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Buenos Aires, 22 de Octubre de 2008
At/ Sra. Directora del Departamento de Psicopedagogía
Universidad Católica Argentina
Lic. María Cristina Arias de Boronat:
Por medio de la presente autorizo la publicación del artículo “Abordaje
Neuropsicológico de pacientes con trastornos de Ansiedad” en la revista
“Aprendizaje Hoy”.
Sin otro particular la saludo atentamente,
Dra. Silvia Renata Figiacone
Abordaje neuropsicológico en pacientes con trastornos de ansiedad.
Dra. Silvia Renata Figiacone
Se ha mencionado reiteradamente que los pacientes con trastornos de ansiedad
presentan déficits neuropsicológicos que impactan de manera significativa en sus
posibilidades de dar respuesta a las demandas del entorno. En la actualidad dichos
déficits están comenzando a ser considerados como endofenotipos que, en ocasiones,
son observados en familiares de los pacientes que consultan (Balanza Martinez et al,
2008 ; Menzies et al, 2007 ; Chamberlain et al, 2005 ). Estos endofenotipos, llamados
incluso endofenocognitipos están siendo descriptos para otros trastornos no ansiosos y
el estudio de los endofenocognitipos se ha convertido en centro de interés para la
Neurociencias de nuestros días. La descripción de estos endofenotipos obliga a los
clínicos a replantear el valor de los déficits neuropsicológicos tanto en tareas de
diagnóstico como en tareas de intervención con pacientes con trastornos
neuropsiquiátricos porque establece con rigurosidad científica la relación existente entre
los hallazgos neurobiológicos descriptos por la literatura para cada trastorno y los
síntomas psiquiátricos, siendo los déficits neuropsicológicos marcadores intermedios
que colaboran con la comprensión de la expresividad sintomática de la patología en
cuestión. Richard Chamberlain (2008) propone en un artículo de reciente publicación
que la explicación acerca de por qué los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo
revisan si cerraron o no la llave de gas podría estar vinculada a déficits atencionales y de
codificación de memorias episódicas que han sido mesurados reiteradamente en
pacientes que sufren la enfermedad. Un artículo relevante en la descripción de la
neuropsicología de la ansiedad (Airaksinen, 2005) sugiere presencia de déficits
vinculados a atención, memoria y funciones ejecutivas en pacientes que presentan
trastornos de ansiedad diversos como ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de pánico y trastorno por estrés postraumático. Estos déficits disminuirían las
posibilidades psicosociales de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad porque
interfieren con su habilidad para resolver problemas y sostener aprendizajes
funcionales. La observación clínica de pacientes con trastornos de ansiedad sugiere la
presencia de dificultades vinculadas a procesos operativos como la atención, la memoria
y las funciones ejecutivas pero además insinúa la presencia de dificultades vinculadas al
aprendizaje incidental, la manera más natural e implícita de aprender. El aprendizaje
incidental ha sido definido como el producto de una actividad humana como resolver un
problema, sostener interacciones interpersonales, absorber la cultura, y ensayar y errar
cotidianamente (Marsik & Watkins, 1992). Puede ocurrir en ámbitos de aprendizaje
formal pero también en ambientes que no “suponen” aprendizaje per se y generalmente
ocurre de manera implícita. Es el aprendizaje incidental el que otorga flexibilidad y
plasticidad al comportamiento porque permite el incremento del repertorio de conductas
y esquemas afectivos y cognitivos sin mayor esfuerzo otorgando de esta manera riqueza
y diversidad a las posibilidades comportamentales de cada sujeto. Los pacientes con
trastornos de ansiedad suelen desplegar comportamientos más rígidos, estereotipados y
disfuncionales que las personas que no los sufren y tienden a repetir la comisión de
errores y presentar dificultades para resolver problemas cotidianos que a otros no suelen
representar mayores dificultades como organizar una comida, comprender el impacto
que causan en los demás, realizar una compra, apartar un pensamiento molesto de la
mente durante una conversación importante, etc. Hace tiempo ya el célebre psicólogo
francés André Rey (1952) manifestó que un individuo “se revela según la manera en
que aprende” y elaboró algunas técnicas psicométricas que han tenido gran
trascendencia en el mundo neuropsicológico; el test de memoria audioverbal de Rey y el
test de copia de una figura compleja con la colaboración de Paul Osterrieth. Al
desarrollar la técnica de la figura compleja ambos autores se propusieron crear un
instrumento que posibilitara realizar un abordaje al estilo de resolución de problemas
que revisten novedad y las posibilidades de sostener aprendizajes incidentales de las
personas. No es extraño comprender este propósito cuando se reflexiona acerca de la
naturaleza de la tarea que Rey propone. La figura compleja de Rey supone una figura
novedosa y sin posibilidades de ser interpretada semánticamente que un sujeto debe
copiar de la manera más inteligente posible a fin de que la copia sea adecuada y
efectiva. Sin duda esta tarea pone al sujeto en la posición de resolver una tarea
relativamente novedosa a partir de recursos no verbales y fluidos. Sin previo anuncio, y
luego de una tarea diferente de tres minutos de duración, se le pide al sujeto que
reproduzca la figura. Una reproducción sin previo aviso de una figura sin sentido
copiada sin mayor intención de fijación tres minutos atrás es una buena aproximación
de laboratorio al aprendizaje incidental de una persona en particular. No es curioso que
los pacientes con trastornos de ansiedad presenten copias relativamente disfuncionales y
reproducciones llamativamente deficientes en la fase de evocación. La clínica y la
técnica sugieren la misma cosa: los pacientes con trastornos de ansiedad presentan
dificultades asociadas al aprendizaje incidental. Para el clínico inquieto la segunda
pregunta es por qué ocurre esto. Hace un siglo Yerkes y Dodson (1908) publicaban la
actualmente llamada “ley de Yerkes & Dodson” según la cual un monto óptimo de
ansiedad es necesario para estimular la ocurrencia de aprendizajes. Bajos niveles de
ansiedad no favorecen el aprendizaje, altos niveles de ansiedad lo obstaculizan. Si la ley
de Yerkes y Dodson tuviera visos de realidad los pacientes con trastornos de ansiedad
deberían presentar dificultades vinculadas al aprender dado que en muchas ocasiones
enfrentan los problemas que el entorno plantea con altos niveles de activación de la
ansiedad y consecuente bajo nivel de capitalización de la experiencia, es decir bajos
niveles de aprendizaje incidental. La pregunta pendiente para las Neurociencias es saber
si estos altos niveles de ansiedad son una respuesta evolutiva a la presencia de déficits
neuropsicológicos que disminuyen las posibilidades originales de las personas con
trastornos de ansiedad, o una respuesta posterior y compensatoria de las personas
ansiosas a la pérdida de posibilidad de retener información relevante por presencia de
elevados montos de ansiedad. O ambas.
La literatura neuropsicológica sugiere que niños ansiosos presentan déficits
neuropsicológicos que condicionan sus aprendizajes (Toren et al, 2000). Los niños
ansiosos responderían al feedback negativo del docente con conductas de inhibición y
retracción en tanto controles normales responden al feedback negativo del docente con
conductas que suponen la reorientación metacognitiva de su performance. La retracción
e inhibición del niño ansioso colabora con la no adquisición de aprendizajes secundarios
al error, fuente esencial de la posibilidad de desarrollar aprendizajes sanos y preactivos.
Así la retracción e inhibición del niño ansioso podría colaborar con el desarrollo de
patrones disfuncionales de aprendizaje incidental.
Dado que las funciones neurocomportamentales se desarrollan siguiendo el curso del
intercambio neurodesarrollo - ambiente, niños con patrones más inhibidos de
comportamiento tienen menos intercambios con el ambiente y, en consecuencia,
posibles alteraciones en los patrones de neurodesarrollo que dependen de esta relación
individuo medio para actualizarse funcionalmente.
Pero no solamente la lectura de contexto colabora con la retracción del niño ansioso
sino también la presencia de fenómenos intrusivos que favorecen la presencia de
distractibilidad y menor operatividad a nivel de la memoria de trabajo (Toren et al,
2000). Estos fenómenos intrusivos serían, ya de inicio, aquellos que años después se
identificarán como síntomas de los trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones
podrían estar presentes mucho antes de que el paciente consulte por ellos y esta sola
presencia obliga a la exploración de fenómenos vinculados al neurodesarrollo en
pacientes con trastornos de ansiedad y es esta otra de las asignaturas pendientes de la
Neurociencia.
Los pacientes con trastornos de ansiedad se caracterizan por presentar sesgos en
atención, memoria e interpretación que pueden observarse en todos los trastornos de
ansiedad (Airaksinen, 2005) con variaciones que generalmente tienen que ver con dónde
se dirige el foco atencional y el contenido de los recuerdos y las interpretaciones sobre
el curso de una actividad. La presencia de estos sesgos colabora con que se activen
conductas evitativas que son también características de los trastornos de ansiedad y
colaboran en gran medida con la reducción de la participación de los pacientes de
diferentes espacios cotidianos con el costo que esto reviste para ellos y sus familiares.
Cuando un paciente con ansiedad social se siente observado al comer en público y
experimenta gran malestar en situaciones que lo suponen puede condicionar en
ocasiones la conducta familiar y sus familiares hacer grandes esfuerzos por acompañar
estas conductas con la intención de que el paciente no sufra. Las conductas evitativas se
refuerzan cada vez que se expresan y así el cerco que suponen a la libertad del paciente
se estrecha a medida que los síntomas se sostienen y hacen más insidiosos. Esto a su vez
supone un impacto anímico tal que se constituye como una de las variables que
colaboran con que sea tan facilitada la comorbilidad entre trastornos de ansiedad y
depresión.
En lo que se refiere a trastorno de ansiedad social, los sesgos atencionales están
especialmente orientados a la evitación del contacto visual, la no percepción de algunas
expresiones faciales y la falta de plasticidad para alternar rápida y flexiblemente el foco
de atención en función a las demandas particulares del contexto. (Mogg et al, 2007 ;
Garner et al, 2006 ; Kolassa et al, 2006 ; Mogg et al, 2004) Esos sesgos atencionales son
particularmente activos en situaciones que suponen estrés social, aquellas situaciones
que provocarían el efecto contrario posiblemente en sujetos sin ansiedad social.
Asimismo se ha sugerido que los pacientes con trastorno de ansiedad social presentan
sesgos mnésicos que implican recolectar información vinculada a experiencias de
humillación durante las interacciones sociales en curso. Los fóbicos sociales tienden a
producir interpretaciones más negativas que los controles a partir de experiencias
sociales y ello colabora con un sesgo mnésico que implica evocación de experiencias
negativas en situaciones interpersonales futuras (Hertel et al, 2008 ; D´Argembeau et al,
2003 ; Foa et al, 2000 ; Amin et al, 1998). Esto colabora con la evocación de memorias
que suponen experiencias de humillación y sostienen patrones de ansiedad en ansiosos
sociales colaborando con el refuerzo de conductas evitativas que sostienen hacia delante
la retracción social. Las personas que sufren trastornos de ansiedad social tienden a
evaluar su performance social como negativa y a considerar que los demás notan en
demasía sus estados de ansiedad (Stopa et al, 2007 ; .Wenzel et al, 2006 ; Wenzel et al,
2002). Es posible que durante situaciones sociales la activación automática de recuerdos
que suponen humillación se asocie a una actividad metacognitiva que vuelve el centro
de atención del fóbico social sobre si mismo y disminuye sus posibilidades de atender al
afuera en la búsqueda del feedback que ratificaría o refutaría este tipo de pensamientos
automáticos. Algunos trabajos sugieren que, a diferencia de los controles normales, los
fóbicos sociales tienden a recordar experiencias sociales desde la perspectiva del
observador como centro de la escena (D´Argembeau et al, 2006) y ello podría facilitar
asimismo el incremento de la ansiedad en situaciones sociales que, a ojos de otro
observador podrían no suponer activación de patrones de ansiedad social. El uso de la
perspectiva del observador en reemplazo de la perspectiva sobre el entorno colabora con
la presencia de más pensamientos negativos, más comportamientos de reaseguro y pero
autoevaluación (Spurr & Stopa, 2003). Los sesgos atencionales que vuelven el foco de
atención sobre si mismos y los sesgos mnésicos que favorecen la evocación de
recuerdos que suponen afecto negativo y humillación social favorecen la presentación
de sesgos en la interpretación que sugieren además la presencia de una tendencia a
construir dichas interpretaciones a partir de claves internas con poca incorporación de
información proveniente de una lectura de feedback como estrategia de búsqueda de
información que posibilite interpretar más ajustadamente una situación particular (Spurr
et al, 2002). Los sesgos descriptos colaboran con la presentación de lo que se llama
costo de atender, es decir la pérdida de flexibilidad del foco atencional y la vuelta del
foco atencional sobre si mismos en pacientes con fobia social que resta posibilidad de
dirigir funcionalmente la atención sobre el entorno. Estos sesgos son más acentuados en
situaciones que suponen amenaza y en situaciones novedosas y/o ambiguas (que
naturalmente pueden incrementar niveles de ansiedad por su naturaleza potencialmente
conflictiva) constituyéndose así en un ingrediente fundamental de la pérdida de
funcionalidad de ansiosos sociales. Es posible así que, frente a situaciones novedosas,
ambiguas y potencialmente conflictivas los ansiosos sociales usen información interna
para interpretar claves externas, no modifiquen sus impresiones, tomen decisiones en
base a ellas y sesguen su evocación de experiencias previas. Asimismo es posible que
subestimen su performance y sobreestimen cuán ansiosos se ven a ojos de los demás.
La evaluación neuropsicológica de pacientes que sufren trastorno de ansiedad social
permite establecer presencia de estos déficits que la literatura describe otorgando en
cada caso un perfil individual de funcionamiento que permite comprender de manera un
poco más comprensiva el perfil comportamental de los pacientes. La evaluación
neuropsicológica de personas con ansiedad social sugiere la presencia de déficits
vinculados a funciones ejecutivas y metacognición que afecta con la posibilidad del
ansioso social de lidiar con las exigencias del entorno de manera adecuada a su
potencial (Márquez M & Figiacone SR, 2008). Estos déficits podrían gestarse y
construirse a lo largo del neurodesarrollo, lo que explicaría los relatos tempranos
aparentemente asintomáticos pero característicos de los pacientes jóvenes con fobia
social que refieren experiencias tempranas similares a las que quince o veinte años
después los llevan a la consulta.
La consideración de los déficits cognitivos de los trastornos psiquiátricos como
endofenotipos potenciales, la descripción de déficits neuropsicológicos presentes en
pacientes con trastornos neuropsiquiátricos y el relato de la disfuncionalidad que
provoca estos déficits neuropsicológicos sobre el comportamiento cotidiano de los
pacientes obliga a los clínicos a considerar la necesidad de sumar esfuerzos desde la
intervención para tratar de disminuir el impacto de estos déficits
neurocomportamentales. Es así que se propone un tercer espacio terapéutico (Márquez
M & Figiacone S, 2002) orientado a complementar el abordaje sostenido por la
psicofarmacología y la psicoterapia cognitivo conductual en el tratamiento de pacientes
con trastornos de ansiedad en general. La generación de este tercer espacio supone la
integración de herramientas típicamente diseñadas para rehabilitar funciones cognitivas
con las necesidades particulares de los pacientes que sufren trastornos
neuropsiquiátricos. El tercer espacio terapéutico se nutre de los aportes de la
rehabilitación cognitiva en general y la psicoterapia cognitiva conductual para construir
un espacio de abordaje terapéutico centrado en la recuperación y optimización de las
posibilidades de aprendizaje incidental de cada paciente considerando la necesidad de
sostener un abordaje que apunte a recuperar aspectos cognitivos, conductuales y
afectivos de los pacientes colaborando con su inserción social y funcionamiento
académico/laboral. Este objetivo a primera vista ambicioso puede ser un recurso útil en
el consultorio del clínico cuando a partir de un diagnóstico nosológico preciso se
establecen con el paciente objetivos terapéuticos de relevancia cotidiana para él y cuya
consecución se orientará en función a los recursos disponibles. La evaluación periódica
del curso del tratamiento y la reorientación de su curso cuando sus logros no se acercan
a los objetivos previstos inicialmente es fundamental.
La constitución de un espacio terapéutico basado en rehabilitación cognitiva para
pacientes con trastornos neuropsiquiátricos considera la necesidad de estimular
funciones deficitarias y entrenar al paciente en el desarrollo de estrategias
compensatorias que puedan paliar el impacto cotidiano de dichos déficits. De acuerdo a
algunos autores reconocidos en rehabilitación cognitiva, los objetivos generales para
todos los pacientes consisten en procurar la restauración funcional que se ha perdido (o
no se ha desarrollado), optimizar el funcionamiento social, aumentar el nivel de insight
y autoobservación y psicoeducar al paciente para que pueda cada vez ser más autónomo
en su funcionamiento (Elsinger & Olivieri, 2002). A fin de orientar la consecución de
estos objetivos se establecerá el trabajo en cinco líneas puntuales de intervención:
psicoeducación, estimulación de funciones, modificación del ambiente, desarrollo de
estrategias compensatorias y contención afectiva. Todas estas líneas de intervención se
estructuran e integran considerando el aprendizaje incidental como punto de partida y
punto de llegada de todo tratamiento de rehabilitación. La psicoeducación supone
orientar al paciente a la comprensión del trastorno que padece, las funciones
neurocomportamentales y su propio perfil de fortalezas y debilidades a fin de que sea
posible trabajar de manera explícita y estructurada la rehabilitación de funciones y la
generación de estrategias compensatorias o modificaciones pertinentes en su ambiente
inmediato. Así a modo de ejemplo puede trabajarse en una sesión el concepto de
atención y sus componentes con un paciente que sufre ansiedad social y refiere
distractibilidad en reuniones, estimular su atención a partir de la implementación de
algunos ejercicios, desarrollar estrategias compensatorias pertinentes (utilizar un
cuaderno o carpeta para anotar puntos sobresalientes de una reunión de trabajo), realizar
modificaciones ambientales si fuera conducente (reordenar sus recursos en la oficina de
manera de que sea posible encontrarlos más rápidamente) y contener afectivamente al
paciente durante estas instancias a fin de que sea posible profundizar en cada una de
ellas trabajando de manera explícita con sus fortalezas y debilidades. La rehabilitación
del aprendizaje incidental supone una tarea concisa y puntual que implica hacer
explícitos algunos procesos que interfieren con el aprendizaje por su naturaleza
disfuncional y orientar al paciente al aprendizaje explícito de contenidos que otras
personas adquieren sin esfuerzo de manera implícita (como por ejemplo trabajar con un
ansioso social la necesidad de mirar a los ojos e interpretar las emociones ajenas a partir
de la mirada, la postura, la géstica y las vocalizaciones). El trabajo explícito sobre estos
contenidos generalmente colabora con que los pacientes reorienten sus aprendizajes
sociales con un esfuerzo personal que conduce asimismo a la asunción de cierta
responsabilidad referida al tratamiento. Paciente y terapeuta constituyen un equipo en el
que ambos son responsables de los resultados que se obtienen y los caminos que se
eligen. Más allá de objetivos individuales cada uno de estos procesos de intervención se
ocupa de la recuperación, reoptimización o reorientación de procesos regulatorios del
comportamiento que suelen estar afectados en su desarrollo y funcionamiento en
pacientes que sufren trastornos neuropsiquiátricos. Así, desde una perspectiva
neuropsicológica los objetivos directos de un tratamiento de rehabilitación
neuropsicológica son la regulación emocional, las funciones ejecutivas, la cognición
social y la metacognición. Del funcionamiento e integración de estos procesos depende
en gran medida la posibilidad de que una persona se adapte a su medio. Así detección y
regulación de emociones propias, detección y comprensión de emociones ajenas,
estimulación de la atención, la memoria de trabajo y la inhibición comportamental,
entrenamiento de las habilidades sociales y desarrollo de estrategias metacognitivas
serán algunas de las tareas cotidianas de este equipo terapéutico.
Resumiendo, los déficits neuropsicológicos de las personas que sufren patologías
neuropsiquiátricas están comenzando a ser considerados como endofenotipos
comportamentales que colaboran con la expresión sintomática del trastorno en cada
paciente y son, en gran medida, responsables del deterioro funcional de los pacientes.
Estos déficits pueden afectar funciones básicas pero atañen muchas veces a procesos
regulatorios del comportamiento afectando directamente las posibilidades de
aprendizaje incidental de los pacientes durante sus experiencias cotidianas. Es posible
pensar que la recuperación de los aprendizajes incidentales de estos pacientes supondrá
a su vez la optimización del funcionamiento y las posibilidades de aprendizaje
colaborando con la capacidad adaptativa del paciente. La apertura de un tercer espacio
terapéutico que integre esfuerzos con la psicofarmacología y la psicoterapia cognitivo
conductual teniendo como eje central de la intervención el desarrollo de procesos de
aprendizaje más funcionales podría colaborar con una recuperación más efectiva de los
pacientes que sufren trastornos neuropsiquiátricos y mejorar sus posibilidades de
adaptación y, en definitiva, la calidad de vida de los mismos.
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