alimentacion y nutricion en pacientes con pci
TRANSCRIPT
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN PACIENTES
CON PCI
La PC es un grupo de síndromes motores no progresivos, cuyas
manifestaciones clínicas cambian con la edad asociados a
lesiones o anomalías del SNC en las etapas iniciales de su
desarrollo. (1)
Pueden comprometer las funciones del cerebro y del sistema
nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audición, la visión y
el pensamiento.
Hay algunos tipos diferentes de parálisis cerebral, entre ellas:
espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta. (2)
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Agnosias
Alteraciones del reconocimiento de los estímulos sensoriales,
especialmente, las relacionadas con el tacto.
Apraxias
Pérdida de la facultad de llevar a cabo movimientos coordinados
para un fin determinado.
Discinesia
Dificultades para realizar movimientos voluntarios., contracturas
musculares y dislocaciones debidas a las alteraciones del tono
muscular y los problemas para mover las articulaciones.
Alteraciones visuales
El problema visual más frecuente es el estrabismo en el que los ojos
no están alineados. Puede causar visión doble o que el niño ignore
la información que le llega del ojo que está desviado. El estrabismo
se corrige mediante gafas y, en los casos más graves, mediante
una operación quirúrgica. En algunos casos, puede estar dañada la
zona del cerebro encargada de la interpretación de las imágenes
visuales. En la PC se conocen pocos casos de ceguera. Las personas
con hemiplejia pueden limitar su percepción a un campo visual,
ignorando el otro (hemianopsia).
Problemas de comunicación
Los problemas para comunicarse de las personascon PC pueden
deberse a un bajo nivel intelectual y/o por dificultades en el habla y
el lenguaje, es decir, problemas en la articulación de las palabras.
Estas últimas tienen que ver con la capacidad para controlar los
músculos fonatorios: lengua, paladar y cavidad bucal.
Problemas para tragar y masticar
Están relacionados con las dificultades en el habla y el lenguaje. Las
dificultades para alimentarse pueden desembocar en desnutrición,
haciendo a las personas con PC más vulnerables a las infecciones y
a los problemas del crecimiento.
Problemas de crecimiento
Supone una falta de crecimiento o del desarrollo en los niños no
debida a una carencia de alimentos. Los bebés pueden presentar
bajo peso y, en la adolescencia, se puede producir un retraso en el
desarrollo sexual. En los casos de hemiplejia, los músculos de las
extremidades afectadas pueden ser más pequeños, debido,
probablemente, a un retraso en el crecimiento de esta zona. Se
cree que se produce una interrupción del proceso de crecimiento
normal del cuerpo.
Babeo
La falta de control de los músculos de la garganta, la boca y la
lengua puede conducir al babeo. Este síntoma puede causar
irritaciones graves de la piel. Las personas con PC pueden aislarse
para evitar el re chazo social que suscita el babeo. (3)
La incidencia de la PC es 2,5 por cada mil nacidos vivos en países
en desarrollo y 2,0 por cada mil nacidos vivos en países
desarrollados.
PARÁLISIS CEREBRAL Y SUS IMPLICACIONES DESDE LA
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Los niños con parálisis cerebral tienen un alto riesgo de presentar
problemas nutricionales, la lesión neurológica puede alterar en
mayor o menor grado la función neuromuscular lo cual ocasiona
incoordinación en los procesos de succión, masticación, deglución y
digestión, y a su vez lleva a una ingesta insuficiente y malnutrición
en un porcentaje variable de estos individuos, lo que puede llevar a
un deterioro significativo en la capacidad de alimentación y con el
tiempo, a la desnutrición.
Además de lo anterior se pueden generar problemas de aspiración
de alimentos en los pulmones que ponen en riesgo la vida del niño,
lo exponen a hospitalizaciones frecuentes y generan un aumento
considerable del tiempo de alimentación, esto hace del momento
de alimentación una experiencia angustiante tanto para el niño
como para la madre o el cuidador, las complicaciones adicionales
incluyen disfagia y reflujo gastroesofágico.
De acuerdo a un estudio clínico descriptivo realizado en el Centro
de Medicina y Rehabilitación Infantil en el Salvador, encontraron
que 81% de los niños con PC tenía desnutrición, con mayor
frecuencia de desnutrición crónica 43,5%. (4)
El grupo de edad con mayor porcentaje de desnutrición fue el de 6
a 10 años, seguido por el de 3 a 5 años.
Los trastornos alimentarios más frecuentes fueron sialorrea,
dificultad para la masticación e incoordinación motora o falta de
control cefálico.
En cuanto a las características alimentarias, aunque suelen ser
cambiantes, los mismos autores encontraron que 7% de niños
necesitaban ayuda para alimentarse, 51% ingerían una dieta
licuada o triturada y 72% solo recibían de 2 a 3 comidas
diariamente, aspectos que limitan la ingesta de calorías y nutrientes
necesarios para prevenir el deterioro nutricional en estos niños.
Además 32% de los niños tenían anemia, la disfagia es un problema
presente en 60% de los niños, además se asocia con desnutrición
hasta en 90% de los casos.
Por lo anterior, los niños con PC requieren de monitoreo de su
crecimiento y desarrollo que permita a los cuidadores, familiares y
personal de salud identificar sus limitaciones y riesgos de acuerdo
al tipo de PC con el fin de favorecer el diseño e implementación de
intervenciones contextualizadas y ajustadas a las necesidades
individuales de estos pacientes.
La mejoría del estado nutricional de los pacientes portadores de PC
permite reducir la frecuencia de hospitalizaciones e infecciones y
mejorar su calidad de vida y la de sus familias o cuidadores.
Los problemas nutricionales que los niños con PC presentan son:
o Desnutrición;
o Falla en el crecimiento (longitud);
o Deficiencia de micronutrientes, sea por ingesta insuficiente
y/o por alguna interacción entre fármacos y nutrientes que
impide un metabolismo adecuado
o Osteopenia y osteoporosis
o Dificultad para realizar una evaluación nutricional adecuada,
tanto para efectuar el diagnóstico como en el seguimiento.
(6)
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL
Los alimentos son imprescindibles para la vida y suministran al
organismo los nutrientes y energía necesarios para mantenerse
saludable. La nutrición es consecuencia de la alimentación, ya que
los alimentos una vez ingeridos y procesados por el organismo (a
esto denominamos alimentación), son transformados y utilizados
por el mismo en distintos procesos biológicos (esta es la nutrición).
(5)
La American Dietetic Association (ADA) establece que todas las
personas con discapacidad deberían beneficiarse de una atención
nutricional como parte de su cuidado y su cuidador debe ser el
protagonista de los procesos educativos en alimentación y nutrición
para este grupo. (4)
Antes de cualquier prescripción dietética es necesario identificar el
tipo de parálisis del individuo, grado de afectación de las
habilidades relacionadas con la alimentación y cuáles son las
estrategias cotidianas implementadas por el cuidador para
alimentar al niño con PC.
La anamnesis alimentaria debe permitir la identificación de la
ingesta de macro y micronutrientes, el número de comidas/día, el
tiempo requerido para la alimentación, la calidad y variedad de la
dieta y, en especial, las estrategias cotidianas generadas por el
cuidador ante las dificultades en el momento de alimentación,
algunas de ellas generadas por la incapacidad del niño para
comunicarse y los problemas espásticos , que producen altos
niveles de estrés tanto en el niño como en el cuidador.
Los objetivos de la alimentación de estos pacientes se deben
centrar en satisfacer los requerimientos de kilocalorías y nutrientes,
disminuir los riesgos asociados a la alimentación como la
broncoaspiración y utilizar la vía más fisiológica.
Siempre que sea posible la vía oral será la principal elección , en
caso de no cubrir los requerimientos con las comidas principales, se
deben utilizar alimentos de alta densidad calórica como helados,
dulces, aceites, margarinas.
Ante los problemas de masticación y deglución las modificaciones
en la consistencia desempeñan un papel importante; preferir
alimentos semisólidos, antes de los líquidos para disminuir riesgos
de broncoaspiración y mantener la función masticatoria, acorde con
el desarrollo motor del niño.
Medidas posturales como la inclinación hacia atrás del plano de la
silla y la flexión ventral de la cabeza pueden disminuir la posibilidad
de broncoaspiración.
Los nutricionistas dietistas y los cuidadores deben tener en cuenta
la terapia deglutoria que comprende modificaciones dietéticas tanto
en consistencia como en volumen de la alimentación; maniobras
facilitadoras como deglutir con fuerza para contraer la musculatura
faríngea y cervical, detener la respiración antes y durante la
deglución para provocar el cierre glótico y toser seguidamente para
limpiar la faringe, entre otras.
En las maniobras posturales, se recomienda mantener el mentón
hacia abajo para conducir la base de la lengua y posteriormente la
epiglotis, la cabeza hacia atrás para ayudar por gravedad a
mantener limpia la cavidad oral y técnicas facilitadoras que
comprenden estimulación térmica/táctil como estímulo frío o táctil
de los pilares anteriores de la faringe y estimulación gustativa,
donde el bolo agrio facilita la respuesta deglutoria.
Además de lo anterior, el nutricionista dietista debe valorar con el
equipo interdisciplinario el compromiso físico y motor del niño con
PC, antes de definir los objetivos y metas desde lo alimentario y
nutricional y desarrollar propuestas ajustadas a las necesidades de
cada niño y contextualizadas a las posibilidades de las familias y
cuidadores.
Cuando no es posible la alimentación por vía oral, se debe acudir a
la alimentación por sonda o por gastrostomía, con indicaciones
claras a los cuidadores.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN NIÑOS CON PARÁLISIS
CEREBRAL
La evaluación nutricional del niño con PC incluye:
o Anamnesis remota y actual, de la que se puede deducir el
tiempo de evolución.
o Evaluación de la curva de crecimiento.
o Observar el acto de la alimentación y las dificultades que
surgen durante éste: grado de autovalencia, trastornos
motores, deglución, presencia de reflujo, postura, escoliosis,
duración, tos, etc.
o Evaluar la ingesta.
o Precisar el uso de fármacos y obtener la descripción de la red
de apoyo familiar-social.
Signos que orienten a trastornos de deglución
Tos, atoro o historia de neumonías a repetición que orientes a
episodios de aspiración
Tiempo de duración de la alimentación (>45 min)
Uso de fármacos (anticonvulsivos, suplementos, otros)
EXAMEN FISICO
General
Tono muscular
Nivel de actividad
Peso Longitud
BUSCAR SIGNOS DE DEFICIT NUTRICIONAL
Sangrado gingival
Deformaciones óseas
Edemas
Perímetro braquial
Pliegue tricipital
ANTROPOMETRÍA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL
Es una dificultad obtener el peso y longitud o talla, ya que por sus
compromisos motores, de postura y de tono muscular, muchos de
ellos no pueden mantenerse erguidos o incluso sentados.
Por este motivo se han desarrollado fórmulas para estimar la
longitud, a partir de mediciones realizadas en población
norteamericana en niños entre 3 y 12 años con PC moderada a
severa, las cuales estiman la longitud o talla total del niño,
considerando la medición de un segmento de extremidad. (7)
Longitud de Brazo
Desde el borde lateral del acromion a la cabeza del radio
Longitud de tibia
Desde la línea medial de articulación de rodilla, hasta el borde
inferior del maléolo medial, tanto rodilla como tobillo en ángulos de
90grados
Longitud rodilla – talón
Rodilla y tobillo a 90 grados de flexión; la altura de la rodilla, desde
el borde proximal de la rotula hasta la parte inferior del talón (11)
Los niños con PC poseen un patrón de crecimiento distinto al de los
niños normales debido a que tienen distinta composición corporal,
con disminución de la densidad ósea, la masa muscular, la masa
grasa y el crecimiento lineal y patrones de desarrollo puberal y de
edad ósea diferentes.
En 2007 se publicaron tablas para evaluar el crecimiento de niños y
adolescentes con PC, con base en estudios metacéntricos en los
que se incluyó a 24.920 niños y adolescentes de 2 a 20 años de
edad en quienes se realizaron 141.961 mediciones de peso y talla.
Los autores clasificaron a los pacientes con PC en cinco grupos, de
acuerdo con las habilidades motoras gruesas:
o Grupo 1: camina solo, mínimo seis metros y se balancea bien.
o Grupo 2: camina con apoyo o inestable por un mínimo de tres
metros.
o Grupo 3: gatea o se arrastra, pero no camina.
o Grupo 4: postración, no se puede alimentar por sí mismo,
pero no posee gastrostomía.
o Grupo 5: características motoras del grupo 4, pero se
alimenta por gastrostomía. El hecho de poseer gastrostomía
mejora el estado nutricional y por lo tanto, el crecimiento
lineal. (6)
SOPORTE NUTRICIONAL EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL
Los niños con parálisis cerebral requieren principalmente:
o Energía
o Proteínas
o Micronutrientes
En lo que respecta a los micronutrientes se han descrito déficit en la
ingesta y en las concentraciones plasmáticas, incluso en niños
suplementados
o Hierro
o Niacina
o Calcio
o Vitamina D y E
o Zinc
PREPARACION DE ALIMENTOS
La consistencia de los alimentos debe ser acorde al grado de
compromiso neurológico del niño y a la vía de administración
En la vía oral se debe de evaluar:
o Grado de control de sostén cefálico y tronco
o Desarrollo oral motor o capacidad de succión
o Masticación y deglución del niño
o Se prefiere preparados como puré, triturados y picados
Existen problemas en los reflejos, los cuales también afectan al
proceso de la alimentación dentro de estos tenemos:
Reflejo tónico cervical asimétrico
Que interfiere en los movimientos mano-boca
Reflejo tónico cervical simétrico
Que interfiere en la estabilidad de la cabeza y del tronco
Reflejo tónico laberintico
Que interfiere con la deglución y el movimiento mano-boca
Reflejos motores orales
Entre los que se incluyen morder, nauseas, succionar y tragar que
interfieren en el logro de una función voluntaria madura
Otros problemas que afectan la alimentación también pueden ser:
o Mal cierre de la boca
o Fuerza de la mandíbula o lengua
o Deglución ineficaz
o Hipersensibilidad al tacto
La falta mecanismos deglutorios automáticos, también contribuyen
a la sialorrea excesiva (saliva), con problemas asociados a higiene,
irritación a la piel y graves casos de aspiración. (9)
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN
PACIENTES CON PCI
El objetivo es establecer una ingestión suficiente para cubrir sus
necesidades. El enfoque debe ser siempre individualizado.
Además, hay que recordar que para conseguir esta meta es
necesario recurrir a métodos seguros; debe evitarse, sobre todo, el
riesgo de aspiración.
El papel de la familia, y en particular de la madre, es vital en el
manejo de los problemas de alimentación; por tanto, debe existir
una comunicación fluida entre ésta y el o los profesionales que
abordarán la alimentación de su hijo.
ALIMENTACIÓN ORAL
El tratamiento nutricional debe ir dirigido a usar el método más
fisiológico, seguro y bien tolerado.
Así pues, si el paciente es capaz de recibir alimentación por vía oral,
debemos garantizar un aporte suficiente de esta manera; cuando es
incapaz de cubrir sus necesidades energéticas con las comidas
principales, podemos recurrir a tomas adicionales de alimentos
calóricos de gran aceptación: helados y dulces, entre otros, o bien
enriqueciendo las comidas con mantequillas, aceites, cremas o
módulos comerciales de hidratos de carbono que aumentan el
contenido calórico sin modificar el volumen.
Podemos también utilizar suplementos comerciales que contengan
prebióticos y prebióticos como por ejemplo ensure, pediasure o
yogures si la utilización de alimentos calóricos no es eficaz.
Los pacientes con alteraciones en la deglución pueden beneficiarse
de modificaciones en la textura de los alimentos: en general, son
preferibles los alimentos semisólidos a los líquidos en presencia de
un pobre control de la lengua o de una deglución muy lenta. Los
líquidos pueden espesarse para facilitar su deglución.
Algunos niños no consiguen avanzar más allá de los alimentos
triturados. Si consideramos que la composición dela dieta no es
suficientemente equilibrada, recomendamos suplementar la
alimentación con un preparado multivitamínico con minerales,
preferiblemente en forma líquida.
Algunos de estos niños tienen una disfunción motora oral, más
manifiesta conos líquidos y que aumenta el riesgo de aspiración.
Medidas posturales como la inclinación hacia atrás del plano de la
silla y la flexión ventral de la cabeza pueden disminuir esa
posibilidad.
El niño se convierte en un «receptor pasivo» de comida, forzado a
comer y con poco espacio para el aprendizaje motor oral.
NUTRICIÓN ENTERAL
Debe individualizarse la indicación de una alimentación por sonda o
por gastrostomía, donde, junto a las consideraciones
exclusivamente nutricionales, deben tenerse en cuenta otras
(expectativas delos padres, creencias, capacidad de manejar la
situación, etc.)
La alimentación por sonda puede ser necesaria en situaciones con
alteración grave de la deglución, con aspiraciones frecuentes o
incapacidad para cubrir sus necesidades con la alimentación oral.
Podemos dar tomas fraccionadas (bolos) o alimentación continua,
en función de las características del niño.
En ocasiones, puede ser interesante realizar tomas fraccionadas
durante el día y una infusión continua nocturna. Para periodos
cortos o como prueba para comprobar la eficacia de la nutrición
enteral antes de efectuar una gastrostomía utilizamos sondas
nasogástricas (SNG).
Recomendamos el uso de SNG finas de poliuretano o silicona. En
pacientes con reflujo importante o con vaciado gástrico retardado,
podemos emplear sondas nasoyeyunales durante periodos cortos.
Pero, sin duda, la técnica que más ha modificado el soporte
nutricional en estos pacientes ha sido la realización de
gastrostomías colocada endoscópicamente o bajo control
fluoroscopio.
La gastrostomía quirúrgica se ha relegado a los casos que precisen
la intervención quirúrgica por otro motivo.
La utilización de una sonda o de una gastrostomía en uno de estos
pacientes no implica por necesidad su uso de forma permanente;
en algunos casos se trata de una medida temporal debido a una
escasa ganancia ponderal o a problemas en la alimentación.
Sin embargo, cuando se inicia una alimentación por sonda se
produce una disminución de los estímulos sensitivos y de la
percepción a través de la cavidad oral, cuya consecuencia es
hipersensibilidad e irritabilidad en la manipulación oral, sobre todo
cuando esto suceden los primeros dos años de vida, coincidiendo
con los periodos críticos de aprendizaje en la alimentación oral.
La transición de nutrición enteral a alimentación oral debe
realizarse lentamente y respetando las necesidades y habilidades
de cada niño. En un principio, puede ser suficiente poner escasa
cantidad de alimento en un dedo o unas gotas de líquido en agua e
introducírselo en la boca. (8)
DIETAS RECOMENDADAS A PACIENTES CON PCI
Dieta semisólida
Indicaciones
Para individuos cuya enfermedad de base no permita introducir
alimentos de otra textura: disfagia, deterioro de la función
masticatoria, personas con parálisis cerebral
Objetivo
Asegurar la ingesta en aquellos pacientes con alteraciones de la
masticación - deglución, previniendo riesgo de bronco aspiración, y
favorece la progresión hacia una alimentación normalizada
maximizando la habilidad individual.
Alimentos incluidos
Agua. Zumos de frutas (naturales y envasados), bebidas no
alcohólicas, helado de agua y cremosos, caldos (vegetales o de
carne), leche, leche de almendras, derivados lácteos, infusiones,
café, nutrición enteral, gelatina, alimentos sólidos triturados,
colados y homogenizados. Papillas infantiles, azúcar, leche, caco,
proteínas en polvo, aceite, mantequilla, margarina. (10)
DIETA BLANDA GÁSTRICA
Es una dieta que mecánicamente, químicamente, fisiológicamente y
térmicamente es no irritante.
Contenido
o Arroz blanco
o Puré de zanahoria
o Sopa de sémola de arroz
o Manzana
o Bananas
o Puré de frutas
Nutrición enteral o Nasogástrica
Puede definirse como la técnica de soporte nutricional por el cual se
administran los nutrientes por sonda al tracto gastrointestinal,
cuando este es anatómica y funcionalmente útil, y cuando existe
alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca.
Objetivos:
o Asegurar un adecuado estado nutricional del paciente
hospitalizado.
o Promueve la funcionalidad y morfología del tracto
gastrointestinal.
o Atenuar la respuesta metabólica.
o Mejora los resultados terapéuticos.
Se recomienda el uso de fórmulas entérales líquidas o preparadas
con fórmulas en polvo por su garantía de inocuidad.
Debe evitarse las formulas artesanales (caldos o sopas licuadas) por
su bajo aporte nutricional y el alto riesgo de contaminación.
Debe seleccionarse el tipo de formula a utilizar de acuerdo a la
ubicación de la sonda, estado nutricional, edad y patología
prevalente. Debe proporcionar los glúcidos, lípidos, proteínas,
vitaminas y minerales requeridos por el paciente. (13)
NUTRICIÓN ENTERAL POR GASTROSTOMÍA
Esta nutrición de la hace mediante la apertura de un orificio en la
pared anterior del abdomen para introducir una sonda de
alimentación en el estomago
El régimen es prolongados de Alimentación depende la capacidad
de reservorio del estómago permite la administración de alimentos
y nutrientes mediante infusión intermitente, lo que posibilita
simular una pauta fisiológica de alimentación.
Indicaciones
o Enfermedades Neurologías
o Enfermedades Oncológicas
o Enfermedades Orofaringeas
o Taquexia en VIH
o Coma Prolongado
o Fibrosis Quística
o SIC
o IRC
o Enfermedad Crohn
NUTRICIÓN ENTERAL POR YEYUNOSTOMIA
Este tipo de alimentación consiste en colocación de una sonda
en la luz del yeyuno proximal, Con el propósito fundamental de
suministrar nutrición sistema de administración de la nutrición
enteral por yeyunostomia es tan importante que puede hacer
fracasar un plan de alimentación perfectamente calculado
debido a la aparición de complicaciones. La progresión de la
nutrición será según los requerimientos calculados por balance
nitrogenado.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Es el suministro de nutrientes como:
o Carbohidratos
o Pproteínas
o Grasas
o Vvitaminas
o Minerales
o Oligoelementos
Los cuales se administran al paciente por vía intravenosa; cuando
por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías
digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su
estado nutricional (14)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Asociación Internacional Post Plasticidad Cerebral [en
línea]. Plasticidad Cerebral Infantil [Fecha de acceso
29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://www.plasticidadcerebral.com/investigacion/pci.
php
2. Medline Plus. [Base de datos en línea]. 2013 Parálisis
Cerebral [Fecha de acceso 29de junio del 2013]. URL
disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/art
icle/000716.htm
3. Madrigal Ana. [Artículo en línea].La Parálisis
Cerebral [Fecha de acceso 29de junio del 2013]. URL
disponible en:
http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO8993/paralisis_cerebral
4. García Luis; Restrepo Sandra [Artículo en
línea].2010. Alimentación de niños con parálisis
cerebral un reto para el nutricionista. [Fecha de
acceso 29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://revinut.udea.edu.co/index.php/nutricion/article
/view/9417/8673
5. Fundación Vivo Sano. [Base de datos en línea]. 2013
Introducción a la alimentación sana. [Fecha de
acceso 29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://www.vivosano.org/es_ES/%C3%81reas/Cuerpo
Sano/Alimentaci%C3%B3nsana/Introducci
%C3%B3nalaalimentacionsana.aspx
6. MedWare. Revista Biomédica [Base de datos en
línea]. 2008 Nutrición en parálisis cerebral infantil.
[Fecha de acceso 29de junio del 2013]. URL
disponible en:
www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/3659
7. Scielo. Revista Chilena de Pediatría [Base de datos
en línea]. 2010. Nutrición del niño con
enfermedades neurológicas prevalentes. [Fecha de
acceso 29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0370-41062010000200002
8. Acta pediátrica española [Articulo en línea]. 2001
Alimentación en el paciente con parálisis cerebral
infantil. Vol. 59. [Fecha de acceso 29de junio del
2013]. URL disponible en:
http://ardilladigital.com/DOCUMENTOS/DISCAPACIDA
DES/MOTORA/Alimentacion%20en%20el%20paciente
%20con%20paralisis%20cerebral%20-%20Moreno
%20y%20otros%20-%20articulo.pdf
9. Paris Laura española [Articulo en línea]. 2010 Postura
y Alimentación [Fecha de acceso 29de junio del
2013]. URL disponible en
http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC10748
8.pdf
10. Nutrición Clínica Hospitalaria [Blog en línea].
2010 Dieta Semisólida [Fecha de acceso 29de junio
del 2013]. URL disponible en
http://nutrionclinica.blogspot.com/2010/04/dieta-
semisolida.html
11. Sociedad Latinoamericana de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica [Base de datos en línea]. 2012.
Nutrición en Parálisis Cerebral. [Fecha de acceso
29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://www.laspghan.org/index.php/presentaci
ones/item/165-nutricion-en-paralisis-
cerebral#!Diapositiva33.
12. Psicología de la conducta humana [En
línea] [Fecha de acceso 29de junio del 2013]. URL
disponible en:
http://psicochicaslsa.blogspot.com/2010/07/su
gerencias.html.
13. Universidad Alfonso X el Sabio [Articulo en
línea] Madrid. Nutrición Enteral [Fecha de acceso
29de junio del 2013]. URL disponible en:
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recurs
os/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/
cap_11.pdf
14. Centro Integral de tratamiento de la obesidad y
enfermedades metabólicas. [Artículo en línea]
Alimentación por gastrostomía y yuyenostomia
[Fecha de acceso 29de junio del 2013]. URL
disponible en:
http://www.achinumet.cl/IX_Jornadas_2012/Alimentac
ion_gastrostomia_yeyunostomia_Nut_Riffo.pdf
