Para recibir Evidencias en Pediatra en su correo electrnico debe darse de alta en nuestro boletn de novedades en http://www.evidenciasenpediatria.es

Este artculo est disponible en: http://www.evidenciasenpediatria.es/EnlaceArticulo?ref=2011;7:582005-11 ISSN: 1885-7388

Pgina 1 de 3Evid Pediatr. 2011;7:58

Artculos valorados crticamente

Cuello Garca, CA, Gonzlez de Dios, J. En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollarenterocolitis necrosante. Evid Pediatr. 2011;7:58.

CMO CITAR ESTE ARTCULO

En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollar enterocolitis necrosanteCuello Garca CA1, Gonzlez de Dios J21Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnolgico de Monterrey (Mxico). 2Departamento de Pediatra. Hospital General Universitario de Alicante (Espaa).

Correspondencia: Carlos Alberto Cuello Garca, carlos.cuello@itesm.mx

Palabras clave en ingls: probiotics; systematic review; newborn, premature; necrotizing enterocolitis: prevention and control; mortality.Palabras clave en espaol: probiticos; revisin sistemtica; recin nacido prematuro; enterocolitis necrosante: prevencin y control; mortalidad.

Fecha de recepcin: 25 de abril de 2011 Fecha de aceptacin: 6 de junio de 2011Fecha de publicacin en Internet: 15 de junio de 2011

Evid Pediatr. 2011;7:58.

En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollar enterocolitis necrosante Cuello Garca CA, et al.

TRATAMIENTO

Pgina 2 de 4Evid Pediatr. 2011;7:58

RESUMEN ESTRUCTURADO

Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de los probiticosenterales frente a placebo o ningn tratamiento en la preven-cin de la enterocolitis necrosante (ECN) grave y/o sepsis enprematuros.

Diseo: revisin sistemtica (RS) con metaanlisis (MA).

Fuentes de datos: se realizaron bsquedas en las bases elec-trnicas Medline, Embase (hasta octubre de 2010), y el regis-tro central de ensayos clnicos de la biblioteca Cochrane(Cen tral 2010). Tambin en los resmenes de las reuniones

En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollar enterocolitis necrosanteCuello Garca CA1, Gonzlez de Dios J21Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnolgico de Monterrey (Mxico). 2Departamento de Pediatra. Hospital General Universitario de Alicante (Espaa).

Correspondencia: Carlos Alberto Cuello Garca, carlos.cuello@itesm.mx

Referencia bibliogrfica: AlFaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16; 3:CD005496.

Resumen

Conclusiones de los autores del estudio: la administracin enteral de probiticos previene el desarrollo de la enterocolitisnecrosante grave y la mortalidad por cualquier causa en recin nacidos prematuros. Esta actualizacin de una revisin sistemticaprevia apoya un cambio en la prctica. Se requieren ms estudios para evaluar la eficacia en prematuros con extremo bajo peso alnacer y evaluar la formulacin ms efectiva y la dosis a utilizar.

Comentario de los revisores: esta revisin sistemtica provee evidencia de alta calidad, concluyente y con muy poca posibilidadde cambio en cuanto a la recomendacin fuerte de iniciar la administracin profilctica con probiticos en recin nacidos prema-turos para disminuir el riesgo de enterocolitis necrosante. En una Unidad de Cuidados Neonatales, con una prevalencia aproxima-da del 10% de enterocolitis necrosante, se requerira tratar rutinariamente a 16 pacientes con probiticos para evitar una muerte,y a 17 pacientes para evitar una enterocolitis necrosante grado II o III. Se necesitan ms estudios para determinar la dosis, la for-mulacin ms efectiva y el efecto en la poblacin de prematuros con extremo bajo peso al nacer, as como estudios econmicospara determinar su coste-efectividad en cualquier sistema de salud. Sin embargo, con la evidencia actual, se considera fuertementerecomendado su uso habitual en cualquier Unidad de Terapia Neonatal.

Palabras clave: probiticos; revisin sistemtica; recin nacido prematuro; enterocolitis necrosante: prevencin y control; mortalidad.

In premature newborns probiotics decrease the risk for developing severe necrotizing enterocolitis and death

Abstract

Authors conclusion: enteral supplementation of probiotics prevents severe necrotizing enterocolitis and all cause mortality inpreterm infants. Our updated review of available evidence supports a change in practice. More studies are needed to assess efficacyin extremely low birth weight infants and assess the most effective formulation and dose to be utilized.

Reviewers commentary: this systematic review provides high quality evidence with low possibility of future change regardingthe strong recommendation for routinely providing probiotics to the premature infants in the neonatal intensive care units for dimi-nishing the risk of severe necrotizing enterocolitis. In any neonatal intensive care unit with a 10% prevalence of necrotizing entero-colitis, 16 premature infants would have to be treated to prevent one death, and 17 to prevent one necrotizing enterocolitis stageII or III. More studies are needed to ascertain specific doses, formulation and effects in those extremely low birth weight infants, aswell as economic analyses to determine its cost-effectiveness in different health systems. With current evidence, it should be stronglyconsidered to routinely provide probiotics to premature babies.

Keywords: probiotics; systematic review; newborn, premature; necrotizing enterocolitis: prevention and control; mortality.

anuales de la Sociedad de Investigacin Peditrica (entre 1995y 2010) y ensayos clnicos en vas de completarse (clinicaltrials.gov). Se usaron trminos relacionados con neonatos o recinnacidos, probiticos y Lactobacillus en distintas formas. El tipode publicacin se limit a ensayos clnicos controlados. Sebusc tambin en listas de referencias, editoriales y revisionesprevias. No hubo restricciones en el idioma.

Seleccin de estudios: ensayos clnicos aleatorios o cuasialeatorios que incluyeran recin nacidos prematuros < 37 se -manas de gestacin y/o < 2500 g de peso al nacer. Deban in -cluir como intervencin la administracin de cualquier su -plemento probitico de microbio vivo y que midiesen uno delos desenlaces previamente especificados.

Extraccin de datos: la eligibilidad, la calidad y los datos delos estudios fueron evaluados de manera independiente pordos autores. Las discrepancias fueron resueltas mediante con-senso. Los datos fueron extrados y evaluados usando la eva-luacin del riesgo de sesgos de la Colaboracin Cochrane,considerando los tems de calidad de cada estudio como s,no o no se sabe. Los resultados dicotmicos fueron expre-sados como riesgo relativo (RR), diferencia de riesgo (DR) ynmero necesario a tratar (NNT) con intervalos de confianzadel 95% (IC 95%). Se evalu la heterogeneidad usando I2 y serealiz el MA usando el modelo de efectos fijos. Se hizo anli-sis de subgrupos para investigar el efecto de los probiticos enrecin nacidos de extremo bajo peso al nacer y anlisis de sen-sibilidad para evaluar el efecto de la calidad metodolgica dedistintos estudios. Se busc sesgo de publicacin usando ungrfico de embudo.

Resultados principales: se incluyeron 16 estudios queincluyeron 2842 recin nacidos. Hubo variabilidad en relacina los criterios de inclusin (peso al nacer, edad de gestacin),riesgo basal de ECN en el grupo control, tiempo y dosis, tipode probitico y rgimen de alimentacin. Sin embargo, laprueba de heterogeneidad para ECN, mortalidad y sepsis nofue significativa. No hubo evidencia de sesgo de publicacin.Los datos correspondientes al grupo de bajo peso extremo alnacer no pudieron ser evaluados. En el MA, los probiticosdisminuyeron la incidencia de ECN grave (estadio II o III), conun RR de 0,35 (IC 95%: 0,24 a 0,52), y la mortalidad, con unRR de 0,40 (IC 95%: 0,27 a 0,60). No se hall reduccin en elriesgo de sepsis nosocomial, con un RR de 0,90 (IC 95%: 0,76 a 1,07). En ninguno de los ensayos incluidos se describie-ron infecciones sistmicas por el organismo incluido en elprobitico en estudio.

Conclusin: la administracin enteral de probiticos previe-ne el desarrollo de la ECN grave y la mortalidad en recinnacidos prematuros. Esta actualizacin de la RS apoya un cam-bio en la prctica clnica. Se requieren ms estudios para eva-luar la eficacia en prematuros con extremo bajo peso al nacery evaluar la formulacin ms efectiva y la dosis a utilizar, ascomo el tiempo de inicio y la duracin del tratamiento.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiacin: McMaster University Medical Cen -ter, Canad.

COMENTARIO CRTICO

Justificacin: la ECN es la enfermedad gastrointestinal adqui-rida ms comn en recin nacidos prematuros1. Su alcance enmorbilidad y mortalidad es preocupante y ha sido una priori-dad de investigacin en el campo neonatal. Su prevalenciaalcanza del 7 al 10% en prematuros con peso entre 500 y 1500 g2, donde la mortalidad vara entre un 20 y un 30%3.

Validez o rigor cientfico: se trata de la actualizacin de unarevisin sistemtica de 2008. La estrategia de bsqueda es ade-cuada, sin restricciones y con poca posibilidad de sesgo de publi-cacin. La calidad de los estudios individuales fue evaluadamediante la herramienta de la Colaboracin Cochrane, deno-tando una calidad entre moderada y alta. La seleccin y cribadode artculos, as como el anlisis estadstico, son adecuados. Sedetermin mediante la I2 la ausencia de heterogeneidad en losdesenlaces de ECN y mortalidad (I2 = 0%), no as en el desenla-ce de sepsis (I2 = 63%). Los autores realizaron el MA segn unmodelo de efectos fijos. Se realiz tambin anlisis por subgru-pos. Por tanto, la metodologa del MA sigue la propuesta PRIS-MA4 y cumple los criterios de calidad para este tipo de estudios.

Importancia clnica: la importancia de estos resultados radi-ca en la decisin de iniciar un cambio en la prctica clnica en lasUnidades de Cuidados Neonatales. Los resultados de esta RSson significativos, tanto estadstica como clnicamente, sobre elefecto benfico de los probiticos: 1) disminuyeron la inciden-cia de ECN grave, con un RR de 0,35 (IC 95%: 0,24 a 0,52) y, enel anlisis por subgrupos, el efecto fue mayor cuando se evalua-ron solo los ensayos de alta calidad (cuatro estudios, RR de 0,25;IC 95%: 0,13 a 0,49); y 2) disminuyeron la mortalidad, con un RRde 0,40 (IC 95%: 0,27 a 0,60). No se hall reduccin en el ries-go de sepsis nosocomial (RR de 0,90; IC 95%: 0,76 a 1,07) y valela pena recalcar que, en el conjunto de estudios, ningn pacien-te present sepsis causada por alguno de los organismos con-tenidos en la formulacin de probiticos. Si la incidencia deECN en una poblacin de prematuros llega a un 10%4 y asumi-mos los RR de la presente revisin, se necesitara tratar rutina-riamente a 16 pacientes con probiticos para evitar una muer-te y a 17 pacientes para evitar una ECN grado II o III.

Los resultados son similares a los de otra reciente RS conMA5. El balance beneficio-riesgo es claramente favorable; aun-que no existen estudios de evaluacin econmica, dado el bajocoste de los probiticos es ms que probable que sea unaintervencin con un coste-efectividad y un coste-beneficioadecuados.

Aplicabilidad en la prctica clnica: los resultados de estaRS aportan una calidad de evidencia de moderada a alta, con unresultado importante de reduccin del riesgo tanto para ECNcomo para muerte por cualquier causa en recin nacidos pre-maturos. Existen preocupaciones vlidas, aunque con escasa

En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollar enterocolitis necrosante Cuello Garca CA, et al.

TRATAMIENTO

Pgina 3 de 4Evid Pediatr. 2011;7:58

evidencia que las soporte, sobre la seguridad y efectos a largoplazo. En cualquier caso, comparando el uso de probiticos conotras intervenciones comunes en Neonatologa con ba lancesbeneficio-riesgo-costes menos favorables (por ejemplo, palivi-zumab para prevencin de bronquiolitis, hipotermia para ence-falopata hipxico-isqumica), el cambio en la prctica debeconsiderarse. An se necesitan ms estudios para determinarla dosis, la formulacin ms efectiva y el efecto en la poblacinde prematuros con extremo bajo peso al nacer (< 1000 g), ascomo estudios econmicos para determinar su coste-efectivi-dad en los sistemas de salud. No obstante, con la evidenciaactual, se debe considerar fuertemente el uso habitual de pro-biticos en cualquier Unidad de Terapia Neonatal.

Conflicto de intereses de los autores del comentario:no existe.

BIBLIOGRAFA

1. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl JMed. 2011;364:255-64.

2. Holman RC, Stoll BJ, Curns AT, Yorita KL, Steiner CA,Schonberger LB. Necrotising enterocolitis hospitalisa-tions among neonates in the United States. Paediatr Pe -rinat Epidemiol. 2006;20:498-506.

3. Kosloske AM. Epidemiology of necrotizing enterocolitis.Acta Paediatrica Suppl. 1994;396:2-7.

4. Urrutia G, Bonfill X. Declaracin PRISMA: una propuestapara mejorar la publicacin de revisiones sistemticas ymetaanlisis. Med Clin (Barc). 2010;135:507-11.

5. Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing entero-colitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010;125:921-30.

En recin nacidos prematuros los probiticos disminuyen el riesgo de muerte y de desarrollar enterocolitis necrosante Cuello Garca CA, et al.

TRATAMIENTO

Pgina 4 de 4Evid Pediatr. 2011;7:58