#2 el abc del manejo de la crisis asmatica - enrique villarr
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EL ABC DEL MANEJO DE LA
CRISIS ASMATICA EN EL
CONSULTORIO
Dr Enrique Villarreal Castellanos
Neumólogo Pediatra
Monterrey NL
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• La decisión del Tratamiento se basa en las siguientes preguntas
1.- Que tan severa es la crisis?
2.- Que medicamentos se pueden usar ?
3.- Cuales son las dosis optimas y que vía de administración ?
4.- Cuando se requiere manejo más agresivo ?
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Que tan severa es la crisis ?
• Como evaluamos la severidad de la crisis
Asmática ?
Parámetros Leve Moderado Grave PR Inminente
Disnea Al hablar
Lactante: Llanto más suave y corto-Dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
En reposo
Lactante: Deja de alimentarse, inclinado hacia adelante
Habla con Frases cortas Palabras sueltas
Estado de conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido o confuso
FR Aumentada Aumentada >30x min
FR normal en niños despiertos Edad FR normal
< 2meses <60xmin
2 a 2 meses <50xmin
1 a 5 años <40xmin
6 a 8 años <30xmin
Uso de músculos accesorios y retracciones supra esternales
Usualmente no Usualmente Usualmente Movimiento torácico
paradójico
Sibilancias Moderadas a menudo solo al final de la espiración
Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes
FC <100 100-200 >120 Bradicardia
Guía para determinar los límites del pulso normal en niños Edad FC normal
2 a 2 meses <160 x min
1 a 2 años <120 x min
2 a 8 años <110 x min
Pulso paradójico Ausente
<10mm Hg
Puede estar presente
10-25mm Hg
Suele estar presente
>25mm Hg adultos
10-40mHg niños
La ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios
FEP después de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal
>80% ≈60- 80% ≤60% del previsto o % del mejor persona
<100L/min adultos
Respuesta <2hr
PaO2
y/o PaCO2
en aire ambiente
>60mm Hg
<45mm Hg
<60mm Hg
Posible cianosis
>45mm Hg posible IR
SaO2 %
En aire ambiente>95% 91-95% <90%
Severidad de la exacerbaciones del asma GINA 2007
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Existe algo menos complicado ?
• Más practico y clínico ?
Cianosis o No en O2 al 21% en O2 al 40%
PaO2 mmHg 70-100 en 02 21% <70 en O2 21% < 70 en O2 40%
S. Respiratorios Inspiratorios Normal Desiguales o ausentes Disminuidos
Uso de Músculos Accesorios No Moderado Máximo
Sibilancia espiratoria No Moderada Marcada
Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma
Variables 0 1 2
Valoración Clínica del Asma
Puntuación
Una puntuación de 0 a 4 Crisis Leve
Una puntuación de 5 a 7 Crisis Moderada
Una puntuación ≥ de 7 Crisis Severa y PCR inminente
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on
childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:227–228
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Recordar que solo las crisis leves y moderadas se pueden tratar en el consultorio
• Un parámetro muy útil y sensible para detectar a los pacientes graves es la oximetría de pulso
• Una oximetría < de 90% al aire ambiente es crisis grave y debe tratarse en la sala de Urgencias.
Oximetría de Pulso
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Que medicamentos se pueden
usar ?
- β agonista de acción rápida
- Bromuro de Ipratropio
- Corticoesteroides
Agonistas β
• Son los medicamentos más utilizados en
la crisis asmáticas
• El más utilizado y efectivo es el Albuterol/
Salbutamol
• La forma más util y efectiva es la inhalada
por micronebulización o IDM+Espaciador
• *En la crisis no se deben usar por VO
Agonistas β
• Los broncodilatadores inhalados β2 -Agonístas de corta acción
pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y
espaciador o Nebulizador.
• Varios estudios han demostrado un grado equivalente de
broncodilatación con los 2 métodos.La dosis equivalente necesaria
para producir boncodilatación con 2.5mg de salbutamol nebulizado
es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida
• Algunos pacientes como los niños, ancianos y asmáticos agitados
con asma severa no podrán coordinarse con los dispositivos de
dosis medida y requerirán de nebulización.
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:313–7.
-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet
nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.
Agonistas β
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:313–7.
-Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet
nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835– 41.
Agonistas β
• Los broncodilatadores inhalados β2 Agonístas de corta acción pueden ser administrados por:- Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS.
- Nebulización continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol).
• La revisión del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de β2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes:
La Tx con B2 agonistas continua ↓ la admisión hospitalaria.
Los pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo fueron los más beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF.
No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+
Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent beta–agonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic
Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.
Salbutamol
Tx. de Exacerbaciones de asma aguda:
Nebulización c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmón)
Cada dosis: 0.15mg/kg/dosis=0.03ml/kg/dosis
Dosis mínima 0.5ml------Dosis máxima 1.0ml.
<15Kg-------2.5mg(0.5ml)
>15Kg-------5.0mg(1ml)
Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:1913–1929.
Un nuevo Broncodilatador
Levalvuterol (Xopenex) Menos admisiones con 1.25mgs(36vs45%)
comparado con Salbutamol 2.5mgs(p=0.02)
Por c/10 txs con Levalbuterol se previno un intrenamiento
Se requirieron menos txs de intensificación comparado con Salbutamol.(10vs16.5%)
Se redujo 9% el internamiento anual por crisis asmática ahorrando aprox. 180mil Dls
Demostró seguridad en el tx de la crisis asmática en niños
3 veces más caro
Carl J. J Pediatrics 2003, Kercsmar J Pediatrics 2003
Bromuro de Ipratropio
Sal cuaternaria de Amonio, produce
broncodilatación por otra vía. (colinergica)
Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar
efecto adverso.(sinergismo: más y más tiempo)
Dosis: 20-40 ugs/kg/dosis
Presentación: 200ugs/ml
Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol
Dosis práctica:
< 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6
> 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6NEJM 1998#339
Bromuro de Ipratropio
Ipratropium
ControversiaTiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis
Asmática?
Los protocolos con dosis únicas no muestran
diferencia
Dosis: 20-40cmg/kg/dosis
Presentación: 200mcgs/ml (500mcgs)
Agregar BI a Beta Agonistas en dosis múltiples
reduce 30-60% las hospitalizaciones
Los pacientes más severos se benefician más
Chest 2002#121 – J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339
Corticoesterides
Múltiples efectos: Contrarresta la infamación,
aumenta respuesta a beta-agonista
Se deben usar en todo paciente con crisis
moderada-severa, o que no responden a beta
agonistas y/o Ipratropio
Inicia efecto a los 30min y efecto máximo 6hr.
Se pueden usar IM,IV, u oral
Los más utilizados: Metilprednisolona
Hidrocortisona
Prednisona
Cochrane Database, 2003
Corticoesteroides
Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial.
1-2mg/kg día (c/6hr).
Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial.
6-10 mg/kg/día (c/8hr).
Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial.
2mg/kg/día (c/12hr).
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
• Cuando se requiere manejo más
agresivo?
Niños >2 años cualquiera de las siguientes indica un episodio de asma severo:
• Incapacidad para completar frases en una respiración o falta de aliento al hablar o alimentarse.
• FC> 120 en >5 años o > 130 de 2 a 5 años.• FR > 30 X min > 5 años y > 50 x min de 2 a 5 años.
Cualquiera de las siguiente indican una situación de riesgo para la vida:
• Hipotensión.• Fatiga.• Tórax silencioso.• Cianosis.• Pobre esfuerzo respiratorio.• Confusión o coma.
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA
Cox RG et al.Pediatr Pulmonol 1991; 11:120–126
Dworkin G, et al.J Pediatr 1989; 114(4 pt 1):545–549
Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.Pediatr Emerg Care 1998; 14:104–108
Evolución
85-95% mejoraran con este esquema
Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar.
El paciente está en crisis severa refractaria o Status Asmático.
Ahora que le hago?
- Más Beta Agonistas - Aminofilina
- Sulfato de Magnesio - Montelukast iv
- Heliox - Vent mec/BiPap
Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405–410
Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic
review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:181–90.
EL ABC DE LA CRISIS ASMATICA