reporte de casos

Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(4):3059-61 3059

SíndRome de JoubeRt. RepoRte de CaSoJoubeRt SyndRome. CaSe RepoRt

Sergio Vargas V.1

Catalina Cuervo V.2

Resumenen este artículo se reporta un caso de síndrome de Joubert, patología rara, de la que

hay descritos tan sólo un poco más de 100 casos en la literatura mundial. este síndrome es una rara malformación de la fosa posterior, clínicamente heterogénea, caracterizada por taquipnea neonatal, anormalidades oculomotoras, hipotonía, ataxia, retardo en la madu-ración, deficiencia mental y algunos rasgos faciales distintivos. está incluido actualmente en el espectro malformativo de síndromes cerebelo-óculo-renales. Las imágenes de reso-nancia magnética revelan hipoplasia o aplasia del vermis, prominencia y elongación de los pedúnculos cerebelosos superiores y fosa interpeduncular ensanchada, que simulan la silueta de una muela o “signo del molar”. también se evidencian alteraciones morfológicas del cuarto ventrículo, que adquiere forma de “alas de murciélago”.

summaRya case of Joubert syndrome (JS) is described, it is a rare syndrome of which only a

little over 100 cases have been reported in the literature. the JS is a rare posterior fossa malformation, clinically heterogeneous, characterized by neonatal tachypnea, oculomotor abnormalities, hypotonia, ataxia, delayed maturation, mental retardation and certain facial features. It is currently included on the spectrum of cerebellar-oculo-renal malformation syndromes (CoRS). magnetic Resonance Imaging (mRI) shows hypoplasia or aplasia of the vermis, prominence and elongation of the superior cerebellar peduncles and widened interpeduncular fossa, simulating the shape of a molar tooth. also shown are morphological alterations of the fourth ventricle, which resemble “bat wings”.

IntroducciónEl síndrome de Joubert es una rara anomalía

descrita inicialmente en 1969 por Joubert y cols., quienes estudiaron a cuatro hermanos con taquip-nea episódica neonatal, anormalidades oculares, hipotonía, ataxia y retardo mental asociado a hipoplasia o aplasia del vermis. Además, uno de ellos presentaba meningoencefalocele occipital. En 1977 Boltshauser e Isler denominaron “síndrome de Joubert” (SJ) a esta afección, cuyo diagnóstico debe incluir los hallazgos clínicos con imágenes características en cortes axiales de resonancia magnética: el denominado “signo del diente mo-lar”, además de la agenesia vermiana (1).

El SJ se incluye actualmente dentro de los síndromes cerebelo-óculo-renales (SCOR), carac-terizados por asociación variada de anormalidades en estos órganos. Se caracteriza por taquipnea neonatal episódica, trastornos oculomotores, hipo-tonía desde el nacimiento, con posterior aparición de ataxia, retardo en el desarrollo, deficiencia mental y algunos rasgos faciales distintivos (1,2).

Caso clínicoPaciente de 23 meses de edad, quien es llevado

a la consulta del neurólogo pediatra, después de un año de falta del seguimiento, por marcado retardo en el neurodesarrollo y disminución de la agudeza

Palabras clave (Decs)CerebeloEnfermedades cerebelosasAnomalías congénitasFosa craneal posteriorImagen por resonancia

magnética

Key worDs (MesH) CerebellumCerebellar diseasesCongenital abnormalitiesCranial fossa posteriorMagnetic resonance

imaging

1 Médico neurorradiólogo, Cedimed y Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Profesor y jefe de la Subespecialidad de Neurorradiología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Residente de radiología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Síndrome de Joubert, Vargas S, Cuervo C3060

visual. Tiene antecedente de kernicterus e ictericia neonatal. Actualmente se ha instaurado una parálisis cerebral infantil flácida con nistagmus, datos relatados en la historia clínica. Se le solicita una resonancia magnética cerebral.

En secuencias con información del T2 se evidencia adelgaza-miento de la porción inferior del mesencéfalo, con la imagen de diente molar de los pedúnculos cerebelosos superiores (figura 1);

además, se encuentra agenesia del vermis (figura 2) y morfolo-gía del IV ventrículo en “alas de murciélago” (figura 3); todos estos fenómenos conforman los hallazgos típicos del SJ. No se observan trastornos de la migración neuronal; el patrón de mielinización es normal para la edad. Las órbitas y el quiasma óptico son de apariencia normal. Presenta signos de mastoiditis crónica bilateral.

Figura 1. RM. Secuencia con información del T2, corte transversal. Se observa disminución del diámetro anteroposterior del mesencéfalo, dando como resultado una cisterna interpeduncular más profunda, con aspecto de “alas de murciélago” en el IV ventrículo (flecha).

Figura 2. RM. Secuencia con información del T2, corte transversal. Se demuestra ausencia del vermis cerebeloso (flecha), lo cual crea una hendidura en la línea media entre los dos hemisferios cerebelosos.

Figura 3. IRM. Secuencia con información del T2, corte transversal. Se demuestra la imagen típica del signo del diente molar (flecha), que consiste en el adelgazamiento de la porción inferior del mesencéfalo, con la imagen en diente molar de los pedúnculos cerebelosos superiores (PCS), debida a la ausencia de la decusación normal en estos últimos, que lleva al aumento del tamaño de los PCS y un curso más horizontal de éstos.

DiscusiónEl SJ es una entidad muy rara, con escasos reportes sobre

sí mismo en la literatura. Tiene distribución mundial, se hereda de forma autosómica recesiva, y se observa más a menudo en varones, en una proporción 2:1.

El SJ incluye el espectro de anomalías oculares, cerebelosas y renales; existe una gran variabilidad en la presentación clínica, y su hallazgo fundamental es la presencia de distintos grados de displasia cerebelosa.

En algunos casos puede presentarse de forma extensa y difusa, con hemisferios cerebelosos y vermis rudimentarios, localizados dentro de una fosa posterior pequeña, con el IV ventrículo en comunicación con una gran cisterna magna, y con el tronco encefálico hipoplásico y el cuerpo calloso agené-sico. En otros casos la displasia es más pronunciada posterior e inferiormente, y puede acompañarse de diferentes grados de hipoplasia de los hemisferios cerebelosos, así como de aumento de tamaño del IV ventrículo.

Por último, la hipoplasia cerebelosa puede ser asimétrica, asociada a la afectación preferente de un hemisferio cerebeloso

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reporte de casoscomotor y la hipotonía están presentes en casi la totalidad de los pacientes, mientras que las otras dos manifestaciones principales, el patrón respiratorio anormal y los movimientos oculares anó-malos, pueden o no estar presentes al mismo tiempo (3). Estos son los criterios diagnósticos descritos por Saraiva y Baraitser, y es necesaria la presencia de al menos cuatro de ellos. En nuestro paciente se presentan las anomalías encontradas en IRM, además de, clínicamente, el retardo en el desarrollo, la parálisis cerebral infantil flácida y el nistagmus.

No hay un tratamiento curativo de la enfermedad. El segui-miento multidisciplinario permite organizar las estrategias de apoyo y de tratamiento más adecuadas, que pueden incluir el uso de respiración mecánica asistida.

El pronóstico es malo. Existe un grave retraso mental y mo-tor, y la supervivencia a los 5 años es del 50%. La muerte ocurre habitualmente por dificultades en la alimentación e infecciones respiratorias. No obstante, existen casos publicados que han alcanzado los 10 años de edad con un aceptable desarrollo del aprendizaje tras el apoyo psicopedagógico (5).

Referencias

1. Bibas H, Coronel AM, Fauze R, Sialle M. Síndrome de Joubert y “signo del molar” en el conjunto malformativo cerebelo-óculo-renal en dos pacientes. Rev Chil Pediatr. 2005;76(6):605-11.

2. Barkovich AJ. Malformaciones congénitas del cerebro y cráneo. En: Barkovich AJ. Neuroimagenología pediátrica. 1ª ed. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2001. pp. 358-9.

3. Villanua JA, López JM, Recondo JA, García J, Gaztañaga R. Síndrome de Joubert. Radiología. 1998;40(8):536-9.

4. McGraw P. The molar tooth sign. Radiology. 2003;229(3):671-2.5. Valente E, Salprieto DC, Brancati F, Bertini E, Gallucio T, Torto-

rella G, et al. Description, nomenclature, and mapping of a novel cerebello-renal syndrome with the molar tooth malformation. Am J Hum Genet. 2003;73(3):663-70.

6. Saraiva JM, Baraitser M. Joubert syndrome: a review. Am J Med Genet. 1992;43(4):726-31.

7. Van Beek EJ, Majoie CB. Case 25: Joubert syndrome. Radiolo-gy. 2000;216(2):379-82.

8. Patel S, Barkovich AJ. Analysis and classification of cerebellar malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(7):1074-87.

9. Avellaneda A, Izquierdo M. Síndrome de Joubert. Madrid: Aso-ciación Española del Síndrome de Joubert (ASINJOU); 2004.

CorrespondenciaSergio Vargas V. Facultad de Medicina Universidad de AntioquiaCalle 67 No. 53-108Medellín, Colombiaservar@une.net.co

Recibido para evaluación: 20 de agosto del 2010aceptado para publicación: 12 de noviembre del 2010

y a encefalocele parietooccipital. Puede, también, tratarse de una aplasia total de vermis cerebeloso asociada a profundas alteraciones de la unión cervicomedular, incluyendo ausencia completa de la decusación piramidal, displasia de los núcleos olivar y paraolivar, e hipoplasia del núcleo gracilis y del fascí-culo solitario (3,4).

Clínicamente presenta características neurológicas típicas, que incluyen ataxia, hipotonía, retardo en el desarrollo psicomo-tor, trastornos oculomotores (tales como apraxia oculomotora, nistagmus, retinopatía, colobomas coriorretinales o amaurosis) y cambios en el patrón respiratorio que aparecen, principalmente, durante el período neonatal.

Además de las manifestaciones anteriores, están las renales, que pueden abarcar desde pacientes asintomáticos hasta la displasia renal quística y la falla renal, entre otras (1,5). El patrón respiratorio consiste en episodios alternantes de taquipnea jadeante y períodos de apnea de aparición temprana en el período neonatal, que suelen acompañarse de protrusión rítmica de la lengua. Los movimientos oculares anómalos suelen ser sacudidas irregulares o movimien-tos oscilatorios, con imposibilidad para fijar la mirada (6).

La IRM demuestra la imagen típica del signo del diente mo-lar, consistente en adelgazamiento de la porción inferior del mesencéfalo, con la imagen típica de los pedúnculos cerebelosos superiores (PCS), debido a la ausencia de la decusación normal en estos últimos, lo que lleva al aumento del tamaño y a un curso más horizontal de los pedúnculos cerebelosos superiores, y a una disminución del diámetro anteroposterior del mesencéfalo, lo cual da como resultado una cisterna interpeduncular más pro-funda. Se evidencia, también, ausencia del vermis cerebeloso, que crea una hendidura en la línea media entre los dos hemisferios cerebelosos, y da así el aspecto de “alas de murciélago” al IV ventrículo. Es común la presencia de una megacisterna magna.

Otras anomalías asociadas al SJ incluyen el cefalocele occipital, alteraciones renales (especialmente, riñones poli-quísticos), ptosis renal, polidactilia, escoliosis y cardiopatía congénita (5,7,8).

El diagnóstico diferencial en TC y RM debe hacerse con otros síndromes que presentan displasia del vermis, como la malfor-mación de Dandy-Walker (hidrocefalia, formación quística en la fosa posterior en comunicación con el IV ventrículo, aumento de tamaño de la fosa posterior), síndrome de Varadi (retraso psico-motor, polidactilia y vermis hipoplásico, sin presentar el patrón respiratorio ni los movimientos oculares alterados), síndrome de Mohr (sin retraso mental ni alteraciones respiratorias u ocula-res), síndrome de Arima (amaurosis de Leber, hipotonía, retraso psicomotor profundo, apariencia facial característica, riñones poliquísticos y ausencia de vermis cerebeloso, pero sin alteracio-nes respiratorias), y radiológicamente, con cualquier entidad con hipoplasia cerebelosa, incluyendo la rombencéfalo-sinapsis (5).

Histológicamente, los hallazgos más usuales son agenesia del vermis, displasia de las estructuras de la unión pontomesen-cefálica y del bulbo raquídeo y fragmentación o hipoplasia de varios núcleos del mesencéfalo (9).

El diagnóstico de SJ no puede realizarse únicamente por la evidencia de hipoplasia de vermis. El retraso en el desarrollo psi-