ABSCESOS ANORRECTALES

DEFINICIÓN

Son colecciones de pus situadas en los espacios perianales.

CLASIFICACIÓN

Los Abscesos anorrectales se clasifican según su localización anatómica. De esta forma se dividen en: Perianales, Submucosos, Interesfinterianos altos y bajos, Isquioanales y Pelvirrectales. Siendo los más comunes los perianales y los isquiorrectales, por el contrario, los de localización pelvirrectal resultan excepcionales.

Frecuencia (%)Perianales 50%Isquioanales 30%Interesfinterianos o Submucosos

15%

Pelvirrectales o Supraelevador 5%

EPIDEMIOLOGÍA

Los abscesos y fístulas perianales son más frecuentes en el sexo masculino, con una relación de 2:1. La edad de aparición alcanza un pico a partir de la tercera hasta la quinta décadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada con las épocas del año de mayor temperatura, dado que la frecuencia se incrementa en primavera y verano.

ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 20% son específicas ya los abscesos son secundarios a otras enfermedades: neoplasias de ano, enfermedad inflamatoria intestinal, fisuras y traumatismos; a veces resultan secundarios a intervenciones anales. El 80% restante son inespecíficas, aproximadamente en una tercera parte de los casos se cultivan en el pus gérmenes de origen cutáneo (Stafilococus aureus), mientras que en los demás los gérmenes son de origen intestinal (Escherichia coli). Estos últimos se han atribuido a la infección de las glándulas anales. Éstas, variables en número (entre 6 y 10), tienen su orificio en las criptas anales y se extienden hasta el esfínter interno y excepcionalmente atraviesan éste hacia el plano interesfinteriano.

Para explicar la infección de estas glándulas se ha considerado que cuando su orificio interno se ocluye, los gérmenes fecales presentes en su interior dan lugar a una infección, que a su vez, provoca un absceso que se extiende a través de los planos anatómicos longitudinales de la región anal. Aunque esta teoría puede explicar la etiología de los abscesos perianales, submucosos e interesfinterianos, no permite explicar de forma plausible la etiopatogenia de los abscesos isquioanales, que resultan casi tan comunes como los perianales y mucho más que los los submucosos e interesfinterianos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Los síntomas que presentan los pacientes dependen de su localización. El dolor constituye el síntoma inicial predominante en todos los abscesos, seguido por la inflamación. En los abscesos perianales y en los isquioanales los enfermos presentan una tumoración dolorosa. Los abscesos endoanales, interesfinterianos y submucosos cursan con dolor y signos de sepsis. Si el paciente presenta la sintomatología tiempo antes de acudir a la consulta, puede referir incluso la salida de pus por el canal anal. Los abscesos pelvirrectales sólo suelen presentar la sintomatología de un proceso infeccioso.

Cuando se trata de abscesos endoanales (interesfinterianos y submucosos), la exploración básica se basa en el tacto anal, con el que se aprecia una tumoración dolorosa cuya localización en relación con la línea pectínea debe ser conocida para decidir el tipo de tratamiento. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se hace por la anamnesis y la exploración. No obstante, la anuscopia permite diagnosticar un absceso submucoso o interesfinteriano y también establecer la presencia de una fístula coincidente cuando se observa la salida de pus por el orificio de una cripta. Cuando se sospecha un absceso isquioanal, la TC puede resultar extremadamente útil. Para diagnosticar o confirmar el diagnóstico en los pacientes con abscesos endoanales, la ecografía endoanal supone el método más fiable.

TRATAMIENTO

Siempre son una urgencia. Aunque no exista fluctuación, los abscesos anales han de desbridarse. Si se intenta solucionar esta enfermedad con un tratamiento antibiótico, solamente se consigue retrasar el momento de la intervención quirúrgica. El tratamiento con antibióticos sólo será necesario en pacientes con problemas de inmunosupresión, diabéticos o portadores de válvulas cardiacas o prótesis.

El tipo de anestesia depende de diversos factores, como la localización del absceso y su tamaño, el carácter del paciente, el riesgo de las distintas clases de anestesia para cada enfermo y el tipo de actitud quirúrgica que se va a seguir en el caso de que se encuentre una fístula coincidente. El desbridamiento de un absceso perianal o isquioanal puede llevarse a cabo sólo con anestesia local, por el contrario, el tratamiento de un absceso interesfinteriano con anestesia local resulta imposible si no se efectúa a la vez un bloqueo de los nervios pudendos que permita explorar con una visión adecuada el interior del canal anal. Asimismo, el tratamiento de un absceso postanal profundo es sumamente difícil con anestesia local. La exploración y el tratamiento de una fístula coincidente requieren la utilización de una anestesia regional o regional. En cualquier caso, la sedación completada con anestesia local resulta más favorable para el enfermo que la anestesia local.

Los abscesos perianales e isquioanales se desbridan en el punto más declive de la tumoración. Si la tumoración isquioanal es grande, conviene hacer la incisión en el extremo más próximo al ano. De esta forma, si el paciente presenta ulteriormente una fístula, ésta tendrá un trayecto más corto. La incisión de la piel tiene que permitir un

drenaje apropiado de la cavidad del absceso, para lo cual depende precisarse resecar un fragmento de la misma.

Respecto al tipo de incisión, radial o transversal, existe controversia. A favor de las incisiones radiales se argumenta que evitan la aparición de deformaciones perianales. Sin embargo, si las incisiones transversales se alejan del ano, la deformidad no aparece. No obstante, lo más importante al practicar la incisión radica en conocer la anatomía de la región perianal para evitar las lesiones del esfínter externo. La exploración digital o instrumental de la cavidad del absceso no constituye un gesto necesario, pero si se hace, debe ser con la delicadeza suficiente para no lesionar el esfínter externo.

El desbridamiento de los abscesos interesfinterianos se lleva a cabo mediante la sección del esfínter interno en toda la extensión del absceso. Por lo tanto en los interesfinterianos bajos, los más frecuentes, la incisión se dirige desde el margen anal hasta el extremo distal del mismo, que habitualmente se localiza en la línea pectínea. En ningún caso hay que drenar un absceso interesfinteriano alto o bajo desde la fosa isquioanal para evitar la aparición de una fístula transesfinteriana o supraesfinteriana.

Los abscesos en herradura pueden tratarse de diferentes formas mediante dos incisiones, una a cada lado del ano, o por medio del mismo procedimiento pero uniendo ambas incisiones con un drenaje que se pasa por debajo de la línea media posterior. Con esta actuación se pretende disminuir la longitud de los posibles trayectos de una fístula en herradura, si es que aparece una vez que la cicatrización del absceso ha tenido lugar.

TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS ANALES SEGÚN SU LOCALIZACIÓNTIPO TRATAMIENTOPerianal Incisión cutáneaIsquioanal Incisión cutáneaInteresfinterianoSubmucoso

Sección del esfínter internoIncisión de la mucosa

Supraelevador Incisión: Cutánea, endoanal o abdominalEn Herradura Incisiones laterales: Colocación de

drenajes entre ambas incisiones