5- purpuras infecciosas de origen multifactorial. 6- púrpuras mecánicas. -facticia -ortostática....

5- Purpuras infecciosas de origen multifactorial.6- Púrpuras mecánicas.-Facticia-Ortostática.7-Púrpuras idiopáticas.8-Púrpura por autoinmunizacion eritrocitaria o de Gardner-Diamond.9- Por autoinmune por hipersensibilidad al ADN.10-Púrpura secundaria a fármacos.

Caso clínico

• Paciente de 63 años de edad, con antecedentes personales de síndrome ansioso depresivo, que refería aparición espontánea y recurrente de lesiones cutáneas tipo hematomas dolorosos desde el inicio en muslos y hemiabdomen superior (fig. 1).

• Las lesiones fueron biopsiadas en varias ocasiones, y se informó en algunas ocasiones como lesiones purpúricas sin hallazgos de vasculitis y en otras, como compatible con paniculitis histiocítica citofágica. Las pruebas complementarias realizadas (hemograma, bioquímica, coagulación especial, inmunoglobulinas y autoanticuerpos) fueron normales. Sin embargo, el test cutáneo con administración subcutánea de sangre de la propia paciente fue positivo, y a las 48 h se podía apreciar hematoma en la zona de inoculación (fig. 2)

11- Púrpuras asociadas a disproteinemias. Además de la angiopatía por infiltración vascular, se suman otros mecanismos como la trombocitopenia por infiltración medular, la trombocitopatía por estar las plaquetas recubiertas de Ig y las coagulopatías, al disminuir la actuación de los factores X, II y I en presencia de la paraproteína.

PURPURAS PLAQUETARIAS

• CENTRALES: EL PROBLEMA ESTÁ EN LA MÉDULA OSEA.

• PERIFÉRICAS: DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS EN SANGRE PERIFÉRICA.

• CONGÉNITAS Y ADQUIRIDAS.

TROMBOCITOPENIAS HEREDITARIAS.

• Púrpura amegacariocítica: Autosómica recesiva. Trombopenia grave que evoluciona a aplasia medular. Alteración del gen del receptor de TPO. Tto TMO.

• Trombocitopenia amegacariocítica con sinostosis radicubital.

• Trombocitopenia con ausencia de radio.• Síndrome de wiskot Aldrich.• Sindrome de May-Hegglien, flechner, Sebastian y

Epstein.• Síndrome de Digeorge.

TROMBOCITOPATÍAS HEREDITARIAS.

• Sx de Bernard Soulier: Raro. Autosómico recesivo. Ausencia de GP Ib/IX/V. Alteración adhesión y disminución de sensibilidad a la trombina. Trombocitopenia y plaquetas gigantes. Hemorragias mucocutáneas graves. Tto: medidas locales, concentrados plaquetarios, antifibrinolíticos, DDAVP, FVIIa.

• Tromboastenia de Glanzmann: Ausencia de GP IIb/IIIa. Plaquetas normales, ausencia de agregación. Hemorragias mucocutáneas y graves episodios hemorrágicos postoperatorios. Tto: Transfusiones plaquetas, Antifibrinolíticos, DDAVP, rFVIIa.

OTRAS TROMBOCITOPATIAS CONGÉNITAS.

• Defectos de los gránulos plaquetarios.• Defectos de la liberación o secreción.

TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS

• IRC: Alteración de la adhesión y agregación, defectos funcionales del FvW y niveles elevados de PGI2 que interfiere con la agregación.

• SMP: Transtornos en la adhesión (GPIb) y liberación.

• Hepatopatías: Alteración de la GP Ib.• Paraproteinas: interfieren con la adehesión y

agregación plaquetaria. (MM, MW).• Fármacos: AAS, y otros antiagregantes.

Tratamiento de las trombocitopatías adquiridas.

• Corregir la causa.• Si los síntomas hemorrágicos persisten,

transfundir plaquetas.

Purpuras trombocitopénicas adquiridas.

• Centrales:• Aplasias, SMD, Infiltración de la MO, RX, QT.• Periféricas:• No inmunes:• -Secuestro: Hiperesplenismo, hemangioma

gigante.• -Consumo: CID, PTT, SUH, Hemorragia intensa. • -Disminución de la viabilidad plaquetaria:

Transfusiones múltiples. • -Destrucción: sepsis.

Púrpuras Inmunes.

• PTI.• Púrpura asociada a SLP o Enfermedades

autoinmunes (Sx de Evans)• Púrpura secundaria a fármacos.• Púrpura trombopénia maternofetal.• Púrpura trombopénica transfusional.

Trombopenia Inmune Primaria (PTI)

• Trombocitopenia aislada. Resto de las series normales.

• Origen inmune. Destrucción por macrófagos del bazo.• No suele haber esplenomegalia. • Presencia de autoanticuerpos antiplaquetas (GP Ib/IX y

Iib/IIIa). Su determinación con fines diagnósticos no se recomienda.

• Médula ósea rica en megacariocitos.• Ausencia de enfermedad subyacente• 2 formas: Aguda infantil y crónica del adulto.

Forma aguda (PTI de reciente dx)

• En niños menores de 10 años (2-5)• Sx purpúrico de inicio brusco con antecedente

de infección viral 10-20 días antes.• Autolimitado y buen pronóstico.• >30000 plaquetas. No tratamiento. • < 20000, IgG IV, corticoides. • Remisión en 1-2 meses.

Forma crónica (PTI del adulto)

• Mujeres jóvenes o edad media.• Sx purpúrico: petequias, equímosis,

hemorragias mucosas.• Riesgo de hemorragia en SNC bajo (<2%).

Mayor en adultos mayores, hipertensos y con < 30000 plaquetas.

• Si hay esplenomegalia, pensar en transtorno asociado.

• El diagnóstico es por exclusión.

Diagnóstico de PTI

• Hemograma: Trombocitopena aislada.• Frotis: anisotrombia.• Médula ósea: aumento de megacariocitos.

Resto de las series normales.

Tratamiento.

• Primera línea: Glucocorticoides.

• Segunda línea: Esplenectomia. En pacientes sin contraindicaciones, nunca en menos de 6 meses del dx (80% respuesta). Mortalidad 1%.

• Más riesgo para esplenectomia: Obesidad, edad avanzada, pluripatología crónica.

• Realizar TC previa. Buscar bazos accesorios.

• Otras alternativas terapeuticas:• Irradiación y embolización esplénica (50%

respuesta, 30% recaidas en 3 años).• Agentes Trombopoyéticos

• Romiplostím: 1microgramo/Kg sc, incrementando 1 mcg/kg semana si el recuento de plaquetas es menor a 50000, hasta un maximo de 10 mcg/Kg semana. Si las plaquetas > 150000 bajar 1 mcg/kg, si mas de 250000 suspender.

• Eltrombopag:• Dosis inicial 50 mg VO salvo en pacientes de

origen asiático (25 mg). Aumentar hasta más 75 mg hasta obterner un recuento mayor a 50000. Vigilar función hepática.

Antiagregación y trombocitopenia:

• Un dilema.• No existen protocolos o guías ampliamente

aceptados.• En general se recomienda evitar si las

plaquetas son inferiores a 50000.• En cualquier caso deben valorarse los riesgos

y beneficios esperables, considerando no sólo la cifra de plaquetas sino tambien otros factores de riesgo hemorrágico.

Anticoagulación y trombocitopenia• Dilema.• Valorar riesgo-beneficio.• La tasa de complicaciones hemorrágicas suele ser

menos con HBPM que con anticoagulantes orales.

• Las guías y referencias sugieren reducción a la mitad de la HBPM si la cifra está entre 20-50000 y suspender <20000.

• Con cifras > 50000 se puede reiniciar anticoagulación oral.

Trombocitopenia neonatal

En algunos casos, las plaquetas de la madre carecen del antígeno plaquetario PLA-1, lo que da lugar a un síndrome similar a la eritroblastosis fetal, en el que el paso de plaquetas PLA-1+ del niño a la madre produce la aparición de anticuerpos antiplaquetariosen la madre (púrpura neonatal isoinmune).Las plaquetas se recuperan en 13-28 días.

Otra posible causa de trombocitopenianeonatal es la debida al paso de anticuerpos antiplaquetarios presentes en madres con trombocitopenias inmunes al feto por vía transplacentaria durante el embarazo.

Púrpura transfusional

• 1-2% de la población carece del antígeno PLA-1, estas personas pueden sensibilizarse al transfundirse plaquetas PLA-1+.

• En ocasiones, estos pacientes, sobre todo las mujeres multíparas, desarrollan trombocitopenias profundas a los 7-10 días de la transfusión. El mecanismo de esta trombocitopenia no es conocido, y se especula con que el antígeno PLA-1 transfundido se fija a la superficie de las plaquetas negativas y éstas son destruidas por el sistema monocito-macrófago.

• Se normaliza en 10-14 días al aclarar el Ag circulante.

Trombocitopenia inducida por fármacos.

• Mecanismos:• 1- Supresión de la hematopoyesis por

toxicidad medular.• 2-Reacción idiosincrásica que da lugar a una

aplasia medular.• 3-Supresión selectiva de la producción

plaquetar. (Anagrelide)• 4- Mecanismo Inmune.

• Los fármacos suelen actuar como haptenos y se fijan a la superficie plaquetaria, estimulando producción de Ac y su fagocitosis por SMF. Tambien se han descripto complejos Ag-Ac que se fijan a la plaqueta.

• Trombocitopenias duranta la administración del fármaco, se recuperan 7-10 días tras la suspención.

• Quinidina, sales de oro, DFH.

Trombocitopenia inducida por heparina.

• Es un transtorno protrombótico adquirido causado por Ac IgG que reconocen complejos multimoleculares del F4P unidos a la heparina e inducen activación plaquetaqr y generación de trombina.

• Se caracteriza por:-Trombocitopenia.-Complicaciones trombóticas arteriales y venosas.-Autoanticuerpos IgG anti F4P/Heparina.• Su evolución sin tratamiento suele ser

catastrófica con una mortalidad 20%• Se presenta en 3-5% de los pacientes tratados.• Tratamiento: Retirar la heparina, y sustituir por

una alternativa. Ej fondaparinux.

Trombocitopenia inducida por VIH.

• En estos pacientes existe un producción defectuosa y además una destrucción de naturaleza autoinmune por depósito de complejos inmunes en las plaquetas.

Bibliografía.

• Manual Básico Razonado. Jesús F. San Miguel. Fermin M Sanchez-Guijo. Ed Elservier. 2015. Barcelona – España.

• Pregrado de Hematología. José María Moraleda Jiménez. ED Luzan. 2011 Madrid España.

• Directrices de diagnóstico tratamiento y seguimiento de la PTI. Documento de consenso de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia.

• The Bethesda handbook of Clinical Hematology. 2da Ed. Griffin Rodgers. Neal Young. 2010. Phyladelphia-USA.