anestesia en cirugÍa oftalmologica

ANESTESIA EN CIRUGÍA OFTALMOLOGICA

Dra. Perla Palomares VelázquezDra. Leticia Portillo RuizDra. Alejandra Requesens Berrueta

Residentes 3er año Anestesiología

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DEL OJO HUMANO

El nervio El nervio óptico óptico 

Es un anillo de músculo liso situado dentro del irirs que se contrae para relajar el ligamento suspensorio y reducir la tensión que dicho ligamento ejerce sobre el cristalino, dado que el cristalino es elástico al disminuir la tensión del ligamento suspensorio puede adoptar una forma mas esférica, necesaria para la visión cercana.

Cuando el individuo se distrae, el musculo ciliar se relaja y el ojo queda enfocado para la visión lejana.

Es la estructura hemisférica y transparente localizada al frente del ojo que permite el paso de la luz y protege al iris y al cristalino. Posee propiedades ópticas de refracción significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo

Presión Intraocular y

Glaucoma

Presión Intraocular

Formación del humor acuoso

Líquido transparente con características similares al

plasma

Elemento óptico

“Nutrición de la córnea y el cristalino”

Formación del humor acuoso

Difusión pasiva y Filtración activa

:::Cloro, potasio, proteínas:::

PARS PLICATAPARS PLICATA80 prominencias en forma radial“Corona ciliar”

CUERPO CILIAR

Formación del humor acuoso

Filtración del humor acuosoÁNGULO ÁNGULO

IRIDOESCLEROCORNEALIRIDOESCLEROCORNEAL

Filtración del humor acuoso

Filtración del humor acuosoDisposición anatómica del ángulo puede variar

Filtración del humor acuoso

Relación normal de las estructuras del segmento anterior

Gonioscopía con la lente de tres

espejos de Goldmann

Presión Intraocular y Nervio Óptico

1 millón de fibras en el Nervio Óptico

Presión Intraocular

10 – 20 mmHg

Presión Intraocular

10 – 20 mmHg

Pérdida gradual

Medición de la Tensión Intraocular

1.- “Forma digital” Tonómetro de

SchiötzTonómetro de

Schiötz

2.- Tonometría

Prisma de GoldmannPrisma de Goldmann

Medición de la Tensión Intraocular

1. Paciente poco cooperador

2. Presionar los párpados sobre el globo

ocular

3. Leer incorrectamente la escala

4. Presionar demasiado el ojo

Medición de la Tensión Intraocular

3.- Campos visuales computarizados

Campímetros electrónicos

MAYORES DE 40 AÑOS

Glaucoma

Neuropatía óptica caracterizada por la depresión de la

papila óptica y pérdida del campo

visual

Glaucoma

Colapso de la vasculatura del NO

Disminución de la perfusión local

Isquemia de las fibras nerviosas

Pérdida de la visión

Campimetría

“ESCOTOMA” Zona de ausencia de visión

Escotoma de Bjerrum

Isla de visión central

Daño del Nervio Óptico. La excavación

Fisiológica = 30% del diámetro del NO

Excavación :::Porción central deprimida del NO

TIPOS DE GLAUCOMA

Glaucoma crónico de ángulo abierto

Sin síntomas a partir de los 40 años

Conforme pasa el tiempo se va excavando el NO y dañando el campo

visual“Glaucoma primario”

Glaucoma crónico de ángulo abierto

B- bloqueadoresMióticos

Epinefrínicos

Trabeculoplastia con laser50% Beneficio Transitorio

Trabeculectomía

Glaucoma de ángulo cerrado

10 – 20% Forma primaria

Glaucoma Agudo de ángulo cerrado

Profunda alteración de la estructura anatómica normal del segmento anterior del ojo

Glaucoma Agudo de ángulo cerrado

““UnilateralUnilateral””

Glaucoma Agudo de ángulo cerrado

TO puede elevarse por arriba de 50 mmHg:::::Oclusión de la Arteria

Central de la Retina con pérdida abrupta y

permanente de la visión

Glaucoma Agudo de ángulo cerrado

Agentes hiperosmóticoso Manitol 10g/kg

parenteralo Glicerina 10 ml/kg VO

Pilocarpina al 2%

1 Gota cada 5 min durante 30 min

Glaucoma Agudo de ángulo cerrado

IRIDECTOMÍA

Quirúrgica o con láser de argón

“Paso ininterrumpido de humor acuoso a la cámara anterior”

Glaucoma Crónico de ángulo cerrado

Cuadros repetidos subclínicos de estrechez angular

TO normal entre accesos Daños progresivos

campimétricos Excavación aumentada

Glaucoma Crónico de ángulo cerrado

Iridectomía periférica

Seguimiento de las tonometrías

Glaucoma Congénito

Se detecta a los 6-12 meses

Anomalía en la formación del trabéculo““Membrana transparente sobre la malla trabecular Membrana transparente sobre la malla trabecular

que impide que se filtre el humor acuoso”que impide que se filtre el humor acuoso”

Glaucoma Congénito

GoniotomíaGoniotomía

Fármacos en el Glaucoma

Beta- Bloqueadores

PRIMERA ELECCIÓNPRIMERA ELECCIÓN

EFECTOS SECUNDARIOSo Hiperemiao Ardoro Disminución de la producción de lágrimao Hipotensión posturalo Bradicardia 2 veces al

día

Mióticos

Pilocarpina al 2% cada 6 hrs

Epinefrínicos

DipivalilepinefriDipivalilepinefrinana

EpinefrinaEpinefrina

Reduce la producción del humor acuoso a nivel de los epitelios del

cuerpo ciliar** 2 veces al día **

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

AcetazolamidaAcetazolamida

Tabletas de 250 mg1-4 veces al día

Disminución de potasio y acidosis metabólica

Disminución de potasio y acidosis metabólica

EFECTOS ADVERSOSGastritis

CristaluriaCálculosAstenia

AnorexiaDepresiónConfusión

Acidosis metabólicaDesequilibrios

hidroelectrolíticos

REFLEJO ÓCULO CARDIACO

• IMPULSO AFERENTE –Nervios ciliares cortos y largos –Ganglio ciliar–Rama oftálmica del nervio trigémino–Ganglio de Gasser –Núcleo sensitivo trigémino principal en el piso de 4º

ventrículo.

• IMPULSO EFERENTE –Núcleo motor del vago (X par) –Nervio vago–Nervio depresor miocárdico • produciendo inotropismo negativo• Alteraciones de la conducción. (Bradiarritmias)

VIAS NERVIOSAS

REFLEJO OCULOCARDIACOREFLEJO OCULOCARDIACO

GENERALIDADES

Disminución de la frecuencia cardiaca basal en un 20% (para otros 10 - 15%) o aparición de arritmias cardiacas que siguen a la tracción y manipulación de las estructuras musculares extraoculares

• Descrito por Aschner y Dagnini en 1908

• La bradicardia es la manifestación mas frecuente

• Incidencia entre 16% y 82%

• Parada cardiaca: 1:2.200

• Puede asociarse a reflejo oculorespiratorio (causa de hipoxemia e hipercapnia asociada al ROC)

• Niños por su mayor tono vagal son más susceptibles. Disminuye con la edad.

• Mas frecuente en cirugía infantil de estrabismo, cx retina con colocación de bandas y en el bloqueo retrobulbar

• Sufre agotamiento, es decir con estímulos repetidos disminuye en intensidad hasta extinguirse.

• Depende de la fuerza y el tipo de estimulo ( tracción aguda, fuerte y sostenida)

• Músculo recto medial mas sensible (menos accesible y mas manipulado en cx de estrabismo)

GENERALIDADES

Reflejo trigémino-vagal

• Desencadenado por:– Presión sobre el globo ocular– Tracción de los músculos extraoculares– Compresión orbitaria por hematoma o edema– Dolor ocular – Tracción de la conjuntiva o estructuras orbitarias. – Bloqueo peri o retrobulbar– Trauma ocular – Presión directa sobre el tejido remanente en el vértice orbitario

después de una enucleación.

DESENCADENANTES

OTROS DESENCADENANTES

51 pacientes 1 - 7 años Cx estrabismoS (Sevofluorano) y H (Halotano): 1,3 MAC + N2O 66% + M. Laríngea con respiración espontánea. No anticolinérgicos

ROC: S < HFC: S > HDisritmias: S < H

Mayor proporción de pacientes con halotano requirieron medidas para mejorar SaO2 < 95% y EtCO2 > 60 mmHg

ANESTESICOS INHALADOS

100 pacientes - Halotano + N2O 50 en ventilación espontánea y 50 controlados25 pacientes en cada grupo con glicopirrolato

ROC E HIPERCAPNIA

Hipoventilación e hipercapnia: aumentan la incidencia de bradicardia

ANESTESICOS INHALADOS

273 pacientes2 - 10 añosCx Estrabismo

No premedicaciónInducción: TPS + Rocuronio

No diferencias

PREVENCION: ANTICOLINERGICOS

Uso Atropina es controvertido: bigeminismo y extrasistoles

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

30 pacientes - 1.5 - 10 años - Cx estrabismo Droperidol IM Halotano + N2O

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

161 pacientes 3 – 10 años Cx MRMGrupo R: rocuronio 0,4 mg/KgGrupo S: succinilcolina 1 mg/KgGrupo C: control

Succinilcolina: Estimulante colinergico crono e inotrópico (-)Rocuronio: vagolítico

INDUCTORES

120 niños Cx estrabismoGrupo P: Propofol 3mg/kgGrupo K1: Ketamina 1mg/kgGrupo K2: Ketamina 2mg/kg

Glicopirrolato (+)Sevofluorano + N2O 50%VecuronioReversión con neostigmineNormocapnia

Prevención completa con atropina + bloqueo RB

39 pacientes4 - 14 añosP: Propofol + alfentanilS: Sevofluorano 1.2 MAC + N2O 70%H: Halotano 1.2 MAC + N2O 70%K: Ketamina 10-12 mg/kg/h + MDZ 0.3-0.6 mg/Kg/h

DIFERENTES ESQUEMAS ANESTESICOS

ROC Y NVPOP

• Preparar drogas de rescate como atropina antes de la inducción

• Asegurar una adecuada profundidad anestésica antes de la manipulación del ojo

• Considerar uso de:- Anticolinérgicos (controversia)- Sevofluorano en vez de halotano- Relajantes con acción vagolítica (rocuronio)- Manejo quirúrgico gentil- Anestesia regional / tópica coadyuvante

• Una vez se presente cesar de inmediato el estímulo y asegurar la adecuada oxigenación, ventilación y profundidad anestésica.

RECOMENDACIONES