Abordaje del Paciente con Insuficiencia

Respiratoria Aguda 4 de Agosto de 2016Juan José Vélez C.

Medico Urgentólogo IntensivistaU. de A.

Insuficiencia Respiratoria Aguda

q Definición: La falla respiratoria aguda ocurre cuando hay una disfunción del sistema respiratorio, que resulta en un intercambio anormal gaseoso que compromete la vida.

q Agudo: Horas o díasq Disfunción: Anormalidades SNC – Pulmón –

Intercambio gaseosoq Falla: Alteración entrega de O2 y remoción CO2 en

los tejidos

Insuficiencia Respiratoria Aguda

q Tipos:q Tipo 1: Hipoxémicaq Tipo 2: Hipercápnicaq Tipo 3: Atelectásicaq Tipo 4: Choque

Tipo 1: Hipoxémica

Tipo 1: Hipoxémica

q Normal P(A-a)O2:q P iO2q Grandes altitudes (>2.500 msnm)q Baja concentración O2 en los gasesq Hipoventilación

qP(A-a)O2 Incrementado:q SDRA / ALIq Edema Pulmonarq TEPq Neumoníaq Shunt / mismatch V/Q

Tipo 2: Hipercánica

Tipo 2: Hipercánica

q Con Enfermedad Pulmonar Crónica:q EPOC / Asma / Enf. Pared torácica /

Restricción Pulmonar

qSin Enfermedad Pulmonar Crónica:q SDRA / ALI / Neumonía / TEP

Tipo 3: Atelectásica

Tipo 3: Atelectásica

q Post-operatoriaq OVACEq Alteraciones en SNC:

q MedicamentosOpioides / Relajantesq Enfermedades: Guillian Barré / Miasteniaq Trauma: TRM /Lesión nervio Frénico

Tipo 4: Choque

Tipo 4: Choque

q HipovolémicoTraumàtico / Cetoacidosisq Sépticoq Cardiogénico IAMq Neurogénico HSAE

Estrategia para el Transporte de Oxígeno

q PaO2 = 100 mm Hgq CaO2 (Hb:15 g%)= 20 mL x 100 mL de sangreq QT: 5 L/minq QO2 = 1 L/min (Arterial)q VO2 = 250 mL/minq QO2 = 750 mL/min (Venoso)q CvO2 = 15 mL x 100 mL de sangreq FE = QT/QO2 = ( CaO2 – CvO2 )/CaO2 0.25

Estrategia para el Transporte de Oxígeno

q ¿Por qué se disminuye el transporte de O2 a los tejidos?

q Gasto Cardiacoq Concentración de Hbq Saturación de Oxígeno

qOptimizar ≠ Maximizar

Estrategia para el Transporte de Oxígeno

q ¿Cómo disminuir el consumo de Oxígeno?

q Trabajo respiratorioq Relajando los músculos respiratoriosq Ventilación con presión positiva

q Disminución de la temperatura en el paciente hipoxémico febril

Caso 1

q Paciente femenina 54 años, residente en Medellín, soltera, 3 hijos, peluquera.

Cuadro clinico de 7 dias de evolución de fiebre no cuantificada, disnea progresiva, con tos y malestar general. Consulta medicina domiciliaria quienes formulan Azitromicina, sin obtener mejoria por lo que consulto a urgencias.Al ingreso:Moderadamente agitadaPA:100/58 FC:126 FR:34 SO2:82% Tº:38.9ºCMal patrón respiratorio, con retracciones y sed de aireGases arteriales: pH:7.14 pO2:45 pCO2:30 HCO3:14 BE:-10.2

Caso 1

Caso 1

q Diagnóstico: ????

Neumonía multilobar

Caso 1

q Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipoxémica o Tipo 1

q PaFiO2= PaO2/FiO2q Leve: PaFiO2 200-300q Moderado: PaFiO2 100-200q Severa: PaFiO2 <100

q Ej: PaO2:45 con FiO2:90% (MNR) PaFiO2:45/0.9 = 50 !!

qTRATAMIENTO: Intubación Orotraqueal y Soporte Ventilatorio Mecánico

Caso 1

Caso 2

q Paciente femenino de 68 años, residente en el Corregimiento de Tapartó municipio de Andes (Ant.), ama de casa, casada, 8 hijos

Paciente con AP: EPOC // HTA // Dislipidemia // Tabaquismo pesado y exposición a biomasaConsulta por cuadro de 3 dias de evolución de aumento de la disnea, con aumento de la tos y con expectoración que ha cambiado tornandose amarillenta, no refiere fiebre.PA:143/88 FC:133 FR:38 SO2:91% AfebrilPaciente diaforética, con cianosis peribucal y distal, con leve ingurgitación yugular, ruidos cardiacos muy alejados con taquicardia sinusal, a la auscultacióin pulmonar con silencio auscultatorio y espiración marcadamente prolongada.Gases Arteriales: pH:7.13 pCO2:113 pO2:98 SO2:89% FiO2:50% HCO3:36

Caso 2

Caso 2

q Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipercápnica ó Tipo 2q EPOC descompensado

q pCO2 = (HCO3 x 1.5) +/- 8

q TRATAMIENTO:q VMNI !!q IOT y VM (de acuerdo a CF y estado nutricional)q Broncodilatadoresq LEVq Ansiolisisq Terapia Antibiótica?

Hipoxémia vs Hipercapnia

q HIPOXÉMIAq Taquicardiaq Taquipneaq Ansiedadq Diaforesisq Alteración estado mentalq Confusiónq Hipertensión / Hipotensiónq Bradicardiaq Convulsionesq Comaq Acidemia láctica

q HIPERCAPNIAq Somnolenciaq Letargiaq Debilidadq Temblorq Lenguaje lentoq Cefaleaq Asterixisq Papiledemaq Comaq Diaforesis

Caso 3

q Paciente masculino de 58 años, residente en Medellín, casado, 2 hijos, labora como obrero en construcción

Paciente AP: HTA // DM2 IR // Dislipidemia // Tabaquismo pesado. Pobre adherencia al tratamiento.Paciente con cuadro de inicio subito de disnea, que inicio a las 3 am, por lo que consulta.Al ingreso, muy agitado, con cianosis peribucal, diaforético, hipoperfundido distalmente, marcada dificultad respiratoria, incapaz de completar frases, con crepitos generalizados y sibilanciasPA:210/112 FC:158 FR:38 SO2:85% con MNR Afebril

Gases Arteriales: pH:7.23 pO2:53 pCO2:46 HCO3:17 BE:-7.4 SO2:86%Creat:3.4 BUN:66 Acido Láctico:4.2Troponina I:0.02 0.023

Caso 3

Caso 3

q Diagnóstico: Falla Respiratoria Mixta (Hipoxémica e Hipercapnica)q Edema pulmonar secundario a crisis hipertensiva

q TRATAMIENTO:q VMNI !!q Vasodilatadores (Si PAS>210 mm Hg y/o PAD>100 mm Hg

NTP)q Ansiolisisq Otros estudios: Ecocardiografia TT

Caso 4q Paciente femenina 23 años, residente en Medellín, estudiante de

sociologia de 5 semestre, no hijos, soltera.AP: DM1 // Múltiples ingresos a UCI por descompensación de su DM1Paciente quien ingresa por malestar general, debilidad marcada, refeire disuria y marcada poliuria, además sed intensa, esto asociado a escalofrios.PA:76/37 FC:166 FR:44 SO2: no marca pulsoximetria AfebrilMucosas marcadamente secasPolipneica, con MV conservado, sin ruidos auscultatorios, incapacidad para hablarLeve dolor a la puño percusión en fosa renal derechaDXT:HiGases Arteriales: pH:6.7 pCO2:-- pO2:136 HCO3:2 BE:-22 SO2:99%Acido Láctico:16 Cuerpos Cetonicos:5K:3.8 Na:148

Caso 4

Caso 4

q Diagnóstico: Falla Respiratoria x Choque ó Tipo 4q Cetoacidosis diabéticaq Posible Infección Urinaria Alta?

q TRATAMIENTO:q LEVq Vasoactivosq IOT !! Y soporte VMq Posiblemente monitoria invasivaq Bicarbonato?q Antibióticos

Caso 5

q Paciente masculino 55 años, indigena Emberá, Chamán de la comunidad indigena.

AP: No son muy claros, pero refiere consumo diario de bebida fermentada

Paciente que consulta por cuadro de 1 mes de evolución de ictericia, esto asociado a diaforesis nocturna, prurito generalizado, y desde hace 6 dias con fiebre cuantificada en centro de salud local, en donde además, persenta cuadro de hematemesis en múltiples oportunidades.

PA:102/48 FC:113 FR:23 SO2:96% Tº:38.4ºC

Marcada ictericia

Ruidos cardiacos sin soplos, MV conservado, sin dificultad respiratoria, con ascitis.

Por su cuadro de hematemesis se solicito EDS, pues sospechan HTDS variceal. Durante procedimiento endoscopico, paciente realiza depresión estado de conciencia, realizando apneas, bradicardia, por lo que requiere soporte ventilatorio con BVM.

Caso 4

q Diagnóstico: Falla Respiratoria Atelectásica/POP ó Tipo 3q Para EDS se paso Midazolam

q TRATAMIENTO:q Flumazenil / Naloxonaq VMNI ? y/o IOT

Casos Especiales

q Es claro que hay pacientes que requieren intubación orotraqueal sin tener falla respiratorio

q Ej: Politraumatizados / TEC

¡Gracias!