8_sindrome febril en pediatria

Fiebre en niñosDr. Julio Medina Verástegui

Pediatra SalubristaProf. Asociado UNMSM

FIEBRE - DEFINICIÓN• Estado de temperatura corporal elevada

T° oral > 37.5°CT° axilar > 37°CT° rectal > 38°C

• Respuesta adaptativa compleja, coordinada y es parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmune

FIEBRE• Motivo frecuente de

consulta para el pediatra y el médico general

• Frecuentemente, pero no siempre, se debe a un proceso infeccioso

• En niños la etiología es principalmente VIRAL

FIEBRE SIN FOCO• Cuando no se descubre el origen de la

fiebre después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas

INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA

• Infección que puede poner en riesgo la vida de un paciente:

MeningitisSepsisOsteomielitisArtritis sépticaInfección de vías urinariasNeumoníaEnteritis bacterianaCelulitis

APARIENCIA TÓXICA• Presentación clínica caracterizada por:

LetargiaPobre perfusión periféricaCianosisHipoventilaciónHiperventilación

BACTERIEMIA OCULTA

• Presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico

FIEBRE SIN FOCO - ETIOLOGÍA

• Plantea reto diagnóstico y terapéutico para el clínico por posibilidad de INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE SUBYACENTE

• Mayoría de episodios son por INFECCIONES VÍRICAS y posteriormente infecciones bacterianas

• Virus más frecuentes en niños pequeños: Herpesvirus humano tipo 6, enterovirus, adenovirus, virus respiratorios

FIEBRE SIN FOCO - ETIOLOGÍA

• Etiología de infecciones bacterianas es diferente según la edad

• 2-3% de lactantes < 3 meses con fiebre tienen una infección bacteriana

• Este riesgo aumenta en lactantes < 4 semanas: 1 de c/8 niños puede tener infección bacteriana grave

• Bacterias más frecuentes a esta edad(< 4 semanas): estreptococo B y enterobacterias, neumococo, estafilococo aureus, listeria monocytogenes

FIEBRE SIN FOCO - ETIOLOGÍA

• El riesgo disminuye entre los 3 y 36 meses de edad y a partir de esta edad el riesgo de infección bacteriana grave subyacente es mínima

• En lactantes 1-3 meses de edad: Neumococo, meningococo, salmonella, haemophilus influenzae

• Niños 3-36 meses de edad: Neumococo• Incidencia de bacteriemia oculta se ha

reducido con la introducción de vacuna contra Haemophilus B y vacuna contra neumococo

FIEBRE - ETIOLOGIA• 7-10% niños <es 2 años de edad con

T°>39°C sin foco evidente => infección bacteriana seria (meningitis,ITU, artritis, neumonía, sepsis)

• 3-11% niños entre 3-36 meses de edad con T°>39°C sin foco evidente => tienen bacteriemia oculta

FIEBRE - EPIDEMIOLOGÍA• Episodios agudos de fiebre suponen 10-20% de

visitas a una consulta de pediatría• No diferencias significativas en relación al sexo

o condición socioeconómica• Son más frecuentes en niños entre 3 y 36

meses (4-6 episodios por año)• N° de episodios febriles es > en niños que

asisten a guarderías• Incidencia aumenta en invierno (virus

respiratorios y gastrointestinales)

FIEBRE - PATOGENIA

• Se produce un aumento en el punto de regulación del termostato de la tº corporal, en el Hipotálamo, zona preóptica

Cambio en el set point hipotalámico

¿Por qué se produce este cambio?

• Microorganismos, endotoxinas y otras sustancias exógenas

monocitos/macrófagos

Liberación de citoquinas que estimula PgE2

Cambio en el set point hipotalámico

¿Para qué subir la Tº corporal?

• Aumenta la eficiencia de los macrófagos en destruir microorganismos invasores

• Disminuye la replicación de los microorganismos invasores

Ventaja adaptativa del Sistema Inmune

FIEBRE - DIAGNÓSTICO• El diagnóstico de la etiología o las

complicaciones derivadas de un síndrome de Fiebre sin foco, si se consigue, será determinado por la clínica o por la demostración de un microorganismo (urocultivo, hemocultivo, muestra respiratoria u otra técnica microbiológica)

FIEBRE

FIEBRE EN MENORES DE 3 MESES

FIEBRE EN NIÑOS DE 3 - 36 MESES

En menor de 90 días febril sin foco

• La evaluación clínica es poco confiable. Existe una probabilidad promedio de enfermedad seria de un 8,6 %.

Hacer Exámenes

Lactantes febriles menor de 90 días de bajo riesgo

• Buen aspecto general• Previamente sano• Sin evidencias de infección de piel, oídos

o tejidos blandos

Criterios de Rochester

Lactantes menor de 90 días febriles de bajo riesgo

• Laboratorio RGB: 5000-15000/mm3 Abastonados: < 1500/mm3 Sedimento urinario <10 leucocitos/campo Si hay diarrea < 5 leucocitos/campo en

extendido fecal

Criterios de Rochester

Lactantes febriles de bajo riesgo entre 28-90 días

• Riesgo de tener infección bacteriana seria sólo de un 1,4 %

Manejo ambulatorio con observación 24-48 hrs.

Cultivos y

Ceftriaxona 50mg/kg

Cultivos y Observación

Lactantes entre 28-90 días febriles que no cumplen criterio de bajo riesgo

• Hospitalizar, dar Antibióticos a la espera de resultado de cultivos de sangre, orina y LCR

Menores de 28 días febriles

• Hospitalizar, • Tomar cultivos• Tratar con Antibióticos

Lactantes febriles 3m-36m sin foco

• Combinar Clínica (Yale) con Laboratorio inespecífico (RGB y diferencial, VHS, PCR) para tomar Hemocultivos o PL

RGB Menor de 5000 o Mayor de 15000,VHS de 30 o más

Sugerente de bacteremia

Fiebre sin foco

0-90 días91-36m

No tóxico, 28-90de bajo riesgo

Observar o TTO empírico

Toxico,Estabilizar

Hospitalizar

No Toxicoalto riesgo:Hospitalizar

¿Tóxico?

SI NO

HospitalizarCultivos,AB

Si t° es 39°C o más:Orina, Uro ó RB,VHSPCR, Hemo, AB

McCarthy

¿Con qué bajar la fiebre?• Con terapia medicamentosa: Acetaminofen

Vía oral: 10-15mg/kg/dosis c/4-6 horasDosis diaria máxima 60-75mg/kg/díaVía rectal:20 mg/kg/dosis c/6 horas

IbuprofenoVía oral: 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 horasNiños de 25-40 kg: 200 mg/dosisNiños >40 kg: 400 mg/dosisDosis diaria máxima: 30-40 mg/kg/día

¿Con qué bajar la fiebre?Metamizol

Vía oral: 10-20 mg/kg/dosis c/6-8 horasVía rectal:20-40 mg/kg/dosis c/6-8 horasVía parenteral: 10-20 mg/kg/dosis

¿Con qué bajar la fiebre?• Medidas físicas

Desabrigar al niñoRefrescar el ambienteBaños de agua templada oCompresas de agua tibiaAumentar ingesta de líquidosNo usar agua fría ni alcoholNo enemas de agua helada

Efectos de los medicamentos

• Efecto a nivel central: Disminuyen el set point hipotálamico a través de su acción antiprostaglandinas

• Acción periférica: Alteran la respuesta antiinflamatoria

• Acción analgésica

FIEBRE – CRITERIOS DE REFERENCIA

• No hay facilidades de ayuda diagnóstica• Paciente hospitalizado con evolución

desfavorable y no se cuenta con exámenes auxiliares de mayor complejidad

• Estabilizar al paciente antes de ser referido

FIEBRE - CONCLUSIONES• La mayoría de procesos

febriles en niños son de etiología VIRAL

• Sin embargo, pueden presentar infecciones bacterianas (ITU, bacteriemia)

• La apariencia clínica del niño febril es más importante que el nivel de fiebre

• Tº corporal normal no descarta infección seria

FIEBRE - CONCLUSIONES• Infección del tracto

respiratorio superior es el foco más común de fiebre en niños <es 3 años

• Neonatos febriles y niños con apariencia tóxica tienen alto riesgo para infección bacteriana seria y requieren HOSPITALIZACIÓN y EX. LABORATORIO