5. semio adrenal

LOCALIZACION DE LA GLANDULA ADRENAL

CORTEZA SUPRARRENAL

Z. Glomerular: Aldosterona

Z. Fascicular: Cortisol

Z. Reticular: Androgenos

SRAA

ACTH

ACTH

REGULACION DE LA REGULACION DE LA SECRECION DE SECRECION DE ALDOSTERONAALDOSTERONA

Angiotensinogeno

Angiot. I

Renina

Angiotensinogeno II

ECA

Aldosterona

SINTESIS HORMONAL EN LA GLANDULA SUPRARRENALSINTESIS HORMONAL EN LA GLANDULA SUPRARRENAL

SINTESIS DE GLUCOCORTICOIDES

RESPUESTA DEL CORTISOL AL STRESS

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Primaria : SuprarrenalPrimaria : Suprarrenal

Secundaria : HipofisisSecundaria : Hipofisis

Terciaria : HipotalamoTerciaria : Hipotalamo

PATOLOGIA POR HIPOFUNCION

TEAM medica

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

GLANDULAPERIFERICA

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

GLANDULAPERIFERICA

+

+

ACTH

Cortisol

CRH

ACTH

Cortisol

CRH

IS SECUNDARIA IS PRIMARIA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

Insuficiencia Suprarrenal AgudaInsuficiencia Suprarrenal Aguda

Insuficiencia Suprarrenal CrInsuficiencia Suprarrenal Crónicaónica

INSUFICIENCIA SUPRARRENALETIOLOGIA

SECUNDARIA : Hipofisis

• Terapia crónica con glucocorticoides.

• Hipopituitarismo

- Tumor hipofisiario

- Tumor hipotalámico

INSUFICIENCIA SUPRARRENALETIOLOGIA

PRIMARIA : Corteza suprarrenal

Frecuentes - Autoinmune ( 80 % ) 1. Aislado 2. Sd.autoinmune poliglandular - ISR, Tiroiditis hashimoto, DM tipo 1 - ISR, Hipoparatiroidismo, Candidiasis mucocutanea crónica

- Tuberculosis ( 20 % )

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: ETIOLOGIA

Primaria : Corteza suprarrenal

Infrecuentes

- Infecciones granulomatosas: Histoplasmosis

- HIV

- Septicemia

- Metastasis: pulmón, mama, estomago, melanoma, linfoma

- Hemorragia e infarto adrenal

- Amiloidosis

- Hemocromatosis

- Radioterapia

- Defectos congenitos

INSUFICIENCIA SUPRARRENALINSUFICIENCIA SUPRARRENALSECUNDARIASECUNDARIA

Clinicamente se manifiesta:• Sindrome de expansión sellar

• Hipofunción de ≥ 2 hormonas

- LH – FSH - TSH

- Prolactina - GH

- ACTH

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

CLINICACLINICA• Astenia- fatigaAstenia- fatiga• Perdida de pesoPerdida de peso• Anorexia Anorexia

• Dolor abdominalDolor abdominal• VómitosVómitos• diarreasdiarreas

• Incapacidad para excreciIncapacidad para excreción del ón del aguaagua

100 %

56 %

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

CLINICACLINICA• HipoglicemiaHipoglicemia

• Irritabilidad, labilidad emocional, Irritabilidad, labilidad emocional, confusiónconfusión

convulsiones, comaconvulsiones, coma

• Anemia normocAnemia normocítica, normocrómicaítica, normocrómica• Neutropenia, linfocitosis, Neutropenia, linfocitosis, monocitosis, eosinofiliamonocitosis, eosinofilia

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA • HiperpigmentaciHiperpigmentación ( 92 % )ón ( 92 % )• HipotensiHipotensión arterial ( 88 % )ón arterial ( 88 % )• HiponatremiaHiponatremia• HiperkalemiaHiperkalemia• HipercalcemiaHipercalcemia• Acidosis metabAcidosis metabólicaólica

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA Mantención prolongada de bronceado solar• Aparición de efélides

• Aumento de pigmentación de areolas y región perineal

• Aumento de pigmentación de zonas expuestas al sol y zonas de presión ( codos, nudillos), pliegues palmares, cicatrices

• Melanoplaquias negroazuladas o gris pizarra en mucosa bucal, labios, encías y mucosas anal y vaginal. Por aumento de producción de ACTH y MSH hipofisiarias

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIA CLINICAPRIMARIA CLINICA

Calcificacion

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

PRIMARIAPRIMARIA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDACRISIS ADDISONIANA

ETIOLOGIA• Supresión brusca de esteroides.

• Hemorragia suprarrenal bilateral: Niños: Sd. Waterhouse-Friderichsen: Sepsis meningocócica, Pseudomona, Hemorragia por traumatismo obstétrico. Adultos: Tto anticoagulante, trastorno coagulación, trombosis vena suprarenal ebarazo.

• Hiperplasia suprarrenal congénita.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDACRISIS ADDISONIANA

CLINICA

• Astenia con dolores intensos espalda y piernas.

• Diarrea, vómitos, pseudo abdomen agudo.

• Encefalopatía.

• Deshidratación severa, hipotensión arterial.

• Shock y coma.

• No hay hiperpigmentación.

• Waterhouse-Friderichsen: petequias, purpura

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL DIAGNOSTICO

• Niveles bajos de Cortisol plásmático en la mañana < 5 ug/dl (o en el momento de estrés ) hace el Dx.

• En estado de no estrés , en condiciones basales Cortisol (mañana) >10ug/dl correlaciona un intacto eje Hipotálamo-hipófisis –adrenal

• Test de ACTH

• Excluye el diagnostico de insuficiencia adrenal un cortisol plásmático > 20 ug/dl

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

< 5 ug/dl 5 – 14.5 ug/dl > 14.5 ug/dl

CORTISOL

Dx. Insufi.suprarrenal

Se excluye Insuf.suprarrenal

TestACTH

Indeterminado

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ACTH alto ACTH bajo

CORTISOL < 5 ug/dl

IS primaria IS secundaria o terciaria

IS terciaria

Test CRH +

Test CRH -

IS secundaria

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Test ACTH

HipoglicemiaMetirapone

CORTISOL 5 – 14.5 ug/dlACTH normal

Cortisol < 18

IS primaria

Cortisol>18Cortisol<18

IS secundariaNormal

Cortisol > 18

IS secundaria Normal

DX. INSUFICIENCIA SUPRARENAL PRIMARIA • Test de Cortrosyn (ACTH) 250 ug: Bolo I.V. 250 ug de corticotropina: medición de cortisol a los 60 min < 18 –20 ug/dl (valor absoluto) Incremento < 7 ug/dl del basal

• Test modificado de Cortrosyn 1 ug

DX. INSUFICIENCIA SUPRARENAL SECUNDARIA

• Test de Hipoglicemia

• Test de Metyrapone (↑ACTH, ↓cortisol): • Medir 11 deoxicortisol en plasma y 17 OH

corticoesteroides en orina.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

TRATAMIENTO Déficit de glucocorticoides:Hidrocortisona: 20-30 mg/día VO ( M: 2/3 y T: 1/3 )Prednisona 5 mg/día VO

Déficit de mineralocorticoides: Fludrocortisona 0.05 – 1 mg/día VO

Crisis suprarrenal: Hidrocortisona: 100 mg/ 6 h. EV + Hidratación.

HIPOALDOSTERONISMOClínica:

Hipotensión arterial, hiponatremia, hiperkalemia.

• Hipoaldosteronismo hiporrenenémico

Nefropatía DM y IRC

• Déficit aldosterona sintetasa.

• Hipoaldost. transitorio tras suprarrenalectomía unilateral por adenoma productor de aldosterona.

• Pseudohipoaldosteronismo: Herencia AR, renina y aldosterona normal

SINDROME DE CUSHING

Primario, por hiperproducción autónoma

Secundario, por aumento no supresible de

ACTH

Iatrogénico, por administración exógena

prolongada de corticoides ( se acompaña de hipofunción suprarrenal)

PATOLOGIA POR HIPERFUNCION

TEAM medica

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

GLANDULAPERIFERICA

HIPOTALAMO

HIPOFISIS

GLANDULAPERIFERICA

-

-ACTH

Cortisol

CRH

ACTH

Cortisol

CRH

CLASIFICACION

DEPENDIENTE DE ACTHPor secreción inapropiada ACTH Hipofisiariaipofisiaria(Enfermedad de Cushing):(Enfermedad de Cushing):

Por hipersecreción ACTH ectópica:

Producción de ACTH tumores malignos: Producción de ACTH tumores malignos: Carcinoma broncogénico de células pequeñasde células pequeñas..

TimomaTimoma Producción de ACTH tumores benignosProducción de ACTH tumores benignos Secreción de CRH ectópico Secreción de CRH ectópico

75% del Sd. Cushing endógeno

5% del Sd. Cushing endógeno

CLASIFICACION

SÍNDROME CUSHING INDEPENDIENTE ACTH

Por lesión Suprarrenal Adenoma Suprarrenal Carcinoma Suprarrenal Hiperplasia Macronodular autonoma Displasia Bilateral micronodular

Cushing Iatrogénico o exógeno: Uso de GC y ACTH

(causa más frecuente de Sd. Cushing en general)

20% del Sd. Cushing endógeno

estrías

Facie deLuna llena

Sistema Hematopoyetico•Leucocitosis•Neutrofilia•Aumento del flujo de la MOR y disminución de la migración de los vasos sanguíneos.•Monocitopenia•Linfopenia•Eosinopenia

Sistema inmune•Supresión de hipersensibilidad retardada•Inhibición de leucocitos y migración macrofago tisular•Inhibición de la acción y secreción de las citoquinas •Inhibición de la respuesta inmune primaria.

Sistema gastrointestinal• Gastritis, úlcera péptica• Pancreatitis aguda (raro)• Infiltracion de grasa en el higado (hepatomegalia) (raro)

Sistema musculoesquelético•Osteoporosis, fracturas expontaneas.•Necrosis aséptica de la cabeza femoral y humeral y otros huesos.•Miopatía.

Oftalmológico•Catarata subcapsular posterior (más común en niños).•Glaucoma (elevada presión intraocular).

Alteraciones neuropsiquiatricas•Disturbios del sueño, insomnio.•Euforia, depresión, manía, psicosis.•Pseudotumor cerebral (Incremento de la presión intracraneal).

ENFERMEDAD DE CUSHING1.La lesión hipofisiaria es un Adenoma (80%) 1.La lesión hipofisiaria es un Adenoma (80%)

Micro adenoma (<10mm), dificil Dx. Micro adenoma (<10mm), dificil Dx.

RMN demuestra solo el 50% de los casos.RMN demuestra solo el 50% de los casos.

2.Macro adenomas 2.Macro adenomas Algunos casos por Hiperplasia de las Algunos casos por Hiperplasia de las

Corticotropas Corticotropas

3. Hipersecreción de ACTH3. Hipersecreción de ACTH

Hiperplasia bilateral Suprarrenal y difusaHiperplasia bilateral Suprarrenal y difusa

4. Más frecuente en mujeres 3:1, 20-40 años. 4. Más frecuente en mujeres 3:1, 20-40 años.

ADENOMAS HIPOFISIARIOS ADENOMAS HIPOFISIARIOS SECRETORESSECRETORES

ACTH ACTH

TAMAÑO PEQUEÑO DIAGNOSTICO DIFICIL TAC SON ISO O HIPODENSOS ENFERMEDAD CUSHING NO DEFORMAN SILLA TURCA

CUSHING PRIMARIO

• 25% de las causas de Sd. Cushing es un tumor suprarrenal.

• Los tumores son unilaterales y 50% de ellos son malignos.

• El PAAF no es útil en diferenciar tumores suparrrenales benignos y malignos.

CUSHING ECTOPICO

Etiología:

Carcinoma broncogénico de cel. pequeñas.

Carcinoides tímicos y bronquiales.

Tumores pancreáticos.

Feocromocitoma.

Carcinoma medular tiroides.

CUSHING ECTOPICO

• Más frecuente sexo masculino.

• Hiperpigmentación, astenia, adelgazamiento

• HTA, ITG y edema son más frecuentes.

• Hipopotasemia, alc metabólica hipoclorémica

DIAGNOSTICO SD. CUSHING

Cortisol libre urinario> 3 veces LSN

Test dexametasona 1 mgSupresión < 5 ug/dl

Dosaje de ACTH

LOCALIZACION SD. CUSHING

ACTHIndependiente

ACTHDependiente

Cushing primario • Cushing secundaria• Cushing ectópico

ACTH ACTH > 10 ug/dl

ACTHDependiente

• Cushing ectópico

GRADIENTE ACTHSangre seno petroso inferior

Sangre periférica

Gradiente > 2 Gradiente < 2

• Cushing secundario

RMN HipofisisRMN abdomen

tórax

RADIOLOGIARADIOLOGIARADIOGRAFIA DE CRANEORADIOGRAFIA DE CRANEO

VOLUMEN SELARVOLUMEN SELAR AGRANDAMIENTAGRANDAMIENT

O SILLA TURCAO SILLA TURCA EROSION EROSION

APOFISIS APOFISIS CLINOIDESCLINOIDES

EROSION DORSO EROSION DORSO SELARSELAR

CALCIFICAIONES CALCIFICAIONES PEQUEÑASPEQUEÑAS

RADIOLOGIARADIOLOGIARMNRMN

RMN SIN RMN SIN CONTRASTE SENS CONTRASTE SENS 76%76%MICROADENOMASMICROADENOMAS

RMN T1 SIN Y CON RMN T1 SIN Y CON CONTRASTE SENSIB. CONTRASTE SENSIB. 94%94%

TratamientoTratamiento

Qx transesfenoidal Qx transesfenoidal

80% curación80% curación

Recurrencia : Recurrencia : radioterapiaradioterapia

RADIOLOGIARADIOLOGIATACTAC

EXTENSION Y EXTENSION Y LOCALIZACION LOCALIZACION MACROADENOMAMACROADENOMA

MICROADENOMAS MICROADENOMAS POR TAC DINAMICAPOR TAC DINAMICA

CORTES 1MM AXIAL CORTES 1MM AXIAL Y CORONALY CORONAL

Tratamiento QxTratamiento Qx TransefenoidalTransefenoidal TransfrontalTransfrontalRadioterapiaRadioterapia

HiperplasiHiperplasia a Adenoma

suprarrenalCirugía bilateral unilateral

TAC

HIPERALDOSTERONISMO

PRIMARIO: Independiente renina

Hiperplasia adrenal: 70%

Adenoma (Sd. Conn): 25%

Carcinoma: 5%

HIPERALDOSTERONISMO

SECUNDARIO: Dependiente renina

Reninismo primario: Tumor secretor de renina.

Reninismo secundario:

Enf. Renovascular: Estenosis AR, HTA maligna.

Edema: ICC, Cirrosis, Sd. Nefrótico.

Hipovolemia, diuréticos.

Sd. Bartter, Sd. Gitelman

HIPERALDOSTERONISMO

CLINICA:

• HTA sin edema, cefalea.

• Hipopotasemia: Astenia, parestesias, parálisis muscular

intermitente.

Palpitaciones, estreñimiento, polidipsia-poliuriaEKG: QT largo, T planas, onda U, infradesnivel

ST.

Aumento riesgo intoxicación digitálica.

HIPERALDOSTERONISMO

CLINICA:

• Hiperpotasuria.

• Ocasionalmente hipernatremia.

• Alacalosis metabólica.

• Hipomagnesemia.

• Intolerancia a la glucosa.

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

CLINICA Presión alta: HTA paroxística en 50%,

severa y resistente a la terapia Pain: Cefalea y dolor torácico Palpitaciones: Taquicardia Profusa sudoración. Palidez por vasoconstricción

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMARegla de los 1010% extradrenal, conocido como paraganglioma10% en niños10% multiple o bilateral10% recurrente10% maligno10% familiar10% incidentaloma

• Estrés emocional no descarga paroxismos, pero la manipulacion, abdominal puede liberar catecolaminas

• Se asocia con MEN 2A/2B, Enf Von Hippel Lindau, neurofibromatosis tipo I, paraganglioma familiar (mutaciones en la succinato deshidrogenasa gen B y D

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

Diagnóstico: Metanefrinas fraccionadas y catecolaminas

en orina de 24 Hrs (90% sensible, 98% especifico) es el Test de screening de eleccion en pacientes de bajo riesgo

Metanefrinas libre en plasma (99% sensibilidad, 89% especificidad) es el test de elección en pacientes de alto riesgo

TAC y RMN adrenal, considerar gammagrafia si lo anterior es - , PET scan en caso de masa no adrenal