abordaje del dolor en atencion primaria

ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Dra. Carolina JuradoMedicina Familiar

OBJETIVOS

1. Conocer los diferentes tipos de dolor y alteraciones asociadas

2. Evaluación del dolor en la consulta y manejo farmacológico inicial

2ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

DEFINICION

• Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado con un daño tisular existente o potencial

3ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Definición

• Sensación subjetiva multifactorial:– Lesión que lo genera– Impacto emocional que produce– Personalidad del sujeto– Circunstancia vital en la que se encuentre

4ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Por que es importante evaluar el dolor?

• Principales motivos de consulta en AP• Principales causa de ausentismo laboral • Deterioro de la calidad de vida(dolor crónico)

5ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

ORIGEN DEL DOLOR

1. SOMÁTICOS:a) Musculoesqueléticob) Visceralc) Vascular

2. NEUROPÁTICOS:

6ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

DOLOR NEUROPÁTICO

• Sensación de ardor o quemazón• Lancinante• Asociado a parestesias,disestesias,impotencia

funcional e hiporreflexia• Continuo o paroxistico• N. diabética o alcohólica,avulsión traumática,

post herpética, radiculopatía por compresión discal, invasión tumoral

7ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

DOLOR AGUDO• Causa inmediata • Señal de alarma• Ansiedad o insomnio

asociada(cesa con remisión del dolor)

• Alivio en su curso • Control con fármacos

DOLOR CRÓNICO• Considerada como

enfermedad• Duración de >6meses• No es señal de alarma• Problemas de depresión e

insomnio (más complejos)• Alivio no parece ser posible • Múltiples consultas médicas

o estudios

8ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

ALTERACIONES SECUNDARIAS AL DOLOR

• FISICO– Perdida de la capacidad

funcional– Disminución de la fuerza– Náuseas, pérdida del apetito– Insomnio

• SOCIAL– Disminución de las relaciones

sociales– Disfunción sexual– Disminución de la libido– Alteración de la apariencia

personal

• PSICOLÓGICO– Disminución del deseo– Pérdida de la capacidad de

disfrutar y gozar– Ansiedad y miedo– Depresión– Dificultad para concentrarse

• ESPIRITUAL– Sufrimiento

9ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Barreras que dificultan el control eficaz del dolor

• Médico – Poco conocimiento acerca del

manejo– Evaluación inadecuada – Sobrestimación de la eficacia de

los analgésicos administrados– Subestimación del dolor– Temor a la adicción y efectos

adversos

• Paciente – Temor a referir el dolor,tomar

la medicación, progresión de enfermedad, adicción, efectos adversos

• Sistema de salud– Poca importancia del tema– Falta de medicamentos– Encarecimiento de

tratamientos– Legales

10ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Evaluación del dolor

• Tipo • Localización• Intensidad y severidad• Factores que lo agravan o lo alivian• Causas probables que lo generan• Tiempo de aparición• Alteraciones psicosociales• Respuesta al tratamiento

11ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

12ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Escalas de intensidad del dolor

Escala de categoría verbal (ECV)• En la últimas 4 semanas ¿Cuánto dolor ha tenidousted?

• Nada• Leve• Moderado• Intenso

• simples, fáciles de usar y comprender y debajo costo.• Solo miden una dimensión, la intensidad, y es difícil especificar sila dimensión de cada categoría es igual. Por ejemplo ¿Es lomismo una disminución del dolor de intenso a moderado que deleva a nada?

13ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Escala con dibujos con expresionesfaciales que representan diferentesintensidades de dolor.Útil en pacientes con deteriorointelectual y en niños pequeños.

14ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Chronic pain grade questionnaire in patients withmusculoskeletal disorders (versión abreviada)

Intensidad del dolor. Ningún dolor el más fuerte dolor1. En este momento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imaginable2. Peor dolor de los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103. Promedio en los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Limitación en los últimos 6 meses.4. Indique el número de días en que el dolor le ha impedido realizar su actividadhabitual (estudio, trabajo remunerado o doméstico)0-6 días 7-4 días 15-30 días 31 o más días.5. Indique en qué medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible6. Indique en qué medida el dolor ha interferido con su actividad social o recreativa,con la familia o amigos.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible7. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible

15ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Regla del A, B, C, D, E

A. (ask) preguntar sistemáticamente sobre el dolor

B. (believe) creer en lo que el paciente refiereC. (choose) elegir apropiadamente las opciones

terapéuticasD. (deliver) realizar las intervenciones a tiempoE. (empower) habilitar a los pacientes y a sus familias

para que participen en el cuidado y tratamiento del dolor

16ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Asensor analgésico: dolor agudo y postquirurgico

ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA 17

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

1-3

4-6

7-10

18ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

1 ESCALÓN:ANTITERMICOS, ANALGESICOS, AINES

• Tienen ¨dosis techo¨• Leve sin inflamación: paracetamol(tox. Hepática),

dipirona• Con inflamación:– AAS, AINES no selectivos:

• Ibuprofeno: 800mg vo c/8h• Diclofenaco: 150mg vo c/24h• Naproxeno: 500mg vo c/8-12 h• Ketorolaco: 10-20mg vo/sl c/6h(90mg/d, 30mg/d adulto mayor)

– AINES centrales: ketoprofeno 50mg c/12hr– AINES selectivos COX 2: celecoxib, etoricoxib

19ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

2 ESCALÓN: Opioides débiles• Dolor que no cede a AINES• Tienen ¨techo analgésico¨• Tramadol:

– Derivado sintético de la morfina– Vida media 3-4hrs– 50-100mg c/ 4-8h (400mg/d)– Presentaciones: capsulas , comp, gotas, ampollas

• Codeina: – Vida media 3h– 30-60mg vo c/4-6h

• Nauseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento• Combinación analgésica con paracetamol

20ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

3 ESCALON: Agonistas Fuertes

• No tienen techo analgésico• Morfina:– Opiáceo de primera elección en tx dolor agudo y crónico– Vida media corta 2-3h– 5-20mg vo c/4h– Tabletas 15mg, ampollas 10mg/ml(iv,im,sc)

• Fentanilo:– Iv o parches transdérmicos(25-100mcg/h, alternan c 24-

72h– 25mcg/h = morfina 60mg/d– Dolor crónico

21ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Orientar sobre el uso de opiáceos

• Adecuar dosis en caso de insuficiencia renal (adultos mayores )

• Uso a intervalos fijos• Efectos secundarios• Dosis de rescate • Tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para

lograr el mismo efecto) es poco frecuente• Dependencia física: aparición de Sd. Abstinencia• Adicción psicológica

22ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Medicamentos coadyuvantes1. ATC

– Amitriptilina 25-150mg vo c/d 2. Anticonvulsivantes

– Carbamazepina 200mg c/12(1600mg/d)– Bhc c/2 sem el primer mes y luego c/3m (leucopenia)– Gabapentina 300mg

3. Corticoides – Dexametasona 4mg/d

4. capsaicina – Uso tópico 4 veces x d

5. Relajantes musculares– Baclofeno 5-15mg/d

6. Ansiolíticos

23ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Técnicas invasivas

• Pacientes que no logran una adecuada analgesia farmacológica(altas dosis o efectos adversos)

• El dolor intenso, de cualquier etiología gatilla una respuesta corporal al estrés

• Dolor radicular agudo o crónico por hernia discal

• Opiáceos espinales o anéstesicos locales, esteroides epidurales, bloqueos

24ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Dolor en el adulto mayor

• Dolor crónico afecta 25-50% • Dolor musculoesquelético 60%(enf.

Degenerativas OA) -> limitación en AVD• Deterioro cognitivo, sintomas depresivos y

trastornos del sueño• Pluripatología y polifarmacia->riesgo de

interacciones medicamentosas• Evaluar presencia de dolor durante la

consulta-> EVA

25ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Signos indirectos de dolor• Atonía psicomotriz• Aspecto de la cara• Movimientos descoordinados• Gemidos, gritos• Roces cutáneos repetitivos• Confusión súbita• Taquipnea• Sudoración profusa• Negativa a la movilización• Zonas hiperálgicas al movilizarle

26ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Conclusiones

• Abordaje y manejo del dolor debe ser integral e individualizado

• La utilización de herramientas prácticas como la EVA nos permite conocer la intensidad del dolor y dar seguimiento al tratamiento elegido

• Recordar evaluar si hay dolor en la consulta del adulto mayor

27ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA

Bibliografía

1. P. Gil et al, Manejo del dolor del anciano en Atención primaria , Rev Clin Esp. 2007;207(4):166-71

2. Althabe M. Manejo del dolor , Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2007;287:2092-98

3. M.V. Ribera Canudas, Dolor neuropático, Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(3):137-1384. Dr. Daniel Pacheco, MEDICION DEL DOLOR ENENFERMEDADES MUSCULO

ESQUELETICAS Unidad de Reumatología e InmunologíaCampus Centro. Univ. De Chile 2006

5. Organización Mundial de la Salud (1992). Internacional Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO.

• J. Romero, Se sostiene la escalera analgésica de la OMS?, Rev. Soc. Esp. Dolor• 1: 1-4; 2008

28ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA