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Anales de Salud Mental (1988) IV: 137 - 142

PERSONALIDAD ANTISOCIAL Y TRASTORNO DE DEFICIT DEATENCION CON HIPERACTIVIDAD EN LA INFANCIA

Ricardo CHIRINOS .y Manuel CALLAN ..

PALABRASCLAVE: Personalidad Antisocial- Déficit de Atención - HiperactiYidad- Infancia

KEY WORDS : Antisocial Personality Disorder - Attention Deficit - Hiperacti-vity Disorder - Childhood

Se presenta un caso con diagnóstico de personalidad antisocial de acuerdo alos criterios del DSM llI-R y antecedente de Défkit de Atención e hiperactiYidad en lainfancia. Se revisa la literatura con referencia al tema y se plantean algunas Ínterro-gantes en torno a la identidad psicopatológica y etiopatogénica, y al tratamiento deeste cuadro.

ANTISOCIAL PERSONALlTY DISORDERAND ATTENTION DEFICITHIPERACTIVITY DISORDERIN CHILHOOD

The authors present a patient with a diagnosis of Antisocial Personality Disor-der according to DSM llI-R criteria and a history of Attention DeFicitHiperactiyityDisorder in childhood. They reYiew the literature and pose some questions regardingthe psychopathological and etiopathogenic entity as well as comments about thetreatment of this disorder.

· MEDICO PSIQUlA TRA. Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado -Hideyo Noguchi".. MEDICO RESIDENTE, en Psiquiatria. Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgdo - Hideyo No-

guchi':

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R. Chirinos & M Callan

INTROOUCCION

El trastorno de Déficit de Aten-ción (TOA) es una entidad cu-ya original presentación en la infan-cia puede persistir a lo largo del de-sarrollo del individuo y aún mostrarsus manifestaciones en la adultezplena; la psicopatología propia deltranstorno, como habitualmente loapreciamos en el acceso al niño quelo porta, tiene características queposiblemente no sean de modo cla-ro las mismas que persisten en laadultez, afectadas como suponemospor un largo proceso de influenciasde tipo exógeno y endógeno quematizan los síntomas y quizás de-forman su apariencia original.

En general, se acepta que el cur-so del TOA es; altamente variable

.(LAUFER, M.; SHETTY, T.. 1980)y su devenir en la adultez se carac-teriza por un funcionamiento nor-malo una serie de condiciones en lasque aparece desde leve a severa dis-funcionalidad (WEISS, G.; HECHT-MAN, L. et al, 1985).

La literatura aporta datos entorno a la prevalencia del llamadoTDA tipo 'residual (33 %) en adul-tos alcohólicos (WOOO, D.: WEN-DER, P.; et al, 1983) y se ha sugeri-do, a su vez, que la presencia deltrastorno en la adultez puede to-mar forma tal que aquellos que ]aportan pueden llevar otros diagnós-ticos psiquiátricos (AMADO, H.;LUSTMAN, p.r; 1983); aqui se haplanteado con claridad la presenciade manifestaciones de conducta an-tisocia] en la forma que adoptaría elcuadro.

GlTTELMAN y colaboradoresen un estudio' de adolescentes y

adultos jóvenes que habían sido hi-peractivos en ]a infancia encontra-ron un incremento en la prevalenciade trastornos psiquiátricos en estegrupo, comparado con controles.Los autores reportan que al segui-miento, 48 % de los anteriormenteniños hiperactivos, comparado conel 20 % de los controles, tuvo unadisfunción de tal magnitud queameritó un diagnóstico del OSM m.Ellos encontraron una triada diag-nostica que consistía en Trastornode Déficit de Atención con hiperac-tividad, Trastorno antisocial de lapersonalidad y Trastorno de Abu-ISOde Sustancias (GITTELMAN, R;MANNUZZA, S.; et al 1985). A es-te respecto es conveniente señalarque si bien es cierto el TOA estuvosiendo considerado básicamente co-mo una .diada en donde la hiperac-tividad era un síntoma capital paradistinguir, por su presencia o au-sencia, cual era el desorden específi-co, la tendencia en la actualidad esde aceptar tal hiperactividad comouna manifestación necesaria en elcuadro clínico típico (OSM lII-R1987); es obvio, de este modo, quela hiperactividad infantil es fuerte-mente indiciaria del TOA con hi-peractividad. Más recientemente seha señalado que de las personas conhistoria de TOA con hiperactividadsin tratamiento en la infancia, apro-ximadamente un tercio reunirán enla adultez criterios suficientes paraameritar un diagnóstico en el eje1 del OSM III-R y que de éstos, mu-chos caerán dentro de cuatro cate- .

gorias: Trastorno de Déficit deAtención con hiperactividad estadoresidual, Trastorno Antisocial de lapersonalidad, Alcoholismo o Tras-

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torno de Somatización.Otros estudios retrospectivos,

prospectivos longitudinales y desa-rrollados en adultos con anteceden-te de hiperactividad' en la infanciasugieren una relación entre TDAcon hiperactividad infantil y psico-patología en la adultez.

La presentación de conductaantisocial en niños y adolescentcscon TOA y de personalidad antiso-cial en adultos con historia de hiper-actividad en la infancia ha sido rc-marcada en varios trabajos (HALE,M.; HESSELBROCK, M. et al 1982;OSTROFF, R.; NOVELLY, R.;1982; SATTERFIELD, J.; HOPPE,CH. et al 1982) y en uno de ellos seha encontrado un significativo 23% de adultos, con Trastorno An-tisocial de la personalidad entrequienes fueron hiperactivos cuandoniños (WEISS, G.; HECHTMAN, L.;et al 1985).

El pérfil psicopatológico de lapersonalidad antisocial tiene la par-ticularidad de conllevar en su níti-dez una connotación de severidad,de tal modo que la mayor pronun-ciación y consistencia de las mani-festaciones antisociales arrastranconsigo problemas terapéuticos ypronósticos más complejos que re-quieren la atención especial del clí-nico.

DESCRIPCION DEL CASO.-

Pacientes varón de 19 años deedad, raza mestiza, soltero, naturalde Andahuaylas (Apurímac), resi-dente en la ciudad de Lima desdehace 18 años, desocupado; vino alservicio de consulta externa del Ins-tituto Nacional de Salud Mentai

u& ~. H. ~ ' 'r:JT5CAPersonalidad Antisocial, Infancia

"Honorio Oelgado-Hideyo Noguchi"en Diciembre de 1988 acompañadode sus padres, quienes informaronacerca del cuadro clínico; éste esta-ba caracterizado por un patrón ha-bitual de comportamiento que seevidenció con claridad hacia los 13años de edad y cuyas peculiaridadesse habían acentuado en los últimostres años, incluía:a. Hurto de dinero, valores y objc-

tos en general, particularmenteen casa, algunos de envergaduraen cuanto a su valor, como jo-yas; el producío de lo hurtadoera invertido en sus caprichosalimentarios, recreación y bebi-das alcohólicas.

b. Mendacidad pertinaz; formula-ción de mentiras casi constante-mente, relativas a asuntos decualquier especie, desde los tri-viales hasta los de evidente im-portancia, no necesariamentecon el propósito de obtener be-neficios materiales: por ejemplo,afirmar sin ningún sustento quegozó de un obsequio cualquierao de una actividad recreativa, oasegurar que es comerciante dearmas de fuego sin serio, o lla-mar telefónicamente a los bom-beros para que controlen un in-cendio inexistente.

c. Desobediencia a las órdenes pa-rentales y ruptura de las normasdel hogar y la escuela; muy fre-cuentemente, salidas de casa encontra de la voluntad de los pa-dres y, aún, fugas con ausentis-mo por horas, días, semanas omeses; ausentismo y luego aban-dono escolar. Entre otras mani-festaciones de este tipo, porejemplo, la hostilización telefó-

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nica de su abuela o el hecho dearrojar a un perro, mascota dela casa, desde un tercer piso.

d. Circulación en grupos de homo-sexuales y relaciones homose-xuales, con fines crematísticosy/0 recreativos. Historia de im-putación de intento de viola-ción de un muchacho en una ins-titución de menores.

e. Consumo habitual de bebidasalcohólicas, con escasas mani-festaciones de abstinencia y au-sencia. de síntomas de depen-dencia.

f. Problemas con la ley: detenciónen comisarías por indocumenta-ción y transgresiones menores yun período de tres meses de re-clusión en una institución co-rreccional por "abandono mo-ral" .

La intensificación de las mani-festaciones mencionadas, con el na-tural incremento del riesgo social ydel riesgo de grave afectación de laintegridad psicofísica de la familiay del paciente, y el rechazo de ésteal tratamiento especializado, moti-varon su hospitalización. Al ingreso,el examen mental permitió verificarbásicamente: hipoprosexia, actitudpasiva e indiferente y secuencias depensamiento concreto, así comomuy pobre autocrítica y propósitode cambio. En el curso de la hospi-talización, comprobamos, casi cons-tantemente, actitud manipuladora yformulación impulsiva de mentiras,aún sin finalidad aparente.

Los antecedentes más destaca-dos, incluían hipenictividad, seve-ros problemas de atención e impul-sividad en la infancia, problemas en

el rendimiento y el comportamien-to en la escucla y fracaso escolar;enuresis hasta los 12 años; además,datos' de conducta amenazante yprepoten te con niños menores y de-sobediencia en el ámbito familiar.Por estas manifestaciones, los pa-dres consultaron a diferentes profe-sionales; el tratamiento nunca fueconsistente ni regular.

Los exámenes auxiliares: hema-tolog ía, bioquímica sanguínea, se-rología para lues, ELlSA y EEGtuvieron resultados dentro de lonormal. El EKG concluyó: bradi-cardia sinusal moderada y transtor-no de la repolarización ventricularinespecífica. La evaluación psicoló-gica, en la que se u~ilizaron comopruebas: bateria de pruebas neurop-sicológicas, Bender, Wais, asocia-ción de -palabras, Machover, Rors-chach, encontró un rendimiento in-telectual fronterizo, marcado com-promiso de la atención y de la coor-dinación visomotriz.

El diagnóstico que establecimosde acuerdo a los criterios de OSMlII-R conrrespondió al de Trastor-no Antisocial de la Personalidad(TAP). El paciente salió de alta el 2de Marzo de 1989 y no regresó parasu control al servicio de ConsultaExterna. En Agosto de 1989, deacuerdo a la información alcanzadapor su madre, el paciente se encon-traba en prisión preventiva por laimputación de intento de violacióna una niña de 2 años de edad.

COMENT ARIO

Asumimos que en el caso pre-sentado, el TAP estuvo precididopor un TOA con hiperactividad en

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la infancia asociado a indicadoresJe desorden de conducta. Se ha su-gerido que la presencia de síntomasconductuales en nií'los hiperactivoses un fuerte predictor de conductaantisocial en la adolescencia (CANT-WELL, O. 1985) y ésta, a su vez,precede. a menudo. a la expresiónde rasgos antisociales en la perso-nalidad; el desarrollo de los sínto-mas en nuestro caso parece corres-ponder a este patrón.

La influencia de factores talescomo la ausencia de tratamiento.problemas en la organización fami-liar y psicopatología parenta\. sonimportantes para la estructuracióndel transtorno de personalidad encuestión, pero si consideramos laspeculiaridades etiopatogénicas delTOA con hiperactividad en queaquel se va desarrollando nos pre-guntamos si estamos hablando delmismo trastorno antisocial de lapersonalidad que se presenta en au-sencia de historia de hiperactividad;nos preguntamos si cualquiera sea laetiopatogenia de la personalidad an-tosicial su identidad se mantieneúnica o si esta identidad se organizamás bien respondiendo a determina-dos factores etiopatogénicos y con-cretamente, si la identidad psicopa-tológica de la personalidad antiso-cial que sucede al TDA con hiperac-tividad es la misma que aquella don-de la naturaleza es distinta es decirprimaria.

Aunque las manifestac~nes psi-copatológicas de la personalidad an-tisocial en general no ofrecen carac-terísticas específicas que orientenhacia determinadas presuncionesetiológicas es posible que concomi-

Personalidad Antisocial, Infancia

tancias, como hallazgos neuropsico-lógicos y características clínicascomo hipoprosexia o la presenciade impulsos irresistibles sistemáti-cos que. por ejemplo, se esbozabanfrecuentemente en la formulaciónde mentiras por nuestro paciente,nos permitan avanzar hacia la iden-tificación de una variedad de perso-nalidad antisocial.

STRINGER y JOSEF. han re-portado casos que muestran decli-nación de la conducta agresiva ensujetos con TPA que fueron trata-dos con Metilfenidato (STRINGER,A.: JOSEF, N. 1983), y a su vezWender y colaboradores encuentranun 57 % de respuesta favorable altratamiento con Metilfenidato entresujetos con el llamado TOA tipo re-sidual (WENOER, P.; REIMHERR,F.: et al 1985). En ese sentido, de-bemos decir que se han establecidoalgunas características del llamadoTOA tipo residual (WOOOS, O.1986)' y aunque algunas de ellaspuedan observarse en la personali-dad antisocial, como pobre controlde impulsos, en general no hay se-mejanza en la clínica de estos trans-tornos.

Al considerar estos estudios yotros sobre la actividad' catecola-minérgica y neuroquímica en TOAcon hipcratividad (SHEKIM, VI.;OAVIS, L.; et al 1983) (SMALL,L. 1982) nos preguntamos si es po-sible que algunas manifestacionesdel TAP respondan a los mismosfactores etiológicos que los sínto-mas de TOA con hipcractividad 'apesar de su distinta apariencia y pórlo tanto sean pasiblcs de un mismotratamiento farmacológico. Cree-mos qtle la indagación sistematizada

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de los antecedentes y la exploraciónpsicopatológica metódica y rigurosadel paciente con TAP podrían per-mitir la identificación de indicado-res fenómenológicos, para la for-mulación tie un pérfil el ínico parti-cular del TAP e historia de TDA

con hiperactividad en la infanciay sostener la investigación y aplica-ción de modalidades terapeúticasque, como la farmacológica, po-drían tener una definida participa-ción en el control de la conductaantisocial.

- REFE¡RENCIA8-

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