acido tranexamico y trauma

EFICACIA DEL ACIDO TRANEXÁMICO EN TRAUMA MULTIPLE

DRA. PATRICIA CANNATA A.

Trauma• Daño físico producido por la transferencia de

energía cinética, térmica, química o eléctrica

• Cada año a nivel mundial, más de 100 millones de personas sufren traumatismos.

• De estos, más de cinco millones mueren por esta causa.

• OMS indica que para el año 2020 las lesiones causadas por accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad

Coagulopatía asociada al trauma

• La causa es multifactorial , dependiendo de la causa y extensión del trauma y de la naturaleza de la resucitación.

• La coagulación en un balance entre el proceso hemostático y fibrinolítico lo que permite el control del sangrado siguiendo a la injuria leve, mientras se previene la trombosis inapropiada intravascular


• Entre 25 al 35 % de pacientes que sufren trauma desarrollan una coagulopatía bioquímicamente evidente al momento de su ingreso

• A pesar de la mejora en la eficiencia de los servicios de trauma civiles y militares y de la reducción el intervalo de tiempo entre la injuria aguda y el tratamiento


Causas:o Acidosiso Hipotermiao Hemodilucióno Puede ocurrir coagulopatía en pacientes con

trauma severo independedientemente o en adición a estos factores


Se asocia ao Elevados requerimientos transfusioanleso Mayor estancia en UCI y hospitalizacióno Más días de ventilación mecánicao Mayor incidencia de disfunción multiorgánica.o Mortalidad es 3 a 4 veces mayor y tienen 8

veces mayor mortalidad en las primeras 24 horas de producida la injuria

Coagulopatía asociada al traumaAcidosis

Interfiere con el ensamble de los complejos de factores de

coagulación.Estos complejos formados por iones de calcio,residuos

deácido carboxiglutámico dependientes de vitamina K yfosfolípidos de carga negativaReducen la actividad del complejo Xa-Va en un:50% a pH 7.2 70% a pH 7 y90% a pH 6.8

Meng ZH,.J Trauma. 2003;55:886-891.

Coagulopatía asociada al traumaHipotermia

• Leve(36 to 34ºC)• Moderada (34 to 32ºC) • Severa(<32ºC) [15]. • 2/3 de pacientes de trauma tienen una T° ‹ 36ºC

en la presentación• 9% de pacientes con trauma tienen T° ‹ 33°C

Kermode JC, et al Blood. 1999; 94:199-207

Coagulopatía asociada al traumaHipotermia

• CAUSAS• Exposición al frío en el momento de la injuria,

durante el transporte y durante el evaluación del trauma y la administración de fluidos intravenosos

• El efecto de la hipotermia en la hemostasia incluye disfunción plaquetaria y alteración de la función enzimática.

Kermode JC, et al Blood. 1999; 94:199-207

Coagulopatía traumática aguda:Resucitación

• La administración de grandes volúmenes de fluidos o componentes sanguíneos

• Tiempo de almacenamiento de los paquetes de globulos rojos

La injuria del almacenamiento causa :• Disminución del pH• Quelación del calcio• Bajos niveles de 2,3 difosfoglicerato• Disminución de los factores de coagulación.• Alteración de la perfusión microvascular y tiene

efectos inflamatorios durante el manejo del shock.

Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003;17:223-231.

Coagulopatía asociada al trauma Resucitación

• El promedio de almacenamiento de una unidad de sangre en los Estados Unidos es de cerca de 15 días, lo cual se considera relativamente viejo, aunque es utilizado con frecuencia en los centros de trauma.

• La lesión por almacenamiento es particularmente relevante para los pacientes masivamente transfundidos.

• Varios estudios sugieren que las transfusiones de glóbulos rojos envejecidos se asocian a alta morbimortalidad , pero sigue siendo tema de controversia e investigación.

Coagulopatía asociada al traumaCID

• La coagulación intravascular diseminada es un proceso sistémico que produce coagulopatía de consumo en concordancia con una trombosis microvascular difusa

• La exposición de factor tisular(III) secundaria a la injuria conduce a la activación de de la cascada extrínseca de la coagulación llevando a la producción de trombina proporcional a la severidad de la injuria.

A. ACTIVACION

B. AMPLIFICACION

C. PROPAGACIONCascada de laCoagulacion iniciada por la liberación del factor tisular en el sitio de injuria

Ferguson, JJ, et al, Eur Heart J 1998; 19(Suppl D):D6.

Coagulopatía traumática aguda

• Alteración de la hemostasia y la fibrinolisis que ocurre tempranamente después de la injuria y es independiente de desarrollo de acidosis, hipotermia o hemodilución.

• El riesgo se incrementa con hipotensión, elevados scores de injuria y daño cerebral

MacLeod JB, J Trauma.2003;55:39-44


• La activación del sistema Trombomodulina-proteína C es uno de los mecanismos principales que median la CTA

• El inicio del proceso de coagulación es en el sitio de injuria tisular , el escape de trombina es inhibido por la AT III circulante o por la unión trombina –trombomodulina en el endotelio cercano no injuriado.

Brohi K, Ann Surg. 2007;245:812-818.


• Los test de coagulación como el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina son frecuentemente usados para establecer un diagnóstico definitivo de coagulopatía.

• Fibrinogeno y dimero-D en pacientes con evidencia de hemorragia o shock, son marcadores de consumos de factores y de hiperfibrinolisis.

POTENCIALIDAD DEL USO DE ANTIFIBRINOLÍTICOS EN TRAUMA

• La inhibición de la activación de la fibrinolisis a través del uso de fármacos antifibrinolíticos podría asociarse con una disminución del volumen de sangrado y secundariamente a la mortalidad.

• Las bases para el planteamiento de esta hipótesis lo constituyen principalmente el efecto benéfico del uso de antifibrinolíticos en cirugía para la reducción del volumen de sangrado

Acido tranexámico• Molécula muy segura y económica.• Intervención de impacto en salud pública.• El efecto antifibrinolítico del ácido

tranexámico resulta de la formación de un complejo reversible del fármaco con el plasminógeno.

• El plasminógeno humano contiene sitios ligadores de lisina, uno de los cuales tiene alta afinidad por el ácido tranexámico.

• La unión del ácido tranexámico impide la interacción del plasminógeno con la fibrina evitando de ese modo la fibrinolisis.

Efectos del ácido tranexámico sobre la mortalidad,eventos oclusivos vasculares y transfusiones de sangre en pacientes con traumatismos con hemorragias significativas (CRASH-2): estudio aleatorio, controlado con placebo

o 274 hospitales distribuidos en 40 países. o 20.211 pacientes adultos con traumatismos, con

riesgos o no de tener una hemorragia significativa dentro de las 8 horas de la lesión al tratamiento con ácido tranexámico

o Dosis de carga 1 g durante 10 min. y luego infusión de 1 g en 8 horas o placebo en forma similar.


El principal resultado fue la mortalidad en el hospital

dentro de las 4 semanas de ocurrida la lesión, que se describió con las siguientes categorías: HemorragiaOclusión vascular (IMA,DCV,EP) Falla multiorgánica, Traumatismo encefalocraneano y otros.


HallazgosLa mortalidad se redujo significativamente :Tratamiento con ácido tranexámico (1463 [14,5%] vs. Grupo placebo 1613 [16,0%] RR 0,91, 95% CI 0,85–0,97; p=0,0035).El riesgo de muerte debido a hemorragias se

redujo significativamente (489 vs. 574; RR 0,85, 95% CI

0,76–0,96; p=0,0077).


Conclusión:• El ácido tranexámico redujo con seguridad el

riesgo de sangrado en pacientes de trauma con sangrado en este estudio

• Sobre la base de estos resultados debe considerarse su uso en pacientes de trauma con presencia de sangrado


A pesar de su efecto antifibrinolítico no se observó incremento de l riesgo de complicaciones tromboembólicas.

• Cualquier paciente con hemorragia que requiera transfusión de glóbulos rojos y plasma debería recibir acido tranexámico desde su arribo al hospital , o durante el transporte si es posible.

Military Application of Tranexamic Acid in Trauma EmergencyResuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg. 2012;147(2): 113-119. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ

Estudio retrospectivo observacional de 896 pacientes de trauma de guerra admitidos consecutivamente en Estados Unidos y el Reino Unido de los cuales 293 recibieron acido tranexámico. (TXA)

La cohorte que recibió ácido tranexámico presentó menor tasa de mortalidad (17.4 vs 23.9%, P .03) a pesar de tener un alto score de severidad de la injuria(25.2 vs 22.5, P .001).

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Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg. 2012;147(2): 113-119. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ

El uso de resucitación basada en TXA y componentes

sanguíneos en estos pacientes resultó en la mejoría de la

sobrevida y la coagulopatía asociada, este beneficio es más

importante en los pacientes que requieren transfusión

masiva.

Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial.Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. BMC Emerg Med. 2012;12:3.

El uso de TXA en el tratamiento de la hemorragia

asociada al trauma tiene el potencial de prevenir muchas muertes prematuras cada año.

Cada año a nivel mundial se producen 400,000 muertes

hospitalarias de pacientes de trauma debido a hemorragia

Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial.Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. BMC Emerg Med. 2012;12:3.

• Si los pacientes reciben TXA dentro de la primera hora de la injuria,se evitarían aproximadamente 128,000 muertes (rango ≈ 72,000 a 172,000)

• Si los pacientes reciben TXA dentro de las tres horas de la injuria podrán evitarse aproximadamente 112,000 muertes (rango ≈ 68,000 a 148,000)

ConclusionLos estudios demuestran que el TXA es eficaz enreducir el riesgo de sangrado en pacientes contrauma y hemorragia.Reduce la mortalidad debida a hemorragia en estos pacientes, si se administra en las primeras horas del trauma.No se evidenció incremento de morbimortalidad asociada a tromboembolismo.El beneficio es mayor en los pacientes que requieren transfusión masiva.

acido tranexamico y trauma

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