alteración nivel de conciencia. dra rivera

CEFALEA,SÍNCOPEYDISMINUCIÓNDECONSCIENCIA

ENURGENCIASDra. M. Angélica Rivera Adjunta de Urgencias Hospital Universitario La Paz

Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina

UAM

CEFALEA:Elhombrenotemelamuerte,

temeeldolordemorir

ApsleyCherry‐Garrard

CEFALEAENURGENCIAS

•  Hastael90%delapoblacióngeneralhasufridoalgunavezunepisodiodecefalea

•  CausafrecuentedeconsultaenUrgencia>4%•  ObjeTvo:idenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves

•  ClavediagnósTca:anamnesisyexploraciónWsica

•  OBJETIVOidenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves

CEFALEASBENIGASPRIMARIASMIGRAÑA/CONAUREACEFALEATENSIONALCEFALEAENRACIMOSHEMICRÁNEAPAROXÍSTICANEURALGIATRIGÉMINO

CEFALEASSECUNDARIASHEMORRAGIASUBARACNOIDEAANEURISMACEREBRAL(CRECIMIENTOOTROMBOSIS)ICTUSISQUÉMICO/HEMORRÁGICOHEMATOMASUBDURAL/EPIDURALDISECCIÓNCARÓTIDA/VERTEBRALTROMBOSISDELSENOVENOSOAPOPLEJÍAPITUITARIAENCEFALOPATÍAHIPERTENSIVATUMOR/PROCESOEXPANSIVOMENINGITIS/MENINGOENCEFALITIS/ABSCESOOTRASCAUSAS:OFT/ORL/DENTAL

•  Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica

HISTORIACLÍNICAEdaddeinicioPródromooaureaFrecuencia,intensidad,duraciónTiempodeevolución,inicioSíntomasasociadosHistoriafamiliarFactoresdesencadenantes/alivioRelacióncomidas/alcoholRespuestaatratamientoprevioAsociaciónconTCEAlteracionesvisualesCambiosdeesTlodevidaCambiosenmétodoanTconcepTvo

•  Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica

EXPLORACIÓNFÍSICAConstantesvitalesExploraciónsistémica:pielExploraciónneurológicacompletaALTERACIÓNDECONSCIENCIA

BRUDZINSKIKERNINGRIGIDEZDENUCAPAPILEDEMAFOCALIDADNEUROLÓGICA

Soplocervical,orbitarioPalpacióndearteriastemporales

SIGNOSDEALARMA

•  Iniciosúbitoorápidamenteprogresiva•  Noepisodiossimilaresprevios:“Lapeorcefaleademivida”•  Localización•  HistoriafamiliardeHSA/historiapersonal:enfermedadpoliquísTcaoenfermedaddeltejidoconecTvo•  Medicación:anTcoagulantes,anTtrombóTcos•  Infecciónconcomitante:fiebre•  Alteracióndeconsciencia/crisiscomiciales/focalidadneurológica•  Frenteaesfuerzos/asociadoaTCE•  Mayorde50años•  VIH/otrascausasdeinmunodepresión•  Cefalearecienteenpacienteoncológico•  Cefaleadeiniciorecienteenpacientegestanteoperíodopost‐parto•  Alteracionesvisuales“halosluminososalrededordelasluces”(glaucoma),pérdidaunilateraldelavisión

(neuriTsópTca)•  Cefalea,náuseasyvómitos,empeoramientoconcambiosdeposición(HIC‐cefaleaporhipopresiónLCR)•  Exposiciónatóxicos:monóxidodecarbono

SINTOMAS MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL CEFALEAENRACIMOS

LOCALIZACIÓN Unilateral60‐70%Frontaluholocránea30%

Bilateral Siempreunilateral,periorbitaria

CARACTERÍSTICAS Iniciogradual,progresivaPulsáTlIntensidadmoderadaasevera

Presiónuopresiónqueaumentaydisminuye

Iniciosúbito,aumentaenminutos,dolorprofundo,conTnuo,insoportable

APARIENCIAPACIENTE Descansar AcTvo/reposo AcTvo

DURACIÓN 4‐72hrs. Variable 30min‐3hrs

SÍNTOMASASOCIADOS Náuseas,vómitos,aurea(visual)

Ninguno Lagrimeo,inyecc.conjunTval,rinorrea,miosis,ptosispalpebral.

MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL

CEFALEAENRACIMOS

TRATAMIENTO MedidasgeneralesAINESAnTeméTcosTriptanesErgotamínicos

MedidasgeneralesAINESAnsiolíTcos/anTdepresivos

Oxígeno100%AINESTriptanesProfilaxis

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

•  ANALITICA:– Hemograma,coagulación,bioquímicageneral,PCR,VSG.

– GAB,carboxihemoglobina

•  PRUEBASDEIMÁGENES

•  PUNCIÓNLUMBAR

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

•  PRUEBASDEIMÁGENES:•  Cambiopatrón,frecuencia,

severidad•  Empeoramientoprogresivoapesar

deterapiaapropiada•  Focalidadneurológica•  Inicioconejercicio,tosoacTvidad

sexual•  Soploorbita•  Recienteinicioenmayoresde40

años•  DecaracterísTcasnomigrañosas

(bilateral,nopulsáTl,nofoto‐sonosensibilidad)

Sospechalesionesfosaposterior,sillaturcaosenocavernosoSospechadeTVcerebralHidrocefaliaporTACCefaleatusígena:sospechaMFArnoldChiariTpoI

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

PUNCIÓNLUMBAR:SospechadeMeningiTs/meningoencefaliTs

SospechadeHSAconTACnormal

¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNACEFALEAENURGENCIAS?

IDENTIFICARPACIENTESDEBAJORIESGODEAQUELLOSPOTENCIALMENTEGRAVES

PacientesconhistoriapreviadecefaleasincambiospatrónhabitualNonuevossíntomasNofocalidadneurológicanihallazgosenlaexploraciónneurológica

SIGNOSDEALARMA

SINCOPELoquecreemossaberesloquea

menudoevitaloquedebemosaprender

ClaudeBernard

SÍNCOPEENURGENCIAS

•  Pérdidatransitoriadeconcienciaacompañadadepérdidadetonoposturalconrecuperaciónespontáneasinsecuelasneurológicasposteriores.

•  Presíncopeeslasensacióndepérdidainminentedeconciencia.

•  1‐3%consultasenUrgencias

•  ObjeTvoesidenTficarpacientesdealtoriesgodeaquellosquepuedenserestudiadosambulatoriamente

•  50%delospacienteseidenTficalacausaatravésconunaanamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.

CAUSAS

•  Cardiogénico•  Hemorragias•  TEP•  HSA•  Neurocardiogénico•  SíndromedelsenocaroTdeo•  OrtostáTco•  Asociadoafármacos•  Otrascausasneurológicas•  Síncopepsiquiátrico•  Causasmetabólicas•  Causasraras

HISTORIACLÍNICA

•  Anamnesis:–  Edad–  Postura(vasovagal/

ortostáTco)–  Pródromo–  Situacionesdesencadenantes

(tos,deglución,micción,defecación)

–  Ejercicio–  Palpitaciones–  Dolortorácicoodisnea–  SíntomasposTctalesocefalea–  Consumodemedicamentos–  Cardiopataconocida–  Antecedentesfamiliares

muertesúbitaosíncope

  ExploraciónWsica:◦  Signosdegravedad:sudoración,

cianosis,alteracióndelaperfusión,taquicardia,bradicardia,taquipnea

◦  Signosvitales◦  DiferenciadepulsosyTAdeMM◦  Soploscardíacos/S3‐S4◦  MasaabdominalpulsáTl/soplos

abdominales◦  SignosdeTVP◦  Neurológica:estadoconfusional

post‐críTco,focalidadneurológica,signosmeníngeos

◦  HipotensiónortostáTca◦  TR◦  Exploraciónintraoral◦  Lesionesportrauma

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

•  ECG•  RADIOGRAFÍADETÓRAX•  ANALÍTICA•  NEUROIMÁGENES•  ECOCARDIOGRAMA

ESTRATIFICACIÓNDERIESGO

•  50%delospacienteseidenTficacausa:–  Anamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.

SINCOPECARDIOGÉNICO/SCATEPHSAHEMORRAGIA

IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL

SINCOPEENPACIENTESDEBAJORIESGO

Mortalidad30%aunaño

ESTRATIFICACIÓNDERIESGO

•  PACIENTESDEALTORIESGO

ANORMALIDADESECGHISTORIADEENFERMEDADCARDÍACA‐ICCDISNEAASOCIADAALSÍNCOPEODURANTELAEVALUACIÓNHIPOTENSIÓNARTERIALPERSISTENTE(TAS<90mmHg)HEMATOCRITOMENORDE30%EDAD–COMORBILIDADHISTORIAFAMILIARDEMUERTESÚBITA

Todopacientedealtoriesgo:MonitorizacióncardiacaControldeconstantesvitalesCompletarestudio:Holter‐EEF‐Mesabasculante–Estudiosespecíficos

¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNSÍNCOPEENURGENCIAS?

IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL:SÍNCOPECARDIOGÉNICOHSATEPHEMORRAGIA

IDENTIFICARPACIENTESDEALTORIESGO

DISMINUCIÓNDELNIVELDECONSCIENCIANohayengañomásperjudicialquepensar

quecomprendestupropiocerebro

LewisThomas

ALTERACIÓNDELNIVELDECONCIENCIAENURGENCIAS

•  CAUSAS:•  Disfuncionesdifusasybilateralesdeloshemisferios

cerebralesy/odelsistemaacTvadorreTcularascendente

–  >50%–  Trastornostóxico‐metabólicos

•  Lesionesestructurales–  Supratentoriales:herniacióntranstentorial/uncal–  Infratentoriales:destrucTvasycompresivas

•  Comapsicógeno

•  Tóxico.metabólicas–  Hipoxia/hipercapnia–  Hipo/hiperglucemia–  Hipo/hipernatremia–  Hipo/hipermagnesemia–  Hipofosfatemia–  InsuficienciahepáTca–  Insuficienciarenal–  Hipo/hiperTroidismo–  Addison/Cushing–  Sepsis–  Shock–  Porfiria–  PancreaTTsaguda–  Tóxicos:

•  Etanol•  Alcoholmetlico•  Sedantesyopiáceos•  Salicilatos•  ETlenglicol•  Monóxidodecarbono•  Metalespesados

–  Carenciales:•  Tiamina•  Piridoxina•  Niacina•  Cianocobalamina•  Acidofólico•  CarniTna

  Estructurales  Hemorragiaintracerebral

  Infartocerebral

  Tumores

  InfeccionesSNC  HSD

  HED

  HSA

  Aneurisma

  TCE

EVALUACIÓNINICIAL•  ABCD•  A

–  MantenerVApermeable:aperturamanualdelavíaaérea.Aspiración.Guedel.

–  IOTsiGCS<9•  B

–  O2sisatO2<95%–  Ambú

•  C–  Víaperiférica.–  ReposiciónvolumenconSSF

•  D–  GCSypupilas

MonitorizacióncardíacaMonitorizaciónconstantesvitalesypulsioximetríaGlucemiacapilar

Obtencióndeantecedentesdefamiliaresoquienesrecogieronalpaciente

ExploracióngeneralExploraciónneurológicaSignosdeTCE‐venopunción

EVALUACIÓNINICIAL•  GCS•  Ojos•  Aperturaespontánea 4•  Alallamada 3•  Aldolor 2•  Ninguna 1•  Verbal•  Orientado 5•  Confuso 4•  Palabrasinadecuadas 3•  Ruidosininteligibles 2•  Ninguna 1•  Motora•  Obedeceórdenes 6•  Localizaestmulodoloroso 5•  ReTraaldolor 4•  Flexiónanormal(decorTcación) 3•  Extensiónanormal(descerebración) 2•  Ninguna 1

TCELEVE:13‐15pts.TCEMODERADO:9‐12pts.TCESEVERO:8puntosomenos.

EVALUACIÓNINICIAL•  Anomalíaspupilaresindicanalteracioneslocalizadaentretálamoy

bulbo•  PupilasmióTcasreacTvas:diencefálicas

–  Lesionestalámicas–  Comadecausatóxico‐metabólica–  Opiáceos–  Organofosforados

•  Pupilasmediasfijas:disfuciónmesencefálica–  LesiónIIIpar:midriasisarreacTvaipsilateral/herniaciónuncus

temporal•  PupilaspunTformesescasareacTvidad:lesionesponTnas•  PupilasmidriáTcasarreacTvasbilateral:

–  Lesiónbulbar–  Encefalopataanóxica

EVALUACIÓNINICIAL

•  PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

•  AnalíTca:

–  Hemograma

–  Coagulación

–  Bioquímicageneral(CPK‐amoniemia)

–  GAB

–  Nivelesdefármacos

•  Tóxicosenorina

•  ECG

•  Rxtórax

•  Estudiosdeneuroimagen

•  Sisesospechainfección:hemoculTvos,uroculTvo,sistemáTcodeorina,PL(siempreposterioraTAC)

•  EEG

FACTORESPRONÓSTICOS•  MALPRONÓSTICO:

–  ALINGRESO

•  Edad>70años•  CreaTnina>1,5mg/dL

•  Ausenciaderespuestaverbal•  Ausenciadereflejosdetronco•  Ausenciaderespuestaadecuadaaldolor

–  ALAS72HORAS

•  Faltaderespuestamotoraadecuada

•  Ausenciademovimientosocularesespontáneosocapacidaddefijaciónocular

–  ALASEMANA:

•  Ausenciadeaperturaespontáneadeojosymovimientosocularesespontáneos

•  Incapacidadparaejecucióndeórdenes

¿QUÉNOPODEMOSOLVIDARENUNCASODEALTERACIÓNDECONCIENCIAENURGENCIAS?

•  EMERGENCIAPOTENCIALMENTELETALACORTOPLAZO•  OBJETIVO:EVITARLESIONESCEREBRALESGRAVESEIRREVERSIBLES

ABCDRápidainspecciónyexploracióngeneralMedidasfarmacológicasTratamientoespecíficoTratamientodelaHIC

FACTORESPRONÓSTICOS