Tamizaje nutricional en niños

Dra. Karina Machado

Prof. Agregada Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay

Diplomada en Nutrición Pediátrica. INTA. Universidad de Chile

Diplomada en Nutrición Pediátrica. Pontífica Universidad Javeriana de Bogotá

Actividad Científica SUNUTSalones Hotel Day‘s Inn11 de agosto de 2011

Tamizaje o Screening: concepto

• Evaluación masiva de sujetos “asintomáticos” respecto de una patología específica y antes que ellos consulten espontáneamente.

• Desde un punto de vista teórico, esta acción médica se justifica en cuanto la enfermedad a diagnosticar repercuta significativamente en la vida de quienes la padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y cuente con un método de diagnóstico eficiente de alta sensibilidad.

• Se entiende por pruebas de tamizaje aquellos exámenes aplicados con el fin de identificar una población, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado.

Tamizaje o Screening nutricional: concepto e importancia

Herramientas destinadas a identificar en forma precoz:

• Estados de malnutrición (déficit o exceso)

• Riesgo aumentado de malnutrición

• Riesgo de presentar complicaciones abordables con tratamiento nutricional

Para iniciar en forma oportuna el soporte nutricional

Objetivo del tamizaje: predecir la probabilidad de mejor o peor resultado en relación a factores nutricionales, y si el tratamiento nutricional tiene posibilidades de influir sobre él

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. J. KONDRUP y cols. Clinical Nutrition (2003)

Tamizaje o Screening nutricional: concepto

• Se considera un estándar de buena práctica clínica en nutrición.

• Constituye el primer paso del plan de cuidado nutricional

• El resultado debe quedar documentado

• No excluye la necesidad de realizar una valoración nutricional completa.

Tamizaje nutricional: escenarios

• Primer nivel de atención. – La malnutrición, con o sin enfermedades crónicas, puede ser el

principal factor que determine deterioro de funciones físicas o mentales.

– Puede estar enfocado en variables nutricionales basadas en los resultados de estudios realizados de determinadas carencias

• Centros de segundo, tercer o cuarto nivel de atención. – Factores vinculados a la enfermedad pueden asumir una mayor

importancia en la etiopatogenia de la malnutrición asociada a enfermedad, suponiendo un papel secundario, aunque importante.

– Otros aspectos de la enfermedad deben ser considerados, en conjunto con los puramente nutricionales.

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. J. KONDRUP y cols. Clinical Nutrition (2003)

Importancia de la desnutrición en la infancia

● La desnutrición (DNT) se relaciona con la muerte de 3.5 millones de mujeres y niños menores de 5 años cada año en el mundo.

● OMS estima que mundialmente existen 55 millones de niños menores de 5 años que sufren algún tipo de DNT; 19 millones sufren desnutrición aguda severa (DAS).

● Todos los niños desnutridos tienen mayor riesgo de enfermar o morir, especialmente los que padecen DAS.

● La desnutrición a largo plazo provoca daños físicos y cognitivos irreversibles. Sus consecuencias se mantienen hasta la edad adulta y afectan la salud y el bienestar individual y colectivo.

Serie de The Lancet sobre Desnutrición Materno-Infantil. Resumen Ejecutivo. 2008, .Ashworth A. Treatment of Severe Malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 516-18.Müller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. CMAJ 2005; 173: 279-86.

Prevalencia de DNT en niños

La prevalencia de desnutrición aguda y bajo peso para la edad estimada para América Latina y el Caribe ha descendido en los últimos 20 años.

En 2008 se informó una prevalencia global de desnutrición entre 1.4 y 10.3%.

En la mayoría de los países menos del 9% de los menores de 5 años tenían bajo peso para la edad.

Aunque la DAS tiene baja prevalencia en la región, aún existen niños con formas edematosas.

Lutter CK, Chaparro CM. La Desnutrición en Lactantes y Niños Pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D. C. 2008.Weisstaub G, Soria R, Araya M. Improving quality of care for severe malnutrition. Lancet 2004; 19: 2090.

Riesgo de muerte en niños desnutridos

Los niños desnutridos tienen elevado riesgo de morir. El riesgo es directamente proporcional a la gravedad de la DNT

La desnutrición se asocia a 60% de las muertes de niños menores de 5 años.

La causa de la muerte puede ser una infección aguda, en general respiratoria o digestiva.

El riesgo de muerte derivado de la infección se relaciona con la severidad de la desnutrición.

En Latinoamérica 38% de la muertes en menores de 5 años se debe a diarrea y neumonía.

Caulfield L, de Onis M, Blössner M. Undernutrition as an underlying cause of child deaths associated with diarrhea, pneumonia, malaria,

and measles. Am J Clin Nutr 2004; 80: 193-8.

Weisstaub G, Araya M. Acute Malnutrition in Latin America: The Challenge of Ending Avoidable Deaths. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;

47 (Suppl 1): S10-S14.

• El riesgo de morir fue alto en niños con bajo peso para la edad en todas las causas de mortalidad• 52.5 % de las muertes en niños pequeños se relacionaron con desnutrición.• Riesgo relativo de muerte por neumonia en desnutridos:

- 9.49 cuando el peso/edad ˂ - 3 DS- 4.48 cuando el peso/edad -2 a -3 DS

Desnutrición intra-hospitaria (DNT-IH)

• Prevalencia de DNT-IH: alta

• Es difícil de cuantificar

– Diferentes estándares para definir DNT-IH

• Variable según las características de cada centro

– País de origen

– Características socio-económicas de la población asistida

– Tipo de patología de los pacientes asistidos: aguda/crónica

Joosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst JM. National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands. Arch Dis Child 2010; 95 (2): 141-145.

Lama More y cols. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp 2012; 27 (5): 1429-36.

Ingestas alimentarias

Gasto energético

Estado Nutricional en el Niño Enfermo

Interacción infección-desnutrición

- Aumento del catabolismo- Aumento de pérdidas- Desviación de nutrientes- Aumento de requerimientos

Disminución inmunidad: - mediada por células,- humoral - sistema del complemento

DESNUTRICIÓN

INFECCIÓN

Factores determinantes de desnutrición intrahospitalaria (DNT – IH) a nivel individual

• Los niños más pequeños son más susceptiblesEdad

• La desnutrición previa agrava el riesgoEstado nutricional previo

• Los portadores de enfermedades crónicas tienen más riesgoEnfermedades previas

• Tipo de enfermedad; repercusión sobre la ingesta

Enfermedad que motiva ingreso

• Adecuación, oportunidadSoporte nutricional

Enfermedades que pueden motivar el ingreso, agrupadas por categoría, de acuerdo a la probable

afectación sobre el estado nutricional

Moreno Villares JM y cols. Evaluación del estado nutricional de niños ingresados en el hospital en España; estudio

DHOSPE. Nutr Hosp 2013; 28(3): 709-718.

Importancia de la desnutrición en pacientes hospitalizados

• Peor evolución clínica.

• Necesidad de asistencia respiratoria más prolongada.

• Peor cicatrización de heridas.

• Mayor riesgo de infecciones.

• Mayor incidencia de complicaciones

– 9% en niños con desnutrición moderada;

– 42% en desnutrición grave

• Mayor estancia hospitalaria.

• Aumento de costos en saludJoosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst JM. National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands. Arch Dis Child 2010; 95 (2): 141-145.Lama More y cols. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp 2012; 27 (5): 1429-36.

Prevalencia de DNT - IH

• Cuba: 33.3 – 40.5%

• Paraguay: 30.7 – 44.0 %

• México: 37.2 %

• Brasil: 17.2 % (18 – 58%)

• Honduras: 61.2%

• Colombia: 36.7%

• España: 16 % (14 – 24%)

Sanabria MC y cols. Evaluación nutricional de niños hospitalizados en un Servicio de Pediatría de referencia. Pediatr (Asunción) 2000; 27

Kac G, et al. Length of stay is associated with incidence of in-hospital malnutrition in a group of low-income Brazilian children. Salud Publica

Mex 2000; 42: 407-412 6.

Moreno JM y cols. Desnutrición hospitalaria en niños. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 63-69

Castro-Amador A, Matamoros M. Valoración nutricional intrahospitalaria en niños del Hospital Materno Infantil e Instituto Hondureño de

Seguridad Social. Rev Med Post UNAH 2000; 5: 211-217

Pérez Camacho P y cols. Antropometría, Clínica y Bioquímica en 360 niños menores de 15 años del Hospital Universitario del Valle

Evaristo García de Cali, Colombia. Rev Gastrohnup 2009; 11 (3)

Desnutrición Hospitalaria

Desnutrición: 25.2 %

Menores 2 años: 36.4 %

Mayores 2 años: 14.5 %

Oliva P, Maciel A, Machado K, Pérez W. Desnutrición Inttrahospitalaria y Factores de asociación. XXIX Congreso Uruguayo de

Pediatría. Montevideo, 15-18 de Octubre de 2013.

Desnutrición Hospitalaria: 53.4 %

Oliva P, Maciel A, Machado K, Pérez W. Desnutrición Inttrahospitalaria y Factores de asociación. XXIX Congreso Uruguayo de

Pediatría. Montevideo, 15-18 de Octubre de 2013.

EVITAR DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

• Realizar una correcta valoración del estado nutricional

• Calcular las necesidades nutricionales

• Planificar soporte nutricional

¿DE TODOS O ALGUNOS?

EVALUAR EL RIESGO NUTRICIONAL

Herramientas de cribado

Objetivo:

• Identificar pacientes en riesgo

• Candidatos a una valoración más completa.

Métodos o herramientas de screening o cribado nutricional

Tramizaje o screening nutricional no es lo mismo que valoración nutricional completa.

Ros I y cols. Valoración sistematizada del estado nutricional. Acta Pediatr Esp 2011; 69 (4): 165-72Lama More y cols. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp 2012; 27 (5): 1429-36.

Diferencias entre Cribado Nutricional y Valoración Nutricional Completa

Tamizaje o cribado

nutricional

Valoración Nutricional

completa

Objetivo Primario Evaluar riesgo

nutricional

Evaluar el estado

nutricional

A quienes va dirigido Todos los pacientes que

ingresan

Pacientes seleccionados

Cuando debe realizarse Primeras horas de

hospitalización

No hay momento

específico

Personal No se requiere

experiencia previa

Personal experto en

nutrición infantil

Tiempo/complejidad Rápido; fácil Requiere tiempo;

complejo

Galera R, Morais A, Ros I. Detección de pacientes que requieren Soporte Nutricional. Lama R y Grupo Español de Trabajo en Nutrición Infantil. Nutrición Enteral en Pediatría 2ª ed. Glosa. Madrid, 2015

Herramientas de Tamizaje o Cribado Nutricional

• Sencilla

• Rápida

• No invasivo

• Fácil de aplicar por personal no experto en nutrición infantil

• Reproducible

• Fiable

• Alta sensibilidad para detectar pacientes en riesgo nutricional

En el momento actual no existe consenso sobre cual es la mejor herramienta de tamizaje o cribado nutricional en pediatría

Pediatric Nutritional Risk Score

Sermet-Gaudelus y cols, 2000.

• Objetivo: identificar pacientes con riesgo de perder más del 2% del peso corporal durante la hospitalización.

• Validada en mayores de 1 mes.

• Recoge información sobre: reducción de ingestas superior al 50%, presencia de dolor, diagnóstico clínico (asigna puntuación según el grado de estrés).

• Fortalezas: su principal utilidad es predecir el efecto de la hospitalización sobre el estado nutricional

• Debilidades: no identifica malnutrición previa, no hay datos sobre reproductividad ni fiabilidad; no ha mostrado relación con evolución clínica.

Sermet-Gaudelus y cols. Simple pediatric nutritional risk score to identify chhildren at risk of malnutrition. Am J clin Nutr 2000; 72:64-70Fonseca A y cols. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr 2016; 92 (4): 343-52.

Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA)

Secker y Jeejeebhoy, 2007.

• Adaptación de una herramienta desarrollada para adulto.

• Se considera herramienta de screening y de valoración nutricional, basada en aspectos subjetivos.

• Recoge información sobre 10 ítems: peso, talla, ingesta, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, diagnóstico clínico, etc.

• Fortalezas: es completa. Tiene capacidad para predecir complicaciones.

• Debilidades: es compleja, su aplicación lleva tiempo, necesita entrenamiento, tiene baja reproducibilidad.

Secker DJ. Subjective global nutritional assessment for childre. Am J Clin Nutr 2007; 85: 1083-89Fonseca A y cols. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr 2016; 92 (4): 343-52.

Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)

Gerasimidis, 2010.

• Validada utilizando como estándar una valoración completa.

• Incluye información de 4 ítems: IMC, pérdida reciente de peso, ingesta, diagnóstico clínico.

• Fortalezas: fácil de aplicar; puede ser aplicada por personal sin experiencia

• Debilidades: baja sensibilidad para detectar pacientes desnutridos; baja concordancia entre examinadores expertos y no expertos; identificación de 47% de los pacientes considerados de alto riesgo.

Gerasimidis K y cols. A four-stage evaluation of the Paediatric Yorkhill Malnutrition Score in a tertiary paediatric hospital and a district general hospital. Br J Nutr 2010; 104: 751-6. Fonseca A y cols. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr 2016; 92 (4): 343-52.

Screening tool for the assesment of malnutrition in pediatrics (STAMP)

Mc Carthy y cols, 2008

• Validada en niños entre 2 y 17 años en Reino Unido, utilizando una valoración nutricional completa. Validada en 2012 en España.

• Incluye información sobre 3 ítems: diagnóstico, ingesta y antropometría.

• Fortalezas: fácil de aplicar; diseñada para personal sin experiencia; buena concordancia inter-examinadores.

• Debilidades: Clasifica un alto porcentaje de pacientes como de alto riesgo. Tiempo de aplicación 10-15 minutos.

McCarthy H. The development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics for use byhealthcare staff. J Hum Nutr Diet 2012; 25:311. Fonseca A y cols. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr 2016; 92 (4): 343-52.

Screening tool for risk on nutritional status and growth (STRONGkids)

Hulst y cols, 2010.

• Validado en Países bajos en niños de 1 mes a 18 años. Utiliza valoración nutricional subjetiva.

• Incluye información sobre: diagnóstico subyacente, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales, intervención nutricional anterior, ingesta reducida, dolor.

• Fortalezas: fácil, rápido de aplicar, buena concordancia inter-examinador. Tiene amplia difusión.

• Debilidades: aporta escasa información sobre riesgo futuro; presenta gran subjetividad; necesita adiestramiento.

Hulst JM y cols. Duth national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010; 29: 106-11.Fonseca A y cols. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr 2016; 92 (4): 343-52.

Cribado Nutricional La Paz (CRINUTPAZ)

• Validado en niños de 1 m a 18 años.

• Estándar: valoración nutricional completa.

• Ítems: diagnóstico (relación con consecuencias nutricionales); aporte nutricional; Peso/talla.

• Fortalezas: Sensibilidad para detectar riesgo de malnutrición: 79.7%; para detectar pacientes desnutridos: 95% ; buena concordancia inter-examinador; fácil de aplicar; relación con estancia hospitalaria

• Debilidades: clasifica como de alto riesgo un alto porcentaje de pacientes (baja especificidad).

Lama More y cols. Validación de una herramienta de cribado nutricional para pacientes pediátricos hospitalizados. Nutr Hosp 2012; 27 (5): 1429-36.

Evaluación Nutricional Completa

• Interpretación de un conjunto de parámetros para obtener un diagnóstico nutricional

• Determina estado nutricional individual

• Cuantifica los depósitos energéticos y el contenido proteico del organismo.

• Permite estimar la composición corporal

• Permite un cálculo más preciso de requerimientos.

Valoración del estado nutricional

VALORACION NUTRICIONAL

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

ANTROPOMETRÍA

LABORATORIO

Estado nutricional: situación cuantitativa y cualitativa de los depósitos energéticos y del contenido proteico del organismo

Anamnesis

• Antecedentes Familiares

• Antecedentes personales: perinatales, alimentación, desarrollo, crecimiento

• Antecedentes patológicos: enfermedades, hospitalizaciones, tratamientos, repercusión nutricional

• Síntomas de la enfermedad actual: síntomas de malabsorción, aumento de pérdidas, aumento de gasto energético.

• Actividad física

• Valoración de la ingesta

• Tratamientos medicamentosos.

Examen físico

• Signos de déficit nutricionales

• Valoración de masa grasa

• Valoración de masa magra

• Repercusiones de la enfermedad

• Grado de desarrollo

Antropometría

Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5º ed [Elk Grave Village]: American Academy of Pediatrics, 2004.Carney D, Meguid M. Current Concepts in Nutritional Assessment. Arch Surg 2002; 137: 42-45.

Bhan M, Bhandari N, Bahl R. Management of severely malnourished child: perspective from developing countries. BMJ 2003; 326 (7381): 146-151.

• Técnica precisa de medición

• Revisión periódica del instrumental

• Entrenamiento del personal de salud en la medición.

• Construcción de índices

• Comparación con población de referencia

• Acordar estándares y puntos de corte

• Peso

• Longitud/talla

• Perímetro cefálico

• Perímetro braquial

• Perímetro de muslo

• Perímetro abdominal

• Pliegue cutáneo bicipital

• Pliegue cutáneo tricipital

• Pliegue cutáneo subescapular

• Pliegue cutáneo suprailíaco

Antropometría

• Índices antropométricos permiten el diagnóstico de estado nutricional– Buen estado nutricional

– Desnutrición aguda

– Desnutrición crónica

– Sobrepeso/obesidad

• A partir de los pliegues cutáneos se puede calcular la composición corporal, utilizando ecuaciones– Masa grasa

– Densidad corporal

Laboratorio

• Bioimpedanciometría

• Calorimetría

• Bioquímica.

Realidad en nuestro medio

¿TAMIZAJE

O

VALORACIÓN NUTRICIONAL?