Presentación sobre accesos venosos Nuevos Horizontes Cardiovasculares (IV NCVH América Latina Bogotá, 11 de abril de 2015

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Accesos venosos: cómo, cuándo y porqué Aníbal J. Morillo Radiólogo Institucional Jefe de la Sección de Radiología Intervencionista Departamento de Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia.

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Además del cómo, cuándo y porqué, también hablaré del dónde, una aproximación al estilo de una guía de práctica. No tengo conflictos de interés para revelar.

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Comienzo con el porqué, pues, como en cualquier procedimiento de radiología intervencionista, antes de hacer un acceso venoso es preciso conocer algunos detalles de la historia del paciente, comenzando con las condiciones clínicas. El conocer la indicación para el acceso venoso permite planear el tipo de catéter que se va a usar. También es preciso saber el uso que se pretende dar a dicho acceso, el tiempo de duración previsto para el catéter y las posibles dificultades para el acceso.

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Hay que preguntarse si el paciente ha tenido o tiene catéteres centrales y conocer la “historia venosa” en lo que se refiere a accesos previos en las diferentes venas centrales o periféricas o si se pueden usar accesos periféricos.

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Las indicaciones para los accesos venosos no tunelizados son variadas y sus detalles no hacen parte de esta revisión.

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El riesgo de sangrado para un acceso venoso no tunelizado es bajo. En general, no se requiere de la verificación del estado de coagulación del paciente. En el contexto del paciente hospitalizado, es común que existan comorbilidades y que se cuente con los parámetros de coagulación. Se usa el mismo umbral que en otros procedimientos de bajo riesgo de sangrado, es decir una INR menor a 2 y plaquetas por encima de 50,000. Aún habiendo cruzado estos umbrales, el número de complicaciones es bajo si se usa guía ecográfica y equipos de micropunción. Esto también permite hacer el procedimiento sin suspender anticoagulantes y antiagregantes, lo cual puede implicar riesgos inaceptables de trombosis de stents en algunos pacientes.

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¿Yugular o subclavia? Por el riesgo de infección aumentado en el acceso yugular, y la relación entre el tiempo de duración del catéter y la posibilidad de que se infecte, si se prevé un uso menor a 5 días, se prefiere la vía yugular, si se prevé un uso más prolongado, se sugiere considerar la vía subclavia. De nuevo, la importancia deconocer al paciente y las indicaciones del catéter antes de insertarlo.

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Se puede afirmar que la vía de acceso preferencial es la vena yugular interna derecha. Técnicamente, su punción es más fácil, especialmente por su relación con la arteria carótida común.

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La gran mayoría de las personas (70%) tienen la yugular anterior y lateral a la carótida común. La segunda variante en frecuencia es igual para la posición yugular justo por delante de la carótida o completamente lateral a ésta, para cada una corresponde una frecuencia aproximada de 14%. La posición medial de la yugular interna con respecto a la arteria carótida común sólo se observa en un 1% de los casos. Esta relación anatómica tiene implicaciones para la planeación del abordaje percutáneo. Antes de iniciar la inserción de cualquier catéter vascular guiado con ecografía, se utiliza el transductor para conocer este tipo de relaciones anatómicas a priori.

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La presencia de un catéter en una vena se asocia a estenosis o a trombosis venosa. En el caso de la vena yugular interna, hasta un 10%, en la vena subclavia es mucho mayor, entre 40% y 50% presentan estenosis o trombosis. Otra razón para preferir el acceso yugular al subclavio, especialmente si se puede prever que el paciente va a requerir de un acceso para diálisis, con preferencia hacia el uso inicial de fístulas sin injertos como primera opción.

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Ejemplos de una oclusión yugular completa con múltiples colaterales (flecha roja) y una estenosis yugular (flecha verde) que pudo ser canalizada.

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La infección asociada a catéteres centrales es un problema serio. Según la CDC, 5% a 10% de pacientes hospitalizados pueden desarrollar una infección asociada al cuidado hospitalario. La causa más común es la infección urinaria, se estima que un 14% está relacionada con catéteres centrales, es decir, unos 80 mil casos al año en las unidades de cuidados intensivos. La infección intrahospitalaria es responsable de unas 37 mil muertes anuales, con unos 16 millones de días adicionales de hospitalización, lo que representa en los Estados Unidos unos 28 a 33 millardos de dólares de costo adicional. Se estima que en EE.UU se insertan unos tres millones de catéteres al año, más de 10 veces más que en el Reino Unido. La infección asociada a catéteres centrales se puede prevenir.

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¿Yugular o subclavia? Una revisión sistemática del año 2002 comparó el uso del acceso yugular y el subclavio en cuanto a las complicaciones como la punción arterial, mala posición del catéter, infección, hemo o neumotórax y oclusión vascular. El número de catéteres evaluado para cada caso se anota en la última columna. El estudio mostró una tasa de punciones arteriales significativamente mayor con el uso de la vía yugular, y una mayor tasa de mala ubicación del catéter con el acceso subclavio. En este estudio no hubo diferencia significativa en cuanto a la tasa de infecciones, neumo tórax o hemotórax, ni en cuanto a la tasa de oclusiones vasculares.

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Se ha demostrado que el uso de la guía ecográfica, tanto para accesos yugulares como subclavios, disminuye la tasa de complicaciones y el número de intentos para la inserción de catéteres. En ambos casos, el riesgo relativo menor a 1 con intervalos de confianza por debajo de 1 indican el efecto protector de la intervención, en este caso, el uso de la guía ecográfica.

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La evidencia en favor del uso de guía ecográfica para la inserción de catéteres es incontrovertible. En el siglo 21, no deberíamos recibir pacientes para inserción de catéteres con guía ecográfica luego de múltiples intentos fallidos. El estándar de la práctica debe ser la guía ecográfica desde el primer intento.

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Incluso los cuellos que parecen «fáciles» pueden asociarse a complicaciones. No hay enemigo pequeño.

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Antes de empezar, conocer la indicación, hacer una planeación del caso, que incluya la revisión de estudios previos, obtener consentimiento informado, verificar la permeabilidad del vaso que se piensa puncionar y hacer la pausa de seguridad.

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Con sólo unos segundos es posible determinar si la vena subclavia es permeable.

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Un trombo venoso implica un cambio en la estrategia de abordaje. Puede requerir el cambio de lado en el cuello o un cambio más drástico en cuanto al acceso venoso a usar. Es inaceptable detectar una trombosis venosa cuando ya el campo está lavado y se piensa intentar la punción.

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Se debe alistar todo el material antes de comenzar, idealmente en el orden en que se va a usar. Es el momento de verificar la integridad y esterilidad del material.

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Marcación del sitio de acceso. El capuchón plástico que cubre la aguja sirve para dejar una marca de presión sobre la piel. En este caso, un acceso lateral a la vena yugular. La vena se encuentra en corte transversal, la aguja ingresa desde un extremo del transductor. El acceso lateral es mi preferencia para la subclavia y femoral, en estas últimas con el vaso longitudinal.

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Acceso frontal o anterior a la vena yugular. La vena a puncionar se ubica en el centro del transductor, la aguja ingresa perpendicular. Es mi preferencia para la vena yugular

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Avance de la aguja montada en jeringa. Una vez en los tejidos subcutáneos, se puede avanzar con aspiración sostenida. El colapso de la vena por la punta de la aguja puede hacer necesario el avance en froma de un «golpe seco», que evite la invaginación de la pared, pero con cuidado de no atravesar la vena, especialmente si la carótida se encuentra debajo.

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Al obtener retorno venoso hay que asegurar firmemente la aguja y soltar la jeringa. Este paso es crucial, se puede desalojar la punta en esta maniobra. Se intenta el paso suave pero seguro de la guía angiográfica. Ante cualquier dificultad para el avance de la guía hay que verificar que no se esté por fuera de la luz, disecando los tejidos blandos o la íntima de la carótida. Si el paso no es suave y fácil, deténgase y verifique.

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Técnica de Seldinger: dilatación, avance de catéter, fijación. Para la ilustración, se muestran los elementos de fijación por el lado revés.

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La insonación con Doppler color demuestra el cierre casi completo de la vena yugular por la pulsación de la arteria carótida. En tiempo real se espera al momento en el cual la vena se distiende para insertar la guía.

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Como en muchos casos, la respuesta a la pregunta de dónde debe quedar la punta es: depende. No es lo mismo un catéter para la medición de presión venosa central, que uno para la infusión de medicamentos. Como es común que un paciente que requiere de un catéter central necesite de ambas cosas, lo ideal es que la posición de la punta sirva realmente para ambas. La última válvula del sistema venoso se encuentra aproximadamente a la altura del primer arco costal. Un catéter venoso que se encuentre lateral a esta estructura es casi seguro que no servirá para medir la presión venosa central, pues la válvula impide la transmisión de la presión de manera confiable. Serviría, sin duda, para la infusión de medicamentos, si se encuentra en la vena subclavia. Sin embargo, para propósitos prácticos, se debe considerar como vena central a la vena cava superior, idealmente en su porción vertical, evitando que la punta quede enclavada en su pared. Los catéteres de alto flujo, como los que se usan en diálisis y aféresis, deben quedar en la aurícula derecha.

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Aunque sigue siendo controversial la decisión, hay algunos casos en los que no hay duda. Un catéter que ingresa por la vena yugular externa y regresa por la yugular interna para tomar un curso ascendente no es ideal. Posiblemente sea permeable y permita la infusión y la medición de presiones, pero no es ideal. Por su trayecto se puede favorecer la trombosis. El segmento vertical de la VCS es lo suficientemente amplio como para permitir su movilidad, lo cual disminuye la formación de trombos. Un catéter delgado y relativamente afilado en la aurícula puede favorecer perforación o arritmia. Un catéter de quimioterapia que apenas desemboca en la VCS desde la innominada izquierda puede enclavarse o perforar la VCS.

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A la izquierda, un catéter en posición no ideal, aún cuando pueda estar funcionando adecuadamente. De la vena yugular interna a la innominada. A la derecha, un catéter que ha seguido el curso de un vaso colateral, la vena pericardiofrénica, vía colateral común en casos de oclusión de la VCS.

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Los accesos venosos son una parte importante de nuestra práctica diaria. En los dos últimos años (2013 – 2014) en el departamento, insertamos más de 1200 catéteres venosos con guía ecográfica, a veces combinada con guía fluoroscópica, la inmensa mayoría de éstos no tunelizados. Aunque pueden ser considerados como un procedimiento menor, su impacto en el manejo de los pacientes es muy grande, y las potenciales complicaciones de estos procedimientos pueden afectar el desenlace de los pacientes.

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