abdomen agudo quirúrgico unidad de emergencias hc. año - 2012

Abdomen Agudo Quirúrgico

Unidad de Emergencias HC.

Año - 2012


Se puede considerar como un conjunto de signos y síntomas de carácter grave y evolución rápida que se

desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención

Quirúrgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.

Abdomen Agudo Quirurgico

Diagnostico diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico.

Cetoacidosis diabeticaPancreatitis AgudaTranstornos hidroelectroliticos. VasculitisEndometriosisInfarto del MiocardioPeritonitis PrimariaPorfiriaSaturnismoNeumoniaAdenitis mesentericasGastroenteritis

Abdomen Agudo QuirúrgicoClasificación

Síndrome Peritonitico Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice)

Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis)

Síndrome Hemorrágico (Ectópico, aneurisma aorta, traumáticos)

Síndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja)

Síndrome Mixto


Como llegamos al Diagnostico?

Estrategia Diagnostica y una Táctica Clínica

Etapas Diagnosticas:1- Diagnostico de orientación (Síndrome abdominal

agudo qx)2- Diagnostico de Presunción (Sind abdominal agudo

oclusivo, ect)3- Diagnostico etiológico (Peritonitis por perforación...)

Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes previamente sanos, que duran mas de 12 horas, no responden a los analgésicos comunes...generalmente son quirúrgicos.

Regla de oro: No administrar antiespasmodicos sin tener una orientación diagnostica.

HISTORIACLÍNICA

EXAMENFÍSICO

PA, FC, FR, T°,

PULSO, EH, EN.

Táctica Clínica

LABORATORIO RADIOLOGÍA IMAGENES

DIAGNÓSTICO

Anamnesis detallada orientada


Periodo InicialPeriodo Inicial Caracterizado por un síndrome dado por

Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vómitos alimentarios, detención de gases y

heces. Periodo de EstadoPeriodo de Estado

Caracterizado por presentar los signos y síntomas característicos dados por la afección en cuestión.

Periodo finalPeriodo final Estado de shock..toxico infeccioso.

Anamnesis – Historia Clínica

Síntoma Predominante es el

DolorDolor

Dolor de Inicio súbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicación analgésica.

Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable.

Dolor intermitente, tipo cólico, que luego se puede transformar en continuo.

Dolor irradiado o referido.

Comienzo y duración del dolorCaracterísticas del

dolorLocalización del

dolorFactores

agravantes y de alivio

Síntomas asociados

Historia menstrual (mujeres)

Localización del dolor

Apendicitis Aguda: el 78 % de los ptes localiza el dolor en F.I.D

Colecistitis Aguda: solo el 38 % localiza el dolor en H.D

Diverticulitis: Solo el 23 % localiza el dolor en F.I.Izq

Dolor de inicio brusco, insoportable

Pancreatitis aguda

Dolor de inicio insidioso

Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

Patologías según la localización del dolor

Hipocondrio Derecho- Patología Biliar- Cólico renal,pielonefritis.- Pat. Pancreática- Ulcera duodenalperforada- Neumonía conreacción pleuralEpigastrio- Ulcera péptica- Pancreatitis Ag.- IAM pared inferior- Neumonía conreacción pleuralHipocondrio Izquierdo- Pat. pancreática- Cólico renal- Ulcera pépticaperforada- Rotura de bazo- Perforación de colon- Neumonía conreacción pleural


Flanco DerechoCólico renal,Pielonefritis

Periumbilical- Obstrucciónintestinal- Pancreatitis- Trombosismesentérica- Hernia umbilical- Aneurisma aórticocomplicado- Uremia

Flanco izquierdo- Cólico renal,pielonefritis


Fosa Iliaca DerechaApendicitis agudaPat. Anexial(Salpingitis,embarazo tubario,torsión ovárica)Adenitis mesentéricaHernia inguinalEstrangulada

HipogastrioPat. anexialRetención urinaria

Fosa Iliaca IzquierdaDiverticulitisPat. anexialHernia inguinalestrangulada

Dolor referido

GENERALESGENERALESAnorexia, náuseas y vómitos Fiebre y escalofrío. Diarrea Constipación y detención de heces y gasesSangrado IctericiaTrastornos urinarios.

Cirugía abdominal previa + dolor abdominal por crisis

Obstrucción Intestinal secundaria a adherencias

Diabéticos

Pensar que el dolor estará ausente o disminuido.

Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal

Isquemia mesentéricaHistoria de cáncer

Obs. Int. por recidiva de cáncer

AINES Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable

ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis

seudomembrona

EXAMEN FISICO ABDOMINALEXAMEN FISICO ABDOMINALINSPECCIÓNINSPECCIÓN

• Posición del paciente. Quieto y con respiración superficial, inquieto, acurrucado.

• Presencia de cicatrices operatorias. • Distensión generalizada; Obstrucción Intestinal mecánica o funcional, ascitis.

• Signos de reptación. Obstrucción Intestinal mecánica.

• Distensión de la mitad inferior del abdomen: globo vesical, embarazo, masa ovárica.

• Deformidad: Tumor, hernia, eventraciones.

• Vientre en tabla: Peritonitis.

PALPACIÓN – PALPACIÓN – PERCUSIÓNPERCUSIÓN

• Presencia de dolor abdominal.

• Presencia de defensa y contractura muscular. ( Voluntaria - Involuntaria)

• Presencia de dolor a la descompresión.

• Masas abdominales.

• Orificios herniarios.

• Matidez y timpanismo.

• Puño percusión +

AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

• Ruidos Aumentados: Sincrónicos con el dolor.

Gastroenteritis.

• Ruidos aumentados con timbre metálico o de lucha:

Obstrucción intestinal.

• Ausencia de RHA : No perístalsis, Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.

No olvidar que los mas importante de los RHA es su evoluciónNo olvidar que los mas importante de los RHA es su evolución

SIGNOS ESPECIALESSIGNOS ESPECIALES

Murphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutáneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet. Triada de Charcot. Pentada de Reynolds.

EXAMEN RECTALEXAMEN RECTAL

Búsqueda de dolor, temperatura.

Abombamiento del Douglas.

Presencia de sangre, pus, gleras.

Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales.

Si se palpa una masa:

Absceso pélvico, neoplasia, enfermedad ginecológica, próstata.

Un buen diagnostico Clínico en un

abdomen agudo tiene

una exactitud del

65 %.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Los exámenes y pruebas se deben realizar con unorden lógico y según las condiciones del paciente.

• LABORATORIO

• RADIOLOGIA• ECOGRAFIA• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA• PUNCION ABDOMINAL • LAPAROSCOPIA• LAPAROTOMIA EXPLORADORA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIOLABORATORIO Hemograma: Hgb, Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCRAmilasa, PCR Glucosa, urea, creatininaGlucosa, urea, creatinina Examen de orinaExamen de orina Plaquetas: la trombocitopenia Plaquetas: la trombocitopenia sepsis grave ElectrolitosElectrolitos Prueba de embarazo beta-HCGPrueba de embarazo beta-HCG

MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Y

DE TORAX

Realizar una semiologia del la placa y evaluar la presencia de diversas anormalidades:

Alteraciones delPatrón aéreo

Aire intraluminal

Aire extraluminal

• Íleo mecánico

• Íleo paralítico

• Abscesos

• PerforaciónMasas

Radioopacas

Calcificaciones

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENRADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Neumoperitoneo.

Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie

FRONTAL DE PIE

Neuropatía basal.Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática.

Niveles hidroaéreos.

FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL

RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA

PATRÓN AÉREO INTESTINALPATRÓN AÉREO INTESTINAL: Asas centinelaEdema de paredNiveles hidroaereos

La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos. Colon sin gas y materia fecal.

Característico: ?

RADIOGRAFÍA SIMPLERADIOGRAFÍA SIMPLE

asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.

La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de íleo biliar.

Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha

RX TORAX RX TORAX SIMPLESIMPLE

RADIOGRAFÍARADIOGRAFÍA SIMPLESIMPLE

Válvula Ileocecal CompetenteVálvula Ileocecal Competente

Válvula IncompetenteVálvula Incompetente

OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOARTRICOBEZOAR

De elección en:Colecistitis agudaLiquido libre en cavidadPatologias urológicasAneurisma de aortaTrauma abdominalPatologías ginecológicas

ECOGRAFIA

Liquido Libre

Vesícula normal - aguda

Absceso Hepatico

Apendicitis Aguda

Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)

No realizar indiscriminadamente.

Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales.

Indicaciones Trauma abdominal, páncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx.

Tomografía

Pancreatitis:- Aumento de volumen del páncreas.- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)- Captación del contraste pancreático en su totalidad.- Engrosamiento de fascias.- Derrame pleural.- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

Abscesos:

Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

Signos Tomográficos

Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.

Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

Lesiones traumática del bazo.-- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 día hipodenso.- Desgarro esplénico.


Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.

Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones

segmentarias.


Signos Tomograficos


Colecistitis Aguda Litiásica.- - Distensión de la vesícula biliar mayor

de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal.

- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.

- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.

- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.

- Anillo delgado de líquido pericolecístico.

- Aumento de la densidad de la bilis.

Paracentesis

Sus principales aplicaciones consisten en:

1. Determinación exacta de la etiología, con

especial valoración de la existencia o no de

infección o presencia de sangre

2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos.

Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo,

lateral al recto abdominal, infraumbilical en la

línea medio clavicular.

Lavado Peritoneal Diagnóstico

La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia.

Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado.

Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata.

Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.

LAPAROTOMÍA DX

Un aspecto destacable es que en ocasiones existen

dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del

proceso, en estos casos una laparotomía exploradora

puede aclarar el diagnóstico y se encuentra

totalmente indicada.

LAPARATOMIA DX

Laparoscopia Diagnostica

Doble Objetivo: Diagnostico y Tratamiento.

Por que la Laparoscopía Diagnostica?

1. Evita una cirugía en blanco.

2. Evita el retraso terapéutico.

3. Otros beneficios administrativos.

Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico

correcto.

“El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”

Síndrome Peritonitico

Es el conjunto de síntomas y signos que se producen

por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debida

generalmente a invasión bacteriana, irritación química

o necrosis.


Inflamatorios:

Apendicitis aguda.Colecistitis aguda Diverticulitis.Anexitis aguda.Colitis necrotizante.Enfermedad de Crohn.

Perforativo:

Úlcera gástrica o duodenal.Cáncer gástrico.Úlcera yeyunal.Estómago o intestino (por cuerpo extraño).Enfermedad de Crohn.Apendicitis aguda.Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado.Colitis necrotizante.Tuberculosis intestinal.


Prioridad 1Paso 1

Historia ClinicaDolor Abdominal de instalación gradual o brusca.Dolor de hombro e hipo….Sensación Febril, Nauseas y Vómitos, decaimiento Gral.Antecedente de Cólico, dolor en epigastrio, flujo vaginal.Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria.No expulsión de gases.


Prioridad 1Paso 1

SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpación, dolor a la decomprensión - Contractura muscular - Distensión abdominal . Enpastamiento - Disminución de los ruidos peristálticos . Sonoridad abdominal normal o aumentada . Matidez hepática..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre – Taquicardia - Polipnea


Estamos ante una Peritonitis de…………

Origen Apendicular

Origen Genital

Ulcera Gástrica Perforada

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Perforación Intestinal

Diverticulitis


Prioridad 1

Paso 2Confirmación Diagnostica

Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina.

Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos

Rx de Torax; Neumoperitoneo.

Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias.

TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.


Prioridad 1

Paso 2

Confirmación Diagnostica

Punción abdominal diagnostica

Lavado Peritoneal

Laparotomía diagnostica


Prioridad 2

Paso 1Reanimacion Inicial

. Administración parenteral de líquidos y electrolitos

. Sonda nasogastrica y Sonda vesical

. Antibióticos

. Evaluacion prequirúrgica; Glicemia, urea, creatinina

. ECG.

Paso 2

. Intervención Quirurgica

Sx Oclusivo

Síndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal

Clasificacion

Mecanica

Funcional

Mecanica: Simple

Estrangulada

Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico

ClinicaDolor

Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso

Funcional: Tipo colico, leveVomitos

Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios

Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo.

Detención de heces y gases:

Distension abdominal:

ClinicaExamen Fisico

Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc.

Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias.

Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada

Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.

Medios de Diagnostico

Rx Simple de Abdomen de Pie1.

2.

3.

Laboratorio

ClasificacionPor el lugar de afeccion…intraluminales, extraluminales, parietales

Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas

Por la presencia o no de transito: Parciales, completas

Muchas gracias

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