ABDOMEN AGUDO

QUIRURGICO

DEFINICION• Es un Síndrome clínico quirúrgico

caracterizado por la aparición de dolor intenso,

localizado o difuso en el abdomen,de etiología diversa.

DOLOR ABDOMINAL• Su evolución satisfactoria requiere un

diagnóstico y tratamiento oportuno.

CLASIFICACION

1. Inflamatorio.

2. Obstructivo.

3. Perforativo.

4. Vascular.

5. Traumático.

6. No especifico.

CLASIFICACION y ETIOLOGIA

Categoría Mecanismo de producción Etiología

I.

Inflamatoria

Ocurre en fenómenos inflamatorios y/o infecciosos localizados en un área local o generalizados en la cavidad abdominal, y

que producen inflamación e irritación del peritoneo.

Apendicitis aguda,peritonitis,

abscesos intra-bdominales, pancreatitis, diverticulitis

entre otros.

II. Obstructivo

Se produce cuando ocurren fenómenos obstructivos mecánicos, que comprometen estructuras huecas

Producen fenómenos que impiden el paso de contenidos de alimentos.

Bridas, hernias,eventraciones, vólvulos, masas abdominales y

otras.

III. Perforativo

Ocurren en perforacion de visceras huecas, usualmente con patologías previas, y que pueden convertirse en

abdomen agudo de tipo inflamatorio o hemorrágico.Ulcera perforada,

colecistitis perforada

IV. Vascular Derivado de cuadros que producen isquemia y/o hemorragia intraabdominal o retroperitoneal,

puede ser secundario al abdomen agudo obstructivo o al perforativo.

Embazado ectópico Roto accidentes vasculares

mesentéricos arteriales ovenosos,

aneurisma de la aorta

V. Traumático Se produce por traumatismos abdominales ABIERTOS - CERRADOSRoturas de vísceras intraaddominales y/o

retroperitoneales

VI. No específico

Previamente sanos, frecuentemente asociados a trastornos psicosociales o estados patologicos predisponentes. Evisceración, SAC

Embarazo PatologicoFuente: Abdomen agudo, Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, 1998.

Poblaciones EspecialesMayor Impacto de la Enfermedad

1. Pacientes de Edad (mayores de 60 años).2. Pacientes obesos.3. Pacientes embarazadas.4. Pacientes inmunosuprimidos: esteroides, SIDA,

5. Pacientes con enfermedades sistémicas previas como:

– Insuficiencia Renal Crónica. – Cirrosis. – Enfermedades hematológicas y/o los que reciben tratamiento con

anticoagulantes.– Diabetes mellitus.– Neoplasias previas.– Compromisos sensoriales, medulares– Intoxicaciones.– Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o con FOM.

Nivel de evidencia tipo III

Examen Físico Abdominala) Inspección: Las características que se observen en el

abdomen, pueden orientar a la causa y tipo de abdomen agudo quirúrgico.

• El grado de distensión, refleja el compromiso intraabdominal y el grado de íleo reflejo.

b) Auscultación: Se recomienda, practicar la auscultación del abdomen antes de realizar cualquier maniobra, pues los ruidos pueden alterarse y proporcionar datos muy valiosos para el diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico.

Examen Físico Abdominalpropiamente dicho

INSPECCION AUSCULTACION

ESTUDIO DE

IMAGENES

ESTUDIO DE

IMAGENES

CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPARATOMIA EXPLORATORIA

APENDICITIS AGUDA• Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo

Quirúrgico en las salas de urgencias.• 1-17% son Apendicectomías.• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros

casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

APENDICITIS AGUDA• Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de

edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar.

• 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres.

• 3/2 en adolescentes varones/mujeres.• Despues de los 35 años la incidencia es igual.

Epidemiología• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años.

10:10.000.10:10.000. Media 22 años.

• Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.

• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → 3♂ :2♀.

• Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%

• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

POSICIÓN APENDICULAR

APENDICITIS AGUDAFISIOPATOLOGÍA:ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la

obstrucción de la luz de la apéndice.55%: Hiperplasia de los folículos linfoides45%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

Etiologia

Oclusión de la luz apendicular

Falta drenaje por acumulación de moco.

Aumento PIL

Estasis intestinal Proliferación bacteriana. PIL

Distensión de las paredesestimula los nervios de dolor visceral

sensación de dolor difuso.

PIL P venosa de las paredes.se ocluyen linfaticos , capilares y vénulas dando Ap: Congestiva y supurada

.

La mucosa isquémica es invadida por bacterias. Absorción de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis

Infección de la serosa delapéndice y peritoneo parietalIrritación peritoneal. Dolor somático en el CID.

Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforación por la proliferación bacteriana. Da Ap. Necrozada y perforada

Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de

volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes,

mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las área puntilladas negruzcas que

corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

APENDICITIS AGUDA

• EL DIAGNOSTICO :

ES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha.

CUADRO CLINICO50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. (4)

Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy: (6)

• Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.

• Anorexia.• Náuseas.• Vómitos.• Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.

6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.

Fase somática (2ª Fase): • Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. • Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de

Mc Burney) en el 100% de los casos. • Dolor de gran intensidad, definido. • Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las

terminaciones nerviosas en el peritoneo. • Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. • Náuseas y vómitos (más frec. en niños). • Constipación.

_______________________________________________________________________________________________________6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.

APENDICITIS AGUDA Síntomas

• 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)• 2) Anorexia..................................95.3%• 3) Náuseas.....................................20%• 4) Vómito asociado........................57.3%• 5) Vómito después del dolor...........93.6%• 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%• 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%• 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%• 9) Diarrea asociada.......................18.3%• 10) Estreñimiento............................28%

APENDICITIS AGUDASIGNOS : (Enfoque de MBEE)• 1) Lengua Saburral..........................52.4%• 2) Taquicardia.................................46.3%• 3) Signo de Rovsing........................ 45.1%• 4) Signo de Mac Burney ...................46.3%• 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1%• 5) Signo de irritación peritoneal

generalizada....................................18.3%• 6) Fiebre.........................................15.9%

SIGNOSSigno de Mc Burney: Dolor máximo en pto localizado linea O y EIAS en 1/3 E con 2/3 I.S. de Blumberg: Dolor a la descompresión en el CID. Indica irritación peritoneal. S. de Rovsing: Al presionar sobre el CII, hay dolor en el lado contralateral. Indica irritación peritoneal. Hiperestesia cutánea en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo positivo. S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas. S. del Obturador: Dolor hipogástrico cuando el pte hace rotación interna del muslo flexionado. Irritación cercano al M. obturador interno.

__________________________________________________________________________________________________________________________

10. Schwartz, S. Apéndice. EN: Schwartz, S. Principios de cirugía. V Ed. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:1173-1192

SIGNOS

• Lanz: Dolor 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa (pélvica)

• Obturador: Rotación interna de la cadera flexionada (pélvico).

• Psoas Ilíaco: Extensión pasiva de la cadera derecha (retrocecales).

• Tacto Rectal• Tacto Vaginal• Posición antálgica

BACTERIOLOGÍABox 47-1. Bacteria Frequently Isolated

From Perforated Appendicitis Aerobic and Facultative

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Group D streptococci

Enterococcus species

Anaerobic

Bacteroides fragilis

Other Bacteroides species

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Fusobacterium species

DIAGNOSTICO• Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. • Lo único constante es el dolor en fosa ilíaca derecha. (6) • El examen rectal (en la sintomatología dudosa). • Sólo se realiza un hemograma , grupo – factor y un urinálisis antes de la cirugía. • Pruebas de laboratorio:

– Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos).– Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). (4)

• Pruebas de Gabinete: – Ecografia. – Rx de abdomen simple. – Laparoscopía. (3)

_____________________________________________________________________________________________________6. Pestana, R. et al. Apendicitis aguda: El diagnóstico es clínico. Tribuna Médica, 1997;96:282-296.4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.

3. Mc Coll, I. More precision in diagnosing appendicitis. The New England Journal of Medicine, 1998;338:190-191.

Ultrasonido

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,

no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Otras causas de dolor agudo intraabdominal:

• Adenitis mesentérica.• Diverticulitis de Meckel.• Intususcepción intestinal. • Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada, etc.

• Dolor agudo de origen ginecológico:• Enfermedad inflamatoria pélvica.• Folículo de De Graaf roto.• Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con pedículo

torcido, ovulación. • Patologías urinarias:

• IVU• Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc.

________________________________________________________________________________________________________________

4. McIlrath, D. Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía.

México: Interamericana McGraw-Hill, 1991:463-472.

TRATAMIENTOCONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:• 1.- Localización del apéndice• 2.- Transección del meso (arteria)• 3.- Sección de la base (coprostasia)• 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o

combinación de ambos,pto. En Z o jareta)• APENDICECTOMIA RETROGRADA• PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)• PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)• APENDICE NORMAL

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

• Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio

• Disminución de Complicaciones• Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor

tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical,suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).

• En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)

Apendicectomia Laparoscópica

APENDICITIS AGUDA

COMPLICACIONES:Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula4° o 5° día: Infección de herida7° día: Absceso Intrabdominal10° día o más: Bridas o Adherencias.

“…“…GENIO Y FIGURA, HASTA LA SEPULTURA”GENIO Y FIGURA, HASTA LA SEPULTURA”

J. J. SHERMANJ. J. SHERMAN