ahai 2006[1]

ANEMIA HEMOLITICA ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEAUTOINMUNE

Dra Fabiana BastosDra Fabiana Bastos

Departamento de Hemoterapia e Departamento de Hemoterapia e InmunohematologíaInmunohematología

Hospital de Clínicas “José de San Martín”Hospital de Clínicas “José de San Martín”

HEMÓLISIS INMUNEHEMÓLISIS INMUNE

Acortamiento de la sobrevida eritrocitaria Acortamiento de la sobrevida eritrocitaria debida a una anormalidad debida a una anormalidad extracorpuscular asociada con la extracorpuscular asociada con la presencia de anticuerpos demostrables.presencia de anticuerpos demostrables.

La anemia se produce cuando la médula La anemia se produce cuando la médula ósea no alcanza a compensar el grado de ósea no alcanza a compensar el grado de destrucción. destrucción.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Anemia Hemolítica Inducida Por DrogasAnemia Hemolítica Inducida Por DrogasAmenia Hemolítica AloinmuneAmenia Hemolítica Aloinmune– Enfermedad hemolitica del recién NnacidoEnfermedad hemolitica del recién Nnacido– Reacción hemolítica postransfusionalReacción hemolítica postransfusional

Anemia Hemolítica AutoinmuneAnemia Hemolítica Autoinmune– Anticuerpos CalientesAnticuerpos Calientes– Anticuerpos FríosAnticuerpos Fríos– MixtasMixtas– Hemoglobinuria Paroxistica a frigoreHemoglobinuria Paroxistica a frigore

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ClínicaClínicaLaboratorioLaboratorio– Hemoglobina HematocritoHemoglobina Hematocrito– ReticulocitosReticulocitos– BilirrubinaBilirrubina– HaptoglobinaHaptoglobina– LDHLDH– Estudios de sobrevida eritrocitariaEstudios de sobrevida eritrocitaria

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Pruebas InmunohematológicasPruebas Inmunohematológicas– PCDPCD– PCIPCI– ELUCIONELUCION

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

48% a 70%48% a 70%

Primaria (idiopática)Primaria (idiopática)

Secundaria Secundaria – Colagenopatías:Colagenopatías:

Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

EsclerodermiaEsclerodermia

Artritis ReumatoideaArtritis Reumatoidea

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Neoplasias reticuloendoteliales Neoplasias reticuloendoteliales – Linfoma Linfoma – LLCLLC– Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin– TimomasTimomas– Mieloma MúltipleMieloma Múltiple– Macroglobulinemia de WaldeströmMacroglobulinemia de Waldeström

AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES

Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas

Enfermedades inmunológicas Enfermedades inmunológicas – Hipogamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia – DisglobulinemiaDisglobulinemia– Síndromes de inmunodeficienciasSíndromes de inmunodeficiencias

Colitis ulcerosaColitis ulcerosa

Quiste dermoide de ovarioQuiste dermoide de ovario

AHAI POR ANTICUERPOS FRIOSAHAI POR ANTICUERPOS FRIOS

20% 20%

Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)

Secundarias:Secundarias:– Agudas: Micoplasma, MNIAgudas: Micoplasma, MNI– Crónicas: LinfomasCrónicas: Linfomas

AHAI MIXTAAHAI MIXTA

8% 8%

Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)

Secundarias:Secundarias:– LinfomasLinfomas– Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGOREFRIGORE

2% 2%

Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)

Secundarias a infecciones:Secundarias a infecciones:– SarampiónSarampión– ParotiditisParotiditis– SífilisSífilis

TIPOS DE HEMOLISISTIPOS DE HEMOLISIS

HEMOLISIS INTRAVASCULARHEMOLISIS INTRAVASCULAR

HEMOLISIS EXTRAVASCULARHEMOLISIS EXTRAVASCULAR

HEMOLISIS INTRAVASCULARHEMOLISIS INTRAVASCULAR

Poco frecuentePoco frecuente

Mediado por la activación de la vía clásica Mediado por la activación de la vía clásica del complementodel complemento

Produce hemoglobinemia y Produce hemoglobinemia y hemoglobinuriahemoglobinuria

Asociado a:Asociado a:– Hemoglobinuria paroxistica “a frigore”Hemoglobinuria paroxistica “a frigore”– Síndrome de Aglutininas fríasSíndrome de Aglutininas frías– AHAI caliente (muy raro)AHAI caliente (muy raro)

HEMOLISIS EXTRAVASCULARHEMOLISIS EXTRAVASCULAR

Forma mas frecuenteForma mas frecuenteInteracción de GR sensibilizados por IgG y Interacción de GR sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgGreceptores Fc macrofágicos para IgG (IgG11y y IgGIgG33) y C3b) y C3bBazo e hígado (hasta 400 ml/día)Bazo e hígado (hasta 400 ml/día)Una vez unidos los GR pueden ser Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcial (esferocitos) o fagocitados parcial (esferocitos) o completamentecompletamenteProductos de degradación de hemoglobia Productos de degradación de hemoglobia en plasmaen plasma

FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN

Número de sitios antigénicosNúmero de sitios antigénicos

Clase y subclase de IgClase y subclase de Ig

Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GRCantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR

Constante de equilibrio del anticuerpoConstante de equilibrio del anticuerpo

Capacidad del Ac para activar el Capacidad del Ac para activar el complementocomplemento

Rango térmicoRango térmico

Actividad del sistema reticuloendotelialActividad del sistema reticuloendotelial

DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR

SENSIBILIZADOS SOLO CON IgSENSIBILIZADOS SOLO CON Ig

IgG: eritroconcentración en el bazo IgG: eritroconcentración en el bazo hace que sea 100 veces mas eficaz hace que sea 100 veces mas eficaz que el hígado debido a que la unión que el hígado debido a que la unión de Fc IgG a los macrófagos es de Fc IgG a los macrófagos es competitia e inhibida por IgG competitia e inhibida por IgG circulantecirculante

DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR

SUBCLASE DE IgGSUBCLASE DE IgG

IgGIgG11: aumento de destrucción : aumento de destrucción

IgGIgG22: sin signos de hemólisis: sin signos de hemólisis

IgGIgG33: asociada a AH evidente y : asociada a AH evidente y severa severa

IgGIgG44: sin signos de hemólisis: sin signos de hemólisis

DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR

SENSIBILIZADOS SOLO CON IgSENSIBILIZADOS SOLO CON IgIgM: lisis mediada por complemento IgM: lisis mediada por complemento ya que los macrófagos carecen de ya que los macrófagos carecen de receptores para Fc IgMreceptores para Fc IgMIgA: dos mecanismosIgA: dos mecanismos– EV similar a la IgGEV similar a la IgG– IV por fijación de C5b-9 sobre IV por fijación de C5b-9 sobre

“espectadores inocentes”“espectadores inocentes”

DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR

SENSIBILIZADOS Ig y COMPLEMENTOSENSIBILIZADOS Ig y COMPLEMENTO

IgG y C: contacto con fagocito por el IgG y C: contacto con fagocito por el receptor C3 e internalización por Fc. receptor C3 e internalización por Fc. Hemólisis mas severa en higadoHemólisis mas severa en higado

IgM: lisis IV franca por activación del IgM: lisis IV franca por activación del C. Receptores C3b de macrófagos C. Receptores C3b de macrófagos remueven GR con IgM y C remueven GR con IgM y C

DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR

SENSIBILIZADOS COMPLEMENTOSENSIBILIZADOS COMPLEMENTO

Hemolisis IVHemolisis IV

Secuestro en sistema mononuclear Secuestro en sistema mononuclear fagocítico con hemólisisfagocítico con hemólisis

Secuestro y reingreso a la circulaciónSecuestro y reingreso a la circulación

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE

PCDPCD

IgG 20%IgG 20%

IgG Y C 67%IgG Y C 67%

C solo 13%C solo 13%

ELUIDOELUIDO

IgGIgG

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE

TIPO DE IgTIPO DE Ig

IgG IgG

IgA nunca sola IgA nunca sola

IgM nunca sola IgM nunca sola

Igs ABSORBIDAS O CIRCULANTES Igs ABSORBIDAS O CIRCULANTES EN MUESTRAS PCD POSITIVASEN MUESTRAS PCD POSITIVAS

nn %%

117117 50.950.9 IgGIgG

4848 20.920.9 IgMIgM

4646 2020 IgG+IgMIgG+IgM

1111 4.84.8 IgA+IgM+IgIgA+IgM+IgGG

66 2.62.6 IgA+IgGIgA+IgG

11 0.40.4 IgAIgA

11 0.40.4 IgA+IgMIgA+IgM

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

SUEROSUERO

57% al 90% reacciona en SAGH57% al 90% reacciona en SAGH

90% aglutina GR tratados con 90% aglutina GR tratados con enzimasenzimas

13% Hemoliza GR tratados con 13% Hemoliza GR tratados con enzimas a 37°Cenzimas a 37°C

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Usualmente dirigido contra antígenos Usualmente dirigido contra antígenos del sistema Rh, a menudo combinado del sistema Rh, a menudo combinado con un elemento “no específico”con un elemento “no específico”

Especificidad relativaEspecificidad relativa

Otras especificidades: LW, V, WrOtras especificidades: LW, V, Wrbb, K, , K, EnEnaa

Glóbulos RojosGlóbulos Rojos

PacienPacientete

Rh Rh normal normal

RR22RR22

D--/D--D--/D-- Rh nuloRh nulo

---/------/---

anti-eanti-e ++ -- -- --anti-nl anti-nl (normal)(normal)

++ ++ -- --

anti-pdl anti-pdl (partial (partial deletion)deletion)

++ ++ ++ --

anti-dl anti-dl (deletion(deletion))

++ ++ ++ ++

ESPECIFICIDAD DEL AUTOANTICUEPO

ESPECIFICIDAD RELATIVA

Dilución del suero o eluidoDilución del suero o eluido

22 44 88 1616 3232 6464 128128 256256

rrrr 4+4+ 3+3+ 3+3+ 2+2+ 2+2+ 1+1+ oo oo

RR11RR11 4+4+ 3+3+ 3+3+ 2+2+ 2+2+ 1+1+ oo oo

RR22RR223+3+ 2+2+ 1+1+ oo oo oo oo oo

VARIACION DE LA ESPECIFICIDAD EN EL VARIACION DE LA ESPECIFICIDAD EN EL

CURSO DE UNA AHAI CALIENTECURSO DE UNA AHAI CALIENTE

FECHASFECHAS ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

09/07/6409/07/64 nl+pdlnl+pdl

03/08/6403/08/64 e+nle+nl

22/09/6422/09/64 nl nl

25/04/6625/04/66 nlnl

07/05/6607/05/66 nl+cnl+c

20/07/6620/07/66 e+nl+ce+nl+c

27/10/6627/10/66 ee

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

AHAI FRIAAHAI FRIA

PCDPCD

Solo CSolo C

ELUIDOELUIDO

Sin actividadSin actividad

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

AHAI FRIAAHAI FRIA

TIPO DE IgTIPO DE Ig

IgM IgM

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

SUEROSUERO

Anticuerpo frío de alto título: >1024 Anticuerpo frío de alto título: >1024 a 4°Ca 4°C

Amplio rango térmico: reacciona Amplio rango térmico: reacciona hasta 30°Chasta 30°C

Proteína monoclonal cadena Proteína monoclonal cadena en la en la enfermedad crónicaenfermedad crónica

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Comúnmente anti-IComúnmente anti-I

Otras especificidades: muy raroOtras especificidades: muy raro– Anti-iAnti-i– Anti-Pr Anti-Pr

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA

A FRIGOREA FRIGORE

C solo. El anticuerpo frío se eluye de C solo. El anticuerpo frío se eluye de los GR a 37°C in vivo o cuando son los GR a 37°C in vivo o cuando son lavados a temperatura ambiente lavados a temperatura ambiente

ELUIDOELUIDO

Sin actividadSin actividad

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA

A FRIGOREA FRIGORE

TIPO DE IgTIPO DE Ig

IgG IgG

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

SUEROSUERO

Potente hemolisina que puede Potente hemolisina que puede aglutinar celulas normalesaglutinar celulas normales

Usualmente es bifásica:Usualmente es bifásica:– Sensibiliza en fríoSensibiliza en frío– Hemoliza cuando son tratadas a 37°CHemoliza cuando son tratadas a 37°C

Solo sensibiliza celulas hasta los 15°CSolo sensibiliza celulas hasta los 15°C

HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Anti-P (solo negativo con células p o Anti-P (solo negativo con células p o pk)pk)

Tomar muestra

Control RhAlbumina 20-30%

Positivo Negativo

Control con Albúmina 6-8%

Positivo Negativo

NegativoNegativo

Negativo

Positivo

Usar reactivos

salinos y/o monoclonales

Feno-tipificación

Rh

Calor, 2-ME, pH

Tipificación ABO y PAD

Albúmina 1%

Calor, 2-ME, pH,

cloroquina

INVESTIGACION PAD

Sin transfusión

reciente

Adsorciónautóloga

Panel Selector

Identificador

Adsorción Homóloga

Transfusión Últimos 3 meses

Elución

Prueba de Antiglobulina Directa Positiva

C3 IgG+C3 IgG

Anticuerpo reactivo a TA

NegativoPositivo

Estudiar crio

aglutininas

Prueba de D-L

Eluido

PositivoNegativo

Investigar AHID

Determinar si

Autoanticuerpo

Aloanticuerpo

Reacción Hemolítica/ serológica PT?

Pruebas globulares con

patrón de campo mixto

Separar GR propios de

transfundidos

ELUIDO

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Algunos hematíes

POSITIVOS

Aloanticuerpo?

Aloanticuerpo hacia antígeno

de alta incidencia

Autoanticuerpo

Investigar AHID

Positivo Negativo

Prueba de Antiglobulina Indirecta

Transfusión reciente últimos 3

meses

Alo anticuerpo

Auto anticuerpo

No hay anticuerpos detectables

Todos los Ac adsorbidos a

los GR incompatibles

Ver PAD

Especificidad y significado

clínico

Sobrenadante de adsorción autóloga

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Algunos hematíes

POSITIVOS

No hay aloanticuerpo

s

Adsorción incompleta

Aloanticuerpo hacia

antígenos de alta

incidencia

Aloanticuerpo ?

Hacer adsorción homóloga

Sobrenadante de adsorción homóloga

Algunos hematíes

POSITIVOS

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Aloanticuerpo ?

Autoanticuerpo

Aloanticuerpo hacia

antígenos de alta

incidencia

Adsorción incompleta

PAD Negativa con Clínica de Hemólisis

Transfusion reciente

No hay Anticuerpos

Diferencias cuali-cuantitativas con PAD convencional

Todos los GR incompatibles hemolizados

Error ABO

Estudiar el suero y eluido No Inmune

Anticuerpos de baja afinidad

Pocos anticuerpos en los GR

PAD con anti-IgA y anti-IgM

•Lavar con SF fría

•Test en Gel

Métodos mas

sensibles en

suero/GR

Test en Gel P. Consumo Citometría RIA, ELISA, Bioensayos

Eluído concentrado LIM-

P, LIM-P-SAG autoenzimas

auto-PEG Acidifiar suero

TRATAMIENTO AHAI CALIENTETRATAMIENTO AHAI CALIENTE

Tratamiento enfermedad de baseTratamiento enfermedad de base

CorticoidesCorticoides

InmunosupresoresInmunosupresores

TransfusionTransfusion

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

IndicaciónIndicación

Selección de sangreSelección de sangre

Volumen óptimo a ser transfundidoVolumen óptimo a ser transfundido

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

INDICACIONINDICACION

Evaluar riesgo-beneficioEvaluar riesgo-beneficio

Dificultad de excluir aloanticuerposDificultad de excluir aloanticuerpos

Disminucion de la vida media Disminucion de la vida media postransfusionalpostransfusional– 100 dividido por el % de reticulocitos 100 dividido por el % de reticulocitos

= 5 = 5 Sobrevida de 20 Sobrevida de 20 días días

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

INDICACIONINDICACION

Síntomas de anemia severa Síntomas de anemia severa (generalmente Hb < 5gr/dl)(generalmente Hb < 5gr/dl)– Angor Angor – Descompensacion cardiacaDescompensacion cardiaca– Descompensacion neurologica Descompensacion neurologica

Síntomas leves (Hb 5 a 8 gr/dl)Síntomas leves (Hb 5 a 8 gr/dl)– ReposoReposo

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLESELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE

60 al 80 % de los pacientes con 60 al 80 % de los pacientes con AHAI presentan autoanticuerpos AHAI presentan autoanticuerpos sericos reactivos con todos los GRsericos reactivos con todos los GR

Transfusión de sangre incompatible Transfusión de sangre incompatible solo por el autoanticuerpo no solo por el autoanticuerpo no produce RHPTproduce RHPT

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLESELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE

El autoanticuerpo puede El autoanticuerpo puede enmascarar aloanticuerposenmascarar aloanticuerpos

Aspecto crítico de la selección de Aspecto crítico de la selección de sangre es la elección del sangre es la elección del procedimiento que detecte procedimiento que detecte aloanticuerpos capaces de producir aloanticuerpos capaces de producir RHPT en presencia de RHPT en presencia de autoanticuerposautoanticuerpos

TRANSFUSION DE GR EN AHAI TRANSFUSION DE GR EN AHAI

ANTICUERPOSANTICUERPOS CALIENTESCALIENTES

PACIENTE NO TRANSFUNDIDOPACIENTE NO TRANSFUNDIDOABOABO

RhRh

Otros Ag eritrocitariosOtros Ag eritrocitarios

Autocontrol y reactivos de baja Autocontrol y reactivos de baja concentración proteica o salinosconcentración proteica o salinos

TRANSFUSION DE GR EN AHAI TRANSFUSION DE GR EN AHAI

ANTICUERPOSANTICUERPOS CALIENTESCALIENTES

PACIENTE TRANSFUNDIDOPACIENTE TRANSFUNDIDOTipificación de neocitosTipificación de neocitosABOABORhRhOtros Ag eritrocitariosOtros Ag eritrocitariosAutocontrol y reactivos de baja Autocontrol y reactivos de baja concentración proteica o salinosconcentración proteica o salinos

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS