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ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO EN INFECCIONES FÚNGICASEN INFECCIONES FÚNGICASEN INFECCIONES FÚNGICASEN INFECCIONES FÚNGICAS

Jesús FortúnJesús Fortún Servicio de Enfermedades InfecciosasHospital Ramón y CajalHospital Ramón y Cajal

Drogas antifúngicasDrogas antifúngicasDrogas antifúngicasDrogas antifúngicasCambios 2 últimas décadas:Cambios 2 últimas décadas:

ITRACONAZOL

CASPOFUNGINA5-FLUOCITOSINA

VORICONAZOLFLUCONAZOL

ANFOTERICINA BKETOCOCONNAZOL

POSACONAZOL

ANIDULAFUNGINA

MICAFUNGINA

1960 1970 19801950 20001990 2012

FORMULACIONES LIPIDICAS

ANFOTERICINA B

¿ CÓMO AFECTAN A LA CÉLULA FÚNGICA?¿ CÓMO AFECTAN A LA CÉLULA FÚNGICA?

Inhiben síntesis Ac. Nucleicos(5 FLUCITOSINA)(5-FLUCITOSINA)

Impiden la formación de Beta-D-Glucano(CANDINAS)

CP450Impiden la transformacion de

L en E a nivel del CP450AZOLES

B

E

L

AZOLES

E

E

E

Union selectiva al ergosterol

Inhiben una reacción enzimática para la formación

del E fuera del CP450TERBINAFINA

E

gde la membrana

ANFOTERICINA BNISTATINA

L = LanosterolE= Ergosterol

B= Beta-D-Glucano

EQUINOCANDINASEQUINOCANDINAS

ANFOTERICINA AZOLES

TERBINAFINAFLUCITOSINA

Profilaxis primaria Prevención de la adquisición de la infecciónProfilaxis primaria Prevención de la adquisición de la infección

Profilaxis secundaria Tratamiento antifúngico instaurado durante períodos de riesgo subsecuentes a un diagnóstico de AI.

Tratamiento empírico Tratamiento de la neutropenia febril refractaria a tratamiento antibacteriano de amplio espectro

Tratamiento específico Tratamiento una vez establecido el diagnóstico de EFI di ti t d d ten sus distintos grados de certeza

Tratamiento anticipado Tratamiento establecido sin evidencia de enfermedadTratamiento anticipado Tratamiento establecido sin evidencia de enfermedad clínica, en base a marcadores biológicos sin evidencia de lesión radiológica.

Factores de riesgoBajo riesgo Neutropenia <7 días

Mieloma múltipleLinfomaLinfomaTPH autólogo

Riesgo moderado Neutropenia 7-14 d.LMA consolidaciónLMA consolidaciónAlo-TPH < 40 años, HLA idénticos

Riesgo alto Neutropenia> 14 díasI d ió /R t LMA/SMDInducción/Rescate LMA/SMDAlo-TPH con EICH graveAlo-TPH cordónEICHEICH

Riesgo añadido: - esteroides a dosis altas (≥ 2 mg/kg) y prolongado (> 2 semanas),- análogos de purinas o alemtuzumab,- selección de CD34 - la depleción de células T

Guias SEIMC 2011. EIMC 2011

Profilaxis primaria Bajo riesgo Neutropenia <7 días

Mieloma múltipleLinfomaTPH tól

NoTPH autólogo

Riesgo moderado Neutropenia 7-14 d.LMA consolidación ConsiderarAlo-TPH < 40 años, HLA

idénticos(*)

Riesgo alto Neutropenia> 14 díasInducción/Rescate

LMA/SMDSí

Alo-TPH con EICH graveAlo-TPH cordónEICH

(*) Riesgo añadido si: - esteroides a dosis altas (≥ 2 mg/kg) y prolongado (> 2 semanas),- análogos de purinas o alentuzumab,


g p ,- selección de CD34 - la depleción de células T

Profilaxis frente a IFI en LMA/SMD inducción/rescate $

Fármaco IDSA ECIL SEQ-AEHH NCCN SEIMCPosaconazol # AI AI AI 1 AIVoriconazol # ND ND 2B NDVoriconazol # ND ND 2B ND

Itraconazol # * BI CI BI BI

Micafungina ND CI 1** BI**

AmB-L CI BI 2B BI

AmB-L nebulizada

BI BI BII

$ Mantener hasta recuperación neutrófilos (>500/µl)# No administrar con alcaloides de la Vinca

* Itraconazol solución oral o iv, no cápsulas** C t TPH iti ( d i il LAM t t i t )** Con auto-TPH y mucositis (se puede asimilar a LAM en tratamiento)


Profilaxis frente a IFI en alo-TPH con EICH grave $

Fármaco IDSA ECIL SEQ-AEHH NCCN SEIMCPosaconazol AI AI AI 1 AIVoricona ol AI CI 2B AIVoriconazol AI CI 2B AI

Itraconazol* BI BI AI AII

Micafungina ND CI 2B BI

AmB-L CI DI 2B DI

AmB-L nebulizada

ND CI ND

$ Mantener hasta día +100 ó +120 y prolongar si EICH grave * Itraconazol solución oral o iv, no cápsulas


Ri E f d d P fil i D ió

NCCN Guidelines: Profilaxis antifúngica, Versión 2012

Riesgo Enfermedad Profilaxis DuraciónALL FCZ (1)

Anf-lip (2b)Hasta resolución de neutropenia

MDS (neutrop)AML (neutrop)

PCZ (1)VCZ (2b)FCZ (2b)Anf-lip (2b)Anf-lip (2b)

Autotrasplante (con mucositis)

FCZ (1)Micafungina (1)

Intermedio o altoAutotrasplante (sin mucositis)

No profilaxis (2b)

Alotrasplante FCZ (1) DuranteAlotrasplante (neutrop)

FCZ (1)Micafungina (1)ITZ (2b)VCZ (2b)

Durante neutropenia ó hasta 75 días post-TPH

PCZ (2b)Anf-lip (2b)

Alotrasplante PCZ (1) Hasta reducción (EICH) VCZ (2b)

Candinas (2b)Anf-lip (2b)

significativa de EICH

POSACONAZOLPOSACONAZOLprofilaxis de IFI en pacientes de riesgoprofilaxis de IFI en pacientes de riesgo--profilaxis de IFI en pacientes de riesgoprofilaxis de IFI en pacientes de riesgo--

UllmanUllman. N . N EnglEngl J J MedMed 20072007Cornely. N Engl J Med 2007Cornely. N Engl J Med 2007

•• Profilaxis en AloProfilaxis en Alo--TPH con EICHTPH con EICH-- PCZ 600 mg/d, 301 pacPCZ 600 mg/d, 301 pac-- FCZ 400 mg/d, 299 pac FCZ 400 mg/d, 299 pac

•• End point combinado (IFI, muerte óEnd point combinado (IFI, muerte ó

•• Profilaxis IFI en LMA o SMDProfilaxis IFI en LMA o SMD-- PCZ 600 mg/d, 304 pacPCZ 600 mg/d, 304 pac-- FCZ ó ITZ 400 mg/d 298 pacFCZ ó ITZ 400 mg/d 298 pac End point combinado (IFI, muerte ó End point combinado (IFI, muerte ó

tto antifúngico), 7 d y 16 semtto antifúngico), 7 d y 16 sem•• Resultados:Resultados:

-- IFI: 2% vs 7% p=0,006IFI: 2% vs 7% p=0,006A ill 1% 6% 0 001A ill 1% 6% 0 001

g pg p•• End point combinado (IFI, End point combinado (IFI,

muerte ó tto antifúngico), 7 y muerte ó tto antifúngico), 7 y 100 d.100 d.

-- Aspergillus 1% vs 6% p=0,001Aspergillus 1% vs 6% p=0,001-- Mortalidad global: NDMortalidad global: ND-- Tolerancia:Tolerancia: NDND

•• Resultados:Resultados:-- Resp global: 73% vs 58%Resp global: 73% vs 58%-- IFI: IFI: 2% vs 8%2% vs 8%

A ill 1% 7%A ill 1% 7%-- Aspergillus: 1% vs 7%Aspergillus: 1% vs 7%-- MuertesMuertes

-- Global 49 vs 67 (p=0,03)Global 49 vs 67 (p=0,03)-- IFI: 5 vs 16 (p=0,01)IFI: 5 vs 16 (p=0,01)-- Tiempo a muerte (KM; p=0,02) Tiempo a muerte (KM; p=0,02)

Profilaxis con itraconazol en neutropénicosProfilaxis con itraconazol en neutropénicosM tM t áli iáli iMetaMeta--análisis.análisis.

Glasmacher et al. J Clin Oncol 2003;21:4615Glasmacher et al. J Clin Oncol 2003;21:4615

•• 3597 pacientes 3597 pacientes 13 estudios randomizados13 estudios randomizados•• ITZ redujo:ITZ redujo: reducción media RR reducción media RR p p

-- Infección fúngica invasiva: Infección fúngica invasiva: 40% a 13% 0,00240% a 13% 0,002-- Infección invasiva levaduras Infección invasiva levaduras 53% a 19% 0,00453% a 19% 0,004

Mortalidad infección fúngicaMortalidad infección fúngica 35% a 17%35% a 17% 0 040 04-- Mortalidad infección fúngicaMortalidad infección fúngica 35% a 17%35% a 17% 0,040,04

•• Infección por Aspergillus spp:Infección por Aspergillus spp:•• Infección por Aspergillus spp:Infección por Aspergillus spp:-- Itraconazol (solución oral)Itraconazol (solución oral) 48% a 21% 0,0248% a 21% 0,02-- Itraconazol (cápsulas) 75% a 73% 0,3 Itraconazol (cápsulas) 75% a 73% 0,3

•• ITZ no redujo mortalidad globalITZ no redujo mortalidad global

•• ITC solución oral (ciclodextrina):ITC solución oral (ciclodextrina):•• ITC solución oral (ciclodextrina):ITC solución oral (ciclodextrina):-- Mayor nº abandonos Mayor nº abandonos

Voriconazol vs fluconazol en TPH Voriconazol vs fluconazol en TPH Wingard et al. Blood 2010 Wingard et al. Blood 2010

TPH alogénico, prevención de EFI: TPH alogénico, prevención de EFI: VORI (200 mg/12h, 295 pac) vs FLUCO (400 mg/d, 305 pac)VORI (200 mg/12h, 295 pac) vs FLUCO (400 mg/d, 305 pac)100 días (180 si alto riesgo de EFI) 100 días (180 si alto riesgo de EFI)

EFI t 180 dí (EP i i ) (A M lti i t )EFI o muerte a 180 días (EP primario) (An. Multivariante):- Edad >18,

- EICH - LMA

Voriconazol Fluconazol P

No EFI o muerte a 180 días 78% 75% 0 49

.

No EFI o muerte a 180 días 78% 75% 0,49

No EFI a 180 días 7,3% 11,2% 0,12

No EFI a 180 días (en TPH por LMA) 8,5% 21% 0,04No EFI a 180 días (en TPH por LMA) 8,5% 21% 0,04

No Aspergilosis a 180 días 9% 17% 0,09

No tratamiento empírico 24,1% 30,2% 0,11

Efectos adversos graves y supervivencia: no diferencias

Voriconazol vs itraconazol en TPH:Voriconazol vs itraconazol en TPH:estudio IMPROVITestudio IMPROVITestudio IMPROVIT estudio IMPROVIT Marcks et al. British J Hematol 2011Marcks et al. British J Hematol 2011

TPH alogénico, prevención IFI, abierto: TPH alogénico, prevención IFI, abierto: VORI (200 mg/12h, 234 pac) vs ITZ (400 mg/d, 255 pac)VORI (200 mg/12h, 234 pac) vs ITZ (400 mg/d, 255 pac)End point combinado:End point combinado:

-- Tolerancia a día 100 (sin interrupción >14d)Tolerancia a día 100 (sin interrupción >14d)--Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180Supervivencia a día 180--No IFI a día 180No IFI a día 180

Voriconazol Itraconazol PVoriconazol Itraconazol P

End point combinado 48,7% 33,2% <0,01

Tolerancia a día 100 53 6% 39% <0 01Tolerancia a día 100 53,6% 39% <0,01

Requerimiento de antifúngicos 29,9% 41,9% <0,01

IFI a 180 días 1,3% 2,1% NS

Supervivencia a 180 días 81,9% 80,9% NS

MICAFUNGINAMICAFUNGINA--Profilaxis infección fúngica en TPHProfilaxis infección fúngica en TPH--

Micafungina FluconazolMicafungina Fluconazol

Resultado favorable

Diferencia

340 / 425 (80%)

+6 5% (95% CI 0 9% to 12%)

336 / 457 (73.5%)

P=0 03 micafungina vs fluconazol

Diferencia +6.5% (95% CI, 0.9% to 12%)

P=0.03 micafungina vs fluconazol

Van Burik. Clin Infect Dis 2004

Profilaxis secundaria

E AI t t d tid t i di d i• En AI tratada que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo.

- Administrar tratamiento antifúngico a dosis terapéuticas (A-II)- Durante todo el tiempo que dure el período de riesgo

E i l t i t t i t- Especialmente importante en pacientes con:- previsión de neutropenia prolongada (>14 días)- el uso de citarabina a alta dosis,el uso de citarabina a alta dosis,- tratamiento antibiótico previo- una respuesta parcial al tratamiento antifúngico previo.


Tratamiento anticipado y empírico

Riesgo Entidad Profilaxis Tratamiento empírico

Tratamiento anticipado *

Bajo riesgo Neutropenia <7 días Mieloma múltipleLinfomaTPH autólogo

No No No

TPH autólogo

Riesgo moderado

Neutropenia 7-14 d.LMA consolidaciónAlo-TPH < 40 años, HLA idénticos

Considerar Si Si

Riesgo alto Neutropenia> 14 díasInducción/Rescate LMA/SMDAlo-TPHAlo-TPH cordón

Si Si Si

EICH

* Aplicar en cuadros clínicos según marcadores biológicos (GM)


Tratamiento empírico de EFI

El tratamiento antifúngico empírico no debe ser una pauta rutinaria (B II)• El tratamiento antifúngico empírico no debe ser una pauta rutinaria (B-II)

• Reservar para pacientes de alto riesgo• Reservar para pacientes de alto riesgo, • Mayor beneficio: LAM en tratamiento de inducción a la remisión y alo-TPH

• Para está indicación se considera indicado:- Formulación lipídica de AmB (A-I)Formulación lipídica de AmB (A I) - Caspofungina (A-I)- Voriconazol (A-II)*

(*) por ser tratamiento de elección de AI( ) p


ENSAYOS CLÍNICOS EN TRATAMIENTO EMPÍRICO: pacientes con candidemias al inicio

Aclaramiento de candidemia

pacientes con candidemias al inicio

AmBisome 3 mg/Kg/d Walsh et al; NEJM 1999

82 %

FUNG 0 7 mg/kg 73 %FUNG, 0,7 mg/kg Walsh et al; NEJM 1999

73 %

AmBisome 3 mg/Kg/d Walsh et al; NEJM 2002

67% (*)Walsh et al; NEJM 2002

VORICONAZOL

Walsh et al; NEJM 2002

46% (*)

AmBisome 3 mg/Kg/dWalsh et al; NEJM 2004

50%

CASPOFUNGINA 50 mg/d

Walsh et al; NEJM 2004

67%

(*) Aclaramiento combinado Candidemia y Aspergillus(*) Aclaramiento combinado Candidemia y Aspergillus

Tratamiento anticipadoTratamiento anticipadovsvsvsvs

Tratamiento empíricoTratamiento empírico

•• Cordonnier, CID Abril 2009Cordonnier, CID Abril 2009-- Anticipado: Anticipado: Clínica ó imagen ó GM+Clínica ó imagen ó GM+t c padot c pado C ca ó age ó GC ca ó age ó G-- Empírico: Empírico: Fiebre refractaria persistenteFiebre refractaria persistente

•• Hebart, BMT Abril 2009 Hebart, BMT Abril 2009 -- Anticipado:Anticipado: PCR pánfungica sangre PCR pánfungica sangre pp p g gp g g-- Empírico Empírico Fiebre refractaria persistenteFiebre refractaria persistente

CordonnierCID 2009

HebartBMT 2009CID 2009 BMT 2009

Pacientes 293 ( pp:261)Onco / TMO-auto

403 (pp: 403)TMO-aloOnco / TMO auto TMO alo

Profilaxis Por centrosAB oral: 30%, Flu: 11%

Por centrosFlu ó AB oral

Neutropenia <500: 88%, 18 d (media)<100: 18%, 13 d (media)

Tratamiento en anticipado

AMB ó AnB: Fiebre refr 4 d +-neum/sinus/SNC/shock/CHEGM+(>1 5) ó colon Asp

AMB: Fiebre refr 5 d +PCR + (Candida ó Asp) (en ANT y EMP si I Pul-GM+(>1,5) ó colon Asp (en ANT y EMP si I Pul

Superv a 14 d tras rec neutrp:ANT: 95,1% EMP: 97,3% p NS

D+100: ANT 83,7% EMP: 83,6% p:NS D+ 30: ANT 98,5% EMP: 93,7% p:,01, , p

Desarrollo IFI TTO ANT: 9,1%TTO EMP: 2,7% p<0,05

TTO ANT: 8,1%TTO EMP: 8,2% p NS

Otros No dif en nefrotoxTTO ANT: redujo 35% coste

TTO ANT no reduce IFI ni coste

IDSA Guidelines. CandidiasisIDSA Guidelines. CandidiasisPappas et al. CID 2009; 48:1 marPappas et al. CID 2009; 48:1 marpp ;pp ;

Primaria Alternativa Duración Comentario

Candidemia-No neutropén Fluco 400, ó

EquinocandinaL-AmB 3-5 mg/kg óAmB 0,7 mg/kg ó

14 d Fluco si no grave y no azoles previosq , g g

Vori 400 mgp

Retirar catéter

CandidemiaCandidemia-Neonato AmB 1 mg/kg, ó

Flu 12 mg/kgL-AmB 3-5mg/kg/d 14-21 d P. Lumbar

Equinocandinas si no alternat.

Candidemia- Neutropén Equinocandina ó

L-AmB 3- 5 mg/kg, oFluco 400 mg óVori 400 mg

14 d Quitar catéter Vori si sospechaL AmB 3 5 mg/kg, o Vori 400 mg Vori si sospecha

hongo filam

Situación Tipo de estrategia Alternativa

Pacientes no neutropénico

- Ausencia de clínica grave y sin ingesta previa de azoles

Fluconazol12 mg/Kg 1ª dosis, seguido de 6previa de azoles

- Comprobar hemocultivos negativos y ausencia

seguido de 6 mg/Kg/día, 2 semanas (AIII)

g yde fiebre y clínica

Pacientes no neutropénico

Con clínica grave o administración previa

Caspofungina 70 mg 1ª dosis y seguir con 50

Anfotericina B en formulación lipídica o

de azoles. Riesgo de infección por C. glabrata o C. krusei

mg/día (AII)ó Micafungina (AII) 100 mg/d óAnidulafungina 200 mg

liposomal 3-5 mg/Kg/d (B-III)

krusei Anidulafungina 200 mg 1ª dosis y seguir con 100 mg/d (AIII)

Paciente Anfotericina B en Caspofungina (AI)Paciente neutropénico

Anfotericina B en formulación lipídica o liposomal 3-5 mg/Kg/d (A-I)

Caspofungina (AI)o Voriconazol 6 mg/Kg 2 dosis seguido de 3 mg/Kg

d 12h (BI)


cada 12h (BI)

ESCMID* Guidelines for the Diagnosis and Management of Candida Diseases 2012: Non-Neutropenic Adult Patients

Antifúngico RESPUESTA GLOBAL(FIN TTO IV)

NEUTROPÉNICOS RESPUESTA EN NEUTROPÉNICOS

Ensayos clínicos en candidemias

(FIN TTO IV) NEUTROPÉNICOS

CASPO, 50 mg/d De Mora et al; NEJM 2002

73 % 14/109 (13 %) 50 %

FUNG, 0,7 mg/kg De Mora et al; NEJM 2002

62 % 10/115 (9 %) 40 %

MICA, 100 mg/d 79 % 24/202 (12 %) 75% (50% si NP)Kuse et al Lancet 2007

AMB, 3 mg/kg/d Kuse et al Lancet 2007

78 % 15/190 (8 %) 80 % (71 % si NP)

MICA, 100 mg/d Pappas et al CID 2007

73 % 22/191 (11 %) 82 %

MICA, 150 mg/d 70 % 17/189 (9 %) 53 %, g/Pappas et al CID 2007

/ ( )

CASPO, 50 mg/d Pappas et al CID 2007

71 % 11/188 (6 %) 64 %

ANIDULA, 100 mg/d Reboli et al NEJM 2007

76 % 3/127 (2 %) -

FLUCO 400 mg/d 60 % 4/118 (3 %) -FLUCO, 400 mg/d Reboli et al NEJM 2007

60 % 4/118 (3 %) -

Respuesta terapéutica: día +42 Supervivencia: día +42

Total pacientes: 1070 (Mic vs Amb: 492 + Mic 150 vs Mic 100 vs C50: 578)

Respuesta terapéutica: día +42 Supervivencia: día +42

Neutropenia al ingreso: M vs AmB: 12% ; M vs M vs C: 9% Neutropenia persistente: M vs AmB: 3,5% ; M vs M vs C: 4,5%

Retraso en el tratamiento Retraso en el tratamiento antifúngicoantifúngicoantifúngicoantifúngico

Morrell M. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640-45Morrell M. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640-45

J. Infection 2009

Mortalidad de las diferentes especies de Candida en pacientes con cancer (EORTC)pacientes con cancer (EORTC)

Viscoli C. Clin Infect Dis 1998; 28:1071-1079

Mortalidad en adultos y niños con Mortalidad en adultos y niños con cáncer y candidemiacáncer y candidemia

Adultos (99) y niños (130) con cáncer y candidemia( ) y ( ) y

Mortalidad:C. albicans: 16,7 %C. no-albicans: 22,1 % p: ns, p

C. glabrata: 57,1 %C. krusei: 50,0 %C. tropicalis: 38,5 %p ,C. parapsilosis: 7,1 % p<0,01

Mortalidad adultos:Comorbilidad: OR: 2,6 (IC95%: 14-4,6)Neutropenia: OR: 10,2 (IC95%:1,5-58)

Mortalidad niños:V l lComorbilidad: OR: 2,2 (IC95%: 1,2-4,0) Velasco et al.

Eur J Clin Microbiol 2008

Todos: 64 (%) 2000-2005: 2006-2011 p

Número 64 13 (20%) 51 (80%) 0,01

Edad media 65 (17.2) 63 (22.5) 65.6 (15.9) NS

Candidemia por C Glabrata ( ) ( ) ( )

Edad ≥ 50 78.1 61.5 82.3 NS

Edad ≥ 80 14.1 23.1 11.8 NS

VIH 7.8 15.4 5.9 NS

EPOC 15.6 7.7 17.6 NS

C. GlabrataFresco G, Fortún J. et al.

ICAAC 2012DM 21.9 7.7 25.5 NS

NTP 45.3 30.8 49 NS

Diálisis 12.5 7.7 13.7 NS

Oncológico 54.7 30.8 60.8 0.05

N t i <500 6 3 0 7 8 0 07

-Hospital Ramón y Cajal-Años: 2000 – 2011 Neutropenia<500 6.3 0 7.8 0.07

Cirugía previa 50 23.1 56.9 0.03

Charlson ≥ 6 54.7 15.4 64.7 0.001

Ingreso UCI 35.9 30.8 37.3 NS

VM 23.4 30.8 21.6 NS

-Años: 2000 – 2011

Shock 37.5 30.8 39.2 NS

Nosocomial 85.9 69.2 90.2 0.05

Hosp 2 m previo 32.8 30.8 33.3 NS

AB 2 m previos 82.8 61.5 88.2 0.02

Mayor frecuencia en últimos años- Significativa en:

- oncológicos- neutropénicos

AF 2 m previos 21.9 15.4 23.5 NS

C. Brecha 26.6 0 26.6 0.01

Catéter 28.1 15.3 31.3 NS

Intrabdominal 4.6 0 5.8 NS

U i i 12 5 0 15 6 NS

neutropénicos- quirúrgicos

- críticos

Urinario 12.5 0 15.6 NS

Otros 7.8 0 9.8 NS

No tto 25 38.5 21.6 NS

Azoles 34.4 38.5 33.3 NS

Equinocandinas 37.5 15.4 43.1 0.05

Origen endógeno: > morbilidad

q

Anfo B lip 3.1 7.7 2 NS

Mortalidad 37.5 53.8 33.6 NS

Mortalidad < 1m 32.8 53.8 27.5 0.07

Mortalidad:- Menor en últimos años

-Con equinocandinas:

Candidiasis en pacientes oncológicos: Anderson Center, USA Hachem et al, Cancer 2008

Onco-hematología(281)

Tumores sólidos(354)

p

de so Ce e , US , 008

(281) (354)Edad 53,0 53,3 ns

3 3APACHE II 15,3 13,4 <,001

Requerimiento UCI 46% 32% ,001

Uso corticoides 42% 21% <,001

C did i tét 12% 36% 001Candidemia-catéter 12% 36% <,001

Profilaxis Fluconazol 54% 16% <,001,

Neutropenia coincidente

75% 20% <,001

Respuesta a antifúngicos

49% 73% <,001

Fá IDSA ECIL SEIMC

Tratamiento de Asperfilosis invasiva en primera línea Fármaco IDSA ECIL SEIMCVoriconazol AI AI AIAmBL AI BI AI *ABCL BII NDCaspofungina CII CIIMicafungina NDgItraconazol CIII DIII $

Posaconazol ND ND

Combinación BII DIII CIII #

* Dosis recomendada: 3 mg/kd/d (comparado con 10 mg/kg/d) g ( p g g )

$ Existiendo Voriconazol no se considera indicado emplear itraconazol en tratamiento de primera línea. Sólo en el caso que no se pudiera emplear voriconazol y sí itraconazol, cabría emplear este agente (CIII)

# Valorar en pacientes graves, con enfermedad diseminada y en aquellos con afectación del sistema nervioso central.


Tratamiento de rescate en Aspergilosis invasiva

Fármaco IDSA ECIL SEIMCAmBL AII BIII AIIABCL AII BIII AIIABCL AII BIII AIIPosaconazol BII BII BIIVoriconazol BII BIICaspofungina BII BII BIIMicafungina BII BIIItraconazol BII CIII BIIItraconazol BII CIII BIICaspo + AmBL BII CII BIIICaspo + Vori BII CII BIIIAmB + Azoles BII ND BIII

Se recomienda cambiar de grupo de antifúngico (CIII)


Herbrecht et al. NEJM 2002;347:408-415Terapia primaria en aspergilosis invasiva

•• VRC (4 mg/kg/d) vs AnfVRC (4 mg/kg/d) vs Anf--B (1 mg/kg/d)B (1 mg/kg/d)

•• EstudioEstudio•• Estudio Estudio -- Prospectivo, aleatorizado, multicéntricoProspectivo, aleatorizado, multicéntrico-- 392 pacientes. (TMO392 pacientes. (TMO--alo: 60%, TMOalo: 60%, TMO--auto: 25%)auto: 25%)-- AI en 84% AI en 84%

R t l t i l l 12R t l t i l l 12•• Respuesta completa o parcial a las 12 semanas:Respuesta completa o parcial a las 12 semanas:-- VCZ: 52,8%VCZ: 52,8%-- AnfAnf--B: 31,6%, B: 31,6%,

•• Supervivencia:Supervivencia:•• Supervivencia:Supervivencia:

80

100

s(%

)

70,8%Voriconazol

60

80

uper

vivi

ente

s 70,8%

57,9%Anfotericina B

20

40

Pac

ient

essu

P=0.02

Nº de días de tratamiento0 14 28 42 56 70 84

0

P

Ambiload studyAmbiload studyAmbisome (3 mg/kg) vs Ambisome (10 mg/kg) en AI en IDAmbisome (3 mg/kg) vs Ambisome (10 mg/kg) en AI en IDAmbisome (3 mg/kg) vs Ambisome (10 mg/kg) en AI en IDAmbisome (3 mg/kg) vs Ambisome (10 mg/kg) en AI en ID

Estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Europa y Australia: 46 centrosAI probada o probable. (93% cancer, >70% neutropenia)

H) Ambisome 10 mg/kg/d, 2 semanas, seguido de 3 mg/kg/d: 94 pacH) Ambisome 10 mg/kg/d, 2 semanas, seguido de 3 mg/kg/d: 94 pacL) Ambisome 3 mg/kg/d, desde el inicio: 107 pac

Resultados: D alta D bajaR t fi d t t i t H 46% L 50%- Respuesta a fin de tratamiento: H: 46% L: 50%

- Supervivencia a día +14: H: 91% L: 94%- Supervivencia a semana +12: H: 59% L: 72% (p: NS)

- Nefrotoxicidad: H: 31% L: 14% (p<0.01)Hipopotasemia: H: 30% L: 16% (p<0 015)- Hipopotasemia: H: 30% L: 16% (p<0.015)

- Suspension por EA H: 32% L: 20% (p:0.035)

Cornely. CID 2007

Zigomicosis y otros hongos emergentes

Zigomicosis:

- Precocidad en el diagnóstico y tratamiento, - Corrección desencadenantes y tratamiento combinado médico-quirúrgico (A-II). - Tratamiento:- Tratamiento:

-Primera línea: formulación lipídica de anfotericina B (B-II) - Alternativa: posaconazol (B-III).

Fusarium spp

- Tratamiento: anfotericinas lipídicas (B-III) ó voriconazol (B-III),p ( ) ( ),- Correción factores de base

Scedosporium sppp pp

- Corrección de factores de base.- Tratamiento recomendado: voriconazol, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum (B-II).


Niveles séricos de azoles

Antifúngico Niveles séricos recomedados para su uso en profilaxis

Niveles séricos recomendados para uso en p p ptratamiento

Itraconazol >0,5 µg/ml >1-2 µg/mlVoriconazol >0 5 µg/ml >1 2 µg/ml < 5 6 µg/mlVoriconazol >0,5 µg/ml >1-2 µg/ml < 5-6 µg/ml

Posaconazol: >0,5 µg/ml (0,35 µg/ml 3–5h de la dosis en el 2º día, 0,7 µg/ml

>1-1.5 µg/ml

a las 3–5h de la dosis del 7º día)

Determinar a partir del 4º-7º día. Se recomienda especialmente si:- ausencia de respuesta,- disfunción gastrointestinal,- posibles interacciones, - cambio de vía intravenosa a vía oral,- insuficiencia hepática grave

í t i ló i- síntomas o signos neurológicos


actualizaciÓn del tratamiento en infecciones … · -profilaxis de ifi en pacientes de...

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