7.guias de manejo pediatria 2012

7/22/2019 7.Guias de Manejo Pediatria 2012

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GUIA DE PEDIATRIACODIGO DELFORMATO:

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ELABOR VERIFIC APROBO VERSION: 01

FECHA DE ULTIMAACTUALIZACION:

26 de Septiembrede 2012

Auditor de CalidadComit de Calidad,

Subgerencia deSalud

Coordinador del Servicio,Asesor de Planeacin

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COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEMDR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDAAUDITOR DE CALIDAD HUEM

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E.S.E HOSPITAL

UNIVERSITARIO ERASMO

MEOZ


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GUIAS DE MANEJO

DE PEDIATRIA


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GUIAS DE MANEJO

SERVICIO PEDIATRIA

AUTORES

PEDIATRAS HUEM

COLABORADORESSERVICIO DE PEDIATRIA

AUDITORIA DE CALIDAD

COORDINADOR DE PEDIATRIA:

Dra. Nubia Gomez

Fecha de elaboracin:

Febrero de 2.011

Fecha de ltima revisin:

Febrero de 2012


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INTRODUCCION

La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarlea los mdicos que laboran con la institucin en el servicio de Pediatria y a losestudiantes una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y unmejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresan y que sonvalorados y manejados por el departamento de Pediatria, elabor y adopt las

guas de manejo de las diferentes patologas que a diariamente se atienden enel servicio de Pediatria; las cuales estn a disposicin de todo el personalmedico para su consulta, revisin y comentarios a que halla lugar.

El presente manual de Guas de manejo de Pediatria de la ESE HospitalUniversitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Pediatria; el objetivoprimordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentesmanejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnicade nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado ysustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien eltrabajo del mdico general y de los Pediatras y se establezcan criteriosprcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los usuarios.

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegaren forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a lostextos de Pediatria, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa,fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puestoque en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos yalcances propuestos.

Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden sermodificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en elmomento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin delpaciente.


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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio dePediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar unservicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacinfrecuente en el servicio de Pediatria.

2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario.3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus

prcticas docentes.4. Racionalizacin de los recursos5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.

CAMPO DE APLICACIN

La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de Pediatriade la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo elpersonal que maneja las pacientes con esta patologa en el HospitalUniversitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. Deigual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion delservicio de Pediatria y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE HospitalUniversitario Erasmo Meoz


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ACTUALIZACION

La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos ode acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacindel departamento de Pediatria, Pedriatras y medicos del servicio.

MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio dePediatria. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellospacientes que presenten alguna Patologia descrita en las guias.


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INDICE

CONTENIDO PAG.

Introduccin 4Objetivos 5Objetivo general 5

Objetivos especficos 5Campo de aplicacin 5Evaluacin costo beneficio 6Monitorizacion 6ndice 7Guia de Prctica clinica de Asma 8Guia de Prctica clinica de Bronquiolitis 23Guia de Prctica clinica Cetoacidocis diabetica en pediatria 34Guia de Prctica clinica Dengue 47Guia de Prctica clinica Enfermedad Diarreica Aguda 70Guia de Prctica clinica Infeccion de Vias Urinarias 92

Guia de Prctica clinica Insuficiencia Cardiaca Aguda en Pediatria 101Guia de Prctica clinica Tratamiento General del paciente PeditricoIntoxicado 115Guia de Prctica clinica Neumonas 126Guia de Prctica clinica Sndrome Convulsivo 143Guia de Prctica clinica Meningitis 154Guia de Prctica clinica Leucemias 161


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GUIA DE PRCTICA CLINICAASMA

Fecha de elaboracin24 de Feb. 2011Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio

Causa No. ___AUTORES :DIRECCION O RESPONSABLE DELA GUIA:

GRUPO COLABORADOR:

Gerardo Gonzlez GngoraPediatra Servicio de Pediatria


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RESUMEN

El asma es una enfermedad crnica de elevada prevalencia en nuestro medio.

Afecta a aproximadamente al 15% de los nios, siendo la enfermedad crnica ms frecuenteen la infancia y adolescencia. Su importancia radica en la elevada frecuencia, su carctercrnico que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y los elevados costos quegenera. La atencin del asma infantil comienza con el establecimiento de objetivos deltratamiento para el nio, los padres y el clnico. Para el nio y sus padres el principal objetivoes reducir los sntomas y las exacerbaciones relacionadas con el asma, disminuyendo losefectos adversos. Y para el mdico tratante, lograr los objetivos de atencin, disipar laspreocupaciones del nio y de sus padres, sobre la enfermedad y el tratamiento y aseguraraos de calidad de vida sin repercusiones negativas de la enfermedad y de los medicamentos.

INTRODUCCION

El asma bronquial es un sndrome caracterizado por una inflamacin crnica de las vas

areas perifricas, en el cual intervienen mltiples clulas y procesos y que se manifiesta comoepisodios recurrentes de obstruccin. En individuos susceptibles esta inflamacin,desencadenada por mltiples estmulos, causa sntomas asociados con bronco espasmo,edema e hipersecrecin difusos pero variables, reversibles espontaneas ofarmacolgicamente.

OBJETIVOS

Unificar el manejo de la enfermedad para que redunde en beneficio del paciente acortandoestancia hospitalaria y logrando impacto en costo - beneficio

DIRIGIDO A:

Mdicos generales, estudiantes de medicina, personal paramdico (fisioterapeutas,enfermeras); que laboran en el servicio de Pediatra de la ESE HUEM


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1. MARCO TEORICO

Epidemiologa: El asma es una de las entidades ms frecuentes en cualquier edad y tambinuna de las causas de mayor utilizacin de recursos de salud en todos los niveles de atencin,es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios. Ocasiona ms del 1% de todas lasconsultas ambulatorias y es una causa importante de ausentismo escolar.

La prevalencia del asma es muy variable desde el 5% hasta el 25% o ms en algunos pases;esta diferencia tan evidente se debe a las diversas denominaciones y definiciones que delasma existen. En nuestro pas es an desconocida, pero se considera que puede estar

alrededor del 5% al 10%. Los factores ms relevantes en las diferencias de prevalencia estncondicionados por el rea geogrfica la edad la etnia, el medio ambiente y el statussocioeconmico. El inicio del cuadro clnico suele ser en la infancia; la mayora antes del los 8aos y el 50% de los caso se presenta antes de los 3 aos es ms frecuente en varones queen nias, aunque la proporcin puede modificarse con el aumento de edad.

Los mayores factores de riesgo para asma son, gnero masculino, raza afroamericano ehispana y medio ambiente de hacinamiento y pobreza, contaminacin, tabaquismo enpersonas cercanas al nio, antecedentes neonatales patolgicos (prematurez, displasiabroncopulmonar) y antecedentes familiares de atopia o asma. El mal pronstico se asocia mscon crisis frecuentes y severas, hospitalizacin frecuente, dependencia de medicamentos yfamilia desintegrada o con problemas en su dinmica.

La definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos, como sigue: sibilanciasrecurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se handescartado otras enfermedades menos frecuentes. A partir de los 3 aos el asma se haceprogresivamente ms definitiva y a partir de los 6-7 aos, pues ya pueden aplicarse lasdefiniciones fisiopatolgicamente ms estrictas de los consensos generales (GINA):(Inflamacin crnica de las vas areas en las que desempean un papel destacadodeterminadas clulas y mediadores celulares, la inflamacin crnica causa un aumentoasociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de

sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada.Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujoareo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento.

Fenotipos de asma: aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser comprendida siparece existir diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad en el nio y que han sidocaracterizado en diferentes pases. La exacta definicin de estos fenotipos es muy importante:

ASMA TRANSITORIA: se inicia antes de los 3 aos y tiende a desaparecer entre los 5-7aos. Agrupa entre el 40-50% de todos los casos de asma. Es no atpica (no hayhistoria familiar positiva) la funcin pulmonar esta disminuida en el periodo neonatal y se

normaliza a los 11 aos aproximadamente.


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ASMA PERSISTENTE: se inicia antes de los 3 aos de edad y persiste hasta los 6-8aos constituye el 25-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar es normalal nacimiento y disminuida a los 6 aos, se puede diferenciar dos subfenotipos:atpicos (IgE total elevada, con historia familiar positiva, hiperrespuesta bronquialpositiva, suele persistir hasta los trece aos aproximadamente, la primera crisis aparecedespus del ao en la mayora de los casos y hay un predominio marcado del sexomasculino) y no atpico(IgE total normal, sin historia familiar de atopia, hiperrespuestabronquial aumentada, que se disminuye con los aos, suele desaparecer a los 13 aosaproximadamente, la primera crisis ocurre antes del ao, y esta relacionada con la

bronquiolitis por VRS, afecta por igual a nios y nias.

ASMA TARDA:se inicia entre los 3-6 aos de edad, constituyendo un 20-30% de todoslos casos de asma. La funcin pulmonar normal a los 6 aos con deterioro progresivo.Es atpica, con historia familiar positiva gran predominio del sexo masculino, es el asmaatpica persistente, de comienzo tardo.

PREDICCIN DEL FENOTIPO ASMTICO:

Como un enfoque prctico es importante clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde lasprimeras crisis. Un nio que presenta sibilancias precoces y posee un factor de riesgo

mayor o dos menores de los que se indica a continuacin, tendr una posibilidad alta depadecer un asma persistente atpica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estoscriterios ofrecen una sensibilidad baja (39.3%; es decir, incluyen falsos negativos), pero conuna especificidad bastante alta(82%; es decir, excluyen todos los falsos positivos) el ndicepredictor de asma(IPA), se aplica en pequeos lactantes con ms de 3 episodios desibilancias o crisis broncoobstructivas por ao, durante los primeros 3 aos de vida, queadems cumplan con un criterio mayor y dos menores

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Diagnostico medico de asma en los padres. Diagnostico medico de dermatitis atpica

FACTORES DE RIESGO MENORES:

Diagnstico mdico de rinitis Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia igual o superior al 4%

La sensibilidad, la especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del (IPA)para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollara asma en la edad escolar

de 6-13 aos fue de 16%, 97%, 77% y 68% respectivamente. Dicho de otra manera si unlactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y tiene un (IPA) positivo podemos decir


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con un 77% de certeza que ser un futuro asmtico cuando sea escolar; en cambio, si el (IPA)es negativo tendr un 68% de certeza de mejorarse. Los lactantes con (IPA) positivo tienen 7veces ms riesgo de ser asmticos en la edad escolar, que aquellos con un (IPA) negativo.

Se debe realizar una anamnesis cuidadosa que nos permitir distinguir los nios con asmapersistente en general se debe aplicar la regla del 2: cualquier paciente que tenga asmapersistente y manifieste sntomas ms de 2 veces por semana o ms de 2 noches por mesdebe ser tratado como tal.

CUADRO CLNICOLas manifestaciones clnicas son muy variadas as como la intensidad que puede ser leve,moderada o grave. Su carcter es crnico, pero se presenta en forma recurrente, conexacerbaciones peridicas o agudizaciones en crisis.

El signo cardinal del asma es la sibilancia. Adems, la tos, diversos grados de dificultadrespiratoria y la prolongacin del tiempo espiratorio son indicativos de crisis. En periodosintercrticos la mayora de nios pueden estar asintomticos. Es frecuente la asociacin conrinitis, blefaroconjuntivitis, sinusitis, dermatitis atpica, eccema, prrigo estrfulo y otrasmanifestaciones atpicas.

CLASIFICACIN

Desde el punto de vista prctico y teniendo en cuenta la frecuencia de los sntomas y de lascrisis se puede clasificar en cuatro grupos:

ASMA LEVE INTERMITENTE

Corresponde al 75% de la poblacin asmtica. El factor ms importante para sudesencadenamiento es la infeccin respiratoria aguda, cuya etiologa es generalmente viral.Sus sntomas ms importantes son tos, rinorrea y cuadro de obstruccin bronquial y tiene lassiguientes caractersticas:

- Los sntomas se presentan menos de dos veces por semana- No hay sntomas y las pruebas de funcin respiratoria (PFR), son normales entre

exacerbaciones.- Las exacerbaciones son breves (de pocas horas o pocos das)- Los sntomas nocturnos se presentan menos de dos veces por mes.- Las PFR por encima del 80% y su variabilidad es menor del 20%.


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ASMA LEVE PERSISTENTE

Los factores desencadenantes casi siempre son las infecciones respiratorias superiores,cambios de temperatura, humedad, alergenos, actividad fsica, y emociones. Los sntomas sepresentan ms de dos veces por semana pero menos de 1 vez por da.

- Las exacerbaciones afectan la actividad normal.- Hay sntomas nocturnos ms de dos veces por mes.- Las PFR estn iguales o menores a 80% y su variabilidad est entre 20% y 30%

ASMA MODERADA

Los desencadenantes son mltiples: infecciones respiratorias agudas superiores, alergenos,cambios de temperatura y humedad ambiental, emociones o ejercicio.

- Hay sntomas diarios y el paciente requiere Beta2 diarios.- Las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan ms de 2 veces por semana;

pueden durar das.- Hay sntomas ms de una vez por semana.- Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores del 30%

ASMA SEVERA

Es la menos frecuente en los nios; requiere un seguimiento y control estrictos.- Los sntomas son continuos.- La actividad fsica es limitada.- Las exacerbaciones son muy frecuentes.- Hay sntomas nocturnos frecuentes.- Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores de 30%.

2-ABORDAJE CLNICO

El diagnstico de asma en los nios se basa en una historia clnica con interrogatorio dirigidoque detalle los antecedentes personales y familiares, el medio ambiente donde se desenvuelveel nio, sus actividades y manifestaciones, as como un minucioso examen fsico y unacompleta valoracin funcional. Todo nio "asmtico" debe recibir el beneficio de la dudametdica en su diagnstico, puesto que existe un sinnmero de entidades (fibrosis qustica,broncoaspiracin crnica, cuerpos extraos, neumonitis alrgica), con una expresin clnicamuy semejante al asma. Slo un juicioso anlisis de la historia clnica y el seguimiento delpaciente garantizan un certero diagnstico y un tratamiento adecuado y oportuno.

El diagnstico del asma, es bsicamente clnico; las pruebas funcionales determinan en forma

objetiva el grado de compromiso obstructivo; el resto de exmenes de laboratorio y laradiologa sirven como apoyo al diagnstico, pero no son patognomnicas por su y me


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inespecificidad; las pruebas cutneas de alergia e IgE srica, no contribuyen al diagnstico ens, pues el 30% de la poblacin sana tiene resultados positivos sin ser asmticos y suindicacin por tanto, debe limitarse a pacientes en quienes sean completamente pertinentes ydeben ser siempre realizadas por personal profesional en la materia. Una vez se tengarazonable certeza en el diagnstico, debe comunicarse a la familia sin rodeos, llamando por sunombre al asma, sin recurrir a trminos tan imprecisos, ambiguos y distractores, como"bronquitis asmticas", "asma bronqutica" "hiperreactividad bronquial", "alergia", bronquitissibilante", "sndrome sibilante del lactante", "principio de asma", etc., que al minimizar laexistencia del asma, no hacen ms que aplazar en forma peligrosa un adecuado enfoqueteraputico, reconocido factor de aumento de la morbilidad y mortalidad.

Se ha vuelto costumbre en nuestro medio el no llamar a las situaciones por su nombre, lo cualgenera mayor incertidumbre y angustia en los padres y pacientes. Una comunicacinadecuada, clara y directa, hecha con tacto, respeto y consideracin, genera confianza ycompromiso en asumir el problema y poder darle solucin.

3. ENFOQUE PARACLINICO

Diagnstico etiopatognico.

El fondo alrgico queda muchas veces aclarado por la Anamnesis personal o familiar conantecedentes de afecciones similares y otras alergias y el examen clnico, que puede aportardatos de inters, como el aspecto de la mucosa nasal, facies especial de algunos niosalrgicos (ojeras palidez), lengua geogrfica, etc. Tambin apoyan la existencia depredisposicin alrgica el aumento de la eosinofilia sangunea y en secreciones (moco,esputo), y la elevacin de la IgE total srica, aunque esto no siempre ocurre y, en ocasiones,este aumento est relacionado con otros procesos (parasitosis, inmunodeficiencias). Lainflamacin bronquial puede demostrarse por el estudio del esputo inducido en el que se valorael contenido en eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, diversas citocinas e IgE, aunque no es unatcnica usual. Con el mismo propsito se valora el contenido de xido ntrico en el aire

exhalado, tcnica ms simple que no requiere una especial colaboracin por parte del nio.

La investigacin del alergeno se inicia con las pruebas cutneas, como la puntura (Prick-test) ola inyeccin (intradermorreaccin) de extractos de alergenos. sas pruebas orientan sobre lasensibilizacin a determinados alergenos, pero la certeza de que stos son los responsablesde las manifestaciones clnicas en estudio tan slo las proporciona las pruebas de provocacincon los mismos alergenos. No obstante, la coincidencia habitual de los resultados de ambaspruebas hacen innecesario, en la mayora de los casos, llevar a cabo las provocaciones, queson de ejecucin lenta y no exentas de riesgo. La provocacin bronquial se lleva a cabohaciendo inhalar un extracto del alergeno en estudio, valorando las variaciones de los flujosespiratorios mediante espirometra.

La rinitis alrgica requiere la provocacin nasal con el alergeno, cuya respuesta se comprueba


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por signos clnicos (hidrorrea, estornudos) o por la disminucin del flujo areo nasal, medianterinomanometra. Las pruebas de laboratorio genuinamente inmunolgicas permiten demostrarlos anticuerpos (reaginas) especficos, siendo la ms conocida el radioalergosorben - test(RAST, CAP) y sus variantes por mtodo enzimtico, florometra, o Quimioluminiscencia.

Los test biolgicos tratan de reproducir in Vitro la reaccin alrgica. Una prueba biolgica, pocousual, es la degranulacin de basfilos. Ms usada es la dosificacin de la histamina liberadain vtro por los basfilos del paciente al agregar el antgeno (Test de liberacin de histamina[TLH]). Otra tcnica valora los leucotrienos liberados en la reaccin (CAST-test).

Diagnstico funcional.La exploracin funcional respiratoria por espirometra, factible a partirde los seis-siete aos de edad, permite estudiar la capacidad vital y, lo que tiene ms inters,el volumen respiratorio mximo en el primer segundo (VEMS o FEV 1), que relacionado con laanterior, consigue obtener el llamado ndice de Tiffeneau (FEV1%). La prueba de provocacincon histamina o metacolina, por inhalacin de esas sustancias, sirve para comprobar laexistencia de hiperreactividad bronquial, base patognica del asma, as como la intensidad dela misma.

Tambin la prueba broncodilatadora, con salbutamol, es til para este propsito y, msrecientemente, la provocacin con aire fro puede ser de gran utilidad. En lactantes, otrosprocedimientos, como el uso de la "chaquetilla neumtica", permiten conocer el funcionalismo

respiratorio, as como las tcnicas para estudio de la resistencia de las vas areas (RVA oawR), de fcil realizacin, que son tiles en nios menores de siete aos. Para el conocimientoreal del estado de las vas areas como es importante valorar el inmenso flujo espiratorio, ozona comprendida entre el 25 y 75% de la curva espiratoria, que informa sobre la obstruccinde las pequeas vas areas. El control diario, por el propio paciente, del flujo-punta (peak-flow:PEF) mediante un sencillo aparato, puede ayudar al control de casos graves de asma. Sepuede completar el estudio funcional por la exploracin de las alteraciones hemticas ybioqumica dependiente de la insuficiencia respiratoria por gasometra: PaCO2, bicarbonato,pH, etc. En el tratamiento de las crisis, para determinar rpidamente su gravedad es muyaconsejable practicar una pulsioximetra. Las pruebas de sobre-esfuerzo permiten comprobarel asma por ejercicio fsico, mediante un ergmetro (pasillo rodante, bicicleta, etc.), valindose,

asimismo, de las pruebas funcionales antes y despus de realizar el ejercicio fsico. Laespirometra debe realizarse al menos 2 veces al ao.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO

TRATAMIENTO DE LA CRISIS.

Los principios del tratamiento de la crisis de asma son:

Uno.- El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial y de

la inflamacin de las vas areas.Dos- La administracin repetitiva de beta-2-adrenrgicos por va inhalatoria logra la reversin


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rpida de esta obstruccin.

Tres- El proceso inflamatorio se revierte con la administracin precoz de esteroides sistmicos(va oral o intravenosa).Cuatro- Si hay hipoxemia debe corregirse con la administracin de oxgeno suplementario. Enpocos casos se requiere manejo de UCI y ventilacin mecnica.Cinco- El seguimiento del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcinpulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento.

El tratamiento de la crisis asmtica debe empezar en el hogar por los padres y el paciente; en

caso de no mejorar debe ser llevado al hospital.TRATAMIENTO EN EL HOGAR.

Lo ms importante es reconocer en forma temprana el inicio de la crisis, an antes de queaparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos en un nio condiagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la frecuencia de los broncodilatadoresy/o esteroides. El uso del flujmetro para medir el pico respiratorio forzado (PEF) en el hogarpuede ayudar a detectar en forma precoz el inicio de una crisis. Cadas del PEF puedenpredecir con 48 a 72 horas el inicio de la exacerbacin del asma. En otras palabras, la cada delos valores habituales del PEF indica el inicio de una crisis y un tratamiento ms agresivo en la

casa puede revertir la obstruccin bronquial an antes de hacerse sintomtico. Debereconocerse, sin embargo, que existe algn grado de controversia alrededor del uso del PEF yalgunas investigaciones no lo consideran adecuado para la evaluacin de la crisis.

Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a evaluar lafrecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y otros signos de crisis oempeoramiento del paciente.

En caso de detectar deterioro clnico de alguno de estos parmetros (clnico o funcional) serecomienda a los padres incrementar la frecuencia de los medicamentos inhalados. El uso deinhaladores de dosis medidas con espaciador ha permitido un manejo ambulatorio ms

adecuado. Los pacientes pueden aumentar la frecuencia a dos puff o disparos del inhaladorcada hora e incluso ms frecuente, iniciar esteroides sistmicos (slo en pacientes conantecedentes de crisis severas y con muy buena educacin en el manejo de la enfermedad) yreconocer los parmetros de deterioro que hacen necesario acudir al servicio de urgencias deinmediato.

El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los broncodilatadores o si elpaciente tiene antecedentes de crisis muy severas o historia de deterioro sbito en crisisprecedentes. Se utiliza idealmente metilprednisolona a dosis de 1 a 2 mg/ kg/da en una solatoma por periodos cortos de cinco a siete das

Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. La educacin deficiente de lospadres puede convertirse en un arma de doble filo, pues, confan en exceso en los


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medicamentos inhalados y no consultan al mdico en forma oportuna. stas indicaciones demanejo en casa de las crisis slo debe darse a padres que estn en un programa de educacinsobre el asma bien establecido, pues hacerlo a padres inexpertos y sin conocimientosadecuados sobre la enfermedad, puede ser contraproducente y peligroso, es preferiblerecomendar a los padres sin suficiente educacin acerca de la enfermedad que ante cualquiersntoma de exacerbacin acudan al mdico y no esperen mejora con aplicacin de medidascaseras ineficaces. En caso de recomendar el tratamiento en casa, hacer nfasis que antecrisis severas o si no hay mejora en horas o si hay alguna duda, deben consultar de inmediatoal mdico para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias o en el hospital.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

Crisis leves y moderadas.

- Oxigenoterapia: cnula nasal o mscara y con sistema Venturi. Mantener saturacin porencima del 92% a nivel del mar o 90% a 2600 m de altura.

- Beta-2-adrenrgicos: se usan los de accin corta como salbutamol con inhalador dedosis medidas (IDM) y espaciador adecuado. As: dos puff cada 10 minutos la primerahora y cada 20 minutos las dos horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los puff.Los beta-2 adrenrgicos en inhalador de dosis medidas con espaciador adecuado son

tan o ms efectivos que en nebulizacin.

Dado el componente hpersecretante de los lactantes, puede ser til administrar beta-2+bromuro de ipratropium en IDM. La utilizacin de epinefrina o beta-2-adrenrgicos por vasubcutnea, se ha abandonado en la actualidad. Su efectividad no es mayor que la vainhalatoria y tiene mayores efectos colaterales cardiacos y un inicio de accin msretardado. Adems es traumtica y dolorosa, lo cual puede llevar al paciente a rechazar eltratamiento. Por lo anterior, no se recomienda el uso de medicamentos subcutneos en eltratamiento de la crisis asmtica.

- Esteroides: su uso en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma es

fundamental. Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 1 a 2mg/kg/da en una toma, disminuye en forma significativa las hospitalizaciones y recadasy los reingresos al servicio de urgencias; se recomienda un ciclo corto de cinco a sietedas con suspensin abrupta. El esteroide ms efectivo y recomendado es lametilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar. La terapia esteroidea porva oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto, si es tolerada, en nios seprefiere administrarlos por va oral.

Si luego de esto hay mejora, se dar salida con beta-2 adrenrgicos inhalado, ciclo cortoesteroides y control por consulta externa en una semana. Los criterios para dar salida delservicio de urgencias son: un estado clnico estable con disminucin progresiva del ndicerespiratorio. El uso del flujmetro es indicador de esta mejora. La oximetra de pulso tiene


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un valor predictivo til para establecer la posibilidad de recada. Los nios con desaturacinde la hemoglobina tienen mayor riesgo de recaer y regresar al servicio urgencias.

Cuando se prescribe un beta-2-adrenrgico es absolutamente necesario comprobar que elpaciente utiliza el inhalador de dosis medidas con espaciador en forma correcta. La causams comn de recada con su consecuente reingreso es que slo se ensea la teora de laforma de usar el inhalador y no se muestra ni comprueba su utilizacin adecuada. Hay querecalcar que el xito teraputico de los inhaladores depende fundamentalmente de sucorrecta utilizacin. Si la mejora es parcial, se repiten las inhalaciones, adems de las otrasdrogas mencionadas.

Si no hay mejora o empeora, se maneja como crisis severa de asma.

Crisis severas o crisis con factores de riesgo.

El manejo inicial se puede hacer como crisis leves y moderadas; si no responde despus deuna hora, se debe hospitalizar.

Bases generales de tratamiento de las crisis severas o crisis moderadas que no respondenal esquema anterior:

- Hospitalizar- Broncodilatadores en inhalador de dosis medidas (IDM)- Esteroides- Goteo o inhalacin contina de beta-adrenrgicos.- Ventilacin mecnica.- Nunca utilizar sedantes ni antitusivos.

Medicacin en crisis severas

- Oxgeno para alcanzar una saturacin normal.- Nada va oral.

- Lquidos IV: hay que evitar la sobrehidratacin por el riesgo de edema pulmonar pues encrisis severas es frecuente el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.Administrar 75% de los requerimientos diarios.

Beta-2-adrenrgicos: IDM a la dosis descrita para crisis leves y moderadas.

Brom uro de iprat ropium: aunque no es un potente broncodilatador, algunos trabajos handemostrado que si se combina con beta-2-adrenrgicos puede tener efectos sumatoria,especialmente en crisis severas. La combinacin de estas drogas produce una mejora de lafuncin pulmonar ms prolongada.

Aminof i l ina IV: su utilidad en el manejo de las crisis es cada da ms discutida. Se ha


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demostrado que no hay efectos sumatoria broncodilatadores con los beta-2-adrenrgicos; sinembargo, en los casos en los que la respuesta a los beta-2 y esteroides es pobre, se puedeutilizar, pues, estimula el centro respiratorio, previene y disminuye la fatiga muscularrespiratoria y aumenta el aclaramiento mucociliar, efectos que pueden ser importantes enpacientes con asma severa con pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. Modo deutilizacin:

- Bolo inicial de 6 a 7 mg/kg en 50 cc de DAD al 5% en 20 a 30 minutos.- Se contina goteo de 1 mg/kg/hora.- Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo.

- Esteroides IV: idealmente metilprednisolona IV A dosis inicial de 2 mg/kg seguida de 0.5-1 mg/kg/dosis inicial cada 6-8 horas, o en su defecto hidrocortisona a dosis inicial de 10mg/kg seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, o como tercera opcin dexametasona adosis inicial de 1 mg/kg seguida de 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

Si hay mejora luego de algunas horas, se da salida con beta-2 inhalado y ciclo corto deesteroides orales y control por consulta externa.

Los esteroides por la va inhalatoria son poco efectivos en el manejo de las crisis asmticasy no se deben utilizar.

Slo se recomienda el uso de esteroides por va sistmica (oral o IV). Los esteroides enIDM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma. Algunos trabajossugieren que esteroides inhalados a dosis altas podran ser tiles en las crisis asmticas,pero por ahora no se recomienda su uso de rutina.

Trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Criterios para la admisin a la UCI:

- PaCO2elevada.- Pulso paradjico mayor de 20mmHg.- Uso persistente de msculos accesorios, especialmente el esternocleidomastoideo.- Diaforesis intensa.- Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales.- Somnolencia, confusin, coma.- Complicaciones: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, atelectasia

pulmonar total.- PaO2menor de 50mmHg y cianosis con FIO2mayor de 40%.

VENTILACIN MECNICA


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Debe considerarse ante la presencia de una PaCO2persistentemente elevada a pesar deun tratamiento adecuado o ante la evidencia de fatiga muscular respiratoria.

La utilizacin de beta-2-adrenrgicos en goteo IV continuo, o mejor an en nebulizacincontinua, en UCI bajo monitorizacin cardaca, puede evitar en muchos casos la necesidadde ventilacin mecnica.

En la actualidad el uso de la nebulizacin continua de beta-2-adrenrgicos ha demostradoser igual de efectiva que el goteo IV continuo y con menos efectos txicos, por lo cual es la

forma recomendada de "ventilador farmacolgico.La ventilacin mecnica en asma es difcil y con muchos riesgos de complicaciones comoneumotrax y otras formas de escape areo (neumomediastino, neumopericardio yenfisema subcutneo). Por lo anterior, en casos de necesidad se debe hacer con losparmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria, empezando en generalcon volmenes corrientes de 10 mg/kg y alta frecuencia para corregir la hipercapnia. Esnecesario utilizar sedacin y parlisis muscular para evitar "lucha" con el ventilador. Sedebe tratar de desconectar lo ms rpido posible, luego de corregir la obstruccin bronquialcon medicamentos.

El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir la causa de laacidemia; disminuir la PaCO2 con ventilacin adecuada antes de aplicar bicarbonato, puesla causa es la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y no un trastorno metablico.

La aplicacin de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es contraproducente yempeora la retencin del CO2.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA,SEGN GRAVEDAD


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6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal quemaneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario


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Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.

De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio dePediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario ErasmoMeoz

7. ACTUALIZACION

Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aoso bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendacionespublicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia deServicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra.Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten estapatologa.

9. BIBLIOGRAFIA

Global Initiative for Asthma (GINA): A Pocket Guide for Asthma Management and prevetion inChildren updated 2007. www.ginasthma.com .

Schuh S. Evidence based management of severe asthma in the emergency departmentPediatric Emeregency Medicine Database 2008 PemDatabase.Org

Global strategy for Asthma Management and Prevetion National Institutes of health NationalHeart Lung and Blood Institute, 2006 Maryland Bethesda Revised Edition November 2006.

Osmond M. Diner B. Nebulizer versus inhalers whit spacers for acute asthma in pediatrics. AnnEmerg Med. 2004;43:413-5.

Gull M Asthma Update Clinical Aspects and management Pediatrics in Review. 2004;25:335-44

Guilbert TW, Morgan WJ Zeiger RS et al. Adopic characteristic of children with recurrentwheezing al high risk for the development of childhood asthma, J. Allergy Clin Immunol,2004;114:1282-7.

Josep Bowen J. Klerk, N. Holt PG et al. Relationship Of Asthma , atopy and Bronchialresponsivennes to serum eosinophil cationic proteins in early childhood . J. Allergy Clin

Immunol 2004;114:1040-5


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Posada R. Tratamiento de la crisis de asma, En: Fundamentos de Pediatria Tomo II, 3edicin, CIB;2006 p.418-24.

Responsable elaboracin(Director)

Firma deaprobacin

Resolucin de adopcin de lagua No.

Fecha de elaboracin Fecha deaprobacin Vigente a partir de

GUIA DE PRCTICA CLINICA

BRONQUIOLITIS


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Fecha de elaboracin24 Feb 2011

Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicioCausa No. ___

AUTORES :DIRECCION O RESPONSABLE DE LAGUIA:

GRUPO COLABORADOR:

Dra: Maritza AlavaradoPediatra

Servicio de Pediatria.

RESUMEN

La bronquiolitis es una de las primeras causas de consulta y hospitalizacin en nuestrainstitucin (HEM) como dificultad respiratoria por sndrome broncostructivo.


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La mayora de las veces su curso es benigno en ocasiones puede progresar hasta fallarespiratoria.

INTRODUCCION

Esta gua prctica de bronquiolitis resalta aspectos generales acerca de etiologa,epidemiologa, abordaje clnico, diagnostico, y tratamiento.

Tiene como objetivos unificar criterios ya que es importante el reconocimiento temprano dela enfermedad, para poder realizar un diagnostico adecuado y un tratamiento oportuno quenos permita evitar y disminuir complicaciones, como secuelas a largo plazo, ya que larecada se presenta entre 40 y 55% de los casos y son causas de hospitalizacin recurrentesy elevadas mortalidad.

A pesar de que existen controversias en cuanto al manejo de dicha patologa los pacientesque ingresen al servicio urgencia de esta institucin (HEM), se valoraran y sern manejadosde acuerdo al score de gravedad para sndrome bronquial obstructivo (BIERMAN YPIERSON-TAL).

OBJETIVOS

-Estandarizar el manejo en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de los nios condiagnostico de bronquiolitis.

- Actualizar las recomendaciones teraputicas en la bronquiolitis teniendo en cuenta el nivelde evidencia actualmente existente.

DIRIGIDO A:

Profesionales que laboran en nuestra institucin en los diferentes servicios de Pediatria,urgencias, hospitalizacin y neonatologa.

1. MARCO TEORICO

DEFINICION:


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Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores de origen infeccioso que semanifiesta por obstruccin de la va area pequea.

El termino bronquiolitis corresponde a una descripcin de tipo anatomopatolgico, pero se haconvertido en sinnimo de un diagnostico clnico que describe una enfermedad aguda.

Las lesiones principales son: edema peribronquial y obstruccin de la luz por tapones democos y detritus celulares.

EPIDEMIOLOGIA:

_ Presentacin en menores de 2 aos_ El pico de incidencia se observa entre primer y sexto mes de vida_ La hospitalizaciones son ms frecuentes en menores de 1 ao._ Es de distribucin mundial, con epidemias anuales en el invierno o la estacin lluviosa enclimas ms templados._ En Amrica del sur ocurre durante las temporadas fras y lluviosas o fras y hmedas._ Es ms frecuente y severa en los varones.

ETIOLOGIA:

El virus sincitial (VRS) es el principal patgeno, responsable de ms del 70%..El virus (VRS)

es un virus RNA que pertenece a la familia paramicxoviridae. su genoma codifica 10protenas,5 de ellas asociadas a membrana: protena F (fusin ),protena G( de unin oenlace),protena SH (hidrofobica pequea),M1 (protenas de matriz),por lo cual poseenepitopes que inducen la respuesta de anticuerpos neutralizantes protectores.

Hay dos tipos de VRS el A y el B. el A produce epidemia todos los aos y el B cada uno odos aos.

El tipo A tiene mayor agresividad y produce la forma ms grave de infeccin.Otros virus implicados incluyen: RINOVIRUS, ADENOVIRUS, VIRUS DE LA INFLUENZA, YLA PARAINFLUENZA.

En el 2001 se descubri el metapneumovirus, este virus es el responsable del 12% de lasinfecciones respiratorias bajas en nios menores de 2 aos. La infeccin que ocasiona essimilar a la del VRS

En algunos casos se detecta la asociacin de dos virus por ejemplo VRS ms coinfeccin poradenovirus, causando enfermedad ms severa.

En nios inmunodeprimidos hay que tener en cuenta el citomegalovirus (CMV).

MODO DE TRANSMICION:

El virus VRS se trasmite por medio de contacto directo o fmites contaminados, con personas


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infectadas mediante el inoculo de gotas gruesa de secreciones al igual que la asistencia aguarderas, y contagio intrafamiliar.

FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIRBRONQUIOLITIS:

- Asistencias a guarderas- Contacto intrafamiliar con proceso infeccioso respiratorio- Falta de alimentacin con leche ,materna- Padres fumadores

- Prematurez- Bajo peso al nacer- alto riesgo social ( asinamiento condiciones socioeconmicas precarias)- patologas respiratorias neonatales

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD SEVERA:

- Prematurez- inmunodeficientes- menores de 6 semanas de edad- lactantes con trastorno neurolgico congnito y metablico

- displasia broncopulmonar- enfermedad cardiaca congnita- enfermedad respiratoria crnica como la fibrosis qustica

2. ABORDAJE CLINICO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETA:

Teniendo en cuenta que le diagnostico de bronquiolitis es inminentemente clnico.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Inicialmente presentan rinorrea hialina, tos seca por 3 a 5 das que se puede a acompaarde fiebre o no y sntomas generales como disminucin del apetito posteriormente puedeevolucionar con mayor compromiso respiratorio como taquipnea, tirajes subcostales, y a laauscultacin cardiopulmonar hay taquicardia,crepitos,con sibilacias o no.

La apnea se puede presentar en el 18 al 20% de los ingresados.

En 1983 MC Connochie estableci 5 criterios de carcter clnico para diagnostico debronquiolitis.

1. Edad menor de 24 meses


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2. Primer episodio se sibilancias3. Disnea espiratoria de comienzo agudo4. Signos de enfermedad respiratoria vrica (tos,coriza,fiebre)5. Con o sin indicios de dificultad respiratoria neumona o atopia.

De acuerdo al grado de la obstruccin de la va area ser la gravedad del cuadro clnico deigual manera puede variar el manejo medico, para lo cual se ha determinado un serie deparmetros clnicos y paraclinicos.

SINDROMEBRONQUIAL OBSTRUCCTIVO,SCORE DE GRAVEDAD(BIERMAN Y PIERSON-TAL)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

-Dificultad respiratoria que imposibilita la hidratacin por va oral.

-Taquipnea:

Fr:> 60 xm en menores de dos meses de edad>50 xm entre 2 y 12meses de edad>40 xm en > de dos meses edad

-Intolerancia a la va oral-Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia.letargia, irritabilidad).-hipoxemia: Sat de O2 < 90% respirando aire ambiente o cianosis.

-Deshidratacin >5%o aspecto toxico.-Prematurez


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- primeros 3 meses de vida.-reconsultante al servicio de urgencias en 24 horas-Mala adherencia al tratamiento-Alto riesgo social-Desnutricin severaTodos los anteriores mencionados en factores de riesgo.


AYUDAS DIAGNOSTICAS: El diagnostico de esta enfermedad es clnico es importante

realizar una historia clnica y examen fsico completo.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO: Puede variar, en ocasiones desde una RX. DE TORAXnormal hasta una imagen con atrapamiento de aire, atelectacias o infiltrados neumnicosasociados.

CUADRO HEMATICO: Es inespecfico, puede mostrar leucocitos normales, o levementeaumentados y el diferencial puede o no evidenciar linfocitosis.Puede tener utilidad junto a la PCR para detectar infeccin bacteriana

DETECCION DEL VIRUS:El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para deteccin de

antgenos virales por inmunofluorescencia o por Elisa para VRS puede ser positivo, pero unresultado negativo no excluye por completo la infeccin por VRS.

HEMOCULTIVOS: Pacientes que presentan aspecto txico, con temperaturas mayores a39C y si existe la sospecha de coinfeccin bacteriana.

GASES ARTERIALES:No es un mtodo de uso rutinario en la bronquiolitis.Deben ser solicitados en caso de deterioro rpido u obstruccin moderada o score (6-8puntos).Generalmente encontramos PCO2 disminuida (30-35 mmHg) como mecanismocompensatorio a la hipoxemia, si PCO2 entre (40 y 45 mmHg) o en aumento indica el

comienzo de falla respiratoria.Una PAO2 con cifras por debajo de 60 mmHg es un indicador de la enfermedad de gravedad.La oximetra de pulso es til ya que no es un mtodo invasivo y permite una vigilanciaconstante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: asma bronquial, neumona, tos ferina, fibrosis qustica,cardiopata congnita, cuerpo extrao.4.ENFOQUE TERAPEUTICO


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.La finalidad del tratamiento consiste en garantizar medidas de soporte adecuadas si elpaciente requiere hospitalizacin por lo dicho anteriormente (score respiratorio) se deberealizar monitorizacin cuidadosa del estado clnico, mantener la va area permeable,correcta hidratacin y oxigenacin, se debe dar una adecuada informacin a los padres sobreel estado del paciente.

BRONQUIOLITIS LEVE:

-Manejo ambulatorio

-sintomtico: si hay fiebre acetaminofen 15mg x kg/dosis/por 6 horas.-si hay rinorrea hialina u obstruccin nasal, realizar limpieza nasal con SSN a necesidad oantes de cada alimentacin.-adecuada administracin de lquidos orales.-signos de alarma y recomendaciones.

Tener en cuenta lactantes con abundantes secreciones nasales u orales que impidan laalimentacin oral que pudieran requerir manejo hospitalario.

BRONQUIOLITIS MODERADA:

-Hospitalizacin con o sin factor de riesgo asociado.-Hidratacin y Nutricin: garantizar aporte de requerimientos hdricos basales mas perdidasinsensibles si hay intolerancia a la va oral se continuara con esta en menores de 6 meses sino hay tolerancia oral se realizara por zonda orogastica, se suspender va oral y se iniciaralquidos endovenosos si la dificultad respiratoria es moderada a severa.se debe evitar lasobrehidratacion por las complicaciones que esta conlleva.

-Medidas generales control de la fiebre, oxigeno terapia, manejo con broncodilatadores ycorticoides.

-Oxigenoterapia de acuerdo al grado de dificultad respiratoria y oximetra de pulso quemuestra saturacin menor del 92% a nivel del mar. Utilizando segn necesidad sistema debajo flujo o sistema de alto flujo (cmara ceflica con sistema ventury).

-Terapia respiratoria no se recomienda en forma rutinaria solo en casos de pacientes concomponente hipersecretor o RX. DE TORAX que evidencia atelectacias.

-Broncodilatadores el uso de B2 adrenrgicos en algunos casos produce una mejoramoderada a corto plazo en el curso clnico de la enfermedad, se recomienda el uso de:B2nebulizado o inhalado durante los primeros 60 minutos de atencin y se debe continuar deacuerdo a la respuesta clnica en forma individualizada.

NMB con B2 agonista de accin corta:


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a.Salbutamol 0.03 a .0.15 mg/kg, dosis inicialmente c/20minutos continuar con esquema decrisis en forma individualizada.

b.Terbutalina:1 gota por cada 6kg de peso mas 3cc de SSN c/20 minutos continuar conesquema de crisis.Como efectos secundarios pueden presentarse: taquicardia, intranquilidad, temblores yaumento en el consumo de oxigeno.

si no se observa mejora con ninguna de los dos anteriores se iniciara adrenalina a 0.2 a 0.4

mg/kg cada 20 minutos por 1 hora pudiendo hacer esquema de crisis cada 1 a 2 horas por 3veces y luego cada 4 a 6 horas, si no responde se tratara como severo.

El bromuro de ipratropio o combinado con B2 adrenrgico no es recomendado al igual quelas xantinas no se recomienda para tratar a los nios afectados por bronquiolitis.

-Antiinflamatorios:a. Esteroides: prednisolona 1mgxkg dosis diaria va oral se puede realizar un ciclo corto deestos por 5 das y si el paciente tolera va oral en paciente con bronquioltis moderada.-Metilprdnisolona: en bronquiolitis de moderada a severa, dosis de 1 a 2 mg x kg da c/6

horas EV.Otras alternativas se encuentran:-Hidrocortisona inicial 10mg/kg- dosis continuar 5mg/kg dosis c/6 horas.-Dexametasona: 05 a1 mg/kg./ dosis cada 8 a 12 horas.

- Montelukast: los leucotrienos actan como mediadores del proceso fisiopatologico de labronquiolitis causada por el (VRS). Ellos pueden reducir la frecuencia y la persistencia desibilancias posinfecciosa.

_Antibitico: no indicados en el tratamiento de la bronqueolitis solo si hay evidencias decoinfeccion bacteriana por Rx DE TORAX.

La Rivabirina: no hay evidencia que aporte beneficios a nios con bronquiolitis causada por el(VRS), tiene un alto costo y no disminuye la frecuencia de las sibilancias posinfecciosas.

-Palivizumab: es un anticuerpo monoclonal, recombinante, humano, dirigido contra laglucoprotenas de superficie del virus VRS para la prevencin de la bronquiolitis enprematuros y los de mayor riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cardiacacongnita. Dosis 15mg/kg intramuscular en 5 dosis mensual.


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5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

BROQUIOLITIS

SCORE SEVERALEVE MODERADA > 9

< 5 6 a 8

Manejo UCIPNo bronco-obsManejo ambulatorio observacin urgenciasMedidas generales oxigeno terapia

B2 de prueba Indicacin BM

Bronco obs Con esquema de crisisManejo en urgenciasB2 esquema de crisis

Mejora No mejora

Desaparece broncoespasmo Hospitalizar

Y dificultad respiratoria Adrenalina MNBB2 inhalado 3 a 4 puff c/4 Esteroides EvMedidas generales Gases arterialesContinuar observacion PO2 menor de 60mmHg

PCO2 40 a45mmHgo en aumentoSat.O2 8085%Riesgo de falla respiratoriaManejar como severa


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Indicaciones para ventilacin mecnica:

PH < 7.25

PCO2 mayor de 60.

PO2 menor de 60 con FIO2 40%.

PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la dificultad respiratoria.

Dificultad respiratoria en aumento sin respuesta al manejo y riesgo de la fatigarespiratoria.

Apnea que no responde al manejo medico.

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal quemaneja los pacientes con Bronquiolitis en el Servicio de Pediatra de la ESE HospitalUniversitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.

De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio dePediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario ErasmoMeoz.7. ACTUALIZACION

Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dosaos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en lasrecomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de laSubgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria.

Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten estapatologa.


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9. BIBLIOGRAFIA

1. Reyes Aristizabal, Leal Neumologa peditrica. Editorial Panamericana Ed. Cuarta Bogot2001.pgs.291-295.

2. WELLIVER JR, WELLIVER R.C.Bronchiolitis.Pediatric in Rev.1993; 14:134-139.

3. Mallory gb.Montoya ek.Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viralbronchiolitis.pediatr pulmonol.1989:6:253-9.

4. PRENDIVILLE A. airway responsiveness in wheezy infants: eviudence for functional betaadrenergic receptors.thorax.1987; 42:100-4.

Responsable elaboracin(Director)

Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de lagua No.

Fecha de elaboracin Fecha de aprobacin Vigente a partir de


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GUIA DE PRCTICA CLINICACETOACIDOSIS DIABETICA

Fecha de elaboracin24 Feb. 2011

Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicioCausa No. ___

AUTORES :DIRECCION O RESPONSABLE DE

LA GUIA:

GRUPO COLABORADOR:

Dr. lvaro Barrera P. Servicio de Pediatra


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PediatraRESUMEN

Las guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica deben tener en cuenta lasconclusiones de una declaracin de consenso resultante de un taller que tuvo lugar enel Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta gua en el2007, con la participacin de la Sociedad Europea de Endocrinologa Peditrica(ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedadescomo la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).

Los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabticaincluyen la infeccin, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulnicadurante una enfermedad concomitante y omisin de la insulina.

La cetoacidosis diabtica es la causa ms comn de muerte en pacientes condiagnstico reciente de diabetes tipo 1.

El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabtica es por edema cerebral.

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en lacetoacidosis diabtica incluyen la presentacin de nueva aparicin de diabetes tipo 1;menor edad; nitrgeno ureico srico elevado y/o severidad de la deshidratacin a lapresentacin; la severidad de la acidosis; una mayor hipocapnia en la presentacin(despus de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en sueroatenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica; tratamiento conbicarbonato para corregir la acidosis tambin se ha asociado a edema cerebral.

La evaluacin inmediata de la cetoacidosis diabtica debe constar de historia clnica,evaluacin y la confirmacin bioqumica (vase el algoritmo).

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por va intravenosa para el tratamiento de lacetoacidosis diabtica moderada a severa.

Un especialista pediatra con capacitacin y experiencia en el manejo de lacetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo.

El nio debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermeraexperimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabtica,guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica redactadas de forma clara, y acceso

a laboratorios que puedan proporcionar una medicin precisa y frecuente de las


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variables bioqumicas.

Los nios con hiperglicemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentanemesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atencin ambulatoria (porejemplo, una sala de emergencia con endocrinlogo pediatra).

Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa o los que estn en mayor riesgode presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato unaunidad de cuidados intensivos (peditrica si es posible) o una sala peditricaespecializada en la atencin de la diabetes.

El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabtica es una emergencia mdicay el tratamiento (restriccin de lquidos, manitol, evaluacin neurolgica) se debe iniciaren una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de lacondicin.

INTRODUCCION

Las siguientes guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica tienen en cuenta lasconclusiones de dos declaracin de consenso producto de la estrecha colaboracin entre la

ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Peditrica y Adolescente(ISPAD)

OBJETIVOS

La presente gua tiene como objetivo general unificar los criterios de manejo del pacientepeditricoque se presenta con cuadro de Cetoacidosis diabtica, con el fin de optimizar sumanejo, y prevenir el desarrollo de complicaciones, reduciendo la morbimortalidad de estospacientes.

Objetivos del tratamiento:

1) Rehidratar al paciente3) Correcin de la acidosis2) Correcin de la cetosis4) Mejora de la hiperglicemia5) Correcin de las alteraciones electrolticas6) Prevencin de nuevos eventos

DIRIGIDO A:

Mdicos generales, Pediatras, Urgencilogos ,Intensivistas Pediatras, Personal de enfermera


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1. MARCO TEORICO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus como un trastornometablico de mltiples etiologas caracterizado por hiperglicemia crnica con alteraciones delmetabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas resultantes de defectos en la secrecinde insulina, la accin de la insulina, o ambos.1

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crnica en la inmensa mayora de casos yrepresenta ms del 90 por ciento de la diabetes en nios y adolescentes. La destruccin de

clulas pancreticas beta mediada por clulas T lleva a la deficiencia de insulina.1

La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 est determinada por la interaccin demltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociacin ms fuerte. Ladestruccin progresiva de las clulas beta se produce a una tasa variable y la enfermedad seconvierte en clnicamente sintomtica cuando aproximadamente el 90 por ciento de las clulasbeta pancreticas son destruidas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entoncesclnicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patolgicos.La aparicin de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares de laspersonas afectadas, mediante una combinacin de mediciones de auto-anticuerpos, pruebasde tolerancia a la glucosa por va intravenosa y tipificacin gentica.3;4

Los factores ambientales desencadenantes (qumicos y/o virales) que inician el proceso dedestruccin autoinmune de las clulas pancreticas beta siguen siendo en gran medidadesconocidos. Los procesos patolgicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses aaos antes de que los sntomas clnicos se manifiesten (vase el captulo 2).

La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene caractersticas clnicas similares, pero se caracterizapor la falta de auto-anticuerpos contra los antgenos en los islotes de Langerhans (anticuerposantiislotes pancreticos -ACI), o antgenos de la clula beta (anti-insulina, anti-GAD65 oanticuerpos anti-IA2).1

La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminucinde la concentracin de insulina circulante,2en asociacin con la resistencia a la insulina3;4y elaumento de la produccin de hormonas contra-reguladoras, como el glucagn, lascatecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8

Estos cambios hormonales causan:

Aumento de la produccin de glucosa heptica y renal y la disminucin de la utilizacinde glucosa perifrica, lo que conduce a hiperglicemia e hiperosmolaridad.

Aumento de la liplisis y produccin descontrolada de cuerpos cetnicos (beta-hidroxibutirato y acetoacetato),9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosismetablica.


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La hiperglicemia conduce a diuresis osmtica, prdida de electrolitos y deshidratacin, quepueden agravar la acidosis metablica.10

Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen:

Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl. pH venoso


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La cetoacidosis diabtica se ha reportado en asociacin con la infusin continua de insulinasubcutnea (Bomba de insulina), ya que una interrupcin inadecuada del suministro pordesconeccin del catter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitarla cetoacidosis diabtica, aunque cada vez son ms sensibles y seguras las alarmas de lasnuevas bombas de insulina disponibles. Sin embargo, los estudios recientes no han podidoencontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabtica en los pacientes tratados con bomba deinsulina. Se recomienda que los nios y adolescentes tengan disponible insulina de accinrpida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de insulina o depresencia de cetosis con bomba de insulina.

2. ABORDAJE CLINICO

La presentacin de emergencia usual de la cetoacidosis diabtica en un nio o adolescentecomprende las siguientes caractersticas clnicas:

Deshidratacin severa.

Shock (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis perifrica).

Hipotensin (un signo tardo y raro en nios con cetoacidosis diabtica).

Vmito frecuente.

Poliuria que contina a pesar de la deshidratacin.

Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y el desgaste de msculo y grasa.

Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis.

Acetona detectada en el aliento.

La hiperventilacin de la cetoacidosis diabtica (respiracin de Kussmaul) secaracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cadarespiracin, que le da una caracterstica de suspiro.

Alteracin del estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso).


Los siguientes exmenes paraclnicos deben ser solicitados de urgencia:

Glucosa en sangre.


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Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (vase la frmula de correccin parala reposicin de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+K+] + glucosa).

pH venoso y estado cido base (gases arteriales si tiene signos de shock).

Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrs y nopuede interpretarse como un signo de infeccin).

BUN y creatinina (la creatinina podra estar falsamente elevada por interferencia de lascetonas en el examen).

Microscopa de la orina y cultivo.

Hemocultivos y radiografa de trax, si estn indicados.

Uroanlisis para cetonas (y/o cetonas en sangre)

4. ENFOQUE TERAPEUTICO

Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de lacetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo. El nio debe ser atendido en una unidad detercer nivel de atencin que tenga:

Personal de enfermera capacitado y experimentado en la monitorizacin y manejo delos pacientes con cetoacidosis diabtica.

Guas claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabtica.

Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes delas variables bioqumicas.

Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa (larga duracin de los sntomas,

compromiso circulatorio, alteracin del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar enmayor riesgo de edema cerebral (


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1) Interrogar sobre evento desencadenante (infeccin, suspensin de dosis), hacerglucometra y parcial de orina para cetonas2) Ordene canalizar 2 accesos venosos.3) Si hay compromiso circulatorio 20 cc/kg SSN 0,9% en 30 min 1 o 2 bolos.4) Solicite Glicemia, Na, K, Cl, Gases venosos, BUN, Creatinina, Calcio, Fsforo, Cultivos sihay sospecha de infeccin.5) Ordene EKG o DII largo si K>6.0 o


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3) Glucagn (1 mg IM) o DAD 10% deben estar disponibles para corregir hipoglicemiasseveras.

Bicarbonato de Sodio (Administrar nicamente en UCI):

1) Si el pH is 7.15 suspenda.

a. Recuerde: HCO3 dficit= Peso (kg) X 0,3 X diferencia de base exceso

Laboratorios:

1) Glucometra horaria confirme con glicemia central cada 2 hrs

2) Monitorice Na, K y pH cada 2 horas hasta que retire la infusin de insulina.

3) Ca y P debera ser medido cada 4 hrs

4) Los cuerpos cetnicos en orina pueden permanecer positivos varias horas despus de laresolucin de la CAD

Monitoreo Neurolgico:

1) Enfermera debe h

7.guias de manejo pediatria 2012

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