LABORATORIOS EN REUMATOLOGIA

Castro Alejandra, Cepeda Maria Fernanda, Cogollo Gabriel y Coneo Sheilly.

El laboratorio en reumatología tiene un papel importante en la evaluación, el diagnóstico y el seguimiento de diversos padecimientos. Los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos anti-ADN de cadena sencilla o doble (ss o dsAnti-ADN), entre otros son importantes detectarlos en pacientes con sospecha de enfermedades reumaticas.

REACTANTE DE FASE AGUDA

1• Suero de pacientes con infecciones graves

2• Procesos traumáticos, de malignidad y

reacciones de hipersensibilidad.

3• Asociados a procesos inflamatorios crónicos,

cambian su concentración

4• PCR, complemento, ferritina, fibrinógeno, amiloide

sérico, alfa 1 antriptisina, ceruloplasmina, aptoglobina.

PROTEÍNASLas que participan en la defensa del huésped.Inhibidoras de proteinasas de serinas.Transportadoras con actividad antioxidantes.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

Medir la velocidad con la que sedimentan los glóbulos rojos (eritrocitos) de la sangre, proveniente de una muestra de plasma sanguíneo en determinado tiempo,

habitualmente en un hora.

VALORES NORMALESHombres: hasta 15mm/h.Mujeres: hasta 20mm/h.Niños: hasta 10mm/h.Recién nacidos: hasta 0-2mm/h.Embarazadas: hasta 40-45mm/h.

VSG ELEVADA: Causas Fisiológicas: Embarazo y Menstruación.Causas Patológicas: Anemias intensas, Procesos inflamatorios crónicos, IAM, Insuficiencia renal, neoplasias y hemopatías, aumento de la fracción de las globulinas, artritis reumatoide, vasculitis y procesos autoinmunes.

VSG DISMINUIDA:Policitemias, en particular Policitemia vera.Alteraciones eritrocitarias.Hipofibrinogenenemia (disminución concentración de fibrinógeno plasmático).Otros factores desconocidos.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR

Método que refleja respuesta de fase

aguda

Prueba más solicitada en reumatología

Alta sensibilidad y baja especificidad

(inflamación)

Prueba tamizaje Inflamación o no inflamación

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)

Es una proteína plasmática circulante, que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación. Es sintetizada por el hígado en respuesta a factores liberadores y por los adipocitos.

La Proteína C reactiva es un miembro de la clase de reactantes de fase aguda, lo que quiere decir que durante los procesos inflamatorios que ocurren en el cuerpo, aumentan los niveles de Proteína C reactiva. Este incremento es debido a un aumento de IL-6 en la concentración de plasma, que es producido predominantemente por macrófagos y también por adipocitos

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) Los niveles normales de Proteína C reactiva se incrementan en 6 horas y llegan al máximo en 48 horas. Su vida media es constante y por lo tanto, su nivel está determinado principalmente por la tasa de producción.

Medir y cuantificar el nivel de Proteína C reactiva puede ser útil para determinar la efectividad e un tratamiento o conocer lo avanzada que está una enfermedad.

Para conocer los niveles de Proteína C reactiva, existen varios análisis como ELISA, la inmunodifusión rápida, el inmunoturbidímetro y la aglutinación visual.

RELACIÓN VSG - PCR

FUNCIÓN BIOLÓGICA

Capacidad de reconocer patógenos y células apoptóticas del hospedero, facilita su eliminación

mediante el sistema del complemento y de las células fagocíticas, también juega un papel importante en la regulación de intensidad y extensión de la reacción inflamatoria aguda.

FACTOR REUMATOIDEO

El factor reumatoide es un autoanticuerpo del tipo IgM producido contra la porción Fc de la inmunoglobulina G (Ig G). Los títulos se encuentran elevados en ciertas enfermedades reumáticas y en algunas infecciones crónicas (tuberculosis, lepra, entre otras).

Se detectan valores elevados de Factor Reumatoide en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide y en menores concentraciones en los pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado o síndrome de Sjögren); y enfermedades crónicas pulmonares, hepáticas o renales.

Anticuerpos antipeptido cíclico citruliano (Anti-CCP).

• Recientemente descubierto, se une a determinantes antigénicos que contienen aminoácido el cual esta citrulinado, Lo que implica la modificación postranslacional de los residuos de arginina por la enzima peptidil arginina desaminasa.

• Para su detección se generaron péptidos sintéticos ideales como sustratos antigénicos.

• Por medio de múltiples estudios se encontró que la sensibilidad es de 78 % y especificidad de 96 %.

Efectividad de la prueba

• Cuando se combina el factor reumatoide clásico con el anti –CCP La especificidad diagnostica es del 99.5 %, lo cual nos indica que es un marcador efectivo y que probablemente nos puede ayudar a detectar tempranamente.

Anticuerpos Anticomponentes Del Núcleo (AAN Y Citoplasma)

• En 1948 hargraves, richmon y morton. Describieron las células LE en la medula ósea de pacientes con LES.

• Posteriormente se dio inicio a la investigación de autoanticuerpos dirigidos contra antinucleares y citoplasmáticos, los cuales se encuentran asociados a varias patologías inmunitarias y de otra índole no inmunológica.

Anticuerpos antinucleares

• Por carencia de sensibilidad, especificidad y valor predictivo y por las dificultades técnicas, procedimiento los ANN fueron remplazados por la determinación de los anticuerpos intranucleares.

• El mecanismo de detección es la Inmunofluorescencia indirecta, inicialmente se utilizaron tejidos de ratón(riñón- hígado). En la actualidad HEP-2 que son células epiteliales humanas derivadas de un carcinoma laríngeo.

Pacientes con LES• Pacientes con lupus eritematoso

sistémico y fiebre, la determinación de la PCR puede ser de utilidad para diferenciar actividad e infección, pues los valores muy elevados(mayores de 8mg/dl) , sugieren un proceso infeccioso, hay que tener en cuente que en estos pacientes puede estar elevada cuando presentan serositis activa o sinovitis crónica.

• Si bien esta técnica es la prueba tamiz para identificar los patrones, no determina la especificidad del anticuerpo. Para ello, se recurre a técnicas especiales como inmunodifusion, inmunoblot y principalmente ELISA que es la más frecuentemente utilizada.

• Un paciente con AAN (-) y sospecha clínica de enfermedad autoinmune requiere determinación antiRo.

• La determinación de los AAN es muy útil para el diagnostico y seguimiento – pronostico de los pacientes con enfermedades autoinmunes.

• Se encuentran principalmente en: lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjogren

• Un resultado de AAN (-) persistente es un argumento en contra de diagnostico de LES.

Aproximadamente el 3% de los individuos sanos pueden tener AAN (+) con títulos de 1:320 y hasta el 32% con titulo 1:40

Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos ocurren usualmente en enfermedades musculares inflamatorias y en el algunas entidades hepáticas.

SENSIBILIDAD DE LOS AAN EN ENFERMEDADES REUMATICAS Y NO REUMATICAS

PATRONES ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

• Los patrones que se observan a la inmunofluorescencia son la clave de la especificidad del anticuerpo pero no determinar su tipo.

• Los AAN producen gran variedad de patrones de fluorescencia que pueden variar en el mismo individuo según las circunstancias.

• Por inmunofluorescencia indirecta (células Hep-2) se identifican 6 patrones.

Patrón homogéneo difuso Anticuerpos reaccionan con complejo ADN-histona, anti ADN doble cadena y sencilla. Titulo > 1:640 es sugestivo de LES o lupus inducido por drogas y títulos< en otras entidades.

Patrón periférico en anillo Se produce por anticuerpos que reconocen ADN nativo. Títulos > exclusivo de LES . Anticuerpo contra ADN y reconocen proteínas del poro nuclear.

Patrón moteado fino Anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extracelulares (ENA). Reaccionan con proteínas no histonas, proteínas acidas y ribonucleoproteinas (Sm.U1 RNP, Ro, ARNp II y III). En LES, Enf, mixta T . Conectivo. AR

Patrón nucleolar Anticuerpos dirigidos contra componentes del nucléolo, puede a su vez dar patrón moteado u homogènico. Antígenos: Topoisomerasa-1 o Scl-70 y RNAp I, II y III. Frecuente en formas difusas escleroderma. Compromiso renal y pulmonar.

Patrón centromérico Se produce contra los centrómeros, similar al moteados pero puntos de fluorescencia nuclear son uniformes, mas grandes y fáciles de contar. En síndrome de CREST, < frecuente en enf. Raynaud, esclerodermia difusa, LES.

Patrón citoplasmático Anticuerpos contra componentes del citoplasma: ribosomas, mitocondrias, aminoaciltRNA sintetasa y proteínas citoesqueleto. En Enf. Inflamatorias del musculo, Enf. Hepáticas y LES (anti- P ribosomal)

• La denominación de anticuerpos anti-DNA, en la actualidad, se refiere casi exclusivamente a aquellos que se unen a DNA de doble hebra (dsDNA)

ANTICUERPOS ANTI-DNA

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN.

• Se pueden determinar por diversas técnicas, siendo las más usadas:– IFI.– Método de Farr (RIA).– ELISA.

UTILIDAD DE LOS ANTICUERPOS ANTI-DNA

• Se usan para el diagnóstico de LES con una alta especificidad (95%) pero con baja sensibilidad (30-70%).

• Utilidad de anticuerpos anti- DNA en LES:– 1. Determinación por IFI: diagnóstico– 2. Determinación por Farr: seguimiento

ANTICUERPOS ANTI-ENA

• El término ENA se refiere a “antígenos nucleares extractables”: Ro (SS-A), La (SS-B), Sm, RNP, Scl-70, Jo-1. Estos antígenos se han identificado como blanco de algunos anticuerpos antinucleares.

Técnica de búsqueda de los anticuerpos ANTI-ENA

• Su búsqueda se hace preferentemente mediante ELISA para cada uno de los diferentes antígenos. Este método es de gran sensibilidad y puede detectar concentraciones pequeñas de anticuerpos.

Asociaciones clínicas de los anticuerpos anti-ENA

ANTI-ENA ENFERMEDAD O MANIFESTACIÓN CLÍNICA

RoSíndrome de Sjögren Primario (SS), Fotosensibilidad, Lupus cutáneo subagudo, Lupus neonatal, Bloqueo AV completo (BAVC) neonatal.

La SS, BAVC neonatal.

Sm LES.

RNP EMTC, Raynaud.Scl-70 Esclerodermia difusa, Fibrosis pulmonarJo-1 Dermato/Polimiositis

Utilidad de los anticuerpos ANTI-ENA

• Utilidad de la determinación de ENAs en ETC:– 1. Diagnóstico– 2. Ro y La específicamente: evaluar riesgo

neonatal y conductaterapéutica y seguimiento en mujeres con ETC embarazadas Ro y/o La positivas.

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCAS)

• Son un grupo de auto anticuerpos principalmente de tipo IgG dirigidos contra antígenos que se encuentran presentes en el citoplasma de los granulocitos neutrófilos y contra el citoplasma de monocitos.

• Se pueden detectar por medio de un análisis sanguíneo en un gran número de enfermedades autoinmunes, pero se encuentran particularmente asociados a:la vasculitis sistémica también llamada vasculitis asociada a ANCA.

TIPOS DE ANCAS

• Los ANCA fueron originalmente divididos en dos grandes clases, los c-ANCA y los p-ANCA, basados en los patrones de tinción inmunofluorescente que se observaba en neutrófilos fijados en etanol al ser enfrentados a los anticuerpos del paciente. Los títulos de ANCAs generalmente se miden por medio de ELISA y por inmunofluorescencia indirecta

ANCAInmunoflurescencia indirecta (IFI)

c-ANCA p-ANCA atípicoTinción granular del citoplasma

Tinción del núcleo Tinción diferente a las

anteriores.

Patrones

P-ANCA

• Tambien llamado patrón de fluorescencia perinuclear (tinción protoplasmática) los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de fluorescencia en forma de anillo, rodeando al núcleo. El antígeno diana es generalmente la mieloperoxidasa .

C-ANCA

• Denominado tambien patrón de fluorescencia citoplasmático (clásico). En este caso los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de tinción citoplasmático difuso y granular. El antígeno diana es más frecuentemente la proteinasa 3 (PR3).

ANCA ATÍPICOS

Dirigidos contra antígenos diferentes de la MPO o de la PR3, pueden ocasionalmente producir un patrón de fluorescencia en parches al ser visualizados por inmunofluorescencia, y se da más frecuentemente en pacientes con enfermedades asociadas a la formación de ANCA pero diferentes de la vasculitis. Este patrón de fluorescencia es comúnmente llamado 'patrón nevado'.

• En algunos procesos patológicos, es posible observar un tercer tipo distintivo de ANCA, los x-ANCA. Estos son un hallazgo frecuente en las enfermedades inflamatorias crónicas de intestino.

Anticuerpos antifosfolípidos

• Asociados a incremento de riesgo de trombólisis vascular, perdida fetal recurrente, y trombocitopenia.

• Anticardiolipina

Síndrome antifosfolípido:Prueba anticardiolipina IgM o IgG

positiva en mas de una ocasión separada de 12 semanas.

• 50 – 70% de pacientes con LES activa• 24% AR• 95% LES por drogas

Antihistona

• Ac vs proteina P fosfoproteina• Especifico de LES (10-20% casos)• Psicosis, nefritis, hepatopatia.

Anti p ribosomal

• Vs cromatina nativa• LES (70-80%) – 90-95% por medicamentos• Raro en otras enfermedades.

Anticromatina

• Patrón nucleilar difuso y nuclear• Poblacion japonesa• Enfermedad mixta de tej. Conjuntivo.

Anti Ku

• Especifico de LES • 5-10% de los pacientesAnti PCNA

• 2-5% pacientes con esclerosis sistemica• Enfermedad de Raynaud, LES, AR, cirrosis

biliar primaria.

Antiquinetocoro centromero

Antitopoisomer

asa

• Se detecta por inmunodifusion o ELISA• 15-20% de pacientes con esclerosis sistemica difusa• Fibrosis pulmonar, compromiso cardiaco y renal

Anti RNA

polimerasa

• 20% ptes con esclerodermia difusa

Anti PM scl

• Sindrome esclerodermatomiositis • Compromiso muscular, tendinoso y renal.• 3% de pacientes con esclerodermia

• 4-16% escleroderma morfea y lineal• Hipotiroidismo

Anti th o snRNP

• Patron agrupado de celulas en reposo• 6-8% esclerodermaAntifibrilarina

• Patron citoplasmatico en inmunofluorescencia

• Anti JO 1: 20-30% polimiositis• 10% dermatomiositis

Antisintetasas

Anti SRP

• 4% de pacientes con miositis severa

Anti Mi2

• Contra helicasa nuclear

• 10-20% de los pacientes con compromiso cutáneo grande

Anti PM Scl

• 10% polimiositis

• Esclerodermia