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Primera Revisión Noviembre 2008 – Revisión Final Diciembre 2008

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ANEXO N° 1 INDICADORES DE GESTIÓN Y PROCESOS PLAN ANUAL DE ACTIVIDADES 2009

INSTITUTO DE NEUROCIRUGÍA DR. ASENJO

2

INDICE

I. DIRECCION 1. Tasa de IIH asociadas a procedimiento Invasivo 4 2. Notificacion de Eventos Adversos Seleccionados 5 3. Porcentaje de Categorización de Pacientes 6 4. Porcentaje de Satisfacción Usuaria 7 5. Cumplimiento del requisito de consentimiento informado en procedimientos 8

invasivos y quirúrgicos. 6. Porcentaje de Fichas Clínicas auditadas con registros muy buenos o excelentes 9 7. Porcentaje de Contratos de Compra de Servicios de más de 1.000 UTM Anuales 10

auditados. II. CR1 NEUROCIRUGIA ADULTO

1. Cumplimiento de la programacion quirúrgica semanal 11 2. Ficha Clínica completa al alta del paciente 12

III. CR2 NEUROCIRUGIA PEDIATRICA 1. Cumplimiento de la programación semanal 13

IV. CR3 NEURORRADIOLOGIA 1. Diagnóstico de la causa de la HSA diagnosticada por angioCT o angiografía 14

convencional 48hrs después de TC o PL positivo para HSA. 2. Oportunidad del Informe de Resonancias Magnéticas. 15

V. CR4 SERVICIO PACIENTE CRITICO 1. Porcentaje de cumplimiento de los checklist aplicados en ventilación mecánica 16 2. Mantención de un promedio adecuado de estadía en pacientes en UCI. 17

VI. CR5 PABELLON 1. Tasa de ocupación de Pabellón 18 2. Tasa de cumplimiento de la programación de pabellón 19 3. Tasa de suspensión de pacientes por estudios incompletos 20

VII. CR6 PENSIONADO 1. Índice ocupacional con pacientes privados 21

VIII. CR7 AREAS ASISTENCIALES AMBULATORIAS 1. Tiempo de Resolución de la Consulta de Urgencia 22

IX. CR8 ESPECIALIDADES DE APOYO CLÍNICO 1. Unidad Neurooftalmología: Tiempo de respuesta a solicitud de atención 23

oftalmológica de urgencia X. CR9 LABORATORIOS

a) Bioquímica 1. Porcentaje de muestras de sangre mal tomadas recepcionadas en el Laboratorio 24

b) Neuropatología 1. Oportunidad en la entrega de informes Anatomos Patológicos 25

XI. CR10 NEUROREHABILITACION 1. Atenciones de Neurorehabilitación según indicación Equipo según indicación Médica 26 2. Atención del equipo de Neurorehabilitación al paciente de SPC 27 a) Kinesiología

1. Oportunidad en la atención Kinésica de pacientes ambulatorios 28 2. Instrucción de pacientes hospitalizados operados de HNP 29

XII. CR11 FARMACIA 1. Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes hospitalizados 30



3

dentro del mismo día posterior a su recepción en Farmacia. 2. Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes ambulatorios en el 31

mismo día de su recepción en Farmacia. 3. Porcentaje de dispositivos médicos completos dispensados dentro de 3 32

días hábiles posterior a la solicitud recepcionada en Farmacia. XIII. CR12 COORDINACION Y OPERACIONES

1. Cumplimiento de los estándares de Plazos comprometidos según tipo de compra 33 2. Plena utilización del SAM en Registro de Entradas a Bodega. 34 3. Plena utilización del SAM en Registro de Salidas de Bodega. 35 4. Cumplimiento del Programa Anual de Compras 2009 en cantidad y presupuesto. 36 5. Cumplimiento de las Órdenes de Trabajo de SDO. 37 6. Control de aplicación de los protocolos a empresas que otorgan servicios externos. 38 7. Evaluación de los avances del Plan de Inversiones. 39

XIV. CR13 FINANZAS 1. Control de la Ejecución Presupuestaria Mensual. 40

XV. CR14 RECURSOS HUMANOS 1. Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Tipo 1. 41 2. Horas de Capacitación por funcionarios. 42

XVI. CR15 SOME a) Asistente Social

1. Pacientes hospitalizados con problemas sociales trasladados. 43 b) Archivo

1. Número de Fichas Clínicas de pacientes entregadas. 44 c) Admisión, Hospitalización y Recaudación

1. Disminución de las cirugías, producto de una deficiente supervisión del 45 proceso de preparación y/o selección para cirugía (check list menor de 100%)

d) Estadísticas 1. Oportunidad en el envío del REM al SSMO y autoridades correspondientes 46

e) OIRS 1. Resolución de Reclamos 47



4

I. DIRECCIÓN

1) Tasa de IIH asociadas a procedimiento Invasivo

Indicadores de Proceso

Nombre indicador

Tasa de IIH asociadas a procedimiento Invasivo

Formato Σ infecciones (ITU+IRB+ISQ+ITS+IGI+Ventriculitis x DVE adulto+

Ventriculitis x DVP primera instalación) N° de egresos totales del INCA

Fundamento Las IIH son un grave problema en el INCA, causando un aumento del costo social y económico para la institución y para el usuario externo.

Definición de Términos

Las IIH asociadas a procedimientos invasivos se definen como la infección que se adquiere mientras el paciente esta en

el hospital y que no tiene relación con su patología de base, llámase tambien infección nosocomial.

ITU= Infeccion del tracto urinario asociada a cateter urinario permanente. IRB=Infeccion respiratora baja asociada a Ventilacion mecanica.

ISQ= Infeccion del sitio quirurgico. ITS=Infeccion del torrente sanguinio asociado a cateter venoso central.

IGI = infecciones gastro intestinales. Ventriculitis= Ventriculitis es un proceso inflamatorio ventricular, el cual

involucra a las cuatro cavidades denominadas ventrículos. Total de Egresos = Nº de egresos por servicios más Nº de egresos del

hospital.

Estándar Corresponde a la Tasa Nacional de IIH que para el año 2007 fue de 3,5%. Umbral o Meta 3,0%.

Excepciones Infecciones nosocomiales que no tienen relación con procedimientos invasivos.

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral, Semestral y Anual.

Fuente de datos Vigilancia individual por cada paciente, ficha clínica, hoja de enfermería , entrevista con médicos tratantes, etc.

Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas Minsal (indicar referencias nacionales e internacionales)

Encargado del Proceso

Maria Luisa Ubilla Saez - Enfermera Supervisora de IIH y Supervisoras de Servicios Clínicos

Patricia Arce - Silvia Canales – Natalie Orellana – Angelica Garay – Gemma Campos – María Teresa Ramos – Mariela Barraza – Ana Luisa

Aburto. Responsable Dr Eugenio Poch.

Presidente de la Unidad de IIH. Centro de Responsabilidad Dirección

Secciones y/o Unidades En todo los Servicios y Unidades clínicas del INCA. Distribución de Resultados Minsal, Dirección, Jefes de Servicio y Enfermeras Supervisoras.



5

2) Notificacion de Eventos Adversos Seleccionados


Nombre indicador

Notificacion de Eventos Adversos Seleccionados

Formato Σ de eventos adversos notificados

(UPP, Caídas, Quemaduras, Error de Medicación) N° de egresos totales del INCA

Fundamento Los EA (Eventos Adversos) pueden ser evitables y hacer gestion de riesgos es centrar el foco de la calidad en la seguridad de los pacientes.


Evento Adverso es un incidente que causa daño o lesion y esta asociado al proceso asistencial y no a la condicion o enfermedad preexistente del

paciente. UPP= Ulceras por presion. La Úlcera por Presión (UPP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la

presión prolongada sobre un plano duro. Caídas= Autodefinido, la caída del paciente hospitalizado puede ser: de la

cama, en el baño, en los pasillos de la sala, etc. Quemaduras= Lesión a la piel causada por diversos factores. Se vigilarán

las quemaduras producidas por acción mecánica, eléctrica, química, térmica o radioactiva.

EM = Error de Medicacion, Cualquier incidente prevenible que puede o no causar daño al paciente por la utilización inadecuada de los medicamentos

cuando éstos están bajo el control del Equipo de Enfermería. Total de Egresos = Nº de egresos por servicios más Nº de egresos del

hospital.

Estándar 100% Umbral o Meta 95% Excepciones No Aplica.

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral, Semestral y Anual. Fuente de datos Notificaciones escritas segun formato Adoc. Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Minsal, SSMO.

Encargado del Proceso Jefes de Servicio y Enfermeras Supervisoras Responsable Dr. Arturo Zuleta

Centro de Responsabilidad Dirección Secciones y/o Unidades En todo los Servicios y Unidades clínicas del INCA.

Distribución de Resultados Minsal, Dirección, Jefes de Servicio y Enfermeras Supervisoras y todo el equipo de salud



6

3) Porcentaje de Categorización de Pacientes.


Nombre indicador

Porcentaje de Categorización de Pacientes

Formato Nº de pacientes categorizados Nº de pacientes hospitalizados en el momento de la medición x 100

Fundamento Indica complejidad y dependencia de los pacientes hospitalizados de tal

manera de distribuir mejor las cargas de trabajo y definir planillas de recursos humanos.

Definición de Términos Categorización: Se refiere a nivel clínico según diagnóstico y dependencia que se adjunta.

Estándar 100% de los pacientes hospitalizados en el INCA categorizados Umbral o Meta 100 % de los pacientes hospitalizados categorizados

Excepciones Los pacientes que al momento de realizar esta acción, se encuentren fuera de la unidad por algún procedimiento como cirugía o algún exámen.

Frecuencia de Medición Diaria, Mensual, Trimestral y Anual

Fuente de datos Los datos se obtendran del formato de registro de categorización y hoja de enfermería

Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas

GARCIA G, M Angélica y CASTILLO F, Luis. Categorización de usuarios: una herramienta para evaluar las cargas de trabajo de

enfermería. Rev. méd. Chile, feb. 2000, vol.128, no.2, p.177-183. ISSN 0034-9887.

Encargado del Proceso Enfermeras Clínicas y Supervisoras de Servicios y unidades Clínicas Responsable Subdirectora de Gestión de Cuidados y Enfermeras Supervisoras

Centro de Responsabilidad Dirección

Sección y/o Unidad Todos los Servicios Clínicos y unidades donde hay pacientes hospitalizados

Distribución de Resultados Subdirección de Gestión de Cuidados

TABLA DE CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES A B C D

Máximo Riesgo Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo 1 Dependencia Total Dependencia Total Dependencia Total Dependencia Total Máximo Riesgo Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo 2

Dependencia Parcial Dependencia Parcial Dependencia Parcial Dependencia Parcial Máximo Riesgo Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo 3

Autovalencia Parcial Autovalencia Parcial Autovalencia Parcial Autovalencia Parcial



7

4) Porcentaje de Satisfacción Usuaria.

Indicadores de Resultado

Nombre indicador

Porcentaje de Satisfacción Usuaria

Formato Nº de encuestas aplicadas x 100 x mes egresos del mes

Fundamento Fundamental evaluar la satisfacción usuaria para evaluar la calidad de la atención entregada

Definición de Términos Encuesta de satisfacción usuaria validada. Estándar El 100 % de los pacientes seran encuestados al alta .

Umbral o Meta 80 % del los pacientes encuestados al alta Excepciones Pacientes de alta en fin de semana o festivos

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral, Semestral y Anual. Fuente de datos Encuesta de Satisfacción usuaria Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No aplica.

Encargado del Proceso Enfermeras Clínicas y Supervisoras Responsable Subdirección de Gestión de Cuidados

Centro de Responsabilidad Dirección Sección y/o Unidad Servicios clínicos y unidades don hay pacientes hospitalizados .

Distribución de Resultados Subdirección de Gestión de Cuidados



8

5) Cumplimiento del requisito de consentimiento informado en procedimientos invasivos y quirúrgicos.

Indicadores de calidad

Nombre indicador

Cumplimiento del requisito de consentimiento informado en

procedimientos invasivos y quirúrgicos.

Formula 100 x N° de consentimientos informados firmados y

archivados previo al procedimiento o intervención Quirúrgica número total de procedimientos invasivos y quirúrgicos

Fundamento Todos los pacientes que ingresen para la realización de un procedimiento

diagnóstico o terapéutico deberán haber firmado, per se o mediante un representante, el consentimiento informado respectivo

Definición de Términos Consentimiento Informado Ver Anexo N°2. Estándar 100% de cumplimiento

Umbral o Meta 95% de cumplimiento

Excepciones Menor de edad. Disminución de conciencia. Déficil Congnitivo. Casos de extrema urgencia. Renuncia del paciente a la información.

Frecuencia de Medición Mensual

Fuente de Datos Consentimientos Informados. Número de pacientes operados o que han sido sometidos a algún procedimiento invasivo y/o quirúrgico.


Carta de Derechos del Paciente de FONASA. Ley de Derechos y Deberes del Paciente en trámite.

Código de Ética del Colegio Médico

Encargado del Proceso Jefes de Servicio de Neurocirugía Adulto, Pediatrico, Neurorradiología,

Pacientes Críticos. Unidad de Pabellón, Pensionado. Areas Asistenciales Ambulatorias.

Responsable Jefe de Unidad de Calidad y Gestión de Riegos Centro de Responsabilidad Dirección

Sección y/o Unidad Unidad de Calidad y Gestión de Riesgos Distribución de Resultados Jefaturas de Centros de Responsabilidad Clínicas.



9

6) Porcentaje de Fichas Clínicas auditadas con registros muy buenos o excelentes.


Nombre indicador

Porcentaje de Fichas Clínicas auditadas con registros muy buenos o excelentes

Formato Nº de Fichas con puntaje superior a 80 puntos x trimestre x 100

N° de fichas clínicas de pacientes egresados en el trimestre auditadas aleatoriamente (idealmente 60).

Fundamento Fichas clínicas con adecuados registros son un importante indicador de

calidad que refleja practicamente todos los procesos clínicos involucrados en la atención integral de nuestros pacientes, de ahí que es importante tener

este instrumento con la mayor cantidad de información posible.


Puntajes 1 Menos de 40 puntos Muy Mal 2 40 - 58 puntos Mal 3 59 - 79 puntos Bien 4 80 - 89 puntos Muy Bien 5 90 y más puntos Excelente

Estándar 100% superior a puntaje 80

Umbral o Meta ≥ 90% Excepciones No corresponde

Frecuencia de Medición Trimestral

Fuente de datos

Instrumento para Auditorias de calidad de registro de historias clínicas


Decreto N° 42 de 1986, Reunión de expertos, aprobación central de Auditoría

MINSAL. Encargado del Proceso Asesor auditoría Direccion INCA

Responsable Auditor Clínico INCA Centro de Responsabilidad Dirección

Sección y/o Unidad Auditoría INCA Distribución de Resultados Dirección INCA



10

7) Porcentaje de Contratos de Compra de Servicios de más de 1.000 UTM Anuales auditados.


Nombre indicador

Porcentaje de Contratos de Compra de Servicios de más de 1.000 UTM Anuales auditados

Formato Nº de contratos ≥ 1.000 UTM auditados e informados a la Dirección x año x 100

Total de contratos vigentes ≥ 1.000 UTM

Fundamento Asegurar que los contratos vigentes se ajusten a la normativa legal y que se cumplan los términos.

Definición de Términos Auditoria. Proceso a través del cual el auditor, clínico o administrativo verifica los ítemes involucrados en relación a una pauta preestablecida.

Estándar 100% de contratos revisados anualmente

Umbral o Meta 100% Excepciones No corresponde

Frecuencia de Medición Trimestral

Fuente de datos Contratos de compras de Servicios vigentes. Información de los servicios y unidades receptoras del contrato.

Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas Decreto n° 42 de 1986.

Reunión de expertos, aprobación central de Auditoría MINSAL. Encargado del Proceso Auditor Administrativo INCA

Responsable Jefe Auditoría Interna Centro de Responsabilidad Dirección

Sección y/o Unidad Auditoría Interna INCA Distribución de Resultados Dirección INCA – SDA INCA



11

II. CR1 NEUROCIRUGÍA ADULTO

1) Cumplimiento de la programacion quirúrgica semanal.


Nombre indicador

Cumplimiento de la programacion quirúrgica semanal

Formato Nº de operaciones programadas realizadas x100 Nº total de operaciones programadas

Fundamento El cumplimiento de la programacion semanal permite gestionar equitativamente la lista de espera de cirugía en el adulto de acuerdo a los recursos disponibles


Operación programada. Se refiere a la programación semanal realizada el día jueves de la semana anterior.

Operación programada realizada. Se entiende en el día en que fue programada. Suspensión programada. Se refiere a aquellos pacientes que quedaron

programados en la reunión del día jueves y que por diversos motivos (cuadro infeccioso, uso de medicamentos, cambio de la sintomatología, paciente inubicable, etc) fueron desprogramados antes del día de la operación.

Estándar 100% Umbral o Meta 80% Excepciones Suspensión programada

Frecuencia de Medición Semanal , Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Estadística de Pacientes Operados – Programa semanal Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Garantías GES-Programa de Cirugía compleja del INCA

Encargado del proceso Jefe de Servicio y encargados de grupos de trabajo Responsable Jefe Neurocirugía Adultos

Centro de Responsabilidad Neurocirugía de Adultos Distribución de

Resultados Coordinación Médica – Encargados de grupos de trabajo



12

2) Ficha Clínica completa al alta del paciente.


Nombre indicador

Ficha Clínica completa al alta del paciente

Formato Nº de pacientes de alta con Ficha Clínica completa x mes x 100 Nº Total de pacientes de alta x mes

Fundamento Cumplir un stándar de calidad de la institución con registros adecuados para la atención de los pacientes y que además permita investigaciones.

Definición de Términos Ficha completa. Debe incluír la historia clínica, consentimiento informado, al

menos 3 evoluciones semanales, protocolo operatorio y epicrisis de los pacientes egresados hasta el jueves de la semana precedente. La evaluación se realiza el

primer día hábil de la semana en curso. Estándar 100 %

Umbral o Meta 100 % Excepciones Fichas extraviadas

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Revisión al azar de 10 Fichas Clínicas semanales Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Standares de calidad establecidos por la Institución

Encargado del Proceso Subjefe de Servicio y EU. Supervisora NC

Responsable Jefe de Servicio Centro de Responsabilidad Neurocirugía Adultos

Distribución de Resultados Comité de Calidad y Coordinación Médica.



13

III. CR2 NEUROCIRUGÍA PEDIATRICA

1) Cumplimiento de la programación semanal.


Nombre indicador

Cumplimiento de la programación semanal

Formato Nº de pacientes ingresados según programación semanal x100 Nº de pacientes programados y citados para Cirugía por semana

Fundamento Las inasistencias involucran un atraso en nuestros programas y postergan a otros pacientes


Programación semanal: Citación

Estándar 100 %

Umbral o Meta 80 % Excepciones Suspensión programada


Fuente de datos Programa semanal, base de datos de lista de espera y de ingresos del Servicio de Neuro- Pediátrico y solicitudes de hospitalización SOME

Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas No procede

Encargado del Proceso SOME-Secretaria NCP Responsable Jefe de Servicio

Centro de Responsabilidad Servicio de Neurocirugía Infantil Sección y/o Unidad Secretaría del Servicio Neurocirugía Infantil

Distribución de Resultados SOME-Admisión –Coordinación Asistencial.



14

IV. CR3 NEURORRADIOLOGIA

1) Diagnóstico de la causa de la HSA diagnosticada por angioCT o angiografía

convencional 48hrs después de TC o PL positivo para HSA.


Nombre indicador

Diagnóstico de la causa de la HSA diagnosticada por angioCT o angiografía convencional 48hrs después de TC o PL

positivo para HSA.

Formato 100 x [ Σ (Angiografías o angioTC antes de 48hrs en

pacientes con HSA por TC o PL) número total de HSA diagnósticadas por TC o PL

Fundamento El diagnóstico etiológico de la HSA debe ser hecho antes de 48hrs de realizado el diagnóstico con TC o PL según los plazos GES

Definición de Términos Estándar 100%

Umbral o Meta 90%

Excepciones Pacientes cuyas condiciones clínicas impiden la realización de una angiografía o angioTC


Fuente de datos Informes de procedimientos angiográficos, TC y angioTC. Tabla de registro de pacientes con HSA evaluados en el INCA


Encargado del proceso EU. Marcia Tapia (Enfermera de la Sección de Neurorradiología Intervencional)

Responsable Dr. Juan Gabriel Sordo (Coordinador de la Sección de Neurorradiología Intervencional)

Centro de Responsabilidad Servicio de Neurorradiología Sección y/o Unidad Sección Neurorradiología Terapéutica

Distribución de Resultados Jefatura de Angiografía. Dirección del Hospital



15

2) Oportunidad del Informe de Resonancias Magnéticas


Nombre indicador

Oportunidad del Informe de Resonancias Magnéticas

Formato N° de Resonancias informadas

por escrito antes de 24 horas de realizadas, por mes x 100 N° total de Resonancias realizadas en el mes

Fundamento La RM es un examen costoso y de gran utilidad, debe ser oportunamente informado para estar accesible para el médico tratante

Definición de Términos No procede Estándar 100%

Umbral o Meta 80%

Excepciones Pacientes urgentes informe antes de las 3 horas, por lo menos en forma oral.

Pacientes de Diagnóstico complejo no urgentes hasta 48 horas.

Pacientes que se solicita estudio complementario. Frecuencia de Medición Mensual

Fuente de datos RIS y Control Secretaria Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No procede

Encargado del proceso Enfermera de la Sección de Neurorradiología Diagnóstica

Responsable Coordinador de la Sección de Neurorradiología Diagnóstica Dr. Marcelo Gálvez

Centro de Responsabilidad Servicio de Neurorradiología Sección y/o Unidad Sección Neurorradiología Diagnóstica

Distribución de Resultados Jefatura de Rayos. Dirección del Hospital



16

V. CR4 SERVICIO PACIENTE CRITICO

1) Porcentaje de cumplimiento de los checklist aplicados en ventilación

mecánica.


Nombre indicador

Porcentaje de cumplimiento de los checklist aplicados en ventilación mecánica

Formato N° de pacientes en ventilación mecánica con un 80% o más de

cumplimiento del checklist aplicado x mes x 100 N° de pacientes en ventilación mecánica a los cuales se les aplico checklist

Fundamento Las Neumonias intrahospitalarias asociadas a ventilación mecanica son la principal causa de infección en el SPC y se asocian a alta mortalidad y elevado costo. La

aplicación de la metodología “Haz“ ha demostrado ser costo-efectiva.


Haz: Conjunto de medidas que tomadas en conjunto logran un objetivo determinado SPC: Servicio de Paciente Crítico

Neumonia Intrahospitalaria: Neumonia adquirida lluego de por lo menos 48 hr de hospitalización y / ventilación mecánica y que presumiblemente es secundaria a contaminación e infección por microorganismos intrahospitalarios, habitualmente

multiresistentes Estándar 100%

Umbral o Meta ≥80% Excepciones No procede

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Checklist y planilla estadística mensual Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas

Organizaciones de salud internacionales proponen este grupo de intervenciones que ha demostrado disminuir la incidencia de NAV . Dept of Health , Healtth Act 2006.

www.dh.gov. Uk Encargado del Proceso EU. Supervisoras SPC

Responsable Jefe de SPC Centro de Responsabilidad Servicio de Paciente Crítico

Sección y/o Unidad UCI Distribución de Resultados Coordinador Médico. Subdirector de Cuidados . Unidad de Calidad.



17

2) Mantención de un promedio adecuado de estadía en pacientes en UCI.


Nombre indicador

Mantención de un promedio adecuado de estadía en

pacientes en UCI.

Formato ( de dias de hospitalización de pacientes egresados de UCI

N° de pacientes egresados de UCI x mes

Fundamento No aplica.


Días de Hospitalización. Total de días, aunque no correspondan al mes en curso.

Adecuado: Dentro de los límites de variabilidad de causas corrientes. Exceptúa los pacientes con problemas crónicos.

Estándar 5,2 días Umbral o Meta ≤ a 5,2 días

Excepciones Pacientes con más de 30 días de estadía Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual

Fuente de datos Estadística de la Unidad, Libro de Ingresos y egresos Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Estadísticas del Establecimiento.

Encargado del Proceso EU. Supervisoras de UCI Responsable Jefe de Servicio Paciente Crítico

Centro de Responsabilidad Servicio de Paciente Crítico Sección y/o Unidad UCI

Distribución de Resultados Coordinador Médico. Subdirector de Cuidados . Unidad de Calidad.



18

VI. CR5 PABELLÓN

1) Tasa de ocupación de pabellón.


Nombre indicador

Tasa de ocupación de pabellón

Formato N° de Horas de pabellón utilizadas x mes x 100 N° total de horas de pabellón disponibles al mes

Fundamento El pabellón es un recurso escaso y su uso se debe optimizar, disminuyendo al mínimo las horas desaprovechadas

Definición de Términos N° de Horas de Pabellón utilizadas: Considera media hora entre cada intervención para realizar aseo.

Estándar 90% Umbral o Meta 85%

Excepciones Suspensiones por causa de fuerza mayor: problemas de planta física y falta de máquina de anestesia.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Estadísticas de Pabellón Marcos Teóricos


Encargado del proceso Enfermera de la Sección de Pabellón

Responsable Dr. David Rojas Zalazar Jefe CR de Pabellón

Centro de Responsabilidad Servicio de Pabellón Sección y/o Unidad No Corresponde

Distribución de Resultados Jefatura de Pabellón, Dirección del Hospital y Coordinador Médico.



19

2) Tasa de cumplimiento de la programación de pabellón


Nombre indicador

Tasa de cumplimiento de la programación de pabellón

Formato N° de intervenciones quirúrgicas programadas realizadas x mes x 100 N° total de intervenciones quirúrgicas programadas en la reunión de la

vispera.

Fundamento El cumplimiento de las tabla de pabellón es un importante indicador de calidad, por las implicancias que tiene en la preparación y logística del

pabellón Definición de Términos No corresponde

Estándar 100% Umbral o Meta 90% Excepciones Cirugía programada suspendida por Cirugía de urgencia.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Estadísticas de Pabellón Marcos Teóricos


Encargado del proceso Enfermera de la Sección de Pabellón Responsable Jefe CR de Pabellón - Dr. David Rojas Zalazar


Distribución de Resultados Jefatura de Pabellón. Dirección del Hospital, Coordinación Médica.



20

3) Tasa de suspensión de pacientes por estudio incompleto.


Nombre indicador

Tasa de suspensión de pacientes por estudio incompleto

Formato N° de intervenciones suspendidas por estudio incompleto x mes x 100 N° total de intervenciones quirúrgicas programadas en la reunión de la

vispera.

Fundamento La suspensión por estudio incompleto implica una mala gestión clínica, implica costos importantes para la institución y el paciente

Definición de Términos Estudio incompleto. Falta de rutina pre-operatoria, falta de evaluación

anestesica en pacientes de alto riesgo, falta de estudios de imagenes adecuados y/o evaluación por especialidades, en los casos que lo

ameriten. Estándar ≤5%

Umbral o Meta ≤10% Excepciones No corresponde

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Estadísticas de pabellón Marcos Teóricos


Encargado del proceso Enfermera de la Sección de Pabellón Responsable Jefe CR de Pabellón - Dr. David Rojas Zalazar


Distribución de Resultados Jefatura de Pabellón. Dirección del Hospital, Coordinación Médica.



21

VII. CR6 PENSIONADO

1) Índice ocupacional con pacientes privados.


Nombre indicador

Índice ocupacional con pacientes privados

Formato N° de días-cama ocupadas por pacientes privados x mes x 100 N° de días-cama disponibles x mes

Fundamento El Hospital, es una institución compleja, que por su naturaleza requiere

funcionamiento continuo en el tiempo y demanda la solución de emergencias sin interrumpir su actividad.

Definición de Términos No corresponde Estándar 80%

Umbral o Meta ≥50% Excepciones Cama desplazada por paciente público.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos SAM y Libro de Ingresos y Egresos. Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Cuaderno N°9 – Modelo de Gestión de Establecimientos

Hospitalarios MINSAL Encargado del proceso Enfermera Supervisora – EU. Patricia Arce

Responsable Jefe CR Pensionado- Dr. Osvaldo Köller C. Centro de Responsabilidad Pensionado

Sección y/o Unidad No Corresponde Distribución de Resultados Dirección Hospital – Coordinación Médica – Servicios Clínicos



22

VIII. CR7 AREAS ASISTENCIALES AMBULATORIAS

1) Tiempo de Resolución de la consulta de urgencia

Tipo de Indicador Proceso

Nombre indicador

Tiempo de Resolucion de la consulta de urgencia

Formato

Paciente de urgencia atendido antes de 40 minutos desde su ingreso x mes x 100 Total pacientes atendidos en el mes

Fundamento Agilizar la atencion de urgencia, mejorando calidad en la atencion de emergencia.

Definición de Términos Tiempo de Atención: Se mide en minutos, entre ingreso a Box de urgencia y salida con respuesta de interconsulta u Hospitalización.

Estándar 100% de pacientes atendidos antes de 40 minutos Umbral o Meta 80% del total de consulta de urgencia Excepciones Casos que requieran Resonancia Magnética, Medicina Nuclear o Angiografia

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Hoja de atención de urgencia y Base de Datos de Recaudación de Urgencia Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No hay estándares.

Ha sido motivo de reclamos el tiempo de espera de pacientes y ambulancias.

Encargado del Proceso Supervisora de Urgencia EU. María Teresa Ramos

Responsable Jefe de Unidad de Urgencia Dr. Felipe Valdivia

Centro de Responsabilidad Areas Asistenciales Ambulatorias Sección y/o Unidad Unidad de Urgencia

Distribución de Resultados Dirección, Coordinador Medico, Jefes de Servicios Clínicos.



23

IX. CR8 ESPECIALIDADES DE APOYO

NEURO-OFTALMOLOGIA

1) Tiempo de respuesta a solicitud de atención oftalmológica de urgencia.


Nombre indicador

Tiempo de respuesta a solicitud de atención oftalmológica de urgencia.

Formato Σ de días de espera en atención de Pacientes Urgencia N° total de solicitudes de urgencia x mes

Fundamento Optimizar los procesos de asignación de horas, asegurando la atención oportuna al paciente de urgencia

Definición de Términos Paciente de urgencia es el derivado con indicación de evaluación urgente por médico tratante

Estándar Promedio ≤ 1 día Umbral o Meta Promedio ≤ 2 días

Excepciones Sólo se considerarán días hábiles, por no existir turnos de urgencia neuroftalmológica fines de semana y festivos

Frecuencia de Medición Trimestral Fuente de datos Estadística, Unidad de Neuroftalmología Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas El estándar se establece mediante consenso de especialistas del servicio

Encargado del proceso Srta. Victoria Silva Araya

Responsable Encargado Centro de Costo Dra. Verónica Fernández S.

Centro de Responsabilidad Especialidades de Apoyo Cllínico Sección y/o Unidad Unidad de Neuroftalmología

Distribución de Resultados SOME, Subdirección Médica.



24

X. CR9 LABORATORIOS

a) BIOQUIMICA

1) Porcentaje de muestras de sangre mal tomadas recepcionadas en el Laboratorio.


Nombre indicador

Porcentaje de muestras de sangre mal tomadas recepcionadas en el Laboratorio

Formato Muestras de sangre mal tomadas recepcionadas en

Laboratorio x mes x 100 Total de muestras de sangre tomadas (procesadas y rechazadas) x mes

Fundamento Muestras mal tomadas produce demoras en entrega de resultados y consecuentemente afecta el tratamiento del paciente.

Definición de Términos Muestras mal tomadas: No cumplen con las indicaciones establecidas en los protocolos.

Estándar 0% Umbral o Meta ≤2% Excepciones No aplica

Frecuencia de Medición Diaria, Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Registros internos de Laboratorios Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Protocolo de Toma de Muestras para Enfermería

Encargado del Proceso Bioquímico y/o Tecnólogo Médico encargado de la sección Dra. Patricia Bailey y/o Sra. Alekandra Glasinovic

Responsable Jefe Laboratorio Bioquímica Dra. Patricia Bailey

Centro de Responsabilidad Laboratorio Sección y/o Unidad Bioquímica

Distribución de Resultados Subdirección Médica



25

b) NEUROPATOLOGIA

2) Oportunidad en la entrega de informes Anatomos-Patológicos.


Nombre indicador

Oportunidad en la entrega de informes Anatomos-Patológicos

Formato Número de informes anatomo-patológicos

entregados dentro de 8 días hábiles x mes x 100 Número total de informes solicitados para estudios

anatomo-patológicos x mes Fundamento Del resultado del análisis depende el proceso a seguir con el paciente.


Umbral o Meta ≥98% Excepciones Exámenes Oseos.

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Registros internos del Laboratorio Neuropatología Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No Aplica

Encargado del Proceso Anatomo Patológos y Técnico Paramédico

Responsable Jefe Laboratorio de Neuropatología Dr. Renato Chiorino R.

Centro de Responsabilidad Laboratorio Sección y/o Unidad Neuropatología

Distribución de Resultados Subdirección Médica y Encargado CR



26

XI. CR10 NEUROREHABILITACION

1) Atenciones de Neurorehabilitación según indicación Médica.


Nombre indicador

Atenciones de Neurorehabilitación según Indicacion Médica

Formato N° de Pacientes hospitalizados atendidos

el mismo día de la solicitud x 100 N° de Pacientes hospitalizados con indicacion médica

Fundamento El cumplimiento de la indicacion medica es un parametro esencial en nuestro quehacer diario.

Definición de Términos Solicitud diaria. Entiéndase por la indicación realizada en horario AM. Estándar 100%

Umbral o Meta 95%

Excepciones Paciente que según sus condiciones clínicas no califica para atención del equipo.

Frecuencia de Medición Diaria – Mensual Fuente de datos Hojas de registro de enfermería. Ficha clínica Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Guias clínicas

Encargado del Proceso Responsables de Centros de Costos de CR Neurorehabilitación (Kinesiología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional y Psicología)

Responsable Jefe de Unidad Kinesiología Sr.Enrique Guzmán

Centro de Responsabilidad Neurorehabilitación Sección y/o Unidad Salas de hospitalizacion del INCA

Distribución de Resultados Coordinación Médica, Dirección.



27

2) Atención del equipo de Neurorehabilitación al paciente de SPC.


Nombre indicador

Atención del equipo de Neurorehabilitación al paciente de SPC

Formato Nº de atenciones realizadas diariamente a pacientes

hospitalizados en SPC x100 Nº de atenciones solicitadas diariamente antes de las 16.00 horas.

Fundamento El numero de atenciones de Neurorehabilitación realizadas al paciente

internado en servicio critico, tiene relacion directa con su evolucion y dias cama.

Definición de Términos Solicitud diaria. Entiéndase por la indicación realizada después de las

16.00 horas de la vispera hasta las 16.00 horas del día en curso. SPC: Servicio de paciente crítico

Estándar 100 % Umbral o Meta 95 %

Excepciones Paciente que según sus condiciones clínicas no califica para atención del equipo.

Frecuencia de Medición Diaria – Mensual Fuente de datos Ficha clínica Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Guias clínicas

Encargado del Proceso Responsables de Centros de Costos del CR Neurorehabilitación (Kinesiología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional y Psicología)

Responsable Encargado del CR - Jefe de Unidad de Kinesiología Sr. Enrique Guzmán

Centro de Responsabilidad Neurorehabilitación Sección y/o Unidad Salas de Servicio de Paciente Crítico




28

a) KINESIOLOGÍA

1) Oportunidad en la atención Kinésica de pacientes ambulatorios


Nombre indicador

Oportunidad en la atención Kinésica de pacientes ambulatorios

Formato Nº de pacientes atendidos dentro de

15 días de entregada su interconsulta en Unidad de KNT x 100 Nº de interconsultas entregadas en la unidad

Fundamento La oportunidad en la atención de los pacientes con tratamientos por realizar, disminuye su ansiedad y las listas de espera.

Definición de Términos KNT: Kinesiterapia Estándar 100%

Umbral o Meta 95% Excepciones Pacientes con hora asignada que no se presentan.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Cuaderno de registro de asignación de horas y asistencia Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No aplica

Encargado del Proceso Jefe de Unidad Kinesiología - Sr. Enrique Guzmán, Secretaria de Unidad Kinesiología - Sra. Rebeca Tolorza

Responsable Jefe de Unidad de Kinesiología Sr. Enrique Guzmán

Centro de Responsabilidad Neurorehabilitación Sección y/o Unidad Unidad Kinésica




29

2) Instrucción a pacientes operados de HNP


Nombre indicador

Instrucción a pacientes operados de HNP

Formato Nº de pacientes operados de HNP instruidos x 100 Nº de pacientes operados de HNP con indicación de KNT

Fundamento La instruccion kinésica del paciente operado de columna disminuye los riesgos de complicaciones.

Definición de Términos HNP: Hernia del Núcleo Pulposo Estándar 100%

Umbral o Meta 100% Excepciones No aplica

Frecuencia de Medición Diaria – Mensual Fuente de datos Hojas de registro de enfermería, ficha clínica. Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Decreto Supremo N°44 del 9 Enero de 2007.

Encargado del Proceso Jefe de Unidad Kinesiología - Sr. Enrique Guzmán, Secretaria de Unidad Kinesiología - Sra.Rebeca Tolorza

Responsable Jefe de Unidad de Kinesiología Sr. Enrique Guzmán

Centro de Responsabilidad Neurorehabilitación Sección y/o Unidad Salas de hospitalizacion del INCA




30

XII. CR 11 FARMACIA

1) Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes hospitalizados

dentro del mismo día, posterior a su recepción en Farmacia.


Nombre indicador

Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes hospitalizados dentro del mismo día, posterior a su recepción

en Farmacia.

Formato 100 x N° de recetas completas dispensadas a pacientes hospitalizados

dentro del mismo día posterior a su recepción en Farmacia N° de recetas dispensadas a pacientes hospitalizados

Fundamento La oportunidad de dispensación de los medicamentos a los pacientes hospitalizados es fundamental para el éxito de la farmacoterapia.

Definición de Términos No aplica Estándar 100%

Umbral o Meta 95%

Excepciones Solicitudes de medicamentos no pertenecientes al Arsenal Farmacoterapéutico del INCA

Frecuencia de Medición Diario - Mensual Fuente de datos Estadística Manual y Base de Datos Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Metas Santarias MINSAL Res.1096/07, Metas Sanitarias SSMO

Encargado del proceso Encargado de Area Clínica de Farmacia QF Patricia Jara

Responsable Jefe de Farmacia QF Marianne Gäbler

Centro de Responsabilidad Farmacia Sección y/o Unidad Área Clínica de Farmacia

Distribución de Resultados Jefatura de Farmacia, Coordinador Asistencial, Jefes de Servicios Clínicos.



31

2) Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes ambulatorios en el

mismo día de su recepción en Farmacia.


Nombre indicador

Porcentaje de recetas completas dispensadas a pacientes ambulatorios en el mismo día de su recepción en Farmacia

Formato 100 x N° de recetas completas dispensadas a pacientes ambulatorios

en el mismo día de la recepción en Farmacia N° de recetas dispensadas a nivel ambulatorio

Fundamento La oportunidad de dispensación de los medicamentos a los pacientes ambulatorios es fundamental para el éxito de la farmacoterapia.

Definición de Términos No aplica Estándar 100%

Umbral o Meta 95%

Excepciones Solicitudes de medicamentos no pertenecientes al Arsenal Farmacoterapéutico del INCA

Frecuencia de Medición Diario – Mensual Fuente de datos Estadística manual Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Metas Santarias MINSAL Res.1096/07, Metas Sanitarias SSMO

Encargado del proceso Encargado de Area Clínica de Farmacia QF Patricia Jara


Centro de Responsabilidad Farmacia Sección y/o Unidad Área Clínica de Farmacia

Distribución de Resultados Jefatura de Farmacia, Coordinador Asistencial, Jefes de Sevicio Clínico



32

3) Porcentaje de dispositivos médicos completos dispensados dentro de 3 días

hábiles posterior a la solicitud recepcionada en Farmacia.


Nombre indicador

Porcentaje de dispositivos médicos completos dispensados

dentro de 3 días hábiles posterior a la solicitud recepcionada en Farmacia

Formato 100 x N° de artículos dispensados (x código de artículo) entregados según

volumen de demanda dentro de tres días hábiles posterior a la recepción de la solicitud en Farmacia N° total de artículos solicitados por el servicio clínico

Fundamento La oportunidad de la dispensación de los dispositivos médicos a los servicios clínicos es fundamental para la realización de la atención

asistencial.


Artículos: dispositivos médicos programados mensualmente por el servicio clínico.

Plazo: 3 días hábiles; se cuenta a partir del día siguiente de la recepción. Dispensación completa: La entrega de todos los dispositivos médicos en

cantidad y volúmen solicitados. Estándar 95%

Umbral o Meta 80%

Excepciones Solicitudes de dispositivos médicos no incluidos en la programación mensual y no pertenecientes al Arsenal de Dispositivos Médicos.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Estadística manual Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas No aplica

Encargado del proceso Encargado de Area Administrativa de Farmacia QF Marianne Gäbler


Centro de Responsabilidad Farmacia Sección y/o Unidad Bodega de Farmacia

Distribución de Resultados Jefatura de Farmacia, Coordinador Asistencial.



33

XIII. CR12 COORDINACIÓN DE OPERACIONES 1) Cumplimiento de los estándares de Plazos comprometidos según tipo de compra.


Nombre indicador

Cumplimiento de los estándares de Plazos comprometidos

según tipo de compra

Formato Compra realizada por tipo según estándar Total Compra realizada por tipo

Fundamento Dar cumplimiento oportuno a las compras solicitadas según complejidad.

Definición de Términos Compra: Parte en el momento de la solicitud y termina en el aviso por

mail al servicio del insumo recibido. Orden Directa (8 días hábiles), L1 (20 días hábiles), LE (30 días hábiles)

y LP (30 días hábiles). Estándar 100%

Umbral o Meta 90%

Excepciones No incluye el plazo las licitaciones que van a toma razón de la Contraloría General de la República

Frecuencia de Medición Trimestral Fuente de datos Portal Chile Compra / SOC Marcos Teóricos


Encargado del proceso Jefe de Abastecimiento Manuel Zapata

Responsable Sub. Director de Operaciones – Sr. Hugo de la Cuadra Centro de Responsabilidad Coordinación de Operaciones

Sección y/o Unidad Unidad de Abastecimiento Distribución de Resultados Dirección



34

2) Plena utilización del SAM en Registro de Entradas a Bodega.


Nombre indicador

Plena utilización del SAM en Registro de Entradas a Bodega.

Formato Entradas de Productos Efectivamente Digitadas Total de Entradas de Productos Diarios a Digitar

Fundamento Tener actualizados los stocks

Definición de Términos Entrada: Recepción de mercadería en bodega, ya sea por guía de despacho o factura.

Estándar 100% Umbral o Meta 100% Excepciones No procede

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos SAM Marcos Teóricos







35

3) Plena utilización del SAM en Registro de Salidas de Bodega.


Nombre indicador

Plena utilización del SAM en Registro de Salidas de Bodega.

Formato Salidas de Productos Efectivamente Digitadas Total de Salidas de Productos Diarios a Digitar

Fundamento Tener actualizados los stocks

Definición de Términos Salida: Todo producto entregado al servicio mediante comprobante de salida.


Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos SAM Marcos Teóricos







36

4) Cumplimiento del Programa Anual de Compras 2009 en cantidad y presupuesto.


Nombre indicador

Cumplimiento del Programa Anual de Compras 2009 en cantidad y presupuesto

Formato Compras efectuadas del periodo según programa Total de compras del periodo según Programa

Fundamento Medir la asertividad del programa de compra Definición de Términos El numerador se refiere a las ajustadas en cantidad y presupuesto.


Frecuencia de Medición Bimensual Fuente de datos SAM Marcos Teóricos


Encargado del proceso Jefe de Abastecimiento – Sr. Manuel Zapata Responsable Sub. Director de Operaciones –Sr. Hugo de la Cuadra

Centro de Responsabilidad Coordinación de Operaciones Sección y/o Unidad Unidad de Abastecimiento

Distribución de Resultados Dirección



37

5) Cumplimiento de las Órdenes de Trabajo de SDO.


Nombre indicador

Cumplimiento de las Órdenes de Trabajo de SDO

Formato Ordenes de Trabajo Ejecutadas Ordenes Trabajo Solicitadas

Fundamento Dar cumplimiento oportuno a los requerimientos de los servicios en materias de mantención, calidad y continuidad de los servicios prestados.


Umbral o Meta 100% Excepciones No procede

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Planilla Excel de SDO Marcos Teóricos


Encargado del proceso Jefe de Servicios Generales (Mantención)- Eduardo González

Jefe de Maquinas y Equipos - Marcos Becerra Jefe de Transporte y Comunicaciones - Patricio Guzmán

Jefe de Informática- Paola Rodríguez Responsable Sub. Director de Operaciones – Sr. Hugo de la Cuadra





38

6) Control de aplicación de los protocolos a empresas que otorgan servicios externos.


Nombre indicador

Control de aplicación de los protocolos a empresas que otorgan servicios externos

Formato Promedio del Porcentaje de Cumplimiento de los Protocolos Aplicados

Fundamento Control sistematizado de las empresas que prestan servicios a través de checklist diferenciados por empresas


Umbral o Meta 100% Excepciones No procede

Frecuencia de Medición Trimestral Fuente de datos Planillas de Protocolo Marcos Teóricos


Encargado del proceso Jefe de Servicios Generales (Mantención)- Eduardo González

Jefe de Maquinas y Equipos - Marcos Becerra Jefe de Transporte y Comunicaciones - Patricio Guzmán

Jefe de Informática- Paola Rodríguez Responsable Sub. Director de Operaciones- Sr. Hugo de la Cuadra





39

7) Evaluación de los avances del Plan de Inversiones.


Nombre indicador

Evaluación de los avances del Plan de Inversiones

Formato Avance Proyecto Periodo Ejecutado Avance Proyecto Periodo por Programación

Fundamento Análisis pormenorizado de las obras comprometidas en el plan de inversiones

Definición de Términos Avance de Proyecto Ejecutado: Definición porcentual según partida u otro de cumplimiento en plazo de una inversión.


Frecuencia de Medición Trimestral Fuente de datos Banco Integrado de Proyectos (BIP) Marcos Teóricos


Encargado del proceso Jefe de Unidad de Proyectos – Srta. Evelyn Reid Responsable Sub. Director de Operaciones – Sr. Hugo de la Cuadra





40

XIV. CR13 FINANZAS

1) Control de la Ejecución Presupuestaria Mensual

Indicador de Resultados

Nombre indicador

Control de la Ejecución Presupuestaria Mensual

Formato 100 x Σ de Gastos devengados (Subtítulo 21+Subtítulo 22 ) mensual Gastos asignados

Fundamento La necesidad de mantener equilibrio Financiero, como objetivo de EAR, obliga a

evaluar y medir en forma mensual el comportamiento de los gastos, y su concordancia con lo presupuestado


Subtítulo 21. Comprende todos los gastos que, por concepto de remuneraciones, aportes del empleador y otros gastos relativos al personal.

Subtítulo 22. Comprende los gastos por adquisiciones de bienes de consumo y servicios no personales, necesarios para el cumplimiento de las funciones y

actividades. Gasto devengado. Corresponde al reconocimiento y registro de las

transacciones en la contabilidad, por conceptos de gastos realizados en un periodo, ya sea en Personal y/o compras de bienes y servicios, a través de

facturas de proveedores y que representan el reconocimiento de la obligación contraída (cuentas por pagar) a pesar de que el desembolso (Pago), pueda

estar hecho, todo o parte en un periodo posterior.

Estándar 100% Umbral o Meta 100% Excepciones No aplica


Fuente de datos Estados de ejecución Mensual. Ley de Presupuesto. Resolución de Asignación Presupuestaria.


La Ley N° 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión y su Reglamento Orgánico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de

Autogestión En Red (EAR)

Encargado del Proceso Jefe de Contabilidad Sra. Daniela Riera Escobar

Responsable Jefe de CR Finanzas Sr. Daniel Cabaña Pérez

Centro de Responsabilidad Finanzas Sección y/o Unidad Departamento de Finanzas

Distribución de Resultados Dirección, Subdirección Administrativa, Encargados de CR



41

XV. CR14 RECURSOS HUMANOS

1) Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Tipo 1


Nombre indicador

Ausentismo Laboral por Licencias Medicas tipo 1

Formato N° de días perdidos por licencia médica tipo 1 x mes N° total de Funcionarios

Fundamento El ausentismo laboral es una problemática que afecta el cumplimiento de la

producción del Instituto, en términos de cantidad y calidad, nuestro ausentismo es el mayor del SSMO.

Definición de Términos N° de funcionarios: todos los funcionarios independiente de su jornada laboral

(11-22-33-44 Hrs.), no se trata de cargos. Licencias Médicas Tipo 1: Licencias por enfermedad común

Estándar

Razón: mensual 1.66, primer trimestre 5, primer semestre 10, anual 20

Umbral o Meta

Razón: mensual 1.83, primer trimestre 5.5, primer semestre 11, anual 22 (corresponde a un 10% sobre el estándar).

Excepciones Sin excepción.

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral, Semestral, Anual. Fuente de datos Registro de Licencias Médicas del SIRH. Numero de funcionarios mensuales. Marcos Teóricos

y/o Referencias Bibliográficas Compromiso de Gestión N° 8 del SSMO con Ministerio de Salud, Instrumento

de Evaluación Técnica para Establecimientos Autogestionados en Red

Encargado del Proceso Encargada de Licencias Médicas Srta. Daisy Painian G.

Responsable Jefa de Recursos Humanos Srta. Iris Gutiérrez J.

Centro de Responsabilidad Recursos Humanos Sección y/o Unidad Departamento de Recursos Humanos

Distribución de Resultados Subdirector Administrativo, Encargados de Centros de Responsabilidad y Centros de Costos, Consejo Técnico Administrativo



42

2) Horas de Capacitación por funcionario.


Nombre indicador

Horas de Capacitación por funcionario

Formato N° de horas pedagógicas de capacitación x 100 N° total de Funcionarios

Fundamento Desarrollar y fortalecer a través de la capacitación, las competencias y

habilidades de los funcionarios, de acuerdo a la detección de necesidades definida por el establecimiento, y los líneamientos estratégicos del MINSAL y

del Instituto de Neurocirugía.

Definición de Términos Horas pedagógicas: corresponde a 45 minutos.

N° total de funcionarios: todos los funcionarios independiente de su jornada laboral (11-22-33-44 Hrs.), no se refiere a numero de cargos.

Estándar Razón: 2,08 horas pedagógicas mensuales, 6,24 trimestrales, 12,5 semestrales, 25 anual.

Umbral o Meta Razón: 1,87 horas pedagógicas mensuales, 5,62 trimestral, 11,25 semestral, 22,5 anual.

Excepciones Sin excepción Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral, Semestral, Anual.

Fuente de datos Registro de Capacitación del SIRH, Registro de numero de funcionarios.


Estauto administrativo, Instrumento de evaluación Técnica para establecimientos Autogestionados en Red, Reglamento sobre promoción de la

carrera funcionaria, Reglamento sobre procedimiento de acreditación y otorgamiento del componente de acreditación individual y colectivo, Reglamento

N° 752/2000. Reglamento de Capacitación Ley 19.664.

Encargado del Proceso Encargada deCapacitación Srta. Paula Cadiz G.

Responsable Jefa de Recursos Humanos Srta. Iris Gutiérrez J.

Centro de Responsabilidad CR. Recursos Humanos Sección y/o Unidad Departamento de Recursos Humanos

Distribución de Resultados Subdirector Administrativo, Encargados de Centros de Responsabilidad y Centros de Costos, Consejo Técnico Administrativo



43

XVI. CR15 SOME

a) ASISTENTE SOCIAL ASISTENCIAL

1) Pacientes hospitalizados con problemas sociales trasladados.


Nombre indicador

Pacientes hospitalizados con problemas sociales trasladados

Formato N° de pacientes hospitalizados con

problemas sociales trasladados dentro 15 días posterior a notificación a Asistente Social con indicación de alta x mes x 100

N° de pacientes hospitalizados con problemas sociales en condiciones de alta

Fundamento Disminuir el N° de días de estada. Disminuir el costo emocional y económico del paciente y familia.

Definición de Términos Problema Social: Situación de abandono del paciente hospitalizado (por causa social, económica, médico, etc.)


Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual

Fuente de datos Base de datos de Asistente Social. Ficha Clínica. Acta de Reunión Administrativa de los días Lunes. Interconsultas. Entrevistas personales.

Marcos Teóricos y/o Referencias Bibliográficas No procede

Encargado del Proceso Técnico Asistente Social Elizabeth Martínez

Responsable Asistente Social Benita Lillo E.

Centro de Responsabilidad SOME Sección y/o Unidad Servicio Social

Distribución de Resultados Coordinación Asistencial, Jefes de Servicios Clínicos, Unidad de Estadística, Jefatura SOME



44

b) ARCHIVO

2) Numero de Fichas clínicas de pacientes entregadas.


Nombre indicador

Numero de Fichas clínicas de pacientes entregadas

Formato Nº Fichas Clínicas solicitadas a Archivo correctamente entregadas x mes x 100 Nº total de Fichas clínicas solicitadas

Fundamento La Ficha Clínica es el documento de resumen y seguimiento de la historia médica de un paciente en particular

Definición de Términos Seguimiento: proceso de identificación de los diferentes flujos de información por donde se estaciona la ficha clínica.

Estándar 100 % Umbral o Meta 95% Excepciones No Considera


Fuente de datos SAM

REZEBRA Base WINSIS


Decreto Ley 19.931 – Ley de Acceso a la información pública generada por el Estado de Chile.

Encargado del Proceso Bibliotecólogo – Jefe de Archivo Neurocirugía Sr. Cristian Aránguiz

Responsable Jefe SOME EU. Sonia Zavala G.

Centro de Responsabilidad SOME Sección y/o Unidad Unidad de Archivo Instituto de Neurocirugía Dr. A. Asenjo

Distribución de Resultados Jefe de SOME, Unidad de Estadísticas



45

c) ADMISIÓN, HOSPITALIZACIÓN Y RECAUDACIÓN

3) Disminución de las cirugías programadas producto de una deficiente supervisión del proceso de preparación y/o selección para cirugía (check list menor de 100%)


Nombre indicador

Disminución de las cirugías programadas producto de una

deficiente supervisión del proceso de preparación y/o selección para cirugía (check list menor de 100%)

Formato Nº de pacientes suspendidos por una deficiente supervisión en el proceso de preparación pre- operatoria x mes x 100

Total de pacientes programados para cirugía y neurorradiología

Fundamento Evitar el costo que implica la pérdida de horas Pabellón, horas cirujano,

horas anestesistas, horas personal, material, insumos, y el costo emocional y económico a los pacientes


Pacientes programados: Son todos aquellos pacientes que son incluidos en la tabla de programación diaria de

Neurocirugía Adulto, Pediátrica y Neurorradiología. Pacientes Suspendidos: Son todos aquellos pacientes que no cumplen con

las condiciones según protocolo, para ser sometidos a cirugía o procedimiento neurorradiológico (check list de 100%).

Estándar 100% Umbral o Meta 90%

Excepciones Aquellos pacientes que no son ubicables por cambio de domicilio. Pacientes

con teléfono suspendido. Pacientes evolucionando con alguna patología. Pacientes que rechazan la cirugía por motivos personales


Fuente de datos Protocolos y Normas del Manual de Organización. Chequeo de tabla de

Programación Semanal con la reprogramación diaria. Acta de Reunión de Programación diaria. Programación de Servicios

Clínicos Marcos Teóricos


Encargado del Proceso Enfermera de Gestión Cama

Responsable Coordinador Médico Dr. Patricio Loayza,

Responsable Técnico, Enfermera Jefe SOME Srta. Sonia Zavala G.

Centro de Responsabilidad SOME Sección y/o Unidad Servicio de Hospitalización , Gestión Cama

Distribución de Resultados Coordinador Medico, Servicios Clínicos, Enfermera Jefe SOME María Francisca Díaz, Enfermera Gestión Cama



46

d) ESTADISTICAS

4) Oportunidad en el envio del REM al SSMO y autoridades correspondientes.


Nombre indicador

Oportunidad en el envío del REM al SSMO y autoridades

correspondientes

Formato Información estadística enviada por mail en plazos definidos (Si, No).

Fundamento Enviar el REM dentro de los primeros cinco días hábiles del mes siguiente de la

información, significa aumentar o disminuir los ingresos al Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo.

Definición de Términos REM = Resumen Estadístico Mensual. Estándar Si

Umbral o Meta Si Excepciones Problemas informáticos, problemas gremiales autorizados por el SSMO.

Frecuencia de Medición Mensual Fuente de datos Bases de datos de los Servicios Clínicos y no clínicos.


Instructivos emanados desde el DEIS MINSAL (Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud). Ordinario 1100, Director SSMO

Instruye sobre plazos de envío y recepción de Información Estadística Mensual (REM).

Encargado del Proceso Jefa de Estadística Angélica Maulen G.

Responsable Jefa de SOME Centro de Responsabilidad SOME

Sección y/o Unidad Unidad de Estadística

Distribución de Resultados Departamento de Estadística del SSMO y autoridades correspondientes del Instituto de Neurocirugía Dr. Asenjo.



47

e) OIRS

5) Resolución de Reclamos.


Nombre indicador

Resolución de Reclamos

Formato N° de reclamos registrados resueltos dentro de 15 días corridos x mes x 100 N° de reclamos recibidos dentro del mes en oficina OIRS

Fundamento Una Institución con altos índices de calidad, no debería tener reclamos, debería tener felicitaciones.

Definición de términos OIRS: Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias. Estándar 100%

Umbral o meta 90% Excepciones Reclamos con falta de claridad y precisión (qué?, quién? y cuándo?)

Frecuencia de Medición Mensual, Trimestral y Anual Fuente de datos Formulario de reclamos y libro de reclamos, felicitaciones y sugerencias que están

en los pisos. Marcos teóricos y/o referencia

bibliográfica Manual MINSAL OIRS 2009- Manual OIRS del INCA.

Encargado del proceso Encargada de OIRS Sra. Mery Pradel

Responsable Jefe SOME EU. Sonia Zavala G.

Centro de responsabilidad SOME Sección y/o Unidad Oficina OIRS

Distribución de Resultados Dirección de SSMO, Dirección INCA, SDA, SDM, Jefes de Servicios Clínicos, Jefe SOME, Unidad de Estadísticas, Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.

Primera Revisión Noviembre 2008 – Revisión Final Diciembre 2008

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