Provincias C 0.00 90%
Red 6 0.00 80%
Reembolso 1 0.00 95%
Reembolso 2 0.00 90%
Provincias C 0.00 80%
Red 6 1 día de hab. 75%
Reembolso 1 0.00 95%
Reembolso 2 0.00 90%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadaComo amb. Como amb.
Terapia física Como amb. Como amb.
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
85%
Clínica Jesús del Norte Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,
será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
0.00
Clínica Miraflores (Piura)
Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Clínica Miraflores (Piura)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 5
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio.
Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este
servicio.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica San Pablo (Sede Central)
Hasta S/ 4,500 monto adicional (S/22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.
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Copago
(S/)Cubierto al
Atención oncológica
ambulatoria0.00 100%
Atención oncológica
hospitalaria0.00 100%
Otros beneficios 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas
afiliadas su plan de salud.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
0.00 100%
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Jesús del Norte Servicios PrenatalClínica Internacional Sede San
Borja
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Infección o trombosis del catéter central.
Intoxicación por quimioterapia.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
RED DE RESONADORES
Red 3
Clínica San Felipe Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)
Clínica Internacional Sede San
Borja0.00 70%
Tomografía Médica
Crédito 0.00
0.00 100%Radiocirugía
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Ricardo Palma San Pablo
Radioterapia
Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja
0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios.
Clínicas afiliadas su plan de salud.
100%
Clínica San Pablo Surco Clínica Ricardo Palma sede central
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Copago
(S/)Cubierto al
Sin copago 100%
Sin copago 100%
Sin copago 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Sólo a créditocomo
amb/hosp
como
amb/hosp
Copago
(S/)Cubierto al
35.00 100%
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja
Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
Reembolso
Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de
médula ósea, se excluye el trasplante de cualquier otro órgano no nombrado, partes de órganos, tejidos o células.
El beneficio aplica solo para el receptor del órgano.
El reembolso se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se
cubrirá solo a nivel nacional.
Zonas Alejadas de Provincia
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Lima
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Provincias
Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
ACUPUNTURA
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.
Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables
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Copago
(S/)Cubierto al
51.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Quiropraxia Adulto
Quiropraxia Niño
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz
HOMEOPATIA
1 Scan de columna sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Medica del Traumatólogo
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL
Consulta Médica a elección del Paciente
Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICOCopago
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
S/. 145.00
Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
S/. 120.00
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por
el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/3,000 como beneficio maximo
anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes químicamente activos.
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
GASTO DE SEPELIO
Todos los servicios funerarios
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Copago
(S/)Cubierto al
Servicio de Alimentación Gratuita.
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS
Ultrasonido S/. 18.00
Láser S/. 25.00
Masaje Terapéutico 10 minutos S/. 18.00
Otros Servicios
S/. 30.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica S/. 30.00
Estimulación Eléctrica S/. 18.00
Paños Calientes y/o Fríos S/. 10.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos S/. 18.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
Consulta Médica por Traumatólogo
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena
normal por día, que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado,
durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar
la edad del paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre
que el paciente sea menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica
Vallesur (Arequipa).
TRASLADO DE RESTOS
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500 como beneficio maximo anual por persona.
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación
Ajuste Quiropractico por Sesión
Radiografías Adicionales por Placa
S/. 50.00
S/. 50.00
S/. 40.00
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Copago
(S/.)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Reembolso 0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
6.- APORTES
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Adicional(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Por Persona(Hijos) S/. 23.46
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por
cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en
los siguientes proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja
AUDIFONOS
No se cubre reembolso. Incluye la reconstrucción mamaria. Se cubre la prótesis interna hasta S./3,000 por cada una.
Audífonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800.00 por audífono.
No está permitido solicitar más de una vez para acumular el tope de la cobertura.
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO
Reembolso por los 3 conceptos: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto*
Hasta S/.180.00 por persona, solo una vez durane la vigecia de la póliza
Requisito para Reembolso: Presentar la receta del oftalmólogo firmada y sellada, orden con la medida
de vista.
Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual.
Reembolso en Lima y Provincias
*No se cubre lentes de contacto sin medida ni cosméticos
No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo
No está perimitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.
CIRUGIA PREVENTIVA DE MAMA Y OVARIOS
Crédito
Cubre el tratamiento quirurgico para la preveción del cancer de mama y de ovarios en las afiliadas
con mutaciones en los genes BRCA 1 y/o BCRA 2. El tratamiento quirúrgico incluye la masectomía
bilateral y/o la salpingo ooforectomía bilateral (Extirpación de los ovarios y trompas)
como hosp como hospNo cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2)
El presente beneficio solo opera en Lima y en nuestras clínicas afiliadas
SANNA Clínica San BorjaClínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica Stella Maris
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
De los Beneficios Adicionales
7.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
8.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el
párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes
de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
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75647
1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)
Copago
(S/)Cubierto al
Nota.-
Red 8 110.00 65%
Reembolso 3 110.00 65%
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
PLAN DE SALUD ADICIONAL 2
S/. 3,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web www.pacificoseguros.com y en la página web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.
3. - SUMAS ASEGURADAS
Centro Médico British American
Hospital (sede La Molina)
90.00 70%
Clínica Montesur Clínica San FelipeCentro Médico San Felipe
(sede La Molina)
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Clínica Delgado
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
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Copago
(S/)Cubierto al
Red Odontológica 4 65.00 80%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 110.00 65%
Reembolso 3 110.00 65%
Copago
(S/)Cubierto al
Nota.-
Red 8 1 día de hab. 65%
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
Copago
(S/)Cubierto al
Red 8 0.00 70%
Reembolso 3 0.00 65%
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Clínica Delgado
Red 7
Clínica British American Hospital
90.00 70%
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.
Hasta S/ 1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
1 día de hab.
Clínica Delgado
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,
será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
0.00
70%
Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
PROGRAMA DE MATERNIDAD
75%Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Clínica Delgado
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Red 8 1 día de hab. 65%
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadaComo amb. Como amb.
Terapia física Como amb. Como amb.
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Reembolso 0.00 80%
Copago
(S/ )Cubierto al
0.00 100%
0.00 100%
0.00 100%
Red 7
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur
1 día de hab. 70%Clínica San Felipe
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Atención oncológica
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Hasta S/5,000 monto adicional (S/27,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.
Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona.
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Reembolso en Lima.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este
servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital y el Centro Médico British American
Hospital.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Atención oncológica
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes
de colonia, Tratamiento con Interferón.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Clínica Delgado
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0.00 100%
Reembolso 0.00 75%
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%
Infección o trombosis del catéter central.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Intoxicación por quimioterapia.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Otros beneficios
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
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Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
100.00 75%
0.00 70%
COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Adicional(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL
Envío, Exámenes Auxiliares
Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero.
Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se
realicen en el Perú.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
ATENCION EN EL EXTRANJERO (HASTA S/.15,000)
Nota: Este beneficio se otorgará siempre que proceda el reembolso en las coberturas ambulatoria y hospitalaria
Reembolso bajo tarifas locales, en caso que los equipos médicos utilizados así como las prestaciones médicas y exámenes practicados no estén
disponibles en el Perú, se aplicará tarifario Pacífico por analogía o equivalencia. Para medicamentos e insumos no disponibles en el Perú, se aplicarán los
costos de productos similares o análogos disponibles en el mercado nacional. Ambas equivalencias o analogías serán realizadas por Auditoría Médica de
Pacífico EPS.
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
Por Persona(Hijos) S/. 43.99
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por
el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/2,000 adicional (S/5,000 monto
total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
6.- APORTES
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
Bajo Costos Locales
ReembolsoAmbulatorio
Hospitalario
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ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
De los Beneficios Adicionales
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el
párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá
haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y
analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes
de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
7.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
8.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a
disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL :
Copago
(S/)Cubierto al
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO
PADRES
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web ww.pacificoseguros.com y en la página web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.
Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:
3.- SUMAS ASEGURADAS
S/ 105,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica San Joaquin Clínica Limatambo San Isidro
35.00 90%
Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur
Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis
Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles
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Nota.-
90%
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Los Condes (Ica)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Clínica Internacional
(Medicentro Huaraz)
Red 2
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
40.00
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo) Clínica Montebello (Piura)
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
35.00Provincias A
85%
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
85%
Clínica Javier PradoClínica Ricardo Palma (Sede
Norte)
Centro Médico Especializado
de Medicina Avanzada -
MEDAVAN
Centro Médico Medex Centro Médico Jockey Salud
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Centro Médico San Judas Tadeo
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
40.00
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz (Piura)Policlínico San Pablo Asia
Página 74 de 95
Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
35.00 100%
Red 4
Clínica Internacional (Medicentro
El Polo)Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza
60.00
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Clínica Internacional (Medicentro
San Isidro)80%
Nota.-
Clínica Novocardio - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
SANNA Clínica El Golf Pediatric Plus
Nota.-
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Pediatric Plus - Se brinda atención solo para terapia de lenguaje.
55.00 80%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja
SANNA Centro Clínico La
Molina
Clínica Porvenir
Clínica Bellavista
Clínica Internacional Sede Lima
80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clínico La Molina (Av. Raúl Ferrero N° 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica.
Citas a través del teléfono: 01 635 5000
Centro Oncológico Aliada - Sólo se realizará atención ginecológica.
Provincias C
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
60.00
90.00 70%
Centro Médico Medikids
Nota.-
Centro Médico Medikids - Solo se realizará atencion en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas
disponibles.
Red 5
Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada
Clínica Internacional Sede San
Borja
Página 75 de 95
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE
SANO
0.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 1
55.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
80.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
40.00 100%
70.00 No aplica
50.00 No aplica
Programa para Pacientes Crónicos:
Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clínica San Borja
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y
solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a
Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA
Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico
Cajamarca.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
previamente comunicadas por Pacífico.
Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
prestigio.
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este
hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
-Cardiología,
-Geriatría,
-Dermatología,
-Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Lima
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago por la primera sesión.
Copago por cada sesión de control y seguimiento.
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Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
RED DE RESONADORES
Red 1
Cimedic DPI del Perú Clínica Centenario Peruano
Japonesa0.00 90%
Centro Médico Jockey Salud
Red 2SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia
0.00 85%
Resomasa Cerema Resocentro
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red Odontológica 1
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent
30.00 85%
Clínica Limatambo San Isidro
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Red Odontológica 2
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Centro Médico Odontológico
Americano (COA)Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa María del Sur
Clínica Limatambo Callao Doctor Sonrisa
Consulta : Examen clínico y odontograma
Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños
hasta los 12 años
Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
45.00 75%
Centro Dental San José Clínica Dental Pasco Odontocenter (San Isidro)
Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Juan Bautista
Clínica Dental Las Palmeras
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Oftalmic Service Omnia Visión
Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser
Óptima Visión Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red Oftalmológica 1
Arbrayss LáserInstituto Oftalmológico Wong (San
Isidro y Los Olivos) Mácula
35.00 85%
Norvisión
Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Visual Ophthalmics
Fundación Vista
Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Página 77 de 95
Red Oftalmológica 3 50.00 65%
90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio
40.00 75%
Instituto Peruano De La Visión Centro Oftalmológico San Felipe
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo)
Clínica Providencia Integramédica
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
Red Oftalmológica 2
Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico
35.00
Red 2
Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
40.00
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
Clínica Montebello (Piura)
35.00
Clínica Tataje (Ica) Clínica Limatambo CajamarcaClínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)Clínica San José (Cusco)
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Clínica Oftalmológica de Piura
(Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
85%
Clínica Javier PradoClínica Ricardo Palma (Sede
Norte)Centro Médico Jockey Salud
Centro Médico Medex
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
90%
Clínica San Lorenzo
(Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Clínica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)
Centro Médico San Judas
Tadeo
Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
40.00 85%
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro
Trujillo)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
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Clínica Bellavista
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/) Cubierto al
Red 1 170.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
55.00 80%
SANNA Clínica San Borja
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis TezzaClínica Internacional
(Medicentro San Isidro)
Red 5
Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Clínica Internacional (Medicentro
El Polo)
SANNA Clínica El Golf SANNA Centro Clínico La Molina
Red 4
Provincias C
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
60.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
90.00 70%
Clínica Maison de Santé del EsteClínica Internacional Sede San
Borja
Oftalmovisión (Trujillo)
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
MAMOGRAFÍA 3D
Centro Oncológico Aliada
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Red 1
Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Vista Salud Centro
Oftalmológico 950.00
(por ojo)100%
Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 90%
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur
60.00 80%
Página 79 de 95
SANNA Clínica
El Golf
Red 4 1 día de hab. 75%
Provincias C 1 día de hab. 75%
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)Clínica Montebello (Piura)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
0.00 90%
Clínica Tataje (Ica) Clínica Limatambo CajamarcaClínica Los Fresnos
(Cajamarca)
Clínica Los Condes (Ica)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Clínica San José (Cusco) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00 85%Centro Médico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVANCentro Médico San Judas Tadeo
C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Provincias B
SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
0.00 85%
Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz (Piura)
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza
1 día de hab. 75%
Centro Médico Especializado
AvendañoSANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Nota:
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugías.
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Clínica Bellavista
1 día de hab. 70%
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Red 5
Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
Página 80 de 95
Copago
(S/)Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/)Cubierto al
RIESGO QUIRURGICO
Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante.
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud.
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,
será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
0.00 100%
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Clínica Montebello (Piura)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00 100%
Centro Médico Jockey Salud Centro Médico San Judas Tadeo
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post
natal.
Página 81 de 95
Clínica Bellavista
Red 4 0.00 90%
Provincias C 0.00 90%
100%
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)
Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal y
control post natal.
Provincias B
SANNA Centro Clínico
CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Maison de Santé del
Sur
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
0.00
0.00Red 5
0.00
100%
SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir
80%
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé de Lima
0.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista
Clínica Vesalio
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Clínica Providencia Clínica Mundo Salud
Hospital Megasalud Clínica Versalles
Provincias A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)
Clínica San José (Cusco)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Red 1
Clínica Limatambo San Juan de
LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Clínica Montebello (Piura)
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
0.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SANNA Clínica El Golf
Página 82 de 95
Clínica Porvenir Clínica Bellavista
Red 4 1 día de hab. 75%
Provincias C 1 día de hab. 75%
Copago
(S/)Cubierto al
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Emergencias Graves a
Domicilio0.00 100%
85%
Centro Médico San Judas Tadeo
Provincias B
SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
0.00 85%
Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San
Miguel de Piura (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Cusco)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00
1 día de hab. 70%
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San
Borja
1 día de hab. 75%
SANNA Clínica San Borja
Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
Red 5
Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del
Sur
Red 3
Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
máximo 90 días.
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,
Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura
geográfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe
SANNA Clínica El Golf
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Servicicios de
Ambulancias 0.00 100%
Transporte por
evacuación0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Consulta médica
especializadaComo amb. Como amb.
Terapia física Como amb. Como amb.
Continuidad de una
Emergencia Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Hasta S/17,500.00 como Beneficio Máximo Anual por persona.
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este
servicio.
Terrestre (radio de cobertura)
Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
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Copago
(S/)Cubierto al
Unidad de Consejería
Oncológica
(UCO)
0.00 100%
Petscan 0.00 100%
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
0.00 100%
ONCOLOGÍA
Centro Oncológico Aliada
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Atención oncológica
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
0.00
Atención Oncológica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada
a pacientes con cáncer y sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento del
diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos
disponibles, material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Atención oncológica
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios.
0.00 100%Neomedic Clínica Oncológica Miraflores
Centro Especializado en
Enfermedades Neoplásicas
(Arequipa)
Instituto Oncológico de Lima
100%
Clínica Oncológica Miraflores Centro Oncológico AliadaClínicas afiliadas a su plan de
salud.
Apoyo al diagnóstico -
Imágenes
DPI del Perú Cerema Emetac
0.00 100%
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año.
Radioterapia
Centro de Radioterapia de Lima Clínica Vesalio Centro Oncológico Aliada
Resomasa Resocentro Instituto de Imágenes Médicas
Cimedic GP Pharm Albis - Mammaprint
0.00 100%
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, hibidores de la Tirosin
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Clínicas afiliadas a su plan de
salud.
Clínica Internacional Sede San
Borja
Página 85 de 95
Otros beneficios 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
50.00 70%
1 día hab. 80%
Red
Copago
(S/)Cubierto al
60.00 80%
1 día hab. 80%
Red
Infección o trombosis del catéter central.
Intoxicación por quimioterapia.
Cuidado Paliativo en el
hogar y Tratamiento
del dolor
Previa evaluación de PACIFICO EPS.
Aplican restricciones.
Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.0.00 100%
El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.
Se cubrirá hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Patologías como
consecuencia del
tratamiento oncológico
Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento:
Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.
0.00 100%
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo
máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la
fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atención ambulatoria
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.
VIH - SIDA (período de espera 36 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atención ambulatoria
Atención hospitalaria
Atención hospitalaria
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio
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Copago
(S/.)Cubierto al
38.00 100%
50.00 100%
Red Psicológica 2 50.00 100%
Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%
38.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
Red Psicológica 3 40.00 100%
70.00 100%
75.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
50.00 100%
70.00 100%
Red psicológica 2 75.00 100%
Red psicológica 3 70.00 100%
40.00 100%
40.00 100%
Red Psicológica 2 150.00 100%
Red psicológica 3 40.00 100%
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Talent Consulting sólo en Lima
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito)
Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Felizmente Seguros sólo en Lima
Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
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50.00 100%
90.00 100%
Red Psicológica 2 100.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
60.00 100%
500.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red Psicológica 1
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Talent Consulting sólo en Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
Talent Consulting sólo
en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Desarrollo Psicomotor
Desarrollo social
Orientación vocacional
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Desarrollo Psicomotor
Desarrollo social
Orientación vocacional
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Felizmente Seguro sólo
en Lima
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito.
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (Talent Consulting sólo en Lima)
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
Desarrollo social
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
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70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
70.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Chequeos preventivos 0.00 100%
Inmunizaciones 0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
25.00 90%
0.00 80%
Red
Felizmente Seguro sólo
en Lima
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.
• Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N° 109 – San Borja – Lima . Teléfonos: 225-8646 / 225-8647.
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES
Programa preventivo promocional
Talent Consulting sólo
en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
Desarrollo social
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista Pediatric Plus
0.00 100%
Centro Médico
San Judas Tadeo
Clínica Internacional Sede San
Borja
PLANIFICACIÒN FAMILIAR
Atenciones relativas a condiciones PEAS
ty
Escuela para Embarazadas Clínica Stella Maris Clínica San Gabriel
Clínica Centenario Peruano
Japonesa Milagro de Vida Clínica Jesús del Norte
Cirugías ambulatorias: ligadura de trompas, vasectomía
Clínica Limatambo San Isidro, Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho, Clínica Vesalio.
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Copago
(S/)Cubierto al
Amb/Hosp Amb/Hosp
Amb/Hosp Amb/Hosp
Sin copago 100%
Sin copago 100%
Sin copago 100%
Copago
(S/)Cubierto al
35.00 100%
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico.
Crédito
El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado
de su plan de salud.
Trasplante de médula ósea. El beneficio aplica solo en SANNA Clínica San Borja.
(Hasta S/ 400,000)
Trasplante de córnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud Incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
ACUPUNTURA
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.
Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables
Reembolso
Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de
médula ósea, se excluye el trasplante de cualquier otro órgano no nombrado, partes de órganos, tejidos o células.
El beneficio aplica solo para el receptor del órgano.
El reembolso se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se
cubrirá solo a nivel nacional.
Zonas Alejadas de Provincia
Hasta S/25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Lima
Hasta S/25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
Provincias
Hasta S/25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.
5. BENEFICIOS ADICIONALES
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Copago
(S/)Cubierto al
51.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
HOMEOPATIA
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes químicamente activos.
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
GASTO DE SEPELIO
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE ONCOLÓGICO
Servicio de Alimentación Gratuita (Este beneficio no genera reembolso)
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 01 desayuno, 01 almuerzo y 01 cena
normal por día, que la clínica servirá al acompañante del paciente ONCOLÓGICO,
durante el tiempo que dure la hospitalización oncológica.
Se brinda en todas nuestras redes excepto a reembolso.
Funeraria Agustín Merino
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL
Consulta Médica a elección del Paciente
Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL
Envío, Exámenes Auxiliares
Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero.
Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el
Perú.
Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
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Quiropraxia Adulto
Copago
(S/)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Reembolso 0.00 100%
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
145.00
Copago
(S/)
18.00
Otros Servicios
Consulta Médica por Traumatólogo 50.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesión 40.00
Radiografías Adicionales por Placa 30.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 18.00
Tarifas en Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por
el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/2,000 adicional (S/5,000 monto
total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO
Reembolso por los 3 conceptos: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto*
Hasta S/.180.00 por persona, solo una vez durane la vigecia de la póliza
Requisito para Reembolso: Presentar la receta del oftalmólogo firmada y sellada, orden con la medida
de vista.
Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual.
Reembolso en Lima y Provincias
*No se cubre lentes de contacto sin medida ni cosméticos
No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo
No está perimitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.
Láser 25.00
Masaje Terapéutico 10 minutos 18.00
Paños Calientes y/o Fríos 10.00
25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 30.00
Estimulación Eléctrica 18.00
Ultrasonido
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Copago
(S/.)Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/.)Cubierto al
Copago
(S/)Cubierto al
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Cada Padre S/ 306.33
PADRES INGRESO HASTA 70 AÑOS INCLUSIVE Y SIN LÍMITE DE PERMANENCIA.
PADRES
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Total(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
CENTRAL DE INFORMACIÓN Y CONSULTAS
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.
6.- APORTES
No se cubre reembolso. Incluye la reconstrucción mamaria. Se cubre la prótesis interna hasta S./3,000 por cada una.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por
cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en
los siguientes proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
Crédito
Cubre el tratamiento quirurgico para la preveción del cancer de mama y de ovarios en las afiliadas
con mutaciones en los genes BRCA 1 y/o BCRA 2. El tratamiento quirúrgico incluye la masectomía
bilateral y/o la salpingo ooforectomía bilateral (Extirpación de los ovarios y trompas)
como hosp como hospNo cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2)
El presente beneficio solo opera en Lima y en nuestras clínicas afiliadas
SANNA Clínica San BorjaClínica Ricardo Palma (Sede
Central)Clínica Stella Maris
CIRUGIA PREVENTIVA DE MAMA Y OVARIOS
AUDIFONOS
Audífonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800.00 por audífono.
No está permitido solicitar más de una vez para acumular el tope de la cobertura.
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COBERTURA
S<= 80% NO
80% < S <= 100% NO S - 80%
Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
De los Beneficios Adicionales
NO NO
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:
- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.
- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.
8.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según Manual del Afiliado adjunto)
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del
gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
7. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central
de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página:
www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
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9.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico Salud Eps, a disposición del afiliado a través de
su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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