acupuntura en el tratamiento de los trastornos ...tauja.ujaen.es/bitstream/10953.1/3160/1/tfg...
TRANSCRIPT
Fa
cu
lta
d d
e C
ien
cia
s d
e la
Sa
lud
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Acupuntura en el tratamiento de los
trastornos temporomandibulares
Alumno: Sánchez-Prieto, Mª Isabel Tutor: Prof. D. Colmenero-Expósito, Isabel Dpto: Ciencias de la Salud
Mayo, 2016
ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
-ATM/TMJ: Articulación Temporomandibular/ Temporomandibular Joint
-TTM: Trastorno Temporomandibular.
-SDM: Síndrome de Dolor Miofascial.
-RDC: Research Diagnostic Criteria.
-AAOP: American Academy of Orofacial Pain.
-RPG: Reeducación Postural Global.
-FNP: Facilitación Neuromuscular Propioceptivo.
-MTC: Medicina Tradicional China.
-OMS: Organización Mundial de la Salud.
-ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado.
-ST7: Estómago 7
-EVA: Escala Visual Analógica.
-NRS: Escala de Calificación Numérica.
-LI4: Intestino Grueso 4
-PGM: Puntos Gatillo Miofasciales.
-LI11: Intestino Grueso 11
-SI19: Intestino Delgado 19
-LR2: Hígado 2
-GB20: Vesícula Biliar 20
-GB21: Vesícula Biliar 21
-GB34: Vesícula Biliar 34
-BL2: Vejiga 2
-CV23: Vaso de Concepción 23
-TE23: Triple Calentador 23
-GE: Grupo Experimental
-GC: Grupo Control
-MMO: Maximal Mouth Opening
-RMO: Range of Mouth Opening
-PPT: Pain Pressure Threshold
-SEMG: Surface Electromyography
ÍNDICE
1. Resumen y Abstract…………………………………………………………….5-6
2. Introducción………………………………………………………………………..7-10
2.1. Objetivos………………………………………………………………………11
3. Material y Métodos…………………………………………………………….12
3.1. Estrategia de Búsqueda………………………………………………..12
3.2. Criterios de elegibilidad………………………………………………..12
3.3. Evaluación de la calidad metodológica…………………………12
4. Resultados………………………………………………………………………….13-17
5. Discusión…………………………………………………………………………….18-19
6. Conclusión………………………………………………………………………….20
7. Tablas………………………………………………………………………………….21-27
8. Bibliografía………………………………………………………………………….28-29
1. RESUMEN
Objetivo
El fin de esta revisión sistemática es encontrar la mejor evidencia científica disponible sobre la
eficacia de la acupuntura para el tratamiento de los síntomas de los trastornos
temporomandibulares (TTM).
Material y métodos
Diseño: revisión sistemática de ensayos clínicos. Bases de datos: Pubmed, PEDro, Scopus y
otras fuentes. Selección: ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), con antigüedad máxima de 10
años y una puntuación mínima de 3 puntos en la escala Jadad. Estrategia de búsqueda: se
buscaron ensayos clínicos aleatorizados con la palabra ‘temporomandibular joint myofascial
pain’ en combinación mediante el conector booleano ‘AND’ con la palabra ‘acupuncture’.
Resultados
Fueron encontrados 8 estudios. 4 compararon la acupuntura real con la acupuntura simulada,
2 compararon la acupuntura real con láser simulado, 1 comparó la acupuntura auricular más
tratamiento oclusal con el tratamiento oclusal solo y por último, 1 estudio comparó la
acupuntura real con la férula oclusal.
Conclusión
La acupuntura es una alternativa terapéutica eficaz para la reducción de la intensidad en el
dolor de los TTM.
ABSTRACT
Objective
This systematic review’s purpose is to find the best available scientific evidence on the
effectiveness of acupuncture for the treatment of symptoms of temporomandibular disorders.
Material and methods
Design: systematic review of clinical trials. Databases: Pubmed, PEDro, Scopus and other
sources. Selection: Randomized controlled trials (RCTs), with maximum age of 10 years and a
minimum score of three points on the Jadad scale. Search strategy: randomized clinical trials
were searched with the word ‘temporomandibular joint myofascial pain’ combined using the
Boolean connector ‘AND’ with the word ‘acupuncture’.
Results
8 studies were selected. 4 comparing real acupuncture with simulated acupuncture, 2
comparing real acupuncture with placebo laser, 1 comparing ear acupuncture more occlusal
therapy with occlusal therapy only and finally, 1 comparing real acupuncture with occlusal
splint.
Conclusions
Acupuncture is an effective therapeutic alternative for the reduction of pain intensity of
temporomandibular disorders.
2. INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular (ATM) comprende un conjunto de estructuras
anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, la base del cráneo y la
mandíbula. Está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema
neuromuscular.1
Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico
sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan:
-Disco cartilaginoso en la articulación.
-Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello.
-Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios.
-Dientes.2
Los problemas funcionales de la ATM y de los músculos de la masticación es lo que se
conoce como trastorno temporomandibular (TTM).1 Estos afectan a la capacidad de una
persona para hablar, comer, masticar, tragar, hacer expresiones faciales y hasta para respirar.3
Hay diferentes términos para denominar los TTM, estos son: disfunción
temporomandibular, síndrome de disfunción craneomandibular y síndrome de dolor miofascial
(SDM).4
Su etiología es de origen multifactorial, donde uno de los mecanismos para el
desencadenamiento de los TTM lo presenta la maloclusión dental, que frecuentemente se
acompaña de cambios estructurales en la ATM con el componente del estrés, y estas a su vez,
ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica, que se traduce en alteraciones
importantes del complejo cóndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se manifiesta
como un desplazamiento anteromedial del disco y alteraciones mesiales y distales de la
posición de la mandíbula, que van acompañadas de una sintomatología muy compleja y
variada.1
Los demás mecanismos que pueden ocasionar esta patología son los biológicos
(hormonales), los estados psicológicos, las condiciones ambientales y el macro o
microtrauma.5
Se considera que el trastorno de la ATM es, principalmente, el síntoma y no la causa de
los problemas que lo afectan.6
El síntoma más común es el dolor, este se describe como constante en la ATM y en las
áreas adyacentes a esta. Otros de sus síntomas pueden ser.
-Dolor en el cuello y en el hombro.
-Migraña y dolor crónico de cabeza.
-Rigidez en los músculos.
-Movimientos limitados o bloqueos de la mandíbula.
-Crepitación.
-Dolor, presión o zumbido en los oídos.
-Disminución de la audición.
-Mareos o problema de visión.3
Numerosos cuadros dolorosos en la cara, cabeza y nuca tiene su origen en los cambios
relacionados con el funcionamiento inadecuado de la ATM.6
La progresión a un dolor severo y crónico es poco frecuente, se asocia con una mayor
alteración psicológica, el impacto en la calidad de vida y la función física del individuo.
El dolor discapacitante por los TTM provoca una pérdida significativa de jornadas
laborales y costos relacionados con la atención médica.5
El TTM es un problema muy frecuente, aproximadamente el 80% de la población
general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción. Alrededor del 33% tiene síntomas
como dolor y limitación funcional, afectando con mayor frecuencia al sexo femenino, de
edades comprendidas entre los 20 y los 40 años, en una relación de 4:1.1
El que la disfunción temporomandibular sea tan común no quiere decir que en todos
los casos necesiten tratamiento, ya que sólo del 5 al 6% lo necesitan. Los demás afectados
padecerán casos leves e incluso transitorios.4
Hay diversas terapias para esta patología ya sean aisladas o combinadas, tales como el
uso de medicamentos, aparatos odontológicos, tratamientos fisioterapéuticos,
psicoterapéuticos, etc.7
El alivio del dolor es el principal objetivo del tratamiento para los TTM. Por lo general,
el primer enfoque terapéutico es farmacológico. Sin embargo, los pacientes podrían
experimentar algunos efectos secundarios o reacciones adversas de esta terapia. 8
Desde el punto de vista de la fisioterapia y teniendo en cuenta la definición de
American Academy of Orofacial Pain (AAOP) que define la disfunción temporomandibular
como ‘término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la
musculatura masticatoria, la ATM y las estructuras asociadas a ambas’, podemos distinguir
diversas terapias como:
-Electroterapia.
-Cinesiterapia.
-Punción seca.
-Reeducación Postural Global (RPG).
-Facilitación Neuromuscular Propioceptivo (FPN).
-Masoterapia.
-Acupuntura.
Estas van dirigidas a tratar el tejido óseo, los tejidos blandos y el segmento superior de
la columna cervical.4
Centrándonos en la acupuntura, esta puede ser una opción terapéutica adecuada ya
que ha demostrado ser efectiva para el tratamiento del dolor en los TTM.9
Es la terapia complementaria más conocida11, que se originó en China hace más de
3000 años.8
La Medicina Tradicional China (MTC) construyó mapas del cuerpo humano donde se
señalaban unos canales a través de los cuales fluye la energía vital (Qi) de nuestro cuerpo,
llamados meridianos. Según la acupuntura, en total tenemos 14 meridianos11, 12 son
principales y bilaterales (a la derecha e izquierda del cuerpo), y llevan el nombre del órgano al
que dirigen; los 2 restantes se encuentran en la línea media, el de localización posterior es
llamado Vaso Gobernador y el anterior es llamado Vaso Concepción, y se denominan
meridianos extras, porque fueron descubiertos más recientemente.12
Existen 2 direcciones de flujo de energía, o concretamente 2 principios dinámicos o
polaridades (yin y yang), dentro de estos canales. Estos representan la dualidad. Las
enfermedades o patologías aparecen cuando se produce un trastorno en el flujo energético, es
decir, un desequilibrio de energía entre el yin y el yang.
Para sanar la patología, se ha de determinar el lugar exacto de la alteración del flujo de
energía para tratarlo mediante la estimulación con inserción de agujas en los puntos clave y
así poder restablecer el funcionamiento del cuerpo. Tenemos 365 puntos dentro de los 14
meridianos, llamados Jing Xue; también existen puntos fuera de los meridianos conocidos
como puntos curiosos (Qi Xue) o puntos dolorosos (Ashi Xue).11
La acupuntura, como terapia, es parte integral de la MTC y busca devolver el equilibrio
de las energías que actúan en el organismo y que se encuentran en permanente cambio, para
restablecer y conservar el estado de salud.
Aunque se desconoce todavía como funciona exactamente, se sabe que actúa sobre
neurotransmisores y otras moléculas relacionadas con la transmisión y percepción del dolor, el
sistema inmune o la circulación sanguínea, entre otros.
Mecanismos de acción de la acupuntura:
-Liberación de endorfinas; la estimulación de ciertos puntos de acupuntura inicia una masiva
liberación de opioides endógenos, modulando y controlando el dolor.
-Teoría de compuertas; la acupuntura, mediante un estímulo en la piel, genera información
que compite con el dolor original logrando desplazar a este del procesamiento central.
Progresivamente el mensaje original doloroso es disminuido y muchas veces anulado por el
estímulo producido en la piel por las agujas.
-Teoría de los dermatomas; debido a la distribución metamérica embrionaria, un segmento
dado en la piel se corresponde con un órgano, por lo que estimulando distintos puntos en la
piel podemos actuar sobre la función orgánica. Además de la piel, músculos, ligamentos,
articulaciones, huesos, vísceras y todos los vasos sanguíneos relacionados con ellos, son
controlados funcionalmente por determinados segmentos neuronales.
En 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que el dolor facial
crónico, incluyendo los desórdenes craneomandibulares, responden bien al tratamiento de
acupuntura. El efecto de esta técnica de tratamiento es comparable al obtenido con las
terapias convencionales.
Los puntos más utilizados para el tratamiento de los TTM son:
-Puntos locales: la aguja se coloca en el punto doloroso y en el que aparece el síntoma.
-Puntos distales: Se puede tener en cuenta el canal que atraviesa el territorio afectado y elegir
los puntos sobre el mismo que se encuentran distantes a la región afectada.
Para el tratamiento de esta patología se ha sugerido que el uso de puntos distales
puede modular el sistema nervioso simpático y las diversas compuertas, y estos potencian los
efectos terapéuticos de los puntos locales.13
Por lo tanto, la acupuntura se considera como una técnica alternativa sencilla y
potencialmente eficaz y útil para el tratamiento de los TTM, complementaria a las terapias
convencionales, con efectos inmediatos en la reducción del dolor espontáneo y sensibilidad
muscular, ya que se ha demostrado su eficacia por varios estudios.14
2.1 Objetivos
A pesar de que la prevalencia de los TTM es alta, tanto en niños como en adultos, tras
varios estudios epidemiológicos sobre esta patología, no se ha evidenciado un factor causal
predominante, por lo que sería recomendable realizar más investigaciones que aporten
nuevos conocimientos para mejorar la calidad de vida de la población.
Por lo que el propósito de esta revisión sistemática es de hallar y estudiar la evidencia
disponible sobre la eficacia de la acupuntura, como método alternativo, para el tratamiento de
los diferentes síntomas del TTM.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Estrategia de Búsqueda
Para cumplir el objetivo de esta revisión se realizó una búsqueda sistemática en las
bases de datos Pubmed, PEDro y Scopus que analizaran el tratamiento de la acupuntura para
el aliviar los síntomas de los TTM. La búsqueda de estas bases de datos se realizó durante los
meses de Febrero y Marzo de 2016.
Las palabras claves utilizadas en la búsqueda fueron ‘temporomandibular joint
myofascial pain’ y ‘acupuncture’ combinados con el operador booleano ‘AND’.
3.2 Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión que se utilizaron para llevar a cabo esta revisión sistemática
fueron ensayos clínicos aleatorizados controlados que analizasen el tratamiento de acupuntura
sobre los TTM, publicados en los últimos 10 años con una puntuación mayor o igual a 3 en la
escala Jadad, escritos en inglés o español.
En cuanto a los criterios de exclusión, se eliminaron los estudios superiores a 10 años,
los que no utilizasen la acupuntura como técnica de tratamiento o aquellos que no analizasen
la disfunción temporomandibular como patología, con una puntuación por debajo a 3 en la
escala Jadad y escrito en otra lengua que no fuera inglés ni español. (Fig.1)
3.3 Evaluación de la calidad metodológica
Como método de evaluación de calidad metodológica de los ensayos clínicos se utilizó
la escala Jadad o sistema de puntuación de calidad de Oxford. Esta escala es ampliamente
conocida por su sencillez, eficacia y fácil de manejar. Consta de 5 ítems en los que se evalúa si
los sujetos han sido aleatorizados y si el método de aleatorización es adecuado, si es doble
ciego y el método de cegamiento es adecuado y si existe una descripción de las pérdidas de los
sujetos.
Se considera como riguroso un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 5 puntos, y si su
puntuación es inferior a 3 puntos es de pobre calidad, de manera que a mayor puntuación
mejor calidad metodológica tiene el ensayo evaluado.
Los estudios incluidos obtuvieron valores entre un máximo de 5 puntos y un mínimo
de 3 puntos, sobre una puntuación máxima de 5 en la escala Jadad.15 (Fig.3)
4. RESULTADOS
De la búsqueda realizada en las distintas bases de datos fueron encontrados un total
de 116 artículos. Se hallaron 24 estudios de la base de datos Pubmed, 5 estudios en la base de
datos PEDro, 85 en la base de datos Scopus y finalmente se encontró 2 artículos en otras
fuentes al buscar información sobre el tema.
Tras excluir los artículos publicados hace más de 10 años, el total de artículos se redujo
a 60. De los cuales sólo 31 eran ensayos clínicos controlados aleatorizados. Al filtrar por idioma
y por tratamiento aplicado se seleccionaron 19 artículos. De estos 19, sólo 15 analizaban los
TTM como patología y tenían buena calidad en la escala Jadad, con una puntuación máxima de
5/5 y mínima de 3/5. Y por último se descartaron los artículos que estaban duplicados
quedando un total de 8 artículos.
Todos los artículos seleccionados para el estudio de esta revisión se indican a
continuación. (Fig.2)
P. Smith et al. (2006)16 compararon la efectividad de la acupuntura real con la
acupuntura simulada. Se asignaron 35 pacientes con dolor miofascial temporomandibular, de
los cuales 7 no cumplieron los criterios de inclusión y 1 se negó a participar, por lo tanto, en
total hubo 27 pacientes que se dividieron en dos grupos, 15 en el grupo de acupuntura real y
12 en el grupo control. El estudio se realizó durante 5 semanas. Cada paciente recibió 6
tratamientos de acupuntura bilateral en el punto del meridiano del estómago 7 (ST 7). El grupo
de acupuntura real recibió una verdadera penetración de la aguja y el grupo control solo tocó
la piel. Todos los pacientes fueron reevaluados a los 3 días y luego a los 7 días después de la
última sesión de acupuntura. Ambos grupos mostraron mejoría en la escala visual analógica
(EVA). Sin embargo, solo el grupo de acupuntura real mostró resultados significativos en la
intensidad del dolor. Por lo tanto, los resultados apoyan la hipótesis de que existe una mejora
en los signos y síntomas en pacientes con TTM que reciben acupuntura. Este ECA proporciona
evidencia clínica para apoyar el efecto analgésico de acupuntura, así como a los efectos
fisiológicos, pero el pequeño tamaño de la muestra dio lugar a diferencias significativas entre
ambos grupos, por lo que, un estudio más grande con un aumento del periodo de seguimiento
daría resultados más concluyentes y más información sobre los beneficios de la acupuntura a
largo plazo.
Y. F. Shen et al. (2007)17 compararon el tratamiento de acupuntura con acupuntura
simulada en pacientes con dolor miofascial temporomandibular crónico. Se seleccionaron 20
sujetos, pero solo 15 se incluyeron en el estudio. Estos fueron divididos en dos grupos, un
grupo en el que se trataba con acupuntura con 9 participantes y el otro grupo con acupuntura
simulada con 6 participantes. Se realizó durante 12 semanas. Se evaluó con EVA y con la escala
de calificación numérica (NRS) para medir el dolor y con un algómetro para medir el dolor a la
presión de los músculos. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tolerancia al
dolor con acupuntura. El punto de acupuntura utilizado fue el Hegu LI4, ya que un estudio de
neuroimagen observó que la estimulación de este punto activa áreas de la mandíbula y la cara,
lo que sugiere que este punto de acupuntura podría ser apropiado para el tratamiento de
dolor de cabeza y cuello. Se pidió a los pacientes que apretaran los dientes durante 2 minutos,
seguido de 30 segundos de descanso y luego el terapeuta insertaría la aguja de acupuntura
para el tratamiento. La acupuntura simulada consistió en una aguja roma que no penetraba la
piel. La duración del tratamiento era de 15 minutos para ambas terapias. El efecto de la
percepción del tratamiento también fue considerado, ya que cuando los sujetos creían que
habían recibido acupuntura real hubo una disminución significativa en el dolor. Aunque este
estudio tiene varias limitaciones, al tener un tamaño de muestra pequeño y al no mostrar con
precisión el efecto de la acupuntura ya que al apretar los dientes aumentaba el dolor,
podemos decir que este estudio aumenta la tolerancia al dolor del músculo masetero. Se
necesitan estudios con muestras más grandes para confirmar el efecto de la acupuntura en los
TTM.
Y. F. Shen et al. (2009)18 evaluaron la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de los
TTM comparada con la acupuntura simulada. Se seleccionaron 31 pacientes de los cuales sólo
28 de ellos consiguieron ser estudiados. Se distribuyeron en 2 grupos, 16 para recibir
acupuntura real y 12 para recibir acupuntura simulada. Solo se utilizó un punto de acupuntura
para todos los pacientes, este es el punto Hegu LI4 que se encuentra en el punto más alto del
músculo aductor del pulgar. Este se utiliza comúnmente para el dolor de cabeza y cuello. Antes
de aplicar la terapia los participantes debían apretar los dientes para inducir el dolor durante 2
minutos seguido de 30 segundos de descanso y a partir de ahí podría realizar el tratamiento de
acupuntura. Los participantes del grupo de la acupuntura real fueron más propensos a
experimentar reducciones significativas de dolor de mandíbula y cuello, también eran
propensos a tener un aumento de la tolerancia a la presión en el músculo masetero, el único
criterio que no se redujo significativamente fue la cefalea. Aunque este estudio tiene algunas
limitaciones: 1) el alivio del dolor de los síntomas no muestra con exactitud el verdadero
efecto analgésico de la acupuntura al pedir al paciente que apriete los dientes para inducir el
dolor, por lo que es probable que los niveles de dolor post-acupuntura son más altos de lo que
hubieran sido sin apretar; 2) sólo se aplicó acupuntura en un punto, por lo que limita el efecto
terapéutico máximo de acupuntura; 3) el tamaño de la muestra es relativamente pequeña,
esto condiciona los resultados y podría haber sido un factor de confusión significativo. 4) no
hay una evaluación de alivio a largo plazo de los síntomas del TTM. En general estos resultados
proponen que la acupuntura real tiene efectos clínicos beneficiosos a corto plazo por encima
de la acupuntura simulada para aliviar los síntomas de dolor miofascial temporomandibular,
sin embargo, se necesitan más ensayos para corroborar la eficacia de esta terapia a largo plazo
para las disfunciones temporomandibulares.
I. Simma et al. (2009)19 evaluaron la eficacia de la acupuntura comparada con láser
simulado en pacientes con TTM. Se incluyeron un total de 23 pacientes en dos grupos, un
grupo que se trató con acupuntura (11) y el otro grupo utilizaron láser simulado (12). Todos
los pacientes fueron evaluados antes y después de cada tratamiento, medidos con EVA para
evaluar el dolor subjetivo del paciente, y con una escala ascendente de 4 puntos para evaluar
la sensación de dolor a la palpación. La reducción en la intensidad del dolor subjetivo y en el
dolor a la palpación fue mayor en el grupo de acupuntura que en el grupo placebo, el dolor en
más del 50% de los pacientes del grupo control persistió después de la terapia. Los valores de
EVA disminuyeron tanto en el grupo de acupuntura como en el grupo placebo pero en el grupo
de acupuntura la reducción del dolor resultó significativamente mayor. Los autores
concluyeron que la acupuntura para el dolor miofascial temporomandibular tiene un efecto
inmediato para el dolor, un alivio de la tensión muscular y mejora la movilidad de la ATM y de
la columna cervical.
I. S. Kletschka et al. (2010)20 compararon los efectos de la acupuntura con los efectos
del láser placebo en pacientes con trastorno craneomandibular. Se asignaron a 23 pacientes,
divididos en dos grupos, 11 en el grupo de acupuntura y 12 en el grupo control. Antes y
después de cada sesión se evaluó el dolor, la apertura de la boca, la sensibilidad a la presión de
los músculos de la cara y cuello y la sensibilidad a la presión de los puntos de acupuntura. En el
grupo de acupuntura, el dolor, la sensibilidad a la presión se redujo significativamente y los
movimientos mandibulares aumentaron en comparación con el grupo placebo. En conclusión,
este estudio demuestra que la acupuntura puede mejorar los síntomas de los TTM durante un
corto periodo de tiempo, aunque se necesitan más estudios con muestras más grandes para
demostrar que la acupuntura también es eficaz a largo plazo.
K. Itoh et al. (2012)21 compararon los efectos de la acupuntura real en los puntos
gatillo miofasciales (PGM) con la acupuntura simulada sobre el dolor y la función oral en
pacientes con TTM. Se incluyeron a 16 voluntarios de los cuales 1 de ellos abandonó el estudio,
por lo que quedaron 15 pacientes, divididos en dos grupos, 7 en el grupo de acupuntura y 8 en
el grupo control que se realizó durante 10 semanas. Cada grupo recibió 5 sesiones de
tratamiento con una duración de 30 minutos y las medidas de resultados fueron EVA y la
apertura máxima de la boca. La puntuación EVA del dolor se evaluó inmediatamente antes del
primer tratamiento y a las 1, 2, 3, 4, 5 y 10 semanas después del primer tratamiento. La
apertura máxima bucal se midió antes del primer tratamiento y a las 5 y 10 semanas después
del primer tratamiento. Al acabar el tratamiento, la intensidad del dolor fue menor en el grupo
de acupuntura que en el grupo control, pero la función mandibular se mantuvo sin cambios en
ambos grupos. En comparación con la terapia de acupuntura simulada, la acupuntura real
puede ser más eficaz para el dolor miofascial temporomandibular.
L. Ferreira et al. (2015)22 evaluaron la acción de la acupuntura auricular con la férula
oclusal. Se asignaron 113 pacientes con TTM, de los cuales 88 fueron excluidos por no cumplir
los criterios de inclusión y 5 abandonaron el tratamiento, por lo tanto, hubo un total de 20
pacientes, divididos aleatoriamente en dos grupos, 10 pacientes en el grupo de estudio fueron
tratados con acupuntura auricular asociado con la férula oclusal y 10 pacientes en el grupo
control fueron tratados exclusivamente con férula oclusal. El estudio se llevó a cabo durante 4
meses, 5 sesiones de 50 minutos por semana. Cada semana los pacientes se sometían a una
evaluación subjetiva del dolor con EVA, por lo que se mostró la evolución de los síntomas
dolorosos en 5 momentos diferentes. La evaluación de los síntomas en ambos grupos
evaluados mostró una disminución estadísticamente significativa en los músculos y en los
síntomas durante el tratamiento en ambas modalidades terapéuticas, sin embargo en la
primera semana de tratamiento, la intensidad del dolor a la palpación resultó ser menos en el
grupo experimental. De este modo los autores concluyen que la terapia de la acupuntura de la
oreja ha reducido los síntomas de dolor de los músculos y la articulación, más rápidamente y
en mayor medida que la terapia oclusal solo.
C. M. Grillo et al. (2015)23 evaluaron los efectos de la acupuntura en comparación con
una férula oclusal en pacientes con disfunción temporomandibular miogénica. Se evaluaron a
54 pacientes, de los cuales 10 no cumplieron los criterios de inclusión y 4 abandonaron el
estudio, dejando un total de 40 pacientes divididos en dos grupos, 20 en el grupo de
acupuntura y los 20 restantes en el grupo control. Se determinó el efecto de los tratamientos a
las 4 semanas sobre los músculos masetero y temporales mediante EVA para medir el dolor,
con una regla milimétrica para medir la apertura de la boca, con un algómetro digital para
evaluar la sensibilidad a la presión de los músculos y con un electromiógrafo para evaluar la
actividad electromiográfica. El grupo de acupuntura tuvo 4 sesiones, una por semana de 20
minutos cada una. Se seleccionaron los siguientes puntos de acupuntura: LI4 (Hegu),
LI11(Quchi), SI19 (Tinggong), LR2 (Xingjian), GB20 (Fengchi), GB21 (Jianjing), Gb34
(Yanglingquan), BL2 (Zanzhu), CV23 (Lianquan) y TE23 (Sizhukong), basado en sus funciones de
la energía en relación con el desequilibrio. El grupo control utilizaba una férula oclusal que
utilizaban para dormir y también se realizó en 4 sesiones. Tras finalizar el tratamiento se vio
que ambos tratamientos reducen la intensidad del dolor y aumentan la apertura de la boca por
igual, por lo tanto, podemos decir que la acupuntura se puede considerar una buena estrategia
para el control del dolor crónico relacionado con los TTM ya que reduce el dolor y promueve
los beneficios de movimiento mandibular.
5. DISCUSIÓN
Debido a la cantidad de personas con dolor miofascial temporomandibular se plantea
realizar una revisión de estudios sobre el tratamiento de los TTM mediante la acupuntura, para
intentar saber hasta qué punto es efectiva la utilización de esta terapia complementaria para
la reducción del dolor y la mejora de la función mandibular. Se busca analizar si en los
pacientes ha existido una mejoría respecto al dolor y la funcionalidad de la musculatura desde
el principio hasta el final de los ensayos y entre los diferentes grupos.
La necesidad de realizar esta revisión se debe principalmente a la poca evidencia que
existe sobre la acupuntura para el tratamiento de los TTM. Para ello, es conveniente saber
algunos aspectos como: el tiempo de tratamiento, el número y duración de las sesiones o los
puntos de acupuntura incluidos para mejorar la sintomatología que padecen estas personas.
Se evaluó el tratamiento de la acupuntura por sí sola o comparándola con otras
técnicas.
Después del análisis de los estudios incluidos en esta revisión, se podría decir que la
acupuntura es eficaz para el tratamiento de los TTM y obtiene mejoría en la intensidad del
dolor, en el dolor a la presión de los músculos y en el movimiento mandibular, después del
periodo de terapia. Sin embargo, el estudio de Y. F. Shen et al. (2007)17 muestra que el efecto
de creer que le están interviniendo con acupuntura en vez de acupuntura simulada hace que
disminuya la intensidad de dolor.
En 6 estudios de los 8 ECAs encontrados la acupuntura se comparó con un tratamiento
placebo o simulado. En todos los casos la acupuntura resultó ser más eficaz en el tratamiento
del dolor y la tolerancia a la presión de los músculos.
En los 2 estudios restantes, se comparó con una férula oclusal, en el cual, la
acupuntura resultó ser más eficaz y disminuyó más rápidamente los síntomas de los TTM.
P. Smith et al. (2006)16, Y. F Shen et al. (2007)17 y Y. F. Shen et al. (2009)18 añaden que
al tener muestras tan pequeñas no se puede corroborar con exactitud que la acupuntura sea
un tratamiento eficaz para los TTM, por lo que, se necesitan más estudios con muestras más
grandes para ello, como para demostrar que es eficaz a largo plazo como lo es para un corto
periodo de tiempo.
La acupuntura es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz en el dolor miofascial
temporomandibular, reflejando sus efectos de manera inmediata, como es el caso en el
estudio de L. Ferreira et al. (2015)22, que en la primera semana de tratamiento la intensidad de
dolor a la palpación había reducido mucho más con este tipo de terapia.
En cuanto a casos de dolor crónico, la acupuntura es considerada una opción de
tratamiento, ya que en el estudio realizado por C. M. Grillo et al. (2015)23 muestra que esta
terapia es una buena estrategia para el control del dolor crónico porque disminuye el dolor y
promueve los beneficios de los movimientos mandibulares.
El número de la muestra, que no haya exactitud en el efecto analgésico, los tipos de
puntos de acupuntura y no evaluar el estudio a largo plazo son limitaciones presentes que
pueden influir en los resultados obtenidos.
6. CONCLUSIÓN
La acupuntura como terapia complementaria para el tratamiento de los TTM tiene
varias limitaciones teniendo en cuenta los estudios anteriores, por lo que se necesita un
periodo de seguimiento mayor para ver los beneficios de esta terapia a largo plazo, y estudios
con muestras mayores para dar resultados más evidentes sobre la eficacia de la acupuntura
para esta patología.16-17-18
A pesar de ello, podemos concluir que la acupuntura puede ser útil para el tratamiento
de los TTM a corto periodo de tiempo. Se han demostrado sus resultados beneficiosos en
cuanto a la reducción de la intensidad del dolor, efecto inmediato de alivio tanto para el dolor
como para la tensión muscular y mejora la movilidad de la ATM.
Aunque existen pocos estudios que expliquen la evidencia del efecto de la acupuntura
en los TTM, es importante que dentro de la fisioterapia se sigan realizando estudios e
investigaciones para poder profundizar en el conocimiento de esta materia, de manera que
resulte más efectiva y poder así tener una alternativa de tratamiento para los cientos de
personas con dolor miofascial temporomandibular.
7. TABLAS
Diagrama de flujos (Fig.1)
IDEN
TIFI
CA
CIÓ
N Estudios encontrados a través de las
distintas bases de datos N: 116 -Pubmed: 24 -PEDro: 5 -Scopus: 85 -Otras fuentes: 2
Estudios de antigüedad no superior a 10 años N: 60 -Pubmed: 15 -PEDro: 4 -Scopus: 39 -Otras fuentes: 2
Estudios seleccionados por ser ECAs N: 31 -Pubmed: 11 -PEDro: 4 -Scopus: 14 -Otras fuentes: 2
Estudios seleccionados por cumplir algunos criterios N: 19 -Pubmed: 6 -PEDro: 3 -Scopus: 8 -Otras fuentes: 2
Estudios incluidos por cumplir algunos criterios N: 15 -Pubmed: 5 -PEDro: 2 -Scopus: 7 -Otras fuentes: 1
Estudios finales N: 8
Estudios excluidos por ser de antigüedad superior a 10 años n: 56
Estudios excluidos por no ser ECAs n: 29
Estudios excluidos por idiomas y por incluir otras terapias n: 12
Estudios excluidos por incluir otras patologías y por tener una puntuación menor a 3 en la escala Jadad n: 4
Estudios eliminados por estar duplicados n: 7
FILT
RA
CIÓ
N
ELEG
IBIL
IDA
D
INC
LUID
OS
Autor Tipo de estudio Población diana Tamaño de la muestra
Grupos Parámetros de medición
Resultados
P. Smith et al. (2006)
Ensayo clínico aleatorizado controlado. Doble ciego.
Pacientes con dolor miofascial temporomandibular
35->27 GE: Acupuntura real (15)
GC: Acupuntura simulada. (12)
EVA
Incisor opening and lateral movement measurement.
Maximal opening and pain free opening.
Muscle tenderness.
TMJ sounds.
La acupuntura es un método eficaz para los signos y síntomas del
dolor miofascial temporomandibular.
Y. F. Shen et al. (2007)
Ensayo clínico aleatorizado controlado. Simple ciego.
Pacientes con dolor miofascial temporomandibular
20->15 GE: Acupuntura real (9)
GC: Acupuntura simulada (6)
EVA
Algometer
NRS
La acupuntura demostró eficacia significativa para aumentar la tolerancia al
dolor del músculo masetero (P=0.0027)
Aunque también se encontró pruebas
positivas del efecto placebo a los que creían
que le trataban con acupuntura real:
-disminución en el dolor facial (P=0.003);
-disminución en el dolor de cuello (P=0.011);
-disminución en el dolor de cabeza (P=0.015)
Y. F. Shen et al. (2009)
Ensayo clínico aleatorizado.
Pacientes con dolor miofascial crónico de mandíbula, mayores de 18 años.
31->28 GE: Acupuntura real (16)
GC: Acupuntura simulada (12)
EVA
The pressure algometer
Acupuntura reduce significativamente el dolor de mandíbula
(P=0.4), el dolor de cuello (P=0.4), el dolor a la
presión (P=0.4), y aumenta la tolerancia al
dolor del músculo masetero (P=0.001).
En el grupo control no
hubo cambios significativos (P>0.1)
Es beneficiosa a corto
plazo pero se necesitan más estudios para
confirmar su efectividad a largo plazo.
I. Simma et al. (2009)
Ensayo clínico aleatorizado controlado. Doble ciego.
Pacientes con trastornos craneomandibulares entre 18 y 64 años.
23 GE: Acupuntura (11)
GC: Láser simulado (12)
EVA
Pain rating by palpation muscles.
Una sola sesión de acupuntura puede proporcionar alivio
inmediato del dolor, disminuye la tensión muscular y mejora la
movilidad.
La reducción del dolor en la puntuación EVA fue
mayor en el GE que en el GC (P=0.031)
I. S. Kletschka et al. (2010)
Ensayo clínico aleatorizado controlado. Doble ciego.
Pacientes del sexo femenino con trastornos craneomandibulares.
23 GE: Acupuntura (11)
GC: Láser simulado (12)
EVA
Functional muscle test
Ability to open the mouth
Axiographic evaluation
La puntuación EVA se redujo significativamente en el GE en comparación
con el GC (P=0.03)
También hubo mejoría en la sensibilidad a la
presión, en el dolor de los músculos del cuello y
en la masticación (P<0.05)
La acupuntura mejora
los síntomas de los TTM dentro de un corto
período de tiempo, pero se necesita un tamaño de muestra más grande para corroborar la eficacia de
la acupuntura a largo plazo.
K. Itoh et al. (2012)
Ensayo clínico aleatorizado controlado. Simple ciego.
Pacientes con dolor miofascial temporomandibular entre 18 y 24 años.
16->15 GE: Acupuntura real (8->7) -1 abandonó el seguimiento
GC:
EVA
MMO
La puntuación media EVA disminuyó
significativamente en ambos grupos pero en el GE fue mayor que en el
GC (P=0.003)
Acupuntura simulada (8)
Las puntuaciones MMO no fueron
significativamente diferentes aunque es
mayor en el GE (P=0.236)
Se podría decir que la acupuntura es un
tratamiento eficaz para el dolor miofascial crónico de la ATM.
L. Ferreira et al. (2015)
Ensayo clínico aleatorizado controlado.
Pacientes con TTM entre 18 y 56 años de edad.
113->20 GE: Acupuntura auricular más tratamiento oclusal (10)
GC: Férula oclusal (10)
EVA Hubo una disminución significativa en la
intensidad del dolor en ambos grupos, aunque en el GE los síntomas redujeron más rápido que en el GC (P<0.05)
C. M. Grillo et al. (2015)
Ensayo clínico aleatorizado
Pacientes con disfunción temporomandibular miogénica entre 18 y 45 años de edad.
54->40 GE: Acupuntura (20)
GC: Férula oclusal (20)
EVA
RMO
PPT
SEMG
La puntuación EVA disminuyó por igual en
los dos grupos (P<0.001)
El aumento de RMO también fue significativo
en ambos grupos.
Se detectó una diferencia significativa en el PPT del
masetero en el GE (P<0.05) y en la fase final
se disminuyó en el
músculo temporal del GC (P=<0.05)
Por lo que ambos grupos reducen la intensidad del
dolor temporomandibular y
promueven los beneficios del movimiento
mandibular.
Fig.2
ITEM P. Smith et al. Y. F. Shen et al.
Y. F. Shen et al.
I. Simma et al. I. S. Kletschka K. Itoh et al. L. Ferreira et al.
C. M. Grillo et al.
Aleatorizado Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Describe método de aleatorización y es adecuado
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Doble ciego Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Describe método de cegamiento y es adecuado
Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Pérdidas de seguimiento y abandonos
Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí
TOTAL 5/5 5/5 5/5 4/5 4/5 5/5 3/5 3/5
Fig.3
8. BIBLIOGRAFÍA
1) Grau I., Fernández K., González G. & Osorio M. Algunas consideraciones sobre los
trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol [Internet]. 2016 [citado 15
Feb 2016]; 42(3): 1-11. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol42_3_05/est05305.pdf
2) MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina
(EE.UU.); [actualizado 25 Feb 2014; citado 18 mar 2016]. Disponible en:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001227.htm
3) Dentalcare.com [Internet]. Ohio: The Procter & Gamble Company; [actualizado 6 abr
2001; citado 18 mar 2016]. Disponible en: http://www.dentalcare.com/en-US/dental-
education/patient-education/tmd-spanish.aspx
4) eFisioterpia.net [Internet]. Valencia: eFisioterapia [actualizado 9 may 2011; citado 23
mar 2016]. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-las-
disfunciones-temporo-mandibulares
5) Iasppain.org [Internet]. International association for the study of pain. 2009 [citado 23
mar 2016]. Disponible en: http://www.iasp-
pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/MusculoskeletalPainF
actSheets/Temporomandibular_Spanish.pdf
6) Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Vol 1. España: S.A. MCGRAW-
HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA; 2003
7) Clevelandclinic.org [Internet]. [actualizado 2016; citado 20 mar 2016]. Disponible en:
http://www.clevelandclinic.org/health/shic/html/s15069.asp
8) Vicente M., Yu-Lu S.L., Zhang B., Bocanegra S., Durán D., López A. et al. The efficacy of
acupuncture and decompression splints in the treatment of temporomandibular joint
pain-dysfunction síndrome. NCBI. 2012; 17(6):1-6.
9) Vélez R. Síndrome temporomandibular (sdme. de Costen) y acupuntura [Internet].
Clínica médica de acupuntura; 2013 [citado 21 mar 2016]. Disponible en:
http://www.clinicamedicadeacupuntura.es/sindrome-temporomandibular/
10) Sussmann D.J. Acupuntura. Teoría y práctica. 13º ed. Argentina: Kier; 2000.
11) Wordpress.com [Internet]. Filosofía en Colmenarejo; [actualizado 27 oct 2012; citado
21 mar 2016]. Disponible en:
https://filosofiaencolmenarejo.wordpress.com/2012/10/27/372/
12) Sanaia.es [Internet]. Sanación Natural Integral; [citado 21 mar 2016]. Disponible en:
http://www.sanaia.es/contenidos%20PERSONAL/personal.html
13) Guzmán G., Rodríguez E. & Yudovich M. La acupuntura, medicina complementaria para
el tratamiento de los trastornos temporomandibulares. [citado 21 mar 2016]; 1-7.
Disponible en: http://www.mvclinic.es/wp-content/uploads/Guzman-
L%C3%B3pez_La-Acupuntura_Medicina-Complementaria-para-el-Tratamiento-de-los-
Trastornos-Temporomandibulares.pdf
14) Acupuntura. Declaración de Consenso del NIH. 1997 [citado 21 mar 2016]; 15(5): 1-34.
Disponible en: https://consensus.nih.gov/1997/1997acupuncture107html.htm
15) Clark H.D., Wells G., Huët C., McAlister F.A., Salmi L.R., Fergusson D. et al. Assessing
the quality of randomized trials: reliability of the Jadad scale. Contr Clin Trials. 1999;
20(5): 448-452.
16) Smith P., Mosscrop D., Davies S., Sloan P. & Al-Ani Z. The efficacy of acupuncture in the
treatment of temporomandibular joint myofascial pain: a randomized controlled trial.
NCBI. 2006; 35(3): 256-267.
17) Shen Y.F. & Goddard G. The short-term effects of acupuncture on myofascial pain
patients after clenching. NCBI. 2007; 7(3): 256-264.
18) Shen Y. F., Younger J., Goddard G. & Mackey S. Randomized clinical trial of
acupuncture for myofascial pain of the jaw muscles. NCBI. 2009; 23(4): 353-359.
19) Simma I., Gleditsch J.M., Simma L. & Piehslinger E. Inmmediate effects of microsystem
acupuncture in patients with oromyofacial pain and craniomandibular disorders
(CMD): a double-blind, placebo-controlled trial. Sciencedirect. 2009; 1-5.
20) Kletschka S.I., Gleditsch J.M., Simma L. & Piehslinger E. Microsystems acupuncture in
craniomandibular pain syndromes-a randomized controlled trial. Sciencedirect. 2010;
4(1): 6-11.
21) Itoh k., Asai S., Ohyabu H., Imai K. & Kitakoji H. Effects of trigger point acupuncture
treatment on temporomandibular disorders: a preliminary randomized clinical trial.
Jams. 2012; 5(2): 57-62.
22) Ferreira L., Grossmann E., Januzzi E., Tardin R., Guedes F.A., Vinicius de Paula M., et al.
Ear acupuncture therapy for masticatory myofascial and temporomandibular pain: a
controlled clinical trial. NCBI. 2015; 342-507.
23) Grillo C.M., De la Torre G., Seichi R., Corrêa M., Rizzatti C.M., Berzin F., et al. Could
acupuncture be useful in the treatment of temporomandibular dysfunction? Jams.
2015; 8(4): 192-199.