“ neumonía comunitaria y nosocomial. aspectos relevantes ” fecha de publicación: 23/04/07 dra...
Post on 28-Jan-2016
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial.
Aspectos relevantes”
Fecha de publicación: 23/04/07
Dra Mildrey Hernández PiardEsp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias MédicasServicio de Cuidados Intermedios PolivalentesHospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba
Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la ComunidadCriterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad
1. Score de severidad
CURB-65
Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min
TAS< 90, D< 60mmhg
Edad>65 años
CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI
CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB>=3– Ingreso en UCI
Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores
indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la ComunidadCriterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad
2. Modelo pronóstico PSI( Pneumonia Severity Index )
- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes-Clase I y II- TTO extrahospitalario-Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario-Clase IV-V Ingreso hospitalario-Clase V- Ingreso en UCI
Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google)
-El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Criterios menores a)• FR > 30 x min b)• Pao2/FiO2 < 250 b)• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores• Ventilación mecánica invasiva• Shock Séptico con necesidad de vasopresores
a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Criterios de ingreso en UCI. Neumonía ComunitariaCriterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria
1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de
severidad)
2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)
Lo que deberá ser validado prospectivamente
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Dos beneficios del
GRAM del ESPUTO
1. Ampliar la terapéutica empírica inicial para patógenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos
2. Servir de validación para el resultado posterior del
cultivo
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433
Neumonía adquirida en la comunidad por
gérmenes atípicos: tratamiento y evolución
Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de Canarias. España.
Resultados:
El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes
atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias
significativas entre ambos grupos
Resultados:
El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes
atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias
significativas entre ambos grupos
Conclusiones:
En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos
no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes
Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución”Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de Canarias. España . .Arch BNM 2006
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado
en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas,
sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas
como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos
o Quinolonas
- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto
2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su
incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro
epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV
de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL)
que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y
Fallo Respiratorio- Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en
ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA
EMERGENTE !
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria
• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria
• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) +
Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para
alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289
Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de
resistencia a la Penicilina
•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h
Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )
-No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA-Quinu/Dalfopristina -Vancomicina -Cloranfenicol -Linezolid-Minocyclina -Daptomycina-Rifampicina -Tigecyclina-TMP-SMX-Algunas FQ-Fosfomicina-Clindamicina-DalbavancinaVancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía centralClindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8hDalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día
Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006
¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y
no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar
V/O, conciencia normal)IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
…….. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO:
• Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la
adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia)
•Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide
•Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata
( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva
• De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales
(6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)
Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG )
El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado,
se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA HOSPITALARIA,
e incremento de los COSTOS
La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD
que puede ser MODIFICADO
El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de
FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria
El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de
FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria
El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa
al inicio de la Neumonía
El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa
al inicio de la Neumonía
A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes,
colonizándose por flora HOSPITALARIA
CLASIFICACIÓN DE LA NIGGRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5
días:Microorganismos potenciales:1. Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS)2. Microorganismos anaerobios3. Haemophilus influenzae4. Streptococcus pneumoniae5. Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO )Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y
si EPOC H. influenzaeGRUPO II. Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR:MO potenciales: Los MO del grupo I +:1. Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )- Enterobacter spp.- Echerichia coli- Klebsiella pneumoniae- Proteus spp- Serratia marcescens2. MO potencialmente multirresistentes:Pseudomona aeruginosaAcinetobacter sppCitrobacter sppStenotrophomonas maltophiliaS aureus resistente a meticilina ( SAMR)Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO
multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
MO GRUPO I +Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN )Enterobacter spp.Echerichia coliKlebsiella pneumoniaeProteus spp
MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo
Se les define como MO principales “ core “
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
Indicaciones de ingreso en UCI
1. Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes:
a) FR > de 30 x minb) Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2
>35%*(excepto ptes con hipoxemia crónica )a) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo
2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes:
a) Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental)
b) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horasc) Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una
vez descartadas otras causas Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
Datafstd.akc
* 5 L/min de O2 = FiO2 del 40%
La afección radiológica grave:
Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I
TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO
Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 hAmoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos
+
Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital)
• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.
• Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA
• Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h•Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6hSistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis
Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina
Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG
NIG
NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas
NIG tardía( Grupo II)
Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave
Microbiología + Microbiología -
Respuesta clínica
Correcta:Mantener tto oDesescalonamientos
Incorrecta:-Descartar causa no infecciosa- Modificar tto según antibiograma-Buscar patógenos no habituales
PCIP >= 6
Respuesta clínica
Correcta:- Mantener tto
PCIP<6-Suspender tto-Buscar causa no infecciosa
Incorrecta:-Obtener muestra pulmonar invasiva-Aumentar espectro Ab
top related