#2 el abc del manejo de la crisis asmatica - enrique villarr

EL ABC DEL MANEJO DE LA

CRISIS ASMATICA EN EL

CONSULTORIO

Dr Enrique Villarreal Castellanos

Neumólogo Pediatra

Monterrey NL

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• La decisión del Tratamiento se basa en las siguientes preguntas

1.- Que tan severa es la crisis?

2.- Que medicamentos se pueden usar ?

3.- Cuales son las dosis optimas y que vía de administración ?

4.- Cuando se requiere manejo más agresivo ?

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• Que tan severa es la crisis ?

• Como evaluamos la severidad de la crisis

Asmática ?

Parámetros Leve Moderado Grave PR Inminente

Disnea Al hablar

Lactante: Llanto más suave y corto-Dificultad para alimentarse

Prefiere estar sentado

En reposo

Lactante: Deja de alimentarse, inclinado hacia adelante

Habla con Frases cortas Palabras sueltas

Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido o confuso

FR Aumentada Aumentada >30x min

FR normal en niños despiertos Edad FR normal

< 2meses <60xmin

2 a 2 meses <50xmin

1 a 5 años <40xmin

6 a 8 años <30xmin

Uso de músculos accesorios y retracciones supra esternales

Usualmente no Usualmente Usualmente Movimiento torácico

paradójico

Sibilancias Moderadas a menudo solo al final de la espiración

Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes

FC <100 100-200 >120 Bradicardia

Guía para determinar los límites del pulso normal en niños Edad FC normal

2 a 2 meses <160 x min

1 a 2 años <120 x min

2 a 8 años <110 x min

Pulso paradójico Ausente

<10mm Hg

Puede estar presente

10-25mm Hg

Suele estar presente

>25mm Hg adultos

10-40mHg niños

La ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios

FEP después de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal

>80% ≈60- 80% ≤60% del previsto o % del mejor persona

<100L/min adultos

Respuesta <2hr

PaO2

y/o PaCO2

en aire ambiente

>60mm Hg

<45mm Hg

<60mm Hg

Posible cianosis

>45mm Hg posible IR

SaO2 %

En aire ambiente>95% 91-95% <90%

Severidad de la exacerbaciones del asma GINA 2007

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• Existe algo menos complicado ?

• Más practico y clínico ?

Cianosis o No en O2 al 21% en O2 al 40%

PaO2 mmHg 70-100 en 02 21% <70 en O2 21% < 70 en O2 40%

S. Respiratorios Inspiratorios Normal Desiguales o ausentes Disminuidos

Uso de Músculos Accesorios No Moderado Máximo

Sibilancia espiratoria No Moderada Marcada

Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma

Variables 0 1 2

Valoración Clínica del Asma

Puntuación

Una puntuación de 0 a 4 Crisis Leve

Una puntuación de 5 a 7 Crisis Moderada

Una puntuación ≥ de 7 Crisis Severa y PCR inminente

Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on

childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:227–228

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• Recordar que solo las crisis leves y moderadas se pueden tratar en el consultorio

• Un parámetro muy útil y sensible para detectar a los pacientes graves es la oximetría de pulso

• Una oximetría < de 90% al aire ambiente es crisis grave y debe tratarse en la sala de Urgencias.

Oximetría de Pulso

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• Que medicamentos se pueden

usar ?

- β agonista de acción rápida

- Bromuro de Ipratropio

- Corticoesteroides

Agonistas β

• Son los medicamentos más utilizados en

la crisis asmáticas

• El más utilizado y efectivo es el Albuterol/

Salbutamol

• La forma más util y efectiva es la inhalada

por micronebulización o IDM+Espaciador

• *En la crisis no se deben usar por VO

Agonistas β

• Los broncodilatadores inhalados β2 -Agonístas de corta acción

pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y

espaciador o Nebulizador.

• Varios estudios han demostrado un grado equivalente de

broncodilatación con los 2 métodos.La dosis equivalente necesaria

para producir boncodilatación con 2.5mg de salbutamol nebulizado

es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida

• Algunos pacientes como los niños, ancianos y asmáticos agitados

con asma severa no podrán coordinarse con los dispositivos de

dosis medida y requerirán de nebulización.

-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.

J Pediatr 1993;123:313–7.

-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet

nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.

Agonistas β

-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.

J Pediatr 1993;123:313–7.

-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet

nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.

Agonistas β

• Los broncodilatadores inhalados β2 Agonístas de corta acción pueden ser administrados por:- Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS.

- Nebulización continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol).

• La revisión del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de β2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes:

La Tx con B2 agonistas continua ↓ la admisión hospitalaria.

Los pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo fueron los más beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF.

No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+

Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent beta–agonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic

Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.

Salbutamol

Tx. de Exacerbaciones de asma aguda:

Nebulización c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmón)

Cada dosis: 0.15mg/kg/dosis=0.03ml/kg/dosis

Dosis mínima 0.5ml------Dosis máxima 1.0ml.

<15Kg-------2.5mg(0.5ml)

>15Kg-------5.0mg(1ml)

Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:1913–1929.

Un nuevo Broncodilatador

Levalvuterol (Xopenex) Menos admisiones con 1.25mgs(36vs45%)

comparado con Salbutamol 2.5mgs(p=0.02)

Por c/10 txs con Levalbuterol se previno un intrenamiento

Se requirieron menos txs de intensificación comparado con Salbutamol.(10vs16.5%)

Se redujo 9% el internamiento anual por crisis asmática ahorrando aprox. 180mil Dls

Demostró seguridad en el tx de la crisis asmática en niños

3 veces más caro

Carl J. J Pediatrics 2003, Kercsmar J Pediatrics 2003

Bromuro de Ipratropio

Sal cuaternaria de Amonio, produce

broncodilatación por otra vía. (colinergica)

Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar

efecto adverso.(sinergismo: más y más tiempo)

Dosis: 20-40 ugs/kg/dosis

Presentación: 200ugs/ml

Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol

Dosis práctica:

< 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6

> 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6NEJM 1998#339

Bromuro de Ipratropio

Ipratropium

ControversiaTiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis

Asmática?

Los protocolos con dosis únicas no muestran

diferencia

Dosis: 20-40cmg/kg/dosis

Presentación: 200mcgs/ml (500mcgs)

Agregar BI a Beta Agonistas en dosis múltiples

reduce 30-60% las hospitalizaciones

Los pacientes más severos se benefician más

Chest 2002#121 – J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339

Corticoesterides

Múltiples efectos: Contrarresta la infamación,

aumenta respuesta a beta-agonista

Se deben usar en todo paciente con crisis

moderada-severa, o que no responden a beta

agonistas y/o Ipratropio

Inicia efecto a los 30min y efecto máximo 6hr.

Se pueden usar IM,IV, u oral

Los más utilizados: Metilprednisolona

Hidrocortisona

Prednisona

Cochrane Database, 2003

Corticoesteroides

Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial.

1-2mg/kg día (c/6hr).

Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial.

6-10 mg/kg/día (c/8hr).

Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial.

2mg/kg/día (c/12hr).

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

• Cuando se requiere manejo más

agresivo?

Niños >2 años cualquiera de las siguientes indica un episodio de asma severo:

• Incapacidad para completar frases en una respiración o falta de aliento al hablar o alimentarse.

• FC> 120 en >5 años o > 130 de 2 a 5 años.• FR > 30 X min > 5 años y > 50 x min de 2 a 5 años.

Cualquiera de las siguiente indican una situación de riesgo para la vida:

• Hipotensión.• Fatiga.• Tórax silencioso.• Cianosis.• Pobre esfuerzo respiratorio.• Confusión o coma.

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA

Cox RG et al.Pediatr Pulmonol 1991; 11:120–126

Dworkin G, et al.J Pediatr 1989; 114(4 pt 1):545–549

Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.Pediatr Emerg Care 1998; 14:104–108

Evolución

85-95% mejoraran con este esquema

Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar.

El paciente está en crisis severa refractaria o Status Asmático.

Ahora que le hago?

- Más Beta Agonistas - Aminofilina

- Sulfato de Magnesio - Montelukast iv

- Heliox - Vent mec/BiPap

Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405–410

Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic

review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:181–90.

EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA