1. historia clínica y exploración física...1 mes –2 aÑos preescolar 2 –14 aÑos la historia...

HistoriaClínicayExploraciónFísicaenPediatría

IsaacMangasMarínR3PediatríayÁreasespecíficas.

Revisado:Dra.Zarallo

• Relatoescrito(overbal)delaenfermedaddeunpaciente• Documentomédico-legal• Profesionales queintervienenenasistencia.• Integrar laatenciónalpaciente• Seguimiento delaenfermedad• Diferentesformasderealizarla,resultado común• Fuentes de información:madre/padre,familiares.

HISTORIACLÍNICAPECULIARIDADESENPEDIATRÍA• Nocolaboración(irritable,

violento)• Entrevistaafamiliar.

“Unabuenahistoriaclínicatienemásvalorparaeldiagnósticoquecualquierexamendelamásaltatecnologíadequesedisponga.”

EDADDELPACIENTE

NEONATOS(<28DÍAS)

LACTANTES1MES– 2AÑOS

PREESCOLAR2– 14AÑOS

Lahistoriaclínicatendrásuspeculiaridades enfunciónde…

ServiciodeUrgencias:Identificar aspectosfisiológicos y

anatómicos anormales,determinarsugravedad ylasnecesidadesdetratamiento

urgente.

OBJETIVO

AMBULANTE INGRESO

Secuenciadevaloraciónpediátricaurgente:

• Impresióngeneral:Triángulodeevaluaciónpediátrica(TEP)• Valoraciónprimaria:ABCDE• Valoraciónsecundaria(Valoraciónadicional):Historiaclínica,exploraciónenfocada.• Valoraciónterciaria(diagnóstico).• Revaloración

IMPRESIÓNGENERALAlentrarelniñoporlapuerta…

Niñosano Niñoenfermo

Reevaluaciónfrecuente

TRIÁNGULODEVALORACIÓNPEDIÁTRICO

RÁPIDO,SENCILLO,ÚTILIMPRESIÓNGENERAL

Permite:1. Estimar lagravedaddelpaciente.2. Determinarlarapidez ylugar paraeltratamientoadecuado.3. No estableceundiagnóstico específico.4. Dirigeeltratamientopararestaurarlahomeostasis.5. Prevenir progresiónainsuficienciarespiratoriaoshock6. No precisapruebas

TRIÁNGULODEEVALUACIÓNPEDIÁTRICA

APARIENCIA:!!Lomásimportante!!

ü Tono:Movimientosespontáneos,resistenciaalaexploración,decaimiento,hipotonía…

ü Reactividad:Estadodealerta,reacciónaestímulos…ü Consolabilidad:Llantoenlactantesqueconsuelaenbrazosdelcuidador…

üMirada:atiendeyfijalamirada,miradaperdida…ü Lenguaje/Llanto:¿tienellantofuerteyespontáneooesdébilyapagado?

TRABAJORESPIRATORIORESPIRACIÓN: indicadormuyexactodelaoxigenación/ventilación.

1. Escuchardesdeladistanciaruidosanómalos.2. Visualizartórax(movimientosanómalos,posicióndelpaciente)

CARACTERÍSTICASDELTRABAJORESPIRATORIO:• Ruidospatológicos:ronquido,estridor,lenguajeapagado,sibilancias.• Posiciónanómala:olfateo,trípode,rechazoatumbarse.• Retracciones:supraclaviculares,intercostales,subesternales.• Aleteonasal.

APARIENCIA RESPIRACIÓN

DIFICULTADRESPIRATORIA V X

FALLORESPIRATORIO X X

CIRCULACIÓNCUTÁNEA

• DeterminarsielGCylaperfusióndeórganosvitalesesadecuada.

CARACTERÍSTICASDELACIRCULACIÓNCUTÁNEA:• Palidez:pielomucosaspálidasoblancas,porflujosanguíneoinadecuado.• Cianosis:coloraciónazuladadepielymucosas.• Cutismarmorata:decoloracióndepielparcheada,porvasoconstricción.• Pulsosperiféricosyrellenocapilar

APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

SHOCKCOMPENSADO V V X

SHOCKDESCOMPENSADO X V X

CombinarlostrescomponentedelTEP…

¿Cuáleslaanormalidadfisiológicamásprobable?

¿Quégravedad tienelaenfermedadolesióndelniño?

¿Conquerapidezdebemosactuaryque

tipodetratamientodebemosdar?

LOSDATOSQUESERECOGERÁN...

1. DATOSDEFILIACIÓN2. MOTIVODECONSULTA

3. ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES4. ENFERMEDADACTUAL5. EXPLORACIÓNFÍSICA

6. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS7. IMPRESIÓNDIAGNÓSTICAOJUICIOCLÍNICO

8. TRATAMIENTO9. SEGUIMIENTO

DATOSDEFILIACIÓN….LAPEGATINA!

• NombreyApellidos• Sexo• Fechadenacimiento• Domicilio• Teléfonodecontacto

MOTIVODECONSULTA

TOS VÓMITOS

DIARREA

ESTREÑIMIENTO

DOLOR ABDOMINAL

TRAUMATISMODOLOR DE CABEZA

FIEBRE

DOLOR DE GARGANTA

DOLOR DE OIDO

MAREO HERIDA

Brevedescripcióndelmotivodesu

asistenciaaUrgencias

• PERIODOPERINATAL:• GESTACIÓN:Controldelagestación,problemasgestacionales(ITU,HTA,DM,sangrados),ecografías,movimientosfetales,pruebasadicionales(amniocentesis).

• PARTO:Tipodepartoycausa,edadgestacional,Apgar,reanimación,SGB,serologíamaterna.

• ALIMENTACIÓN:lactanciamaternaoartificial(tipodeleche),alimentacióncomplementaria,intolerancias…• ALERGIASMEDICAMENTOSASCONOCIDAS• ESTADODEVACUNACIÓN:sistemáticafinanciadaynofinanciada(preguntar)• ANTECEDENTESPATOLÓGICOS:

• Ingresosointervencionesquirúrgicasprevias• Enfermedades• Seguimientoporespecialistas• Tóxicos• Tratamientoactualohabitual

ANTECEDENTESPERSONALES

2015

2016

ANTECEDENTESFAMILIARES

• MADRE:edad,enfermedades,profesión,paridad(GAV),vacunación durantelagestación.

• PADRE: edad,enfermedades,profesión.• HERMANOS: edades,enfermedades,escolaridad.• ENFERMEDADESHEREDITARIAS,ENFERMEDADESFAMILIARES.• AMBIENTE:

Colegio,guardería,vivienda,estadohigiénico.OtrosconvivientesendomiciliofamiliarHábitotabáquicoendomicilio.Contactoconanimales

ENFERMEDADACTUAL

• SíntomaPRINCIPAL• Síntomasacompañantes• Síntomasnegativos :“lalistadelosNO”• Opinión delamadre/padre• Asistenciamédicaprevia• Administracióndemedicamentosprevios

• INICIO• DURACIÓN• INTENSIDAD• FRECUENCIA

• REPERCUSIÓNFUNCIONAL• MEJORÍA/EMPEORAMIENTO

“Preguntarbienessabermás”

EXPLORACIÓNFÍSICA

LOPRIMERO:MIRARALNIÑO

DESPUÉS:DESNUDARLO

EFSISTEMÁTICA…

INSPECCIÓN• Aspectogeneral,movimientosespontáneos• Impresióndegravedad• Estadodeconsciencia• Malformaciones/dismorfias• Defectosoalteracionescutáneas

EXPLORACIÓNFÍSICA

CONSTANTES

SOMATOMETRÍA

Tº:…..ºC/FC:….lpm/FR:….rpmTA:….mmhg/SatO2:……(¿aireambiente?)

Peso:….kg/Longitud:….cm

SISTEMÁTICAPORAPARATOS

PREESCOLARES:2-14AÑOS

• HEMODINÁMICO• Coloración(Cianosis,palidezcutánea)• Perfusiónperiférica(rellenocapilar),pulsosperiféricos.• Auscultacióncardíaca(tonos,soplos)

• RESPIRATORIO• Asimetrías,signosdedistrés (tiraje,estridor,sibilancias,aleteo…)• Auscultaciónpulmonar(entradadeaire,murmullovesicular,ruidosdevíaaéreasuperior,roncus,crepitantes…)

• Percusión(timpanismo/matidez)

• CABEZAYCUELLO• Cadenasganglionares(características),tumoraciones,ingurgitación.

• ORL• Otoscopiayrinoscopia.Exploraciónorofaringe:higienebucal,paladar,amígdalas,paredposteriorfaríngea.

• PIEL: Exantemas,petequias,tumoraciones,discromías.

• ABDOMEN:• Distensiónabdominal(abdomenglobuloso,deprimido)• Palpaciónguiadapordolorreferido,comenzarporpuntomásalejado.Masas,megalias.Defensaabdominal(voluntariaoinvoluntaria),irritación(Blumberg,Rovsing,Psoas),puñopercusión renal.

• Timpanismo,matidez.• RHA(normales,aumentadosodisminuidos)• Exploraciónanal:posición,fisuras…Tactorectal.

• GENITAL: Estadiodedesarrollo(Tanner)• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Testículos,escroto,pene.

PREESCOLARES:2-14AÑOS

• HUESOSYARTICULACIONES:• Inspección:considerarderramearticular,enrojecimiento,doloralamovilización,etc.

• Palpación: sihaycalor,fluctuaciónoderrame.• Movimientos: activosypasivos• Claudicación: puededeberseadolordecaderaorodillaotobillo.Hayqueexploralaextremidadentera.

• Escoliosis:sobretodoenniñosmayoresyadolescentes.

• SISTEMANERVIOSO: Glasgow(TCE),signosmeníngeosyrigideznucal,parescraneales,funcióncerebelosa,funciónmotoraysensitiva,reflejososteotendinosos,deambulación.

PREESCOLARES:2-14AÑOS

LACTANTES:1MES-2AÑOS

RESPIRATORIO1. Asimetrías,signosdedistrés (Silverman)2. Entradadeaire,murmullovesicular,ruidosañadidos(sibilancias,crepitantes,roncus,

ruidosdevíasaéreassuperiores).

ABDOMEN1. Distensiónabdominal.2. Timpanismo,matidez3. Masas,megalias,signosdeirritación,asociargestosyconstantes alaexploración4. RHA5. Tactorectal

CABEZAYCUELLOFontanelas,suturas,cadenasganglionares,tumoraciones,ingurgitación,perímetrocraneal.

HEMODINÁMICO1. Cianosis,perfusiónperiférica,relleno

capilar.2. Frémito,pulsosperiféricos.3. Tonoscardiacos,soplos.

LACTANTES:1MES-2AÑOS

SISTEMANERVIOSOFontanela,actividadyreactividad,llanto,tonomuscular,irritabilidad,decaimiento.

GENITAL• Femenino:labiosmayoresymenores

(sinequias)• Masculino:Testículos,escroto,pene

(hipospadias,epispadias,fimosis)

ORLOtoscopia:pabellónauricular,CAE,membranatimpánicaOrofaringe:coloración,enantemas,mucosaoralRinoscopia:mucosidad,edemamucoso,hiperemiamucosa…

LOCOMOTORPostura,extremidades,articulaciones,deambulación.

Aspectogeneral:Color,estadodehidratación(turgenciacutánea,signodelpliegue),actitud,movimientosactivosypasivos,postura.

Cardiopulmonar:• FR:40-60rpm,ruidosañadidos,TestdeSilverman• FC:120-150lpm,pulsosperiféricos(simétricos,descartarCoA),soplos,perfusiónperiférica.

Piel:Color,pliegues,descamación,alteraciones(exantematóxico,millium,acné,manchamongólica,vello,fositasacra).

NEONATOS:<28DÍAS

NEONATOS:<28DÍAS

CABEZA:• Suturas:aspectodecrestas.• Fontanelas:concavidadesblandas.

• Anterior• Posterior

• Simetríacraneal:examinarporlacaraanterioryposteriorenbuscadecaput ocefalohematomas

• Simetríafacial• Ojos:Inspección(aperturaparpebral,movimientosoculares,escleróticas,conjuntivas,

pupilas)• Orejas:posición,forma,apéndicespreauriculares• Nariz:permeabilidaddeconductosnasales.• Bocayfaringe:paladarblandoyduro(verloypalparlo),aspectomucosalingual,

exploracióndemucosaoral(quistesgingivalesypalatinos),frenillolingual.

Cuello: fístulas,tortícolis,hematomas.

Clavículas: deformidadesoresaltes(fracturas).

Mamilas:tamaño,tumoraciones,salidadeleche.Presenciadepectoralmayor(Poland).

Abdomen: Asimetría,masas.Explorardeabajoaarribaparapalparmegalias(hígado2-2.5cmbajocostillasnormal)

Ombligo: Signosdeinfección(eritemaperiumbilical,secreción,sangrado,malolor).

NEONATOS:<28DÍAS

Genitales:• Masculinos:Pene(fimosis,posiciónmeatouretral…),testículosenbolsa,hidrocele.

• Femeninos:Labiosmenorespromientes,pseudomestruación,himenimperforado,sinequias.

Ano:Presencia,permeabilidad,posición.

Aparatolocomotor:• Caderas:Luxacióncongénita.ManiobrasdeBarlow yOrtolani,asimetríasenextremidades.

• Espalda:columna,alteracionesdelalíneamedia(manchamongólica,máculas,deformidades).

• Extremidades:20dedos,pieszambos,movilidaddelosbrazos(fracturadeclavícula),tonodelasextremidades.

NEONATOS:<28DÍAS

• EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA:• Niveldealerta,tono,posturaymovilidad• Reflejososteotendinosos• Reflejosarcaicosoprimitivos

• Reflejoglabelar• Reflejodebúsqueda• Reflejodesucción• Reflejodeprensión• Reflejotónicoasimétricodelcuello• Reflejodeextensióncruzada• Reflejodecolocación• Reflejodelamarcha• ReflejodeGalant• ReflejodeMoro

NEONATOS:<28DÍAS

1. Hematológicas:hemograma,coagulación…2. Bioquímicas:funciónrenal,funciónhepática,

reactantesdefaseaguda(PCR,PCT)…3. Microbiológicas:urocultivo,hemocultivo,

frotis,PCRvirusrespiratorios,testrápidodetecciónantigénica…

4. Pruebasdeimagen:radiografía,ecografía,TAC,RMN…

5. Otrotipodeestudios:ECG,EEG…6. Interconsultasaotrosespecialistas.

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

ENFOCADASYNODERUTINA

JUICIOCLÍNICOOIMPRESIÓNDIAGNÓSTICA

• Emitir unjuicioclínicooimpresióndiagnóstica.• Esimportantetransmitiraotroprofesional

implicadoenlaasistenciadelpacientelapatologíasospechada,aunqueellosupongaunerrordiagnósticoapriori.

• Posibilidadderealizarundiagnósticodiferencial.

Elobjetivodelpediatradeurgenciasno esllegarsiempre aundiagnósticoconcreto,sinoenmuchasocasionestranquilizaralospadres,transmitirlaausenciadeurgenciaonoparaeltratamientoolaposiblegravedaddelmismoylanecesidaddeingresar odemantenerenobservación alpaciente.

• MEDIDASGENERALES:Observacióndomiciliaria,datosdealarmaporlosquevolveraconsultar…• FLUIDOTERAPIAYNUTRICIÓN:hábitosalimentarios,fórmulaláctea…• MEDICACIÓN:• Fármaco(presentación),dosis,frecuencia,duración.

• PLANDESEGUIMIENTO:controlporsupediatra,recogidadepruebassolicitadas…

TRATAMIENTOYRECOMENDACIONES

Loquenoestáescritoenlahistoriaclínica,

noestáhecho

YRECORDAD…