abordajes de tobillo y pie
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TEMA DE POSGRADO UCE QUITOTRANSCRIPT
ABORDAJES EN CIRUGÍA ABORDAJES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA TOBILLO Y PIEORTOPÉDICA TOBILLO Y PIE
Dr. Alexi García Valle 22 de mayo del 2012
•Huesos•Articulaciones del tobillo •Articulaciones del pie•Elementos musculares•Elementos
vasculonerviosos
Huesos del pie▫Tarso (7)
Astrágalo Calcáneo Escafoides Cuboides 3 cuñas
▫Metatarsianos (5)
▫Falanges (14)
ASTRÁGALO
• Cabeza• Cuello• cuerpo• Tróclea• Apófisis posterior
M. Flexor largo del dedo gordo
CALCANEO
• Troclea peronea• Sustentaculum tali• Tuberosidad
calcanea
ESCAFOIDES
Tendon del M. tibial posterior
CUBOIDES
CUÑAS
METATARSIANOS
FALANGES
Cámara proximal
•Superf. Medial del maléolo lateral•Superf. Lateral del maléolo medial•Superf. Inferior de la tibia
Mortaja tibioperonea
LIGAMENTOS DE REFUERZO
Lig. Deltoideo▫ Tibioastragalino
anterior▫ Tibioastragalino
posterior▫ Tibioescafoideo▫ Tibiocalcáneo
Ligamentos de refuerzo
Lig. lateral– astragaloperoneo anterior– astragaloperoneo posterior– calcaneoperoneo
Cámara distal • Posterior (trocus)
▫Superf. Astragalina del calcaneo▫Superf. Calcanea del astragalo
• Lig. de refuerzo• Astragalocalcaneo
post/lat/med/interoseo
Articulaciones del pie
Calcáneocuboidea(enartrodia limitada)
Tarsometatarsiana (artrodia)
Linea transversa del tarso o de chopart
linea tarsometatarsiana o de lisfranc
Intermetatarsiana (anfiartrosis)
metatarsofalangica (condilea)
Interfalángica (trocleartrosis)
Primer plano Segundo plano Tercer plano Cuarto plano
M. Separador del dedo gordo
M. Cuadrado plantar M. Flexor corto del dedo gordo
M. Interóseos dorsales
M. Separador del quinto dedo
M. lumbricales M. Flexor corto del V dedo
M. Interóseos plantares
M. Flexor corto de los dedos
M. Aproximador del dedo gordo
Primer plano
1) M. Separador del dedo gordo
O: tubérculo medialI: base de falange prox. del I dedoN: plantar medial
Primer plano
2) M. Separador del quinto dedo
O: tubérculo medial y lateralI: base de falange prox. del V dedoN: plantar lateral
Primer plano
3) M. flexor corto de los dedos
O: tubérculo medialI: falange media de los 4 dedos lateralesN: plantar medial
Segundo plano
1) M. cuadrado plantarO: calcaneoI: tendon del flexor largo de los dedosN: plantar lateral
Segundo plano
2) M. lumbricales (4)O: tendon del flexor largo de los dedosI: falange proximal del 2º al 5ºN: M. lumbrical medial – plantar medial M. lumbricales laterales – plantar lateral
Tercer plano
1) M. flexor corto del dedo gordo
Cabeza medial Cabeza lateral
▫ O: cuboides y III cuña▫ I: sesamoideos de
falange prox.▫ N. plantar medial
Tercer plano
2) M. flexor corto del V dedo▫ O: base del V
metatarsiano▫ I: falange prox. del 5º
dedo▫ N. plantar lateral
Tercer plano
3) M. aproximador del dedo gordo
Cabeza oblicua Cabeza transversa
▫ O: base de 2 – 4 metatarsianos
ligamentos plantares▫ I: falange prox. del 1º
dedo▫ N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos dorsales (4)▫ O: base de 1-
5metatarsianos▫ I: falange prox. ▫ N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos plantares (3)▫ O: base de 3-5
metatarsianos▫ I: falange prox. ▫ N. plantar lateral
M. Extensor corto de los dedos
•O: calcáneo•I: tendones del m.
extensor largo de los dedos y falange prox. del 1º dedo
•N: peroneo profundo
Art. Tibial ant.
Art. Tarsiana lat.
Art. Dorsal del pie
Art. arqueada
Art. Plantar profunda
N. Peroneo profundo
Art. Metatarsiana dorsales
Art. Digitales plantares propias
Art. metatarsianas Arco plantar
profundo
Art. Plantar medialArt.
Plantar lateral
Art. Digitales plantares comunes
ABORDAJES
ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE Abordaje anterior al tobillo. Abordaje anterior y posterior al maléolo medial. Abordaje a la cara medial del tobillo. Abordaje posteromedial al tobillo. Abordaje posterolateral al tobillo . Abordaje lateral al maléolo lateral. Abordaje anterolateral al tobillo y al retropié.
Abordaje lateral al retropié. Abordaje lateral a la articulación subastragalina posterior. Abordaje lateral al calcáneo. Abordaje dorsal al mediopié. Abordaje dorsal y dorsomedial a la articulación
metatarsofalangica del dedo gordo. Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalángicas
de los dedos segundo,tercero,cuarto y quinto. Abordajes a los espacios intermetatarsianos dorsales.
ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLOExcelente exposición de la articulación.INDICACIONES:Drenaje de las infecciones del tobillo.Extracción de cuerpos libres.RAFI de fracturas conminutas de la tibia
distal.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial y lateral. Incisión longitudinal de 15
cm sobre cara anterior de tobillo.
Precaución de solo incidir la piel.
También puede realizarse una incisión de 15 cm sobre cara anterior del maléolo medial.
PLANO INTERNERVIOSO.• No utiliza un autentico
plano internervioso.• Entre el extensor largo del
dedo gordo y extensor largo de los dedos.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS: Ramas cutáneas del nervio
peroneo superficial. Nervio peroneo profundo. Arteria tibial anterior.
• AMPLIACIÓN.• Para exponer proximal se
utiliza el plano entre tibia y el musculo tibial anterior.
ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL MALÉOLO MEDIAL
INDICACIONES:
RAFI de fracturas del maléolo medial.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Posición fisiológica(ligera rotación externa)
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial. Incisión anterior
longitudinal curva de 10 cm sobre cara medial del tobillo.
Comienza 5 cm por encima del maléolo, luego cruza en 1/3 anterior del maléolo.
INCISIÓN POSTERIOR
• Incisión de 10 cm en cara medial del tobillo.
• 5 cm por encima del tobillo, borde posterior de la tibia, se curva en dirección inferior.
• Luego se curva hacia debajo del maléolo medial hasta finalizar 5 cm distante al maléolo.
PLANO INTERNERVIOSO.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE.
• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS INCISION ANTERIOR:
Nervio safeno. Vena safena mayor. PELIGROS DE LA
INCISIÓN POSTERIOR: M. tibial posterior. flexor
largo de los dedos, Arteria y vena Tibial, tendón del flexor largo del dedo gordo.
• AMPLIACIÓN.• Proximal: se continua la
incisión a lo largo de superficie subcutánea de la tibia.
• Distal: expone el ligamento deltoides y la art. Astragalocalcaneoescafoidea.
ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.
INDICACIONES:Artrodesis de tobillo.Resección o fijación de los fragmentos
osteocondrales de la cara medial del astrágalo.
Extracción de cuerpos libres de la articulación del tobillo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Posición fisiológica(ligera rotación externa)
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial fácilmente palpable.
Incisión longitudinal de 10 cm sobre cara medial del tobillo y centrada en la punta del maléolo medial.
Comienza cara medial de la tibia después se curva por debajo del maléolo hasta la parte media del pie.
PLANO INTERNERVIOSO.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE.
• SEGURO LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS Nervio safeno. Vena safena mayor. Tendón del músculo Tibial
posterior.
• AMPLIACIÓN.No suele ampliarse ni
proximal ni distal.
ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.
INDICACIONES:
Se emplea especialmente en el tratamiento del pie zambo para liberar las partes blandas mediales peri maleolares.
Sirve para acceder al maléolo posterior del tobillo.
POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino sobre la
mesa. Rodilla y cadera en
flexión, con la cara lateral del tobillo sobre la superficie anterior de la rodilla opuesta.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo medial fácilmente palpable y tendón de Aquiles
Incisión longitudinal de 8 a 10 cm a mitad de camino entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS Arteria Tibial posterior y
el nervio tibial. Precaución en las
tenotomías pues en el niño en nervio tibial es considerablemente grande en relación al tendón del flexor largo de los dedos.
• AMPLIACIÓN.En dirección distal
describiendo una curva atraves del borde medial del tobillo y finaliza en la art. Astragaloescafoidea como el nudo maestro de Henry.
ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.
INDICACIONES:RAFI fracturas maleolares posterioresExtracción de secuestros óseos.Resección de tumores benignos.Artrodesis de la carilla posterior de la art
subastragalina.Capsulotomía posterior y sindesmotomía
del tobillo.Alargamientos tendinosos.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito prono sobre la mesa.
Colocación de soportes laterales
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Maléolo lateral fácilmente palpable, tendón de Aquiles
Incisión longitudinal de 10 cm sobre el borde posterior del maléolo lateral y el borde lateral del Aquiles.
PLANO INTERNERVIOSO.
• Se encuentra entre el músculo peroneo corto inervado por el nervio peroneo superficial) y el músculo flexor largo del dedo gordo inervado por el nerviotibial.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS Vena safena corta menor. Nervio sural
• AMPLIACIÓN.En direccion proximal entre
la cabeza lateral del musculo gastronecmio y los peroneos.
ABORDAJE LATERAL AL MALÉOLO LATERAL.
INDICACIONES:RAFI fracturas del maléolo lateral.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Colocación de un soporte debajo del glúteo de la extremidad afectada.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Superficie subcutánea del peroné y Maléolo lateral fácilmente palpable.
Incisión longitudinal de 10 a 15 cm sobre el borde posterior del peroné hasta alcanzar su extremo distal y se prolonga 2 cm .
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
A)SE REALIZA UNA INCISÓN LONGITUDINAL EN EL PERIOSTIO, SOBRE LA SUPERFICIE SUBCUTANEA DEL
PERONÉ.B)SE EXPONE EL PERONE DISTAL DE FORMA SUBPERIOSTICA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS Nervio sural vulnerable
cuando se movilizan los colgajos.
Ramas terminales de la arteria peronea, siempre antes de cerrar comprobar la hemostasia.
• AMPLIACIÓN.En dirección proximal se
extiende a lo largo del borde posterior del perone,seccionando la fascia profunda.
En dirección distal se curva la incisión hacia inferior y a lo largo de la cara lateral del pie.
ABORDAJE ANTEROLATERAL AL TOBILLO Y AL RETROPIE.
INDICACIONES:Artrodesis de tobillo.Triple artrodesis.Extirpación completa del astrágalo y
reducción.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Colocación de un soporte debajo del glúteo de la extremidad afectada.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Se localiza el Maléolo lateral extremo distal fácilmente palpable.
Se palpa la base del quinto metatarsiano.
Incisión longitudinal de 15 cm ligeramente curva sobre la cara anterolateral del tobillo.
PLANO INTERNERVIOSO.
• SE ENCUENTRA ENTRE LOS MÚSCULOS PERONEOS(INERVADOS POR EL NERVIO PERONEO SUPERFICIAL Y LOS MUSCULOS EXTENSORES POR EL NERVIO PERONEO PROFUNDO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS El nervio peroneo
profundo y la arteria tibial anterior que pasan por delante de la articulación del tobillo.
• AMPLIACIÓN.En dirección proximal para
explorar las estructuras del compartimiento anterior de la pierna
ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO.
INDICACIONES:RAFI de fracturas desplazadas de
calcáneo.Tratamiento de otras lesiones de la carilla
articular posterior de la art subastragalina y de la pared lateral del calcaneo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito lateral sobre la mesa.
Proteger las prominencias óseas.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN Se palpa el borde posterior
del peroné distal y el borde lateral del Aquiles.
Se identifica la apófisis estiloides en la base del quinto metatarsiano.
Incisión tiene 2 ramas: la distal comienza en la base del v metatarsiano y se extiende en dirección posterior.
Incisión proximal de 6 a 8 cm por encima de la piel del talón, entre la cara posterior del peroné y zona lateral del Aquiles
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY PLANO INTERNERVIOSO EL ABORDAJE CONSISTE DIRECTO DE UN HUESO SUBCUTANEO
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
DISECCIÓN PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS El nervio SURAL si el
colgajo cutáneo es demasiado proximal
ABORDAJE DORSAL AL MEDIOPIÉ.
Se extiende desde la art calcaneocuboidea y astragaloescafoidea hasta la art. Tarso metatarsiana de Lisfranc.
INDICACIONES: RAFI fracturas del mediopié y localizadas alrededor de la
art de lisfranc.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Los abordajes dorso mediales y los mediales con la pierna en posición fisiológica(rotación externa)
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Para palpar la primera art cuneometatarsiana se sigue a lo largo del borde medial del pie, y luego al tubérculo del escafoides.
Incisión longitudinal para exponer las diversas art de área medial del pié.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.• Las incisiones longitudinales evitan lesiones de
los nervios cutáneos.
DISECCION QUIRURGICA
MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• AMPLIACIÓN.En dirección proximal en la cara lateral la incisión se
extiende en sentido posterior y a continuación por detrás de borde posterior del maléolo lateral.
En la cara medial se amplia por detrás del maléolo medial entre el mismo y el tendón del Aquiles.
ABORDAJES DORSAL Y DORSOMEDIAL A LA ART. METARTASOFALANGICA DEL DEDO
GORDO.
INDICACIONES: Tto de hallux valgus(juanete) y del valgus rigidus. Escisión de la cabeza del metatarsiano. Escisión de la parte proximal de la falange proximal. Escisión de la exostosis del metatarsiano(buniectomia) Osteotomía de la parte distal del metatarsiano. Corrección del hallux valgus mediante técnica de partes
blandas.Artrodesis de la art. Metatarsofalangica .Osteotomías en cuña de la falange proximal en casos de
hallux rigidus.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Se vacía el pie de sangre con elevación de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
La cabeza del primer metatarsiano y la art metatarsofalangica.
Tendón del extensor largo del dedo gordo en el dorso del pie.
Incisión dorsomedial: inmediatamente proximal a la art. Interfalangica,sobre cara dorsomedial de dedo, luego se curva sobre la cara dorsal de art metatarsofalangica, luego cara medial de la diafisis del primer metatarsiano.
Comienza proximal a la art. Interfalangica y medial al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo., luego en dirección proximal, paralela y medial al tendón, termina 2 a 3 cm por encima de art metatarsofalangica.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIÓN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIÓN.
• PELIGROS Tendón del músculo
extensor largo del dedo gordo.
Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.
• AMPLIACIÓN.En dirección proximal se
extiende a lo largo del borde medial de la diafisis del metatarsiano.
ABORDAJES DORSAL A LAS ART. METATARSAFALANGICAS DE LOS DEDOS
II,III,IV,V.INDICACIONES: ESCINSIÓN DE LA CABEZA DE LOS METATRSIANOS. OSTEOTOMÍA DISTAL DE LOS METATARSIANOS. OSTEOTOMÍA DE RESECCIÓN DE LAS FALANGES
PROXIMALES. ARTRODESIS DE LAS ARTICULACIONES
METATARSOFALANGICAS. TENOTOMIAS. NEURECTOMIAS.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Colocación de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Palpar la cabeza de cada metatarsiano se coloca el pulgar sobre la superficie plantar y el índice sobre la superficie dorsal.
Incisión : longitudinal de 2 a 3 cm sobre la cara dorsolateral de la art metatarsofalangica afectada y lateral al tendón extensor de los dedos.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSOS, EL ABORDAJE ES MU DORSAL A LOS VASOS Y NERVIOS PLANTARES.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS Tendón del músculo
extensor largo . Nervios y vasos plantares
se encuentran entre la cabeza de los metatarsianos, por debajo del ligamento transverso profundo.
ABORDAJES DE LOS ESPACIOS INTERMETATARSIANOS DORSALES.
INDICACIONES:
Drenaje de infecciones intermetatarsianas. Exploración de la hendidura entre el tercer y cuarto dedo. Disección del primer espacio intermetatarsiano da acceso
a los sesamoideos.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito supino sobre la mesa.
Colocación de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIÓN
Se separan los dos dedos del espacio afectado y se procede a realizar una incisión longitudinal dorsal centrada en el espacio intermetatarsiano unos 2 cm.
PLANO INTERNERVIOSO.
• NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA
PELIGROS
• PELIGROS El nervio y los vasos
digitales . La seccion de una rteria
digital no produce isquemia del dedo.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN.