ACTUALIZACIÓN DEL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS LIMITE DE

PERSONALIDAD

Dr. Miquel Gasol i ColominaCap del Servei de Psiquiatria i Unitat de Trastorns de Personalitat de CAPIO Hospital General de Catalunya

¿RESPONDE AL DIAGNOSTICO DEL TLP?

Las personas con TLP nacen con una disposicióngenética a la sensibilidad emocional, tienen una escasatolerancia a la frustración y son muy sensibles a lossignos de rechazo. Han crecido con la sensación de sertratados injustamente, de no recibir la atención o elcuidado que necesitaban.

Están enfadados por ello, y cuando son adultos vanEstán enfadados por ello, y cuando son adultos vanbuscando a alguna persona que pueda proporcionarlesaquello que creen que les falta. Cuando creen que hanencontrado a esta persona, establecen con ella relacionesintensas y exclusivas que previsiblemente fracasandebido a que las expectativas sobre el otro son pocorealistas.

RESPONDE AL DIAGNOSTICO DEL TLPTras el fracaso, se sienten rechazadas o abandonadas yse reaviva su rabia por haber sido tratadas injustamente,o bien sienten que han sido malas y que han merecido elrechazo, en cuyo caso pueden volverse autodestructivaso corren el peligro de suicidarse.

Algunas veces despiertan en los demás sentimientos deculpa al describir como han sido maltratadas y generanen ellos el deseo de compensarles de alguna forma . Otrasen ellos el deseo de compensarles de alguna forma . Otrasveces su auto-destructividad suscita sentimientos deproteccionismo en los demás que intentarán acontinuación salvarlas. Estas respuestas de culpabilidado de rescate por parte de los otros validan laspercepciones negativas y poco realistas de maltrato delos pacientes límite y refuerza sus elevadas e irrealesexpectativas sobre la satisfacción de sus necesidades. Deeste modo el ciclo queda listo para volver a repetirse.

J. Gunderson

TLP – DSM IVUn patrón general de inestabilidad en las relacionesinterpersonales, la autoimagen y la efectividad, y unanotable impulsividad, que comienzan al principio dela edad adulta y se dan en diversos contextos, comolo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono realo imaginado.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestablese intensas caracterizado por la alternancia entre losextremos de idealización y devaluación .Pensamiento dicotómico.

3. Alteración de la identidad : autoimagen o sentido desí mismo acusada y persistentemente inestable

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es4. Impulsividad en al menos dos áreas, que espotencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos,sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria,atracones de comida

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidasrecurrentes, o comportamiento deautomutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notablereactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios deintensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelendurar unas horas y rara vez unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío .8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar

la ira (p. ej. muestras frecuentes de mal genio,enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con elestrés o síntomas disociativos graves.

EXPERIENCIA SUBJETIVA DEL SER LIMITE Una manera terrible de experimentar la vida

Zanarini, 1998 estudió sobre el sufrimiento de serborderline.Se realizaron preguntas sobre 50 emociones ypensamientos disfóricos.

¡Los pacientes TLP obtuvieron una puntuación más alta¡Los pacientes TLP obtuvieron una puntuación más altaque los pacientes in el Trastorno en las 50 preguntas!

La intensidad del sufrimiento y la cantidad de tiempoindicada por los TLP’s permite discriminar fácilmentelos pacientes TLP con los que no lo tienen.

EPIDEMIOLOGIA DEL TLP

•La prevalencia de los Trastornos Límite está entre el 1,1% y el 4,6% yla mediana se establece en un 2% (APA, 1994; Mattia &Zimmerman,2001). El TLP es el doble de prevalente que la esquizofrenia.

•El TP se sitúa en un 13% de la población . En Catalunya podríanpadecer este tipo de trastorno hasta 120.000 personas (Catsalut).

•El TLP se diagnostica en un 11% en los pacientes ambulatorios de unservicio de psiquiatría y en un 20% en los pacientes hospitalizados en unaunidad de Salud Mental.

•Se diagnostica predominantemente en mujeres en una ratio de 3:1(Zlotnick i cols.)

EPIDEMIOLOGIA DEL TLP

•La tasa de suicidio consumado se estima entre el 8% y el 10%(400 veces más alta que en la población en general)

•La tasa de intentos de suicidi o del TLP se eleva al 70% con una mediade 3 intentos por paciente.

•El riesgo de sufrir este trastorno en familiares de enfermos seria hasta 5veces superior que el de la población general.

•La máxima expresión clínica se sitúa al inicio de la vida adulta. Lossíntomas se atenúan con la edat y cerca de los 40-45 años, sobretodo losrelacionados con la impulsividad.

COMORBILIDAD EN EL TLP•Comorbilidad con diagnósticos del Eje I

•93% Trastorno Afectivo.•83% Depresión mayor.•38% Distimia.•9% Bipolares II.

•88% Trastorno de Ansiedad.•56% Trastorno por estrés postraumático. (61% mujeres, 35%hombres)•48% Crisis de ansiedad (Trastorno de pánico)•46% Fobia social.•32% Fobia simple.•16% Trastorno obsesivo compulsivo•13% Trastorno de ansiedad generalizada.•12% Agorafobia.

COMORBILIDAD EN EL TLP

•64% Trastorno por Abuso de Substancias. (65%hombres, 41%mujeres )

•52% Abuso/dependencia alcohol.•46% Abuso/Dependencia de otras substancias.

•53% Trastorno de Comportamiento Alimentario.•26% bulimia (30% de mujeres, 10% hombres)•26% bulimia (30% de mujeres, 10% hombres)•21% anorexia (25% mujeres, 7% hombres)

Otras patologías: TDAH

NEUROBIOLOGIA DEL TLP

¿Qué provoca que una persona tenga TLP?

La causa del TLP no está todavía clara, sabemos que hay implicadosdistintos factores.

La etiología del TLP implica diversos factores, una predisposición genéticaque es expuesta a factores de estrés exógenos.

GENETICA + AMBIENTE FENOTIPOS CLINICOS

Valoramos 3 dimensiones de personalidad cada una con múltiples genos.Estas dimensiones o genotipos afectan a:Estas dimensiones o genotipos afectan a:

1. La Inestabilidad afectiva (emocional)2. La impulsividad3. La hipersensibilidad emocional (rechazo).

Los factores ambientales son variables entre individuos aunque historias denegligencia o trauma en la infancia tienen una gran relevancia

Investigaciones actuales para correlacionar los fenotipos con las víasneurobiológicas y los estudios de neuroimagen identifican una amígdala conuna actividad excesiva del cortex prefrontal hipoactivo.

NEUROIMAGEN EN EL TLP

NI es una herramienta de alta sensibilidad

Observa la sintomatología del TLP mediada por circuitos Fronto-Límbicos.

En la mayoría de estudios de metabolismo cerebral se halla una disfunción Fronto-Límbicacerebral se halla una disfunción Fronto-Límbica(Lyoo et al.,1998; Rusch et al., 2003; Schmahl et al., 2003; Tebartzvan Elst et al., 2003)

Hipometabolismo Frontal (disfunción CPF, ACCAmígdala hiperreactiva.

NEUROIMAGEN II

•Amígdala hiper-reactiva, sobre todo ante “caras neutrales”(Ekmanfaces)

•Malinterpretan caras neutrales desconfían de lo neutral.

•Predispuestos ha estar hipervigilantes y sobre-reactivos aexpresiones emocionalmente benignas.expresiones emocionalmente benignas.

•En psicoterapia: leen mal la transferencia y creanexperiencias de objeto malo siempre a la defensivapensando en que hará o pensará el terapeuta.

•Son muy buenos captando nuestros sentimientos.

NEUROIMAGEN II

VULNERABILIDAD GENETICA

Torgersen etal2000 Nivel de heredabilidad del TLP era 0,69, nivel cercano al de la heredadibilidaddel Trastorno Bipolar (Kendler y greenspan 2006)del Trastorno Bipolar (Kendler y greenspan 2006)

Lo que ha reconsiderado el TLP como enfermedad cerebral que se coloca junto a otras enfermedades mentales “reales” graves.

NEUROIMAGEN III

En estudios NI Estructural. Disminución del volumen de amígdala e hipocampo:

Brambrilia et al., 2004; abuso infantil; Schmahl et al., 2003; Tebartz van Elst et al., 2003

Áreas Fronto-límbicas implicadas en la transmisión serotoninérgica

Baja síntesis 5-HTBaja síntesis 5-HTExplica agresividad e impulsividad

Estudios de NI y Stroop Emocional han mostrado una desactivación del CCA en pacientes TLP que media la regulación emocional.

Ante estímulos emocionalmente intensos: Cortex Pre-f rontal no es tan efectivo para regular las emociones (función inhibitoria)

NEUROIMAGEN IV

Por tanto:

-Amígdala hiper-reactiva.

-Disfunción de CPF Y ACC-Disfunción de CPF Y ACC

-El circuito córtico límbico central en la disregulación emocional en el TLP

INVESTIGACIÓN

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

TLP es un trastorno generalizado del sistema de regulación emocional.

“Las conductas criterio tienen la función de regulación emocional o son consecuencianatural de dicha disregulación”(Linehan)natural de dicha disregulación”(Linehan)

Afecta a la disregulación cognitiva, relaciones interpersonales, conductuales y del sí mismo.

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

Alta Sensibilidada EstímulosEmocionales

Respuesta Intensa a Estímulos Emocionales

Lento retorno a la línea BASE

RespuestaEmocional

Clave

M. Linehan

•No hay control de la actividad fisiológica

•No puede distraer la atención de los estímulos emocionales

•Procesamiento de la información distorsionado, disregulado

•No se pueden conseguir metas no dependientes del EA

•No hay control de impulsos relacionados con afecto negativo

•Se siente paralizado

NEUROPLASTICIDAD

Capacidad del SN para adaptarse a las modificaciones de su entorno intrínseco o ambiental .

Implicaciones:Modificación de la propia estructuraPuede modular el programa genéticoBases celulares del aprendizajeBases celulares del aprendizaje

Cualquier proceso dependiente de la actividad (psicoterapia) que modifique de una manera suficientemente duradera y estable las interaccione s inhibitorias existentes entre grupos neuronales pueden servir como un mecanismo de aprendizaje.

LA PSICOTERAPIA CAMBIA EL CEREBRO

NEUROPLASTICIDAD

Neuroplasticidad Aprendizaje

Psicoterapia

Gilles de la Tourette: supresión del tic, activación pre-frontal inhibe los tics

Mayor tamaño del hipocampo de los taxistas de Londres (Maguire et al.; 2000)

NEUROPLASTICIDAD

GenéticaAMBIENTE

Validante

InvalidanteEstrés

Deprivación

Neuroplasticidad

La Neuroplasticidad es la propiedad que permite que

la genética sea invadida, corregida y rectificada p or la

experiencia vital de cada individuo .

FENOTIPOS PROPUESTOS

Oldham, Bender,

2004

Clarkin, Posner,

2005

Clarkin, 2006

Kernberg, Clarkin, Levi,

2009

1.Disregulación afectiva

1.Factor afectivo

1.Perfil Cluster A (TLP con

personalidad paranoide)

1. Altos niveles de rasgos paranoides

paranoide)

2.Alteración cognitivo-perceptual

2.Factor identidad

2.Perfil Cluster B (TLP con

personalidad narcisita)

2.Bajos niveles de rasgos antisociales,

paranoides y agresividad

3.Descontrol de impulsos

3.Factor vinculado al control de impulsos

3.Perfil Cluster C (TLP personalidad

evitativa)

3.Altos niveles de rasgos antisociales y

agresividad

AUTOLESIÓN, ¿POR QUÉ?

Desde la neurobiología comprendemos quecuando un sujeto TLP se AUTOLESIONA lopodemos ver como un intento de RE-DIRECCIONAR el intolerable e inmanejabledolor psíquico en dolor físico, al mismo tiempoque se liberan neuro-hormonas (como opioides,que se liberan neuro-hormonas (como opioides,vasopresina, oxitocina) consiguiendo focalizar laatención y sensación de alivio y bienestar

FUNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA

FUNCION % Pacientes

Para sentir dolor físico - para superar el dolor psíquico. 59%Para castigarse por ser malo 49%Para controlar las emociones 39%Para ejercer control 22%Para ejercer control 22%Para expresar ira 22%Para sentir - para superar el aturdimiento 20%

Estas conductas se aprecian en el 75% de los pacientes Límite.

Shearer, 1994

DESDE LA NEUROBIOLOGIA

La percepción del dolor en el TLP está:

DISMINUIDA . El umbral del dolor aumentado.Toleran temperaturas más altas.La automutilación afecta al 70-80% de pacientesLa automutilación afecta al 70-80% de pacientes

con TLP y el 60% no sienten el dolor en el actolesivo.

En la NI (neuroimagen) el mecanismoantinociceptivo está relacionado con la activaciónde CPF dorso-lateral y desactivación del cínguloanterior y amígdala

ENTENDIENDO A LOS PACIENTES TLP

SINTOMAS NUCLEARES

1.-INESTABILIDAD AFECTIVA2.- IMPULSIVIDAD3.- PROPENSIÓN A LA RABIA3.- PROPENSIÓN A LA RABIA

ENTENDIENDO A LOS PACIENTES TLP

DISFUNCION DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL

Aumento del aurosal emocional y aumento de la respuesta emocional queademás decrece lentamente

Hipervigilancia a señales de amenaza o rechazo

Estrategias disfuncionales de regulación emocional, autolesiones, actingsetc.etc.

Neurobiológicamente disregulación emocional se asocia a una disfunciónfronto-límbica (aumenta hiperactivación amigdalar, desconexion CCA yCDF (disminución Volumen)

La hiperactividad emocional interfiere en la evaluación cognitiva de estímulossociales (emoción facial) patrón alterado de la emoción (caras neutras seven como amenazantes)

Dificultades en reconocer sus propios afectos y los de los otros.

ENTENDIENDO A LOS PACIENTES TLP

HIPERSENSIBILIDAD AL RECHAZO

Dificultades en reconocer los sentimientos

EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y EL TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

COMORBILIDAD EN LOS TP.

� T. Afectivos 90%� T. de ansiedad 70%� T. Alimentación 23%� T. por uso de substancias 13%� T. por uso de substancias 13%� T. Psicótico 7%

� Eje II 50-60%

6% Anorexia nerviosa (AN), restricter10% Bulimia nerviosa (BN)9% Trastorno por alimentación incontrolada

(Binge-eating disorder, BED)22% Trastorno alimentario no especificado

PREVALENCIA de TCA en el TLP.

½ TLP en tratamiento refiere TCA a lo largo de la vida: 25% AN, 27% BN, 37% BED.

Prevalencia de TLP en pacientes con TCA:19-48% (BN)

TLP

• Impulsividad• Compulsividad

• Búsqueda de la novedad o evitación del daño• Conductas alimentarias desreguladas

• Sensibilidad para el rechazo

TCA y TLP: rasgos de personalidad y solapamiento de síntomas

AN BN

• Evitativo • Obsesivo-compulsivo• Pasivo-agresivo• Autodestructivo

• Antisocial• Limite• Histriónico• Narcisista

• Sensibilidad para el rechazo• Inestabilidad de las emociones

• Distorsiones cognitivas negativas sobre la imagen corporal

• emocionalmente negativo• identidad inestable

• Alta reactividad al estrés • Baja autoestima

• Dependencia• Experiencias de abuso sexual

Conductas alimentarias desreguladas y TLP: ¿Son la sensibilidad al rechazo y la desregulación emocional los

mecanismos de enlace?

Desregulaciónde

las emociones

Sintomas TLP

Desregulación de las conductas alimentarias

Sensibilidad al rechazo

Selby et al., Int J Eat Disord 2010

Comorbilidad TLP + BN: Implicaciones clínicas

- Perfil clínico más grave (niveles altos de psicopatología general)

- Peor pronóstico

- Peor respuesta al tratamiento

- Historia de hospitalizaciones más frecuentes

- Niveles más bajos de funcionamiento psicosocial global e interpersonal

- Disminución de la satisfacción de vida

- Acontecimientos vitales negativos asociados con la salud personal y la

ley

- Sentimientos de ineficiencia

- Alteraciones en la conciencia interoceptiva

- Riesgo significativamente mayor de intentos de suicidio recurrentes (BN)

- Riesgo significativamente mayor de auto-lesión no suicida (AN)

Rowe et al., 2011; Yu Chen et al., 2009; Zeekm etr al., 2007;

TLP Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Una revisión sistemática y metaanálisis de la Cochrane colaborationpublicada en 2010 sugiere que los ensayos controlados aleatorizadospublicada en 2010 sugiere que los ensayos controlados aleatorizadossugiere que el tratamiento farmacológico puede ser efectivo para el tratamiento de un número de síntomas centrales y psicopatología asociada al TLP, especialmente con estabilizadores el estado de ánimo y antipsicóticos de segunda generación. pero las evidencias no suportanoactualmente la eficacia en la severidad global del TLP.

La farmacoterapia debe por lo tanto, dirigirse a síntomas específicos.

Síntomas afectivos y comportamiento impulsivo:estabilizadores del ánimo (topiramato valproato y lamotrigina), antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, aripiprazol y paliperidone)

Síntomas cognitivos:antipsicóticos de segunda generación

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Síntomas cognitivos:antipsicóticos de segunda generación

Depresión, ansiedad, ira: Antidepresivos ISRS (fluoxetina y fluvoxamina)

Leicshering et al., The Lancet 2011; Oldham et al., 2004

PUNTOS CLAVE

1. A pesar del uso generalizado de los ISRS, la evidencia actual sugiere un papel de los anticonvulsivos

como la lamotrigina, topiramato y el valproato, los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y como la lamotrigina, topiramato y el valproato, los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y aripiprazol y los omega 3 en el tratamiento psicofarmacológico del TLP.

2. Los próximos cambios de diagnóstico en el DSM-5 para el TLP destacan la refractariedad de la

afectividad negativa, la perturbación de la identidad y la disfunción interpersonal, como factores

significativos de discapacidad a largo plazo.

3. Junto con la evolución de la psicoterapia basada en la evidencia, la investigación sobre

futuras opciones psicofarmacológicas como la modulación opioide, la oxitocina,y la modulación glutamatérgica puede conducir a una mayor eficacia de tratamientos para la sintomatología limite refractaria.

Curr Opin Psychiatry 2012, 25:52–58

Se aprecia mejora en:

•Adherencia al tratamiento•Distorsiones cognitivas•Rabia/Angustia•Conductas impulsivas

Actas Esp Psiquiatr 2008, 36(2):70-74

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Eficaces en:

•Problemas interpersonales

•Impulsividad

•Ideación y conducta suicida

No eficaces en:

•Severidad del TLP

•Evitación del abandono

•Alteraciones de identidad

Los últimos ensayos controlados de eficacia sugieren:

•Ideación y conducta suicida

•Inestabilidad afectiva

•Ira inapropiada

•Ansiedad y depresión

•Síntomas psicóticos

•Alteraciones de identidad

•Autolesiones

•Sentimientos de vacío

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO, ¿PODEMOS SER OPTIMISTAS?

Curso longitudinal del TLP

Tiempo para la recuperación parcial, total y recaídas

Zanarini et al., Am J Psych 2010

Curso longitudinal de la psicopatología limite: seis años de seguimiento

Remisión: 34,5% a 2 años, 49,4% a 4 años, 68,6% a los

Recurrencias: 6% a los 4años, 4,6% a los 6años (5,9% en total)

Reducción de síntomas de manera diferenciada a lo largo del tiempo:

1. Manifestaciones agudas (remisión a los 2 años): automutilación, intentos de suicidio,

Zanarini et al., Am J Psych 2003

pensamientos casi psicotico, las regresiones del tratamiento y los problemas de

controtransferencia,

2. Aspecto temperamental o resistente (persisten a los 6 años): sentimientos

crónicos de vacio o cólera, desconfianza, dificultad para tolerar la soledad y preocupaciones de

sufrir de abandono

Curso longitudinal de la psicopatología limite: seis años de seguimiento

Síntomas impulsivos

(Abuso de substancias, desviación sexual, automutilación, intentos manipuladores de suicidio y

Síntomas afectivos (Depresión cronica o grave, sentimientos cronicosde

Síntomas cognitivos e interpersonales Pensamientos extraños o experiencias

perceptivas inusuales, paranoia no delirante, pensamiento casi psicótico , exigencia o autoritarismo, regresión del tratamiento, problemas de controtransferencia.

6 años: Los pensamientos extraños o

seguimiento

2 años 6 años

Zanarini et al., Am J Psych 2003

otras tipologías impulsivas). Estos síntomas fueron los que se resolvieron con mayor frecuencia y antes.

6 años: intentos de automutilación y de suicidio (25%) , el abuso de substancias (25%), la desviación sexual (12%).

Por lo contrario, atracones de comida, arrebatos verbales y malgastar dinero: 65%

cronicosde impotencia, desesperancia, inutilidad o culpa; enfado crónico o actos airados frcuentes, ansiedad crónica, soledad, aburrrimiento, o vacio crónicos):

Se resolvieron con menor frecuencia. 61%-79% (6 años)

6 años: Los pensamientos extraños o experiencias perceptivas inusuales y la paranoia no delirante eran muy frecuentes (85%) y después de 6años la mitad de los pacientes seguía describiendo estos síntomas.

Entre las manifestaciones interpersonales, las regresiones al tratamiento y los problemas de controtransferencia (10%.)

60% de los pacientes presentaban intolerancia a la soledad, preocupaciones de abandono, contradependencia y dependencia/masoquismo

Curso longitudinal de la psicopatología limite: 10 años de seguimiento

Tiempo medio de remisión de los 24 sintomas del TLP

Zanarini et al., Am J Psych 2007

en 290 pacientes.

Curso longitudinal de la psicopatología limite: 10 años de seguimiento

Zanarini et al., Am J Psych 2007

Curso longitudinal de la psicopatología limite: 10 años de seguimiento

Gunderson et al., Arch Gen Psych 2011

Curso longitudinal de la psicopatología limite: 10 años de seguimiento

Remisión funcional (GAF > 70 durante 2 meses)

Gunderson et al., Arch Gen Psych 2011

Terapia dialéctico-conductual: riesgo de suicidio a 2 años de seguimiento

Linehan , Arch Gen Psych 2006

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDADY

USO DE SUSTANCIAS: USO DE SUSTANCIAS: IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS:EPIDEMIOLOGIA

� El consumo de alcohol y drogas es común en los TLP, con un porcentaje entre 21-81% que reporta un trastorno por uso de sustancias (TUS).

�Además, los individuos diagnosticados con TLP tienden a iniciar el uso y abuso de sustancias a edades más tempranas que los Individuos sin TLP, asegurando una evolución más problemática

� Los índices de trastorno límite de la personalidad (TLP) entre los individuos con trastorno por uso de sustancias (TUS) se estiman alrededor de un 65%.

�Mas de un 50% de pacientes en dispositivos de drogas por heroína son TLP.

�Los TLP desarrollan dependencia al OH en primer lugar y son los TP más policonsumidores

Trull et al., 2000; Lenzenweger, Lane, Loranger, y Kessler, 2007; Pennay et al., 2011

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS:Unidad de trastorno limite de la personalidad, Hospital General de Catalunya

N=159

68,5

31,520

30

40

50

60

70

TLP

otros TP

60

70

80

Gasol et al., en preparación

31,5

0

10

20

77,1

22,90

10

20

30

40

50

TLP+TUS

TLP

COMORBIDIDAD ENTRE TLP Y TUS: IMPLICACIONES CLÍNICAS

� Mayores niveles de deterioro psicosocial

� Mayor gravedad de la psicopatología

� Autolesiones y conducta suicida,

� Mayores tasas de recaída,

� Incumplimiento del tratamiento

� Menor respuesta al tratamiento

Bowden_Jones et al., 2004; Darke et al., 2005; Gregory et al., 2008; Zanarini et al., 2004;

McMain & Ellery, 2008

Los resultados sugieren que lostrastornos de abuso desustancia están claramenteasociados con la falta derespuesta al tratamiento en lospacientes TLP

¿POR QUÉ TLP Y TUS SE ASOCIAN COMÚNMENTE?

Cheethman et al., 2010; Mills et al., 2006; Staiger et al., 2009

Muchas características principales de este trastorno son factores de riesgo indepen-dientes para el desarrollo de TUS

UNIDADES ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN AL TLPATENCIÓN AL TLP

UNA VISIÓN INTEGRADORA

INTRODUCCIÓN I1) La complejidad de la patología límite

incide en el diagnóstico y en el tratamiento

3 Subtipos de Zanarini según intensidad de patología:3 Subtipos de Zanarini según intensidad de patología:

El 1) Trastorno Límite con rasgos menos impulsivos menos autodestructivosnecesitan menos estructura terapéutica (CSM, tratamiento colaborador,…)

El 2) Intermitentemente autodestructivos, TLP “sostenidos” que entran encrisis, mayor necesidad de vínculo terapéutico a largo plazo (UTLP).

El 3) TLP más graves, vidas caóticas, autodestructivos requieren muchotratamiento psiquiátrico, abandonos, disfunción grave (UTLP, Residencial,…)

INTRODUCCIÓN II

Clarkin, Kernberg, Gunderson

2) Los tratamientos para que funcionen

deben ser estructurados

INTRODUCCIÓN III

3) Las intervenciones adecuadas requieren

combinaciones de intervenciones múltiples

Creatividad más Excelencia

4) Importancia de abordar esta patología en

Unidades Específicas

INTRODUCCIÓN IV

Estudios que defienden criterios clínicos y económicos

•American Psychiatric Association (APA)

•International Society Study Personality Disorders (ISSPD)

•Grupo de McLean Hospital de Gunderson

•Consell Assesor sobre Assitencia Psiquiatrica: Salut Mental del Cat Salut

Estudios que defienden criterios clínicos y económicos

¿Qué funciones terapéuticas se

deben cumplir

en cada uno de los programas y

niveles

asistenciales?

¿Qué debemos hacer durante ¿Qué debemos hacer durante

todo el proceso?

Inte

nsid

ad d

el T

rata

mie

nto

Hospitalización

Residencial/Hospital de Día

-Evaluaciones diagnósticaspsicológicas,valoracionesneuropsicoló-gicas.-Crisis/Descompensa-ción.

MODALIDADES DE RATAMIENTONIVELES DESERVICIOS

Inte

nsid

ad d

el T

rata

mie

nto

Hospital de Día

Pisos ProtegidosCentros Reinserción

Terapia Ambulatoria

IntensivaAtención

Ambulatoria

Contención, Estructura , Apoyo, Implicación, Validación Implicación Validación

Terapia Familiares/farmacológicas/individuales

Entorno

Grupos

Rhb Social

Rhb Vocacional(trabajo/estudios)

Adaptación de Gunderson

Funciones Terapéuticas

UNIDADES ESPECÍFICAS TLP

MCLEAN HOSPITAL ST ANN’S

HOSPITAL

BEHAVIORAL

RESEARCH &

THERAPY

CLINICS

CASSEL HOSPITAL NY PRESBYTERIAN

HOSPITAL

Dir. GundersonDirs. Bateman &

Fonagy Dir. Linehan Dir. Marco Chiesa

Dir. Kenberg

Co-di. Clarkin

Hospitalización:

-(13- 20 a)

-(<21 a)

X XHospitalización

(15 pl)

Hospitalización (25

pl)

Hospitalización

Parcial

Hospitalización

Parcial (20 pl)X

Hospitalización

ParcialX

T. Ambulatoria

Intensiva

T. Ambulatoria

Intensiva (18 m)

T. Ambulatoria

IntensivaX X

T. Ambulatoria X T. Ambulatoria T. Ambulatoria T. Ambulatoria

T. Familiar X T. Familiar T. Familiar T. Familiar

MBT

DBT

CBT

Aproximación

Psicoanalítica

DBT (aplicado

también a otras

patologías)

DBT

T. Psicodinámica

TFP

NIVEL IV NIVEL III NIVEL II NIVEL I

HOSPITALIZACIÓN

Atención en crisis

HOSPITALIZACIÓN PARCIAL

RHB sociolaboral

Hospital de Día

TRATAMIENTO AMBULATORIO

INTESIVO

Psicoterapia Grupal (TDC,

Interpersonal,...)Psicoterapia

individual

TRATAMIENTO AMBULATORIO

NIVELES ASISTENCIALES

Servicio de Urgencias

Hospitalitzación en la Unidad de

Agudos

Hospital de Día

Piso supervisado

Trabajo protegido Atención

telefónica en crisis

TERAPIA FAMILIARGrupos de apoyo

Seminarios psicoeducativos

Psicoterapia familiar

individualControl y seguimiento

psiquiátrico

Psicoterapia individualControl y

seguimiento psiquiatrico

•El equipo terapéutico se desplazará por los

diferentes niveles asistenciales según las

necesidades asistenciales del momento

clínico del paciente.

•Los sistemas sanitarios que no disponen de

todos los niveles no serán tan eficaces desde

el punto de vista económico y clínico

NIVELES ASISTENCIALES

el punto de vista económico y clínico

(Quaytman et Sharistein, 1997) (Gunderson,

2008).

•No mantener al paciente nunca más tiempo

del requerido en un nivel de atención

superior al necesario.

•El nivel asistencial al que se derivará el

paciente es prioridad del especialista

responsable del caso.

ENTRADA AL CIRCUITO

1ª FASE Evaluación Diagnóstica (2-6 semanas)

CIRCUITO TERAPEUTICO

2ª FASE

3ª FASE

Fase de Tratamiento

Paciente Familias

Rehabilitación / Piso Terapéutico

Es un TRABAJO DE EQUIPO en el que en un momento dado un

terapeuta puede tomar más protagonismo que otro, aunque el fin es

llegar a la meta.

A) EVALUACION DIAGNOSTICA: CONSIDERACIONES GENERALE S

•La EA es un proceso analítico, observacional, investigador, interrelacional,

activo que tiene como objetivo determinar una orientación diagnóstica

precisa, descartar falsos positivos, descubre comorbilidad de Eje I y Eje II y

sobre todo, orienta al paciente y a la familia en un Plan Terapéutico Individual

(PTI).

•Equipo Evaluador (psiquiatra + psicólogo) experimentado en TP.

FASE I

•Equipo Evaluador (psiquiatra + psicólogo) experimentado en TP.

•Duración variable de varias semanas.

•Toda unidad específica tiene que poseer un conjunto de pruebas diagnósticas

psicométricas específicas para determinar la orientación diagnóstica y

terapéutica del TLP.

•El paciente que no “sufre” o que no esta “motivado” esta condenado al

fracaso en una UTLP (Linehan 1993, Yeomans 1993, Kernberg 1989).

FASE I

•Comorbilidades del Eje I (TUS, TAG, TDH, TEPT,…).

•Otros TP comorbidos del Eje II.

•Pruebas específicas para el TLP (MMPI-II, MILLON II, TCI-R, SCID, IPDE,SSS, BIS-11,

BHDI, BDI O STAI, Hamilton, DIB-R, SCLR-90).

•Descubrir endofenotipos biológicos del TLP (impulsividad,…).

A) EVALUACION DIAGNOSTICA: QUÉ EVALUAR

•Escalas especificas de: alexitimia, hostilidad, suicidio, mecanismos de defensa, esquemas cognitivos de Young,…

•Entrevistas estructuradas y semiestructuradas.

•Historia vital del paciente y visita familiar para valorar: resiliencia, afrontamiento, valores, flexibilidad, invalidaciones, familias expresadas, estructura,…

•Factores de riesgo (comorbilidad, suicidabilidad, rasgos antisociales,…)

•Evaluación socio-laboral y aspectos legales.

FASE IB) PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (PTI)

1. Informar del diagnostico al paciente; y a la familia, si se

requiere.

2. Aconsejar el tipo de tratamiento más adecuado según sus

condiciones personales.

3. Si el caso es aceptado en la UTLP y el paciente acepta, se 3. Si el caso es aceptado en la UTLP y el paciente acepta, se

asigna un “Especialista Responsable” de referencia

(Case-Manager), y se definen al resto de profesionales:

psiquiatra/ psicofarmacológico y un terapeuta individual.

4. El ER indicará qué nivel asistencial es adecuado, previa

reunión de equipo evaluador.

FASE IB) PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO (PTI)

5. Modalidad psicoterapéutica (DBT, TFP, MT,…)

• Psicoterapia Individual Semanal

• Terapia de Grupo semanal siempre que se pueda (DBT, TI, TMP,…)

• Talleres complementarios específicos

• Psicoeducación (STEPPS)

6. Intervención familiar en todos los casos (basado en intervención individual +

grupos psicoeducativos para familias)

7. Se concreta la persona de contacto que estructurará su tratamiento: horarios,

atención telefónica, cambios de visita,…

8. Si precisa refuerzo terapéutico por su comorbilidad o subtipo endofenotipico.

9. Atención en crisis (servicio de urgencias y utilización del teléfono)

10. Contrato terapéutico si se valora necesario.

CONSIDERACIONES GENERALES

•Hospitalizaciones de 2 a 15 días de duración, aunque hay otras opciones.

•Tener en cuenta los posibles riesgos de complicar el caso y dificultar el

tratamiento (peligro de regresiones).

•Los pacientes que han ingresado justificadamente respecto a los que se han

HOSPITALIZACION I

•Los pacientes que han ingresado justificadamente respecto a los que se han

mantenido fuera del hospital, presentan mejores resultados (Tyer and

Simmons, 2003).

•Este nivel ofrece funciones terapéuticas de contención y apoyo.

•Objetivo: Manejo de las crisis, disminución del malestar y del riesgo de

suicidio.

•Más de la mitad de los pacientes ingresados en una Unidad de agudos tiene

un TP (Loranger, 1990) sobre todo dependientes, límites y evitativos.

¿CUANDO INGRESAR A UN PACIENTE TLP?

•Durante situación de “crisis aguda” con grave disfunción, problemas de

comportamiento, actitudes suicidas y/o violencia a terceros.

•Para ayudar al paciente y protegerlo de situaciones abusivas y dañinas.

•Desbordamiento familiar.

•Problemática social.

HOSPITALIZACION II

•Problemática social.

•Síntomas psiquiátricos que no responden al tratamiento ambulatorio

(agresividad, síntomas afectivos, ansiosos,…)

•Episodios psicóticos transitorios.

•Control de la impulsividad.

•Implantar o modificar un tratamiento psicofarmacológico.

•Tratar comorbilidades (TUS, TDM, TCA, TAG, TEPT,…)

•Manejo de las crisis (2-7 días), disminuir los riesgos agudos de violencia o suicidio.

•Estabilización de su sintomatología psiquiátrica aguda.

•Definir un diagnostico, establecer un PTI con el especialista responsable (de 7-15 d).

HOSPITALIZACION IIIOBJETIVOS A CONSEGUIR DURANTE EL INGRESO

(de 7-15 d).

•Motivación para conseguir la continuidad del tratamiento parcial en otros niveles asistenciales (HdD, TAI, TA).

•Cambios en el tratamiento (5-15 d), intensificar terapias o introducir otros terapeutas.

•Revisar las dificultades del tratamiento y establecer un contexto de trabajo más claro.

•Evaluación neurológica y psicológica más extensiva (2 a 6 días).

HOSPITALIZACION IV¿POR QUÉ NO INGRESAR?

•No disminuye el riesgo de suicidio, dificultades al alta y puede aumentar el

número de suicidios (Paris, 2002).

•No se modifican los rasgos de personalidad y favorece la regresión.

•Se inicia una carrera de ingresos, al principio aumenta el soporte social, •Se inicia una carrera de ingresos, al principio aumenta el soporte social,

pudiendo crear dependencia; y las relaciones que se establecen, al alta, quedan

interrumpidas (abandono).

•Se aprenden síntomas (conductas miméticas) que después utilizarán.

•Refuerzan conductas que el tratamiento quiere extinguir.

HOSPITALIZACION VPROBLEMAS DURANTE LA HOSPITALIZACION

•Relación con otros pacientes (posición de liderazgo).

•En general, las UAs no están programadas ni disponen de personal formado

para este tipo de paciente.

•El ambiente de la UA favorece la regresión y la dependencia.•El ambiente de la UA favorece la regresión y la dependencia.

•Problemas con la relación terapéutica entre el personal y los TLP (demandas,

manipulaciones,…)

•Los pacientes que expresan ideación suicida / autolesiones, reciben

más atención y cuidados. Esto es útil para otros trastornos, pero no para

el tratamiento del TLP.

PROBLEMAS AL ALTA

HOSPITALIZACION VI

•Aumento del riesgo de suicidio (Paris, 2002).

•Puede iniciarse una carrera de visitas, urgencias, gestos, amenazas, intentos

de suicidio, autolesiones, al entender que el sistema está obligado a responder.

•Siempre que no haya una continuidad clara de tratamiento o un plan •Siempre que no haya una continuidad clara de tratamiento o un plan

específico.

HOSPITALIZACION VIISOLUCIONES EN LA HOSPITALIZACIÓN

•Limitar el papel de la UA: Objetivos realistas en conocimiento del paciente y

su familia.

•En coordinación con los responsables del caso.

•Temperar el riesgo: evitar divergencias del equipo, establecer la duración del •Temperar el riesgo: evitar divergencias del equipo, establecer la duración del

ingreso (breve).

•Trabajar las escisiones: equipo cohesionado, coherente, normativa clara.

•Trabajar el alta y asegurar la continuidad del tratamiento con la máxima

contención y estructura, derivando a ser posible a unidades de referencia

específicas y/o programas de tratamiento ambulatorio eficaces.

•Dar prioridad al tratamiento de las comorbilidades (Gunderson, 2004)

HOSPITALIZACION DE LARGA DURACIÓN

•Ingreso hospitalario en comunidad terapéutica de larga duración (7-12 meses)

se asociaba una disminución de la patología límite (Dolan et al. 1997).

•Hospitalizaciones de 2-3 meses en programas basados en TDC pueden

provocar una estabilización en el comportamiento y ser eficaces (Bohus, provocar una estabilización en el comportamiento y ser eficaces (Bohus,

2000).

•Hospitalizaciones de 3 semanas con un programa específico de TDC referían

que habían ayudado en el empleo de las habilidades (Silk, 1994).

•En España, hospitalización de 6 meses (V. Rubio) han demostrado su eficacia.

HOSPITALIZACION PARCIAL I

CONSIDERACIONES GENERALES

•Los programas de Hospital de Día ofrecen una mayor estructura, contención

y contenido de tratamiento que la asistencia en consultas externas.

OBJETIVOS

•Estabilizar al paciente, disminuyendo el comportamiento impulsivo.

• Promover el Aprendizaje de Habilidades: de la vida diaria, de

afrontamiento, profesionales.

•Identificar Patrones Disfuncionales.

•Iniciar la Rehabilitación Social.

HOSPITALIZACION PARCIAL II

BENEFICIOS

- Reducción del Acting-Out

- Prevención de ingresos y Hospitalizaciones prologadas

- Consolidación de las Habilidades de la Vida Diaria

- Inicio de la Rehabilitación Vocacional / Profesional- Inicio de la Rehabilitación Vocacional / Profesional

- Identificación / Modificación de conductas desadaptativas (control de impulsos) y las formas de relación (reconocimiento y tolerancia de las emociones)

DIFICULTADES

- Mimetismo (contagio de síntomas) y iatrogenia

- Riesgo de Hospitalismo

AVALADO POR LOS ESTUDIOS:

Lana F, Fernández San Martín MI, Sánchez Gil C, Bonet E: “Study of personality

disorders and the use of services in the clinical population attended in the mental

health network of a community area”. Actas Esp Psiquiatr. 2008 Nov-Dec; 36(6):331-6.

Bateman A, Fonagy P: “Treatment of borderline personality disorder with

psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up”. Am J

Psychiatry 2001; 158:36-42

Bateman A, Fonagy P : “Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of

Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial”. Am J Psychiatry.

October 1999. 156:1563-1569

Dolan, B., Warren, F., Menzies, D., “Change in borderline symptoms one year after

therapeutic community treatment for severe personality disorder”. British Journal of

Psychiatry 1997. 171:274–279.

Karterud S, Pederson G, Bjordal E, et al: “ Day treatment of patients with personality

disorders: experiences from Norwegian treatment research network” J Personal Disord

2003 17:243-263.

LUNESLUNESLUNESLUNES MARTESMARTESMARTESMARTES MIERCOLESMIERCOLESMIERCOLESMIERCOLES JUEVESJUEVESJUEVESJUEVES VIERNESVIERNESVIERNESVIERNES

10h-11hGestión de Estrés

Dinámicas de Grupo

Taller De Objetivos

Habilidades Sociales

Mindfulness

11h-12hEducación Para La Salud

Terapia Dialectico Conductual

Taller Autoestima

Habilidades Sociales

Terapia Dialectico Conductual

12h-13hDinámicas de

MusicoterapiaDinámicas de Taller Educación Para

HORARIO

12h-13hDinámicas de Grupo

MusicoterapiaDinámicas de Grupo

Taller Monográfico

Educación Para La Salud

13h-14h Comida

14h-15hTaller Relajación

Taller Relajación

Taller Relajación

Taller Relajación

Planificación FinDe Semana

PROGRAMA AMBULATORIO INTENSIVO I

CONSIDERACINES GENERALES

• El PAI es la integración de 2 o + modalidades psicoterapéuticas y

psicoeducativas de tipo individual y grupal.

•La intensidad del tratamiento de 3-9 horas / semanales, según programa.

•Soporte personal, familiar y social mínimo.

•Nivel adecuado de motivación para el trabajo de sus dificultades, suficiente

autocontrol y capacidad de establecer y mantener vínculos.

PROGRAMA AMBULATORIO INTENSIVO II

OBJETIVOS

• Profesional: desarrollar las habilidades de entrenamiento ocupacional para

obtener un trabajo (entre 4 y 12 semanas).

•Conductual: controlar los comportamientos impulsivos y buscar un

compromiso de cambio (de 4 y 12 meses).

•Afectivos: tomar conciencia de los estados de ánimo y asociarlos al

comportamiento, regulación emocional (más de 1 año).

•Interpersonal: reconocer las necesidades de dependencia, aumentar la

eficacia interpersonal (de 6 meses a 2 años).

PROGRAMA AMBULATORIOINTENSIVO III

¿QUE MODALIDAD TERAPEUTICA UTILIZAMOS?-

- Psicoterapia Individual por terapeuta experto (siempre que sea posible) 1 o

2 sesiones de 50 min. / semana de orientación DBT (Linehan), PFT (Kernberg),

T. Psicodinamica o TCA (Ryle), MBT (Fonagy & Bateman), Esquemas Young,...

- Psicoterapia Grupal específica:

•DBT, entrenamiento en habilidades 2,5 horas / semanales (preferente).•DBT, entrenamiento en habilidades 2,5 horas / semanales (preferente).

•MBT, facilitar la capacidad reflexiva o de mentalizar.

•Cognitivo Conductual

•Terapia Interpersonal.

•Grupos relacionales.

•Grupo psicoeducativo de pacientes (STEPPS)

•Grupo psicoeducativo familiar (DBT)

-Modelo Gunderson: Tratamiento Escindido (Split Treatment)

-Combina la psicoterapia psicodinamica individual con la DBT grupal

complementado con Case Management

CONSULTA EXTERNA I

1. Es el nivel asistencial donde se realizan la mayoría de los tratamientos de

la UTLP.

2. No hay indicaciones ni contraindicaciones en este nivel: “atención a quien

la busca”.

CONSIDERACIONES GENERALES

3. Los estudios sobre la eficacia (Winston 94, Holland 93) son poco

concluyentes. Patología light.

4. Clínica con poco riesgo de suicidio, buen apoyo familiar y aceptable

autonomía.

CONSULTA EXTERNA II

1. Crecimiento personal e intrapsiquico.

2. Reforzar las relaciones sociales (Winston et al. 1994).

3. Mejorar el control de la impulsividad.

OBJETIVOS

4. Cambios en las estructuras intrapsiquicas (Gunderson 2003).

CONSULTA EXTERNA III

1. La psicoterapia individual asume el papel de la mayoría de los tratamientos

de los TP.

2. El añadir otro modelo terapéutico a la psicoterapia individual tiene mas

ventajas (Gunderson 2001). Grupo interpersonal (Maziali, 1995). Grupo

autoayuda (AA).

ESTRUCTURA

autoayuda (AA).

3. Puede combinarse con un “tratamiento colaborador” (ej: psiquiatra

externo).

ATENCION EN CRISIS

• Urgencia psiquiátrica dentro de la jornada laboral es atendida por el

terapeuta principal del paciente.

•Urgencia psiquiátrica fuera de la jornada laboral es atendida por el

Psiquiatra de Guardia del HGC. Si la urgencia no se ha podido resolver o es

necesario valorar un ingreso, el Psiquiatra de Guardia puede contactar con el necesario valorar un ingreso, el Psiquiatra de Guardia puede contactar con el

Psiquiatra de Guardia de la UTLP localizable 24 h.

•Voluntariamente algunos terapeutas de la unidad dan su teléfono a sus

pacientes enseñándoles su uso racional.

•Ventaja: el paciente no recibe ninguna indicación terapéutica sin supervisión

por la UTLP.

TRATAMIENTO DEL CASO

INDICACION TERAPEUTICA

TERAPIA INDIVIDUALTratamiento

Psicofarmacológico

PROGRAMA GRUPAL INTEGRADO

GRUPO TALLERES

TERAPIA FAMILIARGrupo Psicoeducativo

Familiar

DBTGRUPO ESPECÍFICO MBT TALLERES

ESPECIFICOSMindfulness

TraumaRhb Cognitiva

AutoestimaGestión de Estrés

Impulsividad

PSICOEDUCACION ABUSO SUSTANCIAS

GRUPO INTERPERSONAL

•El Equipo Multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, trab. sociales) tienen toda la

información compartida evitando problemas de relaciones terapéuticas, iatrogenia,

disminuye abandonos y mejora la contención y estructura.

•Psicoterapia atendiendo a la comorbilidad y a los endofenotipos biológicos (psicoterapia

a la carta).

ORGANIGRAMA UNITAT TRASTORNS PERSONALITAT

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA FAMILIAR I FAMILIAR I FAMILIAR I FAMILIAR I GRUPS GRUPS GRUPS GRUPS

PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS FAMILIARS.FAMILIARS.FAMILIARS.FAMILIARS.

Diana M.

INTERVENCIONS INTERVENCIONS INTERVENCIONS INTERVENCIONS FAMILIARSFAMILIARSFAMILIARSFAMILIARS

Rosa Farran/Diana Molina

PSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSDr. Gasol

SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I TREBALL SOCIALTREBALL SOCIALTREBALL SOCIALTREBALL SOCIAL

Gemma B.

UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES ADICTIVES ADICTIVES ADICTIVES ADICTIVES

Dra. Diéguez/Belén Diéguez

UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS TLPTLPTLPTLP

Dra. Picanyol

UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES ALIMENTARIES ALIMENTARIES ALIMENTARIES ALIMENTARIES

Dra. Crivillés/Sonia Pitarch

COORDINADORA COORDINADORA COORDINADORA COORDINADORA UNITATS UNITATS UNITATS UNITATS

Ana Cervantes

UNITAT TLPUNITAT TLPUNITAT TLPUNITAT TLPDtorDtorDtorDtor....

Dr. Dr. Dr. Dr. Miquel Miquel Miquel Miquel GasolGasolGasolGasol

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA INDIVIDUALINDIVIDUALINDIVIDUALINDIVIDUALRosa F.

Pau RodríguezThais Tiana

Belén D.

TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE MENTALITZACIÓMENTALITZACIÓMENTALITZACIÓMENTALITZACIÓThais Tiana/ Pau

RodríguezINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓ

Dra. Nivoli / Dr. Gasol

AVALUACIONS AVALUACIONS AVALUACIONS AVALUACIONS DIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESRosa F. / Dr. Gasol.

HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA Dra. Bárbara Patrizi/

Mercè Garrit

TERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCDiana Molina / Rosa

Farran.TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS Xero Gasol/Pau Rodríguez

DIFERENCIAS ENTRE RECUPERACIÓN SINTOMÁTICA VS FUNCIONAL

Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO…. QUÉ?

TRABAJAR Y TRABAJAR Y TRABAJAR Y TRABAJAR Y ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS EMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVAS

GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS EMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVAS

Crecimiento TLPVacio

TCD

TFTCrecimiento

PersonalTLPVacio

TFT

TCA

TBM

Psicología Positiva

Resiliencia

2º FASET E R A P I A

1º FASE

Dar más sentido a la vida.

Buscar más logros personales

Mejorar las relaciones humanas (+ positivas)

Habilidades para mitigar

el sufrimiento

ALIVIO de sufrimientoCONSTRUCCION DEL

BIENESTAR

CONCLUSIONES

1. El tratamiento debe ser fundamentalmente ambulatorio (Paris, 2005)

(Guía Clínica NHM 2003).

2. El ingreso sólo puede evitarse o ser breve cuando una unidad dispone de

tratamiento ambulatorio intensivo específico (Krawitz & Watson, 1999).

3. Emplear niveles asistenciales progresivamente escalonados es eficaz

(Gunderson, 2001).(Gunderson, 2001).

4. Es imprescindible una buena “Alianza Terapéutica” para trabajar en

cualquier nivel asistencial.

5. Se debe trabajar en equipo y con formación y experiencia suficiente.

INVESTIGACIÓN

ORGANIGRAMA UNITAT TRASTORNS PERSONALITAT

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA FAMILIAR I FAMILIAR I FAMILIAR I FAMILIAR I GRUPS GRUPS GRUPS GRUPS

PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS PSICOEDUCATIUS FAMILIARS.FAMILIARS.FAMILIARS.FAMILIARS.

Diana M.

INTERVENCIONS INTERVENCIONS INTERVENCIONS INTERVENCIONS FAMILIARSFAMILIARSFAMILIARSFAMILIARS

Rosa Farran/Diana Molina

PSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSPSICOEDUCATIUSDr. Gasol

SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I SECRETÀRIA I TREBALL SOCIALTREBALL SOCIALTREBALL SOCIALTREBALL SOCIAL

Gemma B.

UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES ADICTIVES ADICTIVES ADICTIVES ADICTIVES

Dra. Diéguez/Belén Diéguez

UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS UNITAT ADOLESCENTS TLPTLPTLPTLP

Dra. Picanyol

UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES UNITAT CONDUCTES ALIMENTARIES ALIMENTARIES ALIMENTARIES ALIMENTARIES

Dra. Crivillés/Sonia Pitarch

COORDINADORA COORDINADORA COORDINADORA COORDINADORA UNITATS UNITATS UNITATS UNITATS

Ana Cervantes

UNITAT TLPUNITAT TLPUNITAT TLPUNITAT TLPDtorDtorDtorDtor....

Dr. Dr. Dr. Dr. Miquel Miquel Miquel Miquel GasolGasolGasolGasol

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA INDIVIDUALINDIVIDUALINDIVIDUALINDIVIDUALRosa F.

Pau RodríguezThais Tiana

Belén D.

TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE TERAPIA GRUPAL DE MENTALITZACIÓMENTALITZACIÓMENTALITZACIÓMENTALITZACIÓThais Tiana/ Pau

RodríguezINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓINVESTIGACIÓ

Dra. Nivoli / Dr. Gasol

AVALUACIONS AVALUACIONS AVALUACIONS AVALUACIONS DIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESDIAGNÒSTIQUESRosa F. / Dr. Gasol.

HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA HOSPITAL DE DIA Dra. Bárbara Patrizi/

Mercè Garrit

TERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCTERAPIA GRUPAL TDCDiana Molina / Rosa

Farran.TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS TALLER MINDFULNESS Xero Gasol/Pau Rodríguez

DIFERENCIAS ENTRE RECUPERACIÓN SINTOMÁTICA VS FUNCIONAL

Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO…. QUÉ?

TRABAJAR Y TRABAJAR Y TRABAJAR Y TRABAJAR Y ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS ESTIMULAR NUESTRAS EMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVASEMOCIONES POSITIVAS

GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS GESTIONAR LAS EMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVASEMOCIONES NEGATIVAS

Crecimiento TLPVacio

TCD

TFTCrecimiento

PersonalTLPVacio

TFT

TCA

TBM

Psicología Positiva

Resiliencia

2º FASET E R A P I A

1º FASE

Dar más sentido a la vida.

Buscar más logros personales

Mejorar las relaciones humanas (+ positivas)

Habilidades para mitigar

el sufrimiento

ALIVIO de sufrimientoCONSTRUCCION DEL

BIENESTAR