30 uro ginecologia

DIAGNOSTICO DISFUNCIONES PISO PELVIANO

DRA. CLAUDIA MARTINEZ

SERVICIO DE GINECOLOGIA- AREA UROGINECOLOGIA

HISTORIA CLINICA

GENERAL

ESPECIFICO

-Tipo de IO

IOEIOUIOMIOP

IO RECIDIVADA-URGENCIA

-FRECUENCIA (vn h 7 veces -día)

-NICTURIA

-ENURESIS

-DISURIA

-HEMATURIA-PIURIA

-DOLOR LUMBAR

-I. GASES y/o M. FECAL

-DIFICULTAD MICCIONAL

y/o EVACUATORIA

-PROLAPSO GENITAL

Retención

Dificultad Inicio

Micción entrecortada

EXAMEN GINECOLOGICO

TROFISMO GENITAL (vulva- vagina)

URETRA ( trofismo- anatomía- Movilidad)

PRESENCIA DE PROLAPSO GENITAL

PRESENCIA IO

TACTO VAGINAL BIMANUAL

EXAMEN RECTAL

EVALUAR

CLINICA UROGINECOLOGICA

Inspección

-Trofismo vulvovaginal

-Características uretra: Trofismo

Presencia de

tumores

PRUEBAS DE INCONTINENCIA DE ORINA

-P. de IO decúbito dorsal

-P. de IO de Pie

c/llenado vesical

-Test de Marshall- Bonney

(restablecer unión uretrovesical)

-Q-Tip Test o P. del hisopo ( mov. no > 30 )

PROLAPSO

CLASIFICACION CLINICA

-GRADO DESCENSO

-VARIEDAD DE DESCENSO

QUE LO ACOMPAÑA IORINA DESGARRO PERINEAL ULCERAS POR DECUBITO

QUE LO COMPLICA TUMORES

CLASIFICACION GRADO DE DESCENSO

Clasificación Clásica

Clasificación Propuesta (ACOG)

-Grado I

(llegan 1/3 medio vagina)

-Grado II(llegan al introito)

-Grado III(sobrepasan el introito)

-Grado 1(descenso hasta espina isquiática)

-Grado 2(Espina isquiática e himen)

-Grado 3(descenso dentro del himen)

-Grado 4(descenso a través del himen)

EXAMEN DEL PROLAPSO GENITAL

S/ VARIEDAD DE DESCENSO

Prolapso anterior

-Uretrocele

-Cistocele

-Uretrocistocele

-Retrocistocele

Prolapso apical

Prolapso posterior

-Histerocele

-Traquelocele

-P. cupula

-P.muñon cervical

-Rectocele

-Enterocele

-Douglascele

ACOG; 1995

CistoceleCistocele Histerocele Rectocele

Anterior Medio Posterior

-Examen Neurológico Básico

-Laboratorio básico de función renal c/ Urocultivo

-Interrogatorio confuso: Diario frecuencia-volumen

-Sin IO comprobable PAD TEST (1y/o 24 hs)

-Estudios por imágenes:

Ecografía ginecológica/vesical/renal

Cistouretrografía

UGE-Estudio Urodinámico

-Uretrocistoscopía

ESTUDIO DE IO

IOE/SUI

INSUFICIENCIA URETRAL INTRINSECA (ISD)

IOU

IOP

IO POR REBOSAMIENTO

ESTUDIO URODINAMICO

Investigación funcional del Sistema Urinario Inferior.

Reproducción de los eventos que se producen en la vejiga durante la fase de llenado y vaciado y flujo uretral.

PARAMETROS BÁSICOS

Capacidad vesical

Sensibilidad durante el llenado

(propioceptiva y nociceptiva)

Distensibilidad (complacenciacomplacencia) del detrusor

Estabilidad detrusor

-CCM (400-600 ml)

-O. Residual (vn: 50 cc o hasta 10% CCM)

-1er. Deseo miccional (vn 150-200 ml)

-Deseo miccional intenso ( vn 300-400 ml)

VALORES NORMALES

-IO espontánea o con maniobras de provocación

-Presión vesical de fuga (cm H2O)

-Máx. presión de cierre uretral en reposo (cmH2O)

-Funcionalidad del detrusor en el vaciado

PARAMETROS DE IOPARAMETROS DE IO

IOE GENUINA

IOE

IOE por DEI

P. Vesical Fuga>60-80 <60-80

Máx.P.cierre Uretral >20 <20

Unión uretro vesical

cerrada abierta

Trofismo uretralconservado alterado

Q-Tip TestPositivo Negativo

IO POR REBOSAMIENTO

CCM

O. RESIDUAL

HIPOTONIA DETRUSOR PRESENTE

CASO CLINICO 1

Paciente de 71 años, obesa

M Consulta(8/4/02): IOE Tipo III (6 meses) IOU

Antecedentes: Enf. de Parkinson (67 años) Litiasis renal derecha Infecciones Urinarias a repetición Hiperparatiroidismo c/ hipercalciuria renal 1 Cesárea 1 apex

Ex.Físico: NO Pg, no hipermovilidad uretra

EUD: vejiga estable CCM 325 fugas orina < 50 cm H2O

UROCULTIVO: negativo

ECO RENAL: litiasis coraliforme del seno renal del seno renal derecho

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Sling Mucosa vaginal Pubovaginal (5/12/02)

EVOLUCION

IOE Tipo II (junio/2003)

EUD (27/12/04): Vejiga Inestable, CNI múltiples de baja intensidad c/ fuga de orina e IO c/ Valsalva trastornos en la acomodación en llenado Conclusión: Inestabilidad Motora Déficit esfinteriano

Diagnóstico: IOE por DEI Recidivada

CIRUGIA: Colocación de Cabestrillo Reajustable (19/4/05) Con regulador externo Remeex Ajuste al 4to día OR 30 cc

Evolución: 3/8/06 IOE c/ tos (1 año y 3 meses posop.)

Reajuste del Remeex(13/10/06) 12 vueltas anestesia local sin IO hasta la fecha OR 20 cc

CONCLUSION

- LA NECESIDAD DEL USO DE MATERIAL PROTESICO EN IO TIPO III

-LA NECESIDAD DEL USO DE SISTEMAS REAJUSTABLES EN IO RECIDIVADAS

-LA VENTAJA DE LA POSIBILIDAD DE REAJUSTE A LARGO PLAZO

CASO CLINICO 2

Paciente 49 años

Cirugía (21/12/04) IOE Genuina y DEI

SLING (HOME) PUBOVAGINAL MALLA LARGA DE PROLENE

EVOLUCION (14/11/05) dolor abdomen inferior secreción fétida vaginal rechazo malla de proleneTratamiento: extracción de la malla incompleta y atb

REINTERNA :CELULITIS CON DOBLE ESQUEMA atb fiebre, leucocitosis (17000), MEG,

ECOGRAFÍA Pared Abdominal:

(28/11/05)Aumento ecogenicidad del TCS en pared abdominal a predominio hemipelvis izquierda sin colección

(30/11/05) Se visualiza una formación 15 x 15 mm suprapúbica pero ecograficamente solo aumento de espesor y ecogenicidad de partes blandas

(2/12/05) Imagen cc colección 23x12x17mm que va localizando y en aumento (ABSCESO)

EVOLUCION FAVORABLE CON ALTA EL 12/12/05

CONCLUSION

-Posibilidad rechazo e infección a largo plazo-Posibilidad de una grave complicación como consecuencia del tto de una enfermedad benigna-La importancia de la remoción completa del material protésico infectado