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El nervio ptico y su patologa.

Nervio ptico.El nervio ptico se constituye aproximadamente de un milln de axones provenientes de las clulas ganglionares de la retina.Mide alrededor de 50 mm y se distinguen en el 4 partes:

Trayecto del nervio ptico en una resonancia magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica. 2 Porcin orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Quiasma ptico.Porcion intraocular: 0.7 mm aproxPorcion intraorbitaria: 33.0 mmPorcion canalicular: 6mmPorcion intracraneal: 10mm

PORCION INTRAORBITARIAPORCION CANALICULARDESDE EL AGUJERO OPTICO HASTA LA CAVIDAD CRANEALPoco despus de abandonar el globo ocular se mielinizan las fibras del nervio ptico y este incrementa su dimetro a expensas de la neuroglia.Al alcanzar el agujero ptico adquiere adquiere sus meninges: piamadre, aracnoides y duramadre, estas recubren el N. ptico hasta la esclera.

La papila mide aproximadamente 1.7 mm de dimetro, su forma es ovoide y sus bordes pierden nitidez en su zona nasal. La papila presenta un hundimiento o depresin central, denominado excavacin fisiolgica, correspondiente al volumen no ocupado por tejido neural.

La irrigacin sangunea papilar corre a cargo de la capa coriocapilar, de las arterias ciliares posteriores y del plexo arterial pial, siendo mnima la contribucin de la arteria central retiniana. La lmina cribosa es una continuacin de la esclera, est constituida por tejido conectivo perforado y revestido por astrocitos, por donde pasan los haces de fibras nerviosas.

La lmina cribosa divide la cabeza del nervio ptico en tres partes : Prelaminar : correspondiente a la zona visible oftalmoscopicamente del disco ptico. Laminar : es la lmina cribosa propiamente dicha, visible en ocasiones con el oftlmoscopio cuando la excavacin es profunda y grande. Retrolaminar : nunca visible, es la zona ms posterior.

Las fibras nerviosas tienen un revestimiento de mielina hasta la lmina cribosa, a partir de aqu pasan a ser fibras amielnicas bruscamente, todas las fibras nerviosas intraretinianas no tienen mielina, salvo en anomalas congnitas en las que hay persistencia mielnica en algunas fibras prelaminares, por la presencia de oligodendrocitos ectpicosEXAMEN DEL NERVIO OPTICO.

Hay diferentes maneras de evaluar el estado del nervio ptico: la papila o disco ptico se examina con OFTALMOSCOPIA DIRECTA.

Examen de campos visuales: evaluar la integridad de la va ptica.Reflejos pupilares: atravez de ellos conocer el estado de las vas pticas que traducen la integridad del nervio ptico.

Siempre que se examine una papila normal habr que notar lo siguiente:De ella emergen los vasos retinianos que salen por la excavacin fisiolgica y se dividen en sus ramas superior e inferior. La papila y retina estn siempre en un mismo plano.Los bordes de la papila estn bien definidos de una coloracin distinta a la retina y perfectamente diferenciados.La coloracin del nervio varia un poco, se puede describir como amarilla rojiza o levemente rosada.En ocasiones en sus bordes aparecen pigmentos en particular en razas de piel oscura o en miopes

HIPERMETROPIAsuelen ser papilas pequeas con una excavacin fisiolgica disminuida o ausente, una mayor ramificacin de los vasos que emergen del disco ptico y un aspecto exuberante de la capa de fibras nerviosas que confluyen en los mrgenes papilares, confiriendo a la papila una sobreelevacin con lmites poco ntidos

Figura 1.1. b-c) Hipermetropa: se observan los bordesdifuminados. No hay exudacin ni hemorragias. Ejemplode seudopapiledema. por lo que en estos sujetos se aprecia una aglomeracin de fibras ganglionares produciendo una protrusin papilar dando la impresin de un papiledema.Imagen S-2. Pseudopapiledema por hipermetropia

CRECIENTE MIOPICAsuelen ser papilas ms grandes de lo normal con una excavacin fisiolgica ms pronunciada, que podra inducir a un diagnstico errneo. Es tpico en miopas magnas ( > de 6 dps) encontrar el llamado cono o creciente mipico:

se observa coroides e incluso esclera por falta fsica de retina alrededor de la papila, como consecuencia de la elongacin del globo ocular.

Estos crecientes se sitan normalmente temporales al nervio ptico, pero tambin pueden rodearlo completamente.

creciente mipico grande en el ojo derecho con atrofia coroidea peripapilar.Traslucidez de la esclera por atrofia del epitelio pigmentario y coroides subyacentes.DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENFERMEDADADQUIRIDA DEL NERVIO PTICO

El papiledema es un edema de papila, casi siempre bilateral, causado por hipertensin a un aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) sobre 20 cm H2O o 15 mmHg.

El aumento de presin del LCR se transmite a las vainas del nervio ptico, esto causa el edema intracelular glial.

El engrosamiento de los axones comprime la circulacin venosa lo que causa hemorragias y exudados. Inicialmente la funcin visual se mantiene, pero con el tiempo se produce atrofia del nervio ptico y prdida visual.PAPILEDEMA

La presin intracraneal aumentada causa congestion capilar e hiperemia del disco.Estasis vascular: perdida de relacin arteria vena: en varias areas de la retina: venas mas engrosadas de lo normal

Congestin persistente: excavacin fisiolgica desaparece, los mrgenes de la papila se engrosan , se pierde la nitidez del contorno.

Los mrgenes de la papilla se elevan del plano retiniano , vasos ingurgitados, al salir de la papila se curvan hacia abajoHoyt describe 4 etapas en el desarrollo del papiledema: El papiledema precoz se caracteriza por borrosidad del disco ptico. En el papiledema agudo se agrega elevacin del disco, hemorragias y exudados.

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3.En el papiledema crnico desaparecen las hemorragias y aparecen depsitos drusenoides, hay un deterioro progresivo de la funcin visual.4.papiledema atrfico se caracteriza por una profunda prdida visual con atrofia de la papila.

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4La agudeza visual es con frecuencia normal: la conduccin por el n. ptico no se afecta.

Obscurecimientos visuales transitorios: Son episodios de disminucin de la agudeza visual uni o bilaterales que duran algunos segundos y se recuperan por completo. Se deben a aumentos mayores de la presin del LCR que comprometen la circulacin de la papila.

Elementos oftalmoscopicos sobresalientes:1.Aumento del dimetro de la papila.2. Aspecto de hongo por elevacin de la papila3.Enrojecimiento de la papila4 Congestin venosa y tortuosidad5 Deflexin de vasos papilares al ir sobre la retina6 Hemorragias peripapilares en flama7 Algunos exudadosCausas mas frecuentes de papiledema:Tumfores cerebrales,abscesos,hematomas subdurales,hidrocefalia,meningitisHipertensiones intracraneales benignas:cisticercosis.Neuritis pticaEl termino se refiere a lesiones del nervio ptico producidas por: alteraciones inflamatorias, desmielinizantes o degenerativas.

La aparicin de los sntomas oculares ocasionalmente va precedida de malestar general , fiebre, dolor ocular leve a los movimientos y la presin de globo.

Las neuritis pticas tienen dos formas esenciales de presentacin:La alteracin ocurre en la porcin ocular del nervio o PAPILITIS.

El proceso inflamatorio sucede en cualquier parte entre la porcin retrocular y prequiasmatica: NEURITIS RETROBULBAR.

PAPILITISLa cabeza del nervio se observa enrojecida, edematosa,protrute hacia la cavidad vtreaSus vasos estn ensanchadosa su salida de la papila.Indistinguible del papiledema.

Figura 4. Neuritis ptica bulbar o papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.

En las papilitis hay pocas o ninguna de hemorragias y exudados en general el grado de edema es menor.

Diagnostico diferencialLo establece la perdida sbita de la vision: neuritis sucede de manera notable.Reflejos pupilares frecuentemente afectados.(pupila de marcus gunn)Campos visuales muestran escotomas.Alteraciones de la visin del color.La papilitis puede tener varias causas, aunque la causa exacta casi nunca se sabe.

desde el punto de vista etiolgico las causas de papilitis y neuritis retrobulbar son las mismas.

Causa mas frecuente de neuritis ptica en menores de 50 aos: esclerosis multipleMayores de 60 aos: problemas isquemicos

Neuritis en forma bilateral: problemas toxicos, alcohol metlico,plomo, problemas virales.En general las neuritis tienden a ser autolimitadas de 4 a 8 semanas.Si el proceso inflamatorio agudo es muy grave: atrofia ptica completa.La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico, y son reemplazados por tejido glial.

Como consecuencia de: procesos inflamatorios intensos,compresiones crnicas,procesos infiltrativos, toxicos o degenerativos.Atrofia ptica

Descendente:cuando el nervio ptico resulta daado en su trayecto hacia el cerebro sus fibras se degeneran en forma descendente hasta las clulas ganglionares retinianas. Lesiones traumticas, compresin tumoral

Ascendente: resultado de un proceso degenerativo en la porcin ocular de nervio ptico. Causas:Papilitis,oclusin de la arteria central, oclusin de la vena central

Atrofia ptica post traumatica

Atrofia parcial del N ptico: papila de coloracin blanquecina en un sector ,el resto presenta color normal.Causas: esclerosis mltiple e isquemiaAtrofia completa del nervio ptico:Papila de color blanco nacarado con frecuencia desaparece la excavacin fisiolgica, reemplazada por tejido glialLa vasculatura se adelgazaVision ausente.Atrofia unilateral( pupila de marcus gunn)Atrofia bilateral no hay reflejos

Generalmente subsecuentes a:Procesos inflam intensosCausas centralesAtrofia de leberPredomina en varones, es binocular, aunque puede comenzar con diferencia en el tiempo entre uno y otro ojo. La presentacin es de forma subaguda, deficiencia visual que progresa en das o semanas En el fondo del ojo, en un inicio se pueden observar dilataciones capilares

Seguidamente da paso a la atrofia del haz papilomacular y a palidez temporal del disco, que en los casos de peor visin se hace total. La mejora de la funcin visual es poco frecuente.

Neuropata ptica hereditaria de Leber. Fase atrfica.Causas frecuentes en mayores de 60 aos: problemas vasculares crnicos, agudizaciones de NOI: atrofia completa del n ptico.

Noia: neuritis ptica isqumica nterior

Papila de bordes ntidos, blanca nacarada: proceso atrfico proviene de cualquier punto por detrs del globo ocular (descendente).Si el proceso inflamatorio ocurri en la papila y produjo una atrofia esta es ascendente. (papilitis)

Datos de la exploracionpapiledemapapilitisNeurits ptica retrobulbarObstruccion venosaColor de la papilaRosada, hiperemicahiperemicaNormal, rosadaMuy hiperemicaBordes de la papiladifusosdifusosnormalesdifusosSangre en la retinanononoAbundantes hemorragiasAgudeza visualNormal o episodios de vision malaMuy disminuidaMuy disminuidadisminuidaCampos visualesAumento, mancha ciegaescotomasescotomasescotomasReflejos pupilaresnormalesDefecto aferenteDefecto aferentenormalesDiagnostico diferencial para las alteraciones del nervio ptico

SIGNOS DEL DISCO PTICO Y NEUROPATAS PTICASDISCO PTICOFormado: axones clulas ganglionares + clulas glialesCanal escleralOftalmoscopia: estado de clulas que forman el nervio hasta los cuerpos geniculados laterales.Detalles de retina y vasos sanguneos.Magnificacin 12 15 veces.Disco ptico: 1.5 1.8 mm. Dimetro mayor vertical.Para un mximo beneficio se puede realizar con la aplicacin de midriticos Tropicamida (parasimpaticoltico 4 a 8 horas).Si midritico en ambiente poco iluminado.41

FILTRO VERDEFibras nerviosas retinianas.Estructuras vasculares.Hemorragias.Lesiones traumticas de la retina.Atrofia ptica.

EVALUARColor del disco.Nitidez de los bordes del disco.Elevaciones del disco.Anillo neurorretiniano.Excavacin fisiolgica.Tamao aparente del disco.Vasos sanguneos.Regin peripapilar.

COLOR Y ATROFIANo hay un estndar respecto al color del disco.Varia de acuerdo al fenotipo.Se debe comparar con el contralateral.ATROFIA:Profunda: disco muy plido.Incompleta: disco ligeramente plido.

Simple: no hay otros signos patolgicos.Atrofia profunda: blanco tiza.Incompleta: puede haber atrofias segmentarias.Atrofia simple: sin aumento de la excavacin, borramiento del margen neurorretinal, cambios vasculares u otras anomalas.45ATROFIACLASIFICACIN:Ascendente: la lesin inicia en la retina.Descendente: lesin retrobulbar con degeneracin secundaria de clulas ganglionares.Las lesiones posteriores a los cuerpos geniculados laterales no producen alteraciones en la fundoscopia.Toda atrofia uni o bilateral del disco ptico de la que no se sepa la causa va a requerir estudios con imgenes (RNM TAC) para detectar enfermedades ocultas.46

NITIDEZ DE LOS BORDES DEL DISCO PTICOEl borde nasal suele ser borroso y difcil de ver.Los bordes superior e inferior pueden verse oscurecidos por las fibras llegando muy ajustadas.Los bordes temporales deben ser vistos siempre de forma ntida.No son ntidos: hipermetropa y discos pequeos.Discos pequeos: llegada de muchas fibras a un espacio muy pequeo.Valorar: color normal, estriaciones superficiales normales, no hemorragia, exudados o edema. No preocuparse.48

TAMAO DEL DISCO PTICOSe deben usar los vasos como punto de comparacin.Miopa: el disco se ve inusualmente grande.Hipermetropa y afaquia: discos pequeos.

Papila glaucomatosa50GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y CERCA DEL DISCO PTICOApariencia en hilo de cobre.Apariencia en hilo de plata.Estrecheces de las arteriolas.Tamao y calibre relativo de las arterias y las venas (2:3).Cruces AV patolgicos.La HTA y DM producen estrecheces que se asocian a aumento de la mortalidad51

GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y CERCA DEL DISCO PTICOSignos tempranos de papiledema: congestin capilar cerca del disco y oscurecimiento de los vasos mayores de la retina.El pulso venoso espontneo es indicativo de una PIC normal.Hasta 20% de la poblacin puede no tenerloSe puede desencadenar aumentando la presin intraocular.GRANDES VASOS RETINIANOS SOBRE Y CERCA DEL DISCO PTICOGiros vasculares atpicos: son anomalas del desarrollo de los vasos se confunden con shunts optociliares.Shunts optociliares:Hipertensin venosa retiniana crnica.Cortocircuito hacia sistema coroideo.Meningiomas de la envoltura del disco ptico, trombosis de la vena central de la retina, papiledema crnico y compresin de la porcin anterior del nervio.Giros vasculares atpicos o vasos en sacacorchos.Los shunts optociliares son un indicativo de hipertensin venosa retiniana crnica.54

Se valora mejor con el filtro verde del oftalmoscopio.55REGION PERIPAPILARSe deben evaluar las estriaciones en la retina.Indican buen estado de las fibras nerviosas de la retina.Alteraciones: solas o con aumento patolgico de la excavacin fisiolgica.Se pierden en: atrofia ptica avanzada, ojos con escaso pigmento, ancianos, miopa avanzada.Se evala con mayor facilidad con el filtro verde.56ANOMALAS DEL DISCO PTICOMacropapila y micropapila.Disco inclinado.Coloboma del disco ptico.Fosa del disco ptico.Vtreo primario hiperplsico persistente.Fibras nerviosas mielnicas.Melanocitoma.Hipoplasia del disco ptico.Drusas del disco ptico.PAPILEDEMAEs la aparicin, usualmente bilateral, de edema de la papila asociado a hipertensin endocraneana.Causado por la filtracin de lquido en el espacio intersticial del disco ptico y por el edema intrnseco de las clulas ganglionares debido al bloqueo del flujo axoplsmico prelaminar.Los discos pticos atrficos no se edematizan cuando se eleva la presin intracraneana.En ocasiones se puede presentar papiledema unilateral, el cual se cree que es debido a que un ojo est protegido del aumento de la presin debido a una ausencia del espacio subaracnoideo perineural alrededor de la porcin anterior del nervio ptico, por alteracin del desarrollo o por cicatrices.58SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMAEstado 1: Papiledema temprano:Borramiento del margen del disco.Elevacin de la porcin nasal.Opacidad en las fibras peripapilares.Puede haber pequeas hemorragias.

SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMAEstado 2: Papiledema completamente desarrollado:La elevacin, el borramiento de los bordes y las hemorragias empeoran.Se preserva la excavacin fisiolgica.

SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMAEstado 3: Papiledema crnico:Disminucin de las hemorragias y los exudados.Hay desaparicin de la excavacin fisiolgica.Pueden haber pliegues retinales pequeos y concntricos, peripapilares (lneas de Paton).

Hay reabsorcin de la hemorragia y los exudados y son reemplazados por material brillante.61SIGNOS Y ESTADOS DEL PAPILEDEMAEstado 4: Papiledema atrfico:El disco se vuelve plido y los bordes permanecen mas o menos borrosos.

PAPILEDEMALa funcin visual no se afecta en los primeros dos estados, aunque puede haber un aumento reversible de la mancha ciega.Hay alteracin de la funcin visual en el papiledema crnico.El papiledema atrfico se asocia a una lesin irreversible del nervio.CAUSAS DE PAPILEDEMACualquier proceso que aumente la presin intracraneana:Masas intracraneanas.Obstruccin en el flujo del LCR.Alteraciones en el espacio intracraneano por deformidades seas.Aumento de la produccin de LCR por tumores e inflamacin.Alteracin en la reabsorcin del LCR por aumento de la viscosidad - hiperproteinorraquia por tumores o inflamacin.Elevacin de la presin en los senos venosos que drenan el LCR.Los estados avanzados de retinopata hipertensiva tambin pueden presentar edema del disco ptico. El estrechamiento de las arteriolas retinianas es un punto clave en la diferenciacin al fondo de ojo.64HIPERTENSION INTRACRANEANA IDIOPTICAAumento de la presin intracraneana en una persona con estudios de neuroimagen y de LCR normales. La resonancia no muestra masas con ventrculos normalesLa PIC es >22 cmH2O con el paciente acostado. La fundoscopia muestra papiledema crnico.HIPERTENSION INTRACRANEANA IDIOPTICACefalea y alteracin transitoria de la visin (alteracin de la visin en color o de prdida de la percepcin del contraste). Puede haber paresia bilateral del recto externo con diplopa horizontal binocular.Sin factores de riesgo 50%Obesidad 20%.Embarazo y postparto sin trombosis de senos venosos 20%.Con un factor de riesgo sospechado:Enfermedades endocrinas: Enfermedad de Addison, Sx de Cushing, suspensin de corticoides, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, Sx de Turner, adenoma adrenal.Medicamentos: cido nalidxico, tetraciclinas, nitrofurantoina, penicilina, amiodarona, AINES, carbonato de litio, corticoides en dosis altas.Hipervitaminosis: A y DEnfermedades hematolgicas: leucemia mieloide crnica, policitemia, anemia ferropnicaOtras enfermedades sistmicas: LES, EPOC, borreliosis, uremia.66HIPERTENSION INTRACRANEANA IDIOPTICAMedicamentos: inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) y los diurticos (furosemida). Corticoides: aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes obesos. Quirrgico: derivacin del LCR.Si en la fundoscopia se encuentran numerosas hemorragias y exudados algodonosos, se debe sospechar un mal pronstico por dao isqumico. 67NEUROPATAS PTICASSignos y sntomas:Oscurecimiento visual.Alteracin de la percepcin de color.Prdida de la agudeza visual.Unilateral: asociado a defecto pupilas aferente.Fenmeno de Uthoff.NEURITIS PTICADesmielinizante y autoinmune.Nervio ptico.Esclerosis mltiple.18 a 45 aosUnilateral, aguda, dolor al movimiento ocular, escotomas centrales, disco ptico normal o con edema leve.Tiende a recuperar tras dos semanas de la prdida visual.Requiere para su diagnstico, no evidencia de otra enfermedad sistmica diferente a esclerosis mltiple.Los pacientes pueden presentar hemianopsias, cuadrantopsias, escotomas arcuatos, peri y paracentrales.69NEURITIS PTICAEs infrecuente el compromiso bilateralEn ocasiones puede haber una neuritis crnica con instauracin insidiosa del dficit visual.Pronstico muy bueno recuperacin tras 5 semanas.Se puede esperar recuperacin hasta 1 ao despus.Diferencial: neurorretinitis enfermedad por araazo de gato Bartonella henselae.70NEURITIS PTICASi hay atrofia se habla de mal pronstico.RNM: reas de desmielinizacin.Riesgo de recada 50% a 5 aos.Si no hay lesiones en RNM: 16%.

El diagnstico es clnico.71NEURITIS PTICATratamiento neuritis ptica atpica:Antibitico: borreliosis o enfermedad lutica.Aciclovir IV: herpes zoster.Corticoides a altas dosis: vasculitis autoinmune.Tratamiento neuritis ptica tpica:Pronstico favorable con o sin tratamiento.Aumenta velocidad de recuperacin de la visin.NEURITIS PTICASi no se tratan hay mayor riesgo de recadas desmielinizantes posteriores.Interfern beta: reduce frecuencia y severidad de recadas en pacientes con EM.Interfern beta 1a: 30 mcg/semana IM.Reduce 66% nuevos signos de desmielinizacin.Ms efectivo con curso rpidamente progresivo.EM: edema macularIM: intramuscular73NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIORPrdida de visin abrupta no dolorosa.Usualmente monocular.Papiledema.Pueden haber hemorragias y exudados.Se divide en:ArterticaNo artertica.

NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO ARTERTICAEdad media 61 aos.Abrupta sin sntomas prodrmicos.Mientras el paciente duerme.No hay dolor o cefalea.El papiledema resuelve en 2 meses, con atrofia.Recuperacin funcional escasa o ausente.Episodios de prdida de la visin en el otro ojo 5 aos.NEUROPATA PTICA ISQUMICA NO ARTERTICAFactores de riesgo:Enfermedad vascular sistmica.Hipertensin arterial.Diabetes mellitus.Dislipidemia.Morfologa del disco ptico disco pequeo.Los perodos de hipotensin sistmica pueden producir isquemia en el disco ptico.El disco afectado localizado en la lnea divisoria entre dos reas coroideas adyacentes irrigadas por ramas separadas de las arterias ciliares posteriores cortas.La isquemia relativa que dure algunos minutos puede producir infarto de la papila. Se cree que por esto se suele producir cuando el sujeto est durmiendo, por la cada de tensin arterial durante el sueo.77NEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICAEmergencia mdica manejo con altas dosis de corticoides.Edad media 75 aos.ArteritisOclusin de ramas de vasos retinianosInfartos coroideosIsquemia retinianaExudados algodonososNEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICASntomas prodrmicos alteraciones fugaces de la visin.Tamao del disco normal.Prdida visual catastrfica ceguera completa del ojo afectado.El disco puede verse plido o normal.Angiografa con fluorescena demora en el llenado o infarto coroideo completo.NEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICAParesia isqumica de los msculos extraoculares.Isquemia del cuero cabelludo parches de alopecia.IAM, ACV, parlisis de nervios craneanos Formas graves.La arteritis temporal - signos: Cefalea, claudicaciones en la mandbula, dolor en el cuero cabelludo, malestar, astenia, febrcula, anorexia, mialgias migratorias, prdida de peso, y engrosamiento de las arterias del cuero cabelludo. Se le asocia con frecuencia es la polimialgia reumtica, que consiste en una infiltracin por clulas gigantes en las arterias del cuero cabelludo y mialgias, que requiere el uso a largo plazo de bajas dosis de corticoides. Tiene menos riesgo para la visin.80

NEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICAConfirmacin con Bx.No esperar biopsia para iniciar tratamiento.Los cambios en la biopsia se mantienen por 2 semanas.Sin tratamiento va a haber compromiso del otro ojo.1:7 alteracin en el otro ojo en las primeras 24 horas.NEUROPATA PTICA ISQUMICA ARTERTICATratamiento:Se puede usar metilprednisolona los primeros dos das: 250 mg c/6 horas.Prednisona 1 mg/Kg/da.Anticoagulacin con heparina.Control de sntomas y disminucin de VSG:Reducir dosis inicial de corticoides a 10 mg/da en 6 semanas.Dosis altas de corticoides: psicosis. Monitorizar glicemia y electrolitos. Iniciar profilaxis gstrica y de osteoporosis.Si no hay respuesta con corticoides se puede requerir uso de metotrexate o ciclosporina.83NEURITIS PTICA COMPRESIVACompresin por masa en nervio ptico.Disco normal, edematoso o atrfico.Si hay atrofia ya hay dao permanente.Tumores de la rbita: quemosis, estrabismo mecnico y proptosis.El estudio de eleccin es la RNM.Tratamiento quirrgico.Adenomas productores de prolactina agonistas dopa como bromocriptina. Crecimiento rpido en el embarazo.84NEUROPATA PTICA POR RADIACINSe desarrolla 9 meses despus de exposicin a altas dosis de radiacin.Inicialmente la papila es normal.Naturaleza isqumica.Prdida de capilares con necrosis del nervio ptico.No hay tratamiento efectivo.Mal pronstico.NEUROPATAS PTICAS INFILTRATIVASInstauracin similar a una neuritis ptica.Enfermedad carcinomatosa, linfomatosa, leucmica o inflamatoria (sarcoidosis).Aparicin de papiledema.Manejo con corticoides.Rpida y transitoria mejora de la visin.Prednisona 1 mg/Kg/da.NEUROPATAS PTICAS TXICASBilateral.Alteracin de visin de color.Etambutol, agentes citostticos, metales pesados, hexaclorofeno y metanol.Evitar reexposicin al agente causal.Metanol: RNM muestra degeneracin de ncleos basales.NEUROPATAS PTICAS POR MALNUTRICINDeficiencia de vitamina B12 y folatos.Anemia macroctica.Bypass gstrico.Sleeve gstrico.Cirrosis alcohlica.

NEUROPATA PTICA TRAUMTICATrauma en el nervio ptico por fracturas craneofaciales.Golpes directos: avulsin del nervio ptico.Se pierde la percepcin de luz.Pupila midritica.Desaparicin del disco ptico.Pliegues de la retina por succin por la ruptura posterior.

Nervio ptico.Las caractersticas clnicas que resultan en particular sugestivas de enfermedad del nervio ptico son:

Un defecto pupilar eferente.Visin deficiente de colores.Cambio de la papila pticaCambios en la Papila ptica:Tumefaccin.Ex. Afectan la porcin anterior del N.O.PIC aumentada.Compresin del N.O. intraorbitario.Neuropata ptica isqumica anterior.Oclusin de la vena central.

Atrofia ptica.

Respuesta inespecifica a la lesion del nervio optico.Ex. Retinianas primarias.Oclusion de la Central de la Retina.

EXCAVACION DE LA PAPILA.PALIDEZ.EXUDADOS.

NEURITIS OPTICANeuropata inflamatoria pticaLa causa ms comn es la enfermedad de desmielinizacin (Esclerosis mltiple).Sntoma fundamental de neuritis ptica: Prdida de la visionNeuritis retrobulbar: Neuritis que se produce x detrs de la papila ptica por lo que es normal durante el episodio agudo.Papilitis: Tumefaccin de la cabeza del n.ptico intraocular.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICAMs frecuente en mujeres y en el 3er o 4to decenio de la vida.Relacin con EM en 13-85% casos.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICACUADRO CLINICOPrdida de AV de forma aguda Deterioro de visin de color y sensibilidad de contraste90% casos dolor en la regin del ojo que se exacerba al movimiento ocular (50%)Escotoma central Reflejo pupilar fotomotor lento y si hay afeccin asimtrica de n.ptico = defecto ocular aferente

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICADatos en exmen oftalmoscopico:Papilitis, hiperemia papilar y distensin de venas (signos tempranos)Borramiento del borde papilar y llenado de copa fisiolgicaPoco frecuentes exudados retinianos y hemorragias en flama.

*Importante diferenciar entre papiledema y papilitisPapiledema: Mayor elevacin depapila optica, agudezavisual casi normal,respuesta pupilar a luznormal, aumentopresin intracraneal,campo visual normal, BILATERAL.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICAEl diagnstico es clnico.Si la vista no se recupera a las 6 sem despus del inicio pedir TAC o RM para buscar otras causas.Dx diferenciales: Neuropata ptica isqumica anterior, ambliopa txica, etc.

NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICATRATAMIENTOEsteroide:-IV Metilprednisolona 1g/da x 3 das -VO Prednisolona 1mg/kg/da con reduccin a lo largo de 10 a 21 das.-Inyeccin retrobulbar (acelera recuperacin visual)NEURITIS OPTICA DESMIELINIZANTE IDIOPATICAPRONOSTICOSin Tx la vista mejora de 2 a 3 semanas despus del inicio.Riesgo de desarrollo de Esclerosis mltiple (femenino, HLA-DR2 Y DR3, bandas oligoclonales, etc.):Riesgo de EM a 5 aos en el 30% casos.

ESCLEROSIS MULTIPLETrastorno desmielinizante remitente y recidivante crnico del SNCLesiones diseminadasSe inicia en edad adulta-jovenAfeccin a quiasma ptico, tallo cerebral, mdula espinal.ESCLEROSIS MULTIPLE -Neuritis ptica 90% -DiplopaDATOS CLINICOS -Nistagmo que no remite 70% -Inflamacin intraocular

*Otros: Debilidad motora con signos piramidales, ataxia, trastornos urinarios, parestesias, etc.ESCLEROSIS MULTIPLEDATOS DE LABORATORIOConcentracin alta de gammaglobulina en LCR.Clulas en banda oligoclonalesIncremento de concentracin de protenas en LCR

ESCLEROSIS MULTIPLEEXAMENES ESPECIALESPotenciales visuales evocados confirman afectacin de va visual.RM: Se detectan lesiones desmielinizantes de materia blanca para confirmar dx de EM.ESCLEROSIS MULTIPLECURSO DE LA ENF.: ImpredecibleFenmeno de Uhthoff y embarazo serelacionan con exacerbaciones.

TRATAMIENTO: Recadas agudas-Metilprednisolona IV-IFN Beta y el acetato de glatirmero(copolmero 1) disminuyen ndice derecadas.OTROS TIPOS DE NEURITIS OPTICANeuromielitis ptica o Enf. de Devic (neuritis ptica bilateral + mielitis transversa).Episodio de N.Optica en nios con inmunizacin o infeccin viral (2 sem. despus).Sdx Guillain-BarrLESHerpes zster oftllmico, sfilis, citomegalovirus, etc.PAPILEDEMATumefaccin de la papila ptica causada por aumento de la presin intracraneal.

PAPILEDEMACAUSASMs comunes: Tumores cerebrales, abscesos, hematoma subdular, malformaciones arteriovenosas, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, meningitis, encefalitis.

Hipertensin craneal idioptica: Papiledema + aumento presin intracraneal + ausencia de anormalidad neurolgica (estudios LCR y RM normales).Menos comunes: Tumores medulares, Sdx Guillian Barr, mucopolisacaridosis, craneosinostosis.PAPILEDEMAPAPILEDEMA LEVEDatos en fondo de ojo:Hiperemia de papilaTelangiectasias capilares dilatadas Borramiento de margen peripapilarAusencia de pulsaciones venosas espontneas.PAPILEDEMAPAPILEDEMA AGUDODisminucin de la agudeza visual o vista normal.Crecimiento de punto ciego

Datos en fondo de ojo:Hemorragias y manchas algonosasEdema peripapilar y pliegues coroidales.

PAPILEDEMAPAPILEDEMA CRONICO-ATROFICODatos:Pocas hemorragias y manchas algodonosas.Papila de color gris-blancoColaterales retinocoroideos (vasos que enlazan la vena central de la retina con las venas coroidales peripapilares).PAPILEDEMAPAPILEDEMA CRONICO-ATROFICODatos:Prdida inferonasal del campo visualOscuridades visuales transitorias

PAPILEDEMA VINTAGEPresencia de depsitos similares a drusende la papila ptica tumefacta.

PAPILEDEMATRATAMIENTOTratar la causa subyacenteHipertensin intracraneal idioptica: conseguir prdida de peso.Acetazolamida VO 250 mg 1 a 4 veces o hasta 500 mg 4 veces al daFurosemidaFenestracin de la vaina del nervio ptico (prdida visual prolongada o grave).

neuritisAlteracionesNeuritis ptica IdiopticaManifestaciones ClnicasManifestaciones Clnicas

DxPacientes deben ser derivados de inmediato a un servicio de urgencia oftalmolgica. El diagnstico se hace clnicamente.Se hace un estudio en busca de signos o indicadores de otras causas Sarcoidosis (radiografa de trax, calcemia, enzima convertidora de angiotensina), Sfilis (VDRL y FTA-ABS), Enfermedades autoinmunes (hemograma, VHS, PCR, examen de orina).DxTxPrednisolona endovenosa por 3 das, seguido de prednisona oral por once das.Neuritis ptica InfecciosaNeuritis InfecciosaDxTxEl tratamiento de la neuritis infecciosa es especfico y depender de la enfermedad de base.

Neuropata ptica Isqumica No ArterticaNeuropata ptica Isqumica No ArterticaManifestaciones Clnicas

Dx/TxEl manejo consiste en control de los factores de riesgo cardiovasculares.Muchas veces se indica aspirina 100 mg/da. El pronstico es malo, la agudeza visual generalmente no se recupera.Neuropata ptica Isqumica ArterticaDx/TxPapiledemaAlteracionesPapiledemaEste trmino se reserva para hacer referencia a la hinchazn papilar secundaria a la alza de la presin intracraneal.PapiledemaCuadro ClnicoCuadro ClnicoRespuestas pupilares normales. Fondo de ojo. Afectacin, normalmente bilateralPueden establecerse los siguientes estadios:

Cuadro Clnico

TxEl tratamiento del papiledema es corregir la causa que provoca la hipertensin intracraneal. Atrofia pticaAlteracionesAtrofia pticaPrdida de las fibras nerviosas de la papila, es decir de los axones del nervio ptico. Se observan hendiduras en la superficie de la retina peripapilar, y su color blanquecino, finamente estriado es reeemplazado por surcos grisceos.

CausasAtrofia Optica

Cuadro ClnicoDx

TxActualmente, est dirigido a estabilizar el proceso de atrofiaSobre todo en los casos con subatrofias o atrofias parcialesSe indican vitaminas, vasodilatadores, fisioterapia (estmulos al nervio, medicina alternativa y cmara hiperbrica).