Abordaje del paciente con dolor lumbar

Dr. Erick GuevaraReumatologia

Dolor lumbar

• Segundo lugar de motivo de consulta, después de IVRS

• Un diagnóstico preciso no puede ser determinado en hasta 80% de los pacientes

• Una persona que se presenta en un centro de atención primaria con lumbalgia aguda tiene un 0.2% de probabilidad de que el dolor tenga una causa específica y tratable

Epidemiología

• Incidencia en el período de vida de una persona de dolor lumbar en población general es del 60-70%

• Promedio de 2.8 visitas al médico por persona afectada

• 84% de pacientes buscan consulta con un médico, 31% a un quiropráctico

• Dolor lumbar afecta hombres y mujeres por igual

• Edad de inicio más frecuente: 30-50 años

• Causa más común de discapacidad relacionada con el trabajo en personas menores de 45 años y la causa más costosa de discapacidad laboral

• Utilizando criterios estrictos para dolor radicular, la prevalencia de ciática es de 5% en hombres y 4% en mujeres

• 12% de pacientes con dolor lumbar tienen ciática

Epidemiología

Factores de riesgo

• Frymoyer y Pope

Levantar objetos pesados >25 lb Manejar vehículos de motor Trotar Fumar

Esquiar

• Factores de riesgo no asociados

– Estatura– Peso – IMC– Lordosis lumbar– Asimetría de longitud de miembros inferiores

Factores de riesgo

• Lesiones industriales:

– Lesiones de espalda corresponden a un 15-22%

– Mayor riesgo:

• Mineros (28.3/1000 personas/año)

• Trabajadores de construcción (7.7)

• Trabajadores en transporte (7.5)

Factores de riesgo

Fisiopatología

Fisiopatología

• No está clara, compleja, multifactorial

• Sustancia P ha sido identificada en terminaciones nerviosas de ligamento longitudinal posterior

• Se ha postulado su participación en la transmisión primaria del dolor en pacientes con dolor lumbar

• Es necesario algún evento químico en la degeneración del disco y herniación del mismo, para llegar a producir dolor lumbar y ciática

• Olmarker y Rydevik han concluido que el dolor puede ser producido por una combinación de deformidad mecánica e irritación química por agentes de estructuras circundantes, en particular del disco intervertebral

• Aumento en presión intraósea en cuerpos vertebrales, disminución de pH, aumento en la pCO2: puede estar relacionado con mecanismos de producción de dolor

• Ha sido demostrado en varios estudios que el anillo fibroso externo es el tejido de origen en la mayoría de casos de dolor lumbar

Fisiopatología

• Disco intervertebral: comúnmente considerado un generador de dolor lumbar cuando este es idiopático

• Inestabilidad lumbar segmentaria se cree que provee el estímulo para la irritación y degeneración del disco

• Dolor reproducido por inyección de material de contraste en el disco confirma una fuente de dolor discogénica en pacientes con lumbalgia

Fisiopatología

Presentación clínica

• Historia

– Preguntas claves aseguran que no pasar por alto una condición severa de fondo

• (fractura, infección, tumor, síndrome de cauda equina)

• “Banderas rojas”

– Puntos importantes en la historia que indican que puede existir una condición seria como fuente de dolor lumbar

• (Guías de dolor lumbar agudo de la AHCPR)

• EVA– Determinar cuantitativamente el dolor

• Características físicas:

– Patrón anatómico y temporal del dolor– Medición de la flexión lumbar– Signos de compresión radicular: debilidad, ausencia de

reflejos– Elevación de pierna recta– Historia de fractura espinal y cirugía lumbar previa

Presentación clínica

LaségueBragard

Laségue

Bragard

Estudios diagnósticos

• Guías AHCPR

– >95% de pacientes con problemas lumbares agudos no se requieren intervenciones o pruebas diagnósticas especiales dentro del primer mes de los síntomas

• Examen neurológico abreviado permitirá la detección de la mayoría de compromiso neurológico significativo

• Hemograma completo, VES se recomiendan en casos de “banderas rojas” para tumor o infección

• Se debe enfatizar que en ciertas ocasiones los cambios anatómicos no están relacionados con los síntomas

• Diagnósticos anatómicos pueden ser identificados en 10-30% de población normal

• RM revela una alta incidencia de hallazgos anormales en individuos asintomáticos

Estudios diagnósticos

Estudios de gabinete

• Rx simple: – Poco útil,

– Expone al paciente a radiación

• Parece no haber asociación entre dolor de espalda y:

– Vértebra transicional

– Nódulos de Schmorl

– Signo del disco vacío

– Estrechez del espacio intervertebral L3-L4 o L5-S1

• Pacientes en riesgo de proceso neoplásico o metastásico, infección: gamma óseo o RM y laboratorio apropiados

• Déficit neurológico, síndrome cauda equina, síntomas radiculares que no responden a medidas no quirúrgico por 4 a 6 semanas: RM para determinar la anatomía neural

• Mielografía, mieloTAC: de ayuda para delinear patología de raíz nerviosa en pacientes con síntomas radiculares

Estudios de gabinete

Manejo

• Educación del paciente

– Explicación insuficiente: razón más frecuente de insatisfacción en pacientes que reciben manejo médico por dolor lumbar

– Pacientes quieren más pruebas diagnósticas, menos probabilidad de que regresen con el mismo médico

– Folletos informativos: medios efectivos de proveer información a pacientes

• Actividad– En estudio comparando 2 con 7 días de reposo en cama

se demostró preferible reposo por menor tiempo– Estudio prospectivo randomizado comparó:

• Reposo en cama• Programa de ejercicios supervisado por

fisioterapista• Actividad ordinaria

– Conclusiones:• Actividad ordinaria contínua dentro de los límites

permisivos por el dolor llevó a más pronta recuperación

Manejo

• Medicamentos

– AINEs

• En intervalos regulares proveen alivio efectivo del dolor en ataque agudo

• No afecta: regreso al trabajo, historia natural, cronicidad

• AINEs tradicionales, inhibidores COX-2

– Acetaminofén: seguro y aceptable para tratamiento inicial

– Relajantes musculares

– Esteroides orales (no recomendados)

Manejo

• Tratamiento físico

– Refuerzo: corset lumbar, plantillas

– Manipulación: terapia manual, fisioterapia

– Tracción (no recomendada)

– Acupuntura

– US, masaje, electroterapia, diatermia, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

Manejo

• Inyecciones

– Locales: no son efectivas

– Epidurales: opción en pacientes con síntomas radiculares que no han respondido a opciones de manejo no invasivo

Manejo

Existen una gran cantidad de procesos patológicos que afectan a la columna vertebral.

Unos tienen su origen en la propia columna, ya sea por causas traumáticas, mecánicas o inflamatorias, y otros son reflejo de patologías que asientan en estructuras vecinas .

Son lesiones que predominan en el sexo masculino (4:1), aunque en edades avanzadas,y dada la mayor frecuencia de osteoporosis en el sexo femenino, la relación tiende a invertirse.

Mientras en este grupo de edad la causa más frecuente de lesión son el simple esfuerzo o las caídas banales (60-70 %), en pacientes más jóvenes son los accidentes de tráfico (50 %) y las caídas desde una altura (25 %) los factores etiológicos principales

Síndromes dolorosos cervicalesExisten tres tipos: cervicalgia posterior aislada, síndrome cervicocefálico ycervicobraquialgia

Dolor cervical AGUDO o TORTÍCOLIS: se instaura con rapidez y se acompaña delimitación asimétrica de la movilidad cervical, contractura y posición antiálgica. Puede desencadenarse tras una mala postura prolongada, un esfuerzo o en ambientes fríos. Dura pocos días y remite totalmente. La aplicación de calor local y reposo, acompañada en ocasiones de analgésicos/antiinflamatorios y relajantes musculares, según su intensidad, suele ser suficiente para solucionar el problema

Dolor cervical SUBAGUDO: se instaura paulatinamente, de intensidad moderada,dura semanas o meses y remite totalmente aunque suele recidivar.

Dolor cervical CRÓNICO: algias de inicio lento y progresivo, moderadas en suintensidad, sobre las que puede superponerse algún episodio agudo. Suele durar meses, e incluso años, con movilidad conservada o ligeramente disminuida y en su origen se imbrican tanto alteraciones de tipo postural como factores sociales y estados emocionales

Este cuadro puede ir o no acompañado de signos artrósicos en la radiografía (loshallazgos degenerativos en la columna cervical en mayores de 50 años son muy frecuentes, yno siempre son la causa del dolor que presenta el paciente

Síndrome cervicocefálico ( síndrome de Barré-Lieou )

Se caracteriza por dolor cervical, por lo general de evolución crónica, que se extiende a la región occipital y otras regiones del cráneo, acompañado de síntomas de naturaleza imprecisa pero sin ningún signo objetivo de alteración neurológica.

Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 35 y 45 años.

El vértigo es un síntoma muy frecuente que seacompaña de mareo e inestabilidad a la marcha.

La presencia de parestesias en el vértice craneal constituye un dato casi exclusivo de este síndrome.

Los acúfenos y la hipoacusia son también síntomas muy frecuentes

Existen fundadas razones para creer que este síndrome se debe en gran parte a un trastorno de índole psicosocial y no es extraña la aparición del cuadro clínico en relación a conflictos psíquicos.

La actitud en este tipo de proceso, una vez descartados signos de organicidad o afectación radicular, consiste en la administración de analgésicos, psicofármacos, técnicas de relajación y ejercicios destinados a fortalecer la musculatura paravertebral

Cervicobraquialgia

Es el cuadro clínico caracterizado por dolor que se extiende desde la región cervical por el miembro superior en forma de banda más o menos precisa y se acompaña de signos neurológicos producidos por afectación de alguna raíz nerviosa del plexo braquial.

Es más frecuente en mujeres entre 20 y 60 años y la forma de inicio puede ser brusca o progresiva.

El dolor es intenso y aumenta con los movimientos, esfuerzos y se exacerba por la noche.

Puede cursar con tortícolis, y generalmente se asocia a parestesias que corresponden con los territorios sensitivos de las raíces lesionadas, y mucho menos frecuentemente se acompaña de déficits motores.

La patología de las raíces nerviosas cervicales en relación con la columna estácondicionado por alguna alteración en el agujero de conjunción, que puede tener origen mecánico y/o inflamatorio

Las causas más frecuentes de cervicobraquialgia verdadera son:

1-los fenómenos degenerativos (ocupan el primer lugar en sujetos de 50-60 años)

2-traumáticos de las articulaciones interapofisarias posteriores, uncovertebrales y discos intervertebrales ( se produce rotura de las fibras del anillo fibroso y salida del núcleo pulposo que origina una compresión sobre las raíces o sobre la médula, y serían el equivalente cervical de las herniaslumbares causantes de lumbociática

El tratamiento con AINES y/o corticoides junto con el reposo son fundamentales en la fase aguda, y puede ser necesario el uso de un collarín, que inicialmente debe llevarse la mayor parte del día para luego ir retirándolo de forma progresiva.

No debe mantenerse más de tres semanas. Cuando el dolor empiece a ceder se iniciarán ejercicios isotónicos e isométricos de la columna cervical. No deben realizarse manipulaciones cervicales.

Se enviarán al especialista para valorar tratamiento quirúrgico si el dolor dura varios meses o si existe una progresión del deficits neurológico.