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Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus /33

PRUEBAS LABORATORIALES EN LAS PATOLOGÍAS HEPÁTICAS

algunas de las betaglobulinas, la ceruloplasmina, laferritina y otras enzimas séricas.

El ciclo de la urea interviene en la degradación oxidativade los aminoácidos. El amoníaco es un metabolito pri-mario del metabolismo de los aminoácidos. El tractogastrointestinal, y en especial el colon, es la fuentemás importante de amoníaco, mediante la acción de lasbacterias ureasa sobre la urea endógena (que difundeal intestino) y las aminas alimentarias degradadas. Elamoníaco producido por las bacterias del colon pasa ala vena porta y es transportado hasta el hígado paraser transformado en el ciclo de la urea.

• 2 NH3

+ CO2

+ 3 ATP + H2O urea + 2 ADP + 4 P

i+ AMP + 2 H

Importancia clínica - Las patologías hepáticas agudasy crónicas pueden ir acompañadas de (i) aumentos enla actividad de las aminotransferasas séricas, (ii) hipo-albuminemia, (iii) hiperamonemia y (iv) disminucionesde la concentración del nitrógeno ureico sanguíneo.

Metabol i smo l i pídi co El hígado interviene en el metabolismo intermediario delos lípidos, desde (i) la síntesis y el almacenamiento de los

triglicéridos, hasta (ii) la oxidación de los ácidos grasos, y a través de (iii) la síntesis, almacenamiento, secreción y transporte del colesterol (2).

• (i) Síntesis y almacenamiento: Acetil-CoA + malonil-CoA + NADPH triacilglicerol + CO2+ NADP + H20

• (ii) Oxidación de los ácidos grados:Triacilglicerol +CoA + NAD + FAD acetil-CoA + NADH + FADH

• (iii) Colesterol: Intestino colesterol en los quilo-micrones apoproteína B 48 hígado

• Músculo, tejido conjuntivo colesterol en las

HDL hígado• Hígado colesterol en las VLDL suero y bilis• Sangre colesterol en las LDL apoproteínas B100

hígado

Importancia clínica- Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de hipocolesterolemia.Los problemas de obstrucción biliar pueden ir acom-pañados de esteatorrea.

Factores de coagu l aci ónEl hígado sintetiza los factores plasmáticos de la coagu-

lación I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX y X.Los factores II, VII, IX y X son factores de coagulación

dependendientes de la vitamina K. Los factores de másrelevancia en las enfermedades hepáticas son los quetienen semividas más cortas: los factores VII y VIII.

Importancia clínica- Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de (i) un aumento de lostiempos de protrombina y de tromboplastina parcial y (ii) de coagulopatías asociadas.

Secreción bi l i ar La bilis es una solución isosmótica ligeramente alcalinade sales biliares, pigmentos biliares, fosfolípidos,colesterol, electrolitos y agua. Los ácidos biliares y lassales biliares son los componentes principales de labilis. Los ácidos biliares se sintetizan a partir delcolesterol y se conjugan con un aminoácido (normal-mente la taurina o la glicina) para transformarse enuna sal biliar. Son secretadas a las vías biliares donde sonalmacenadas en la vesícula biliar y posteriormente

vaciadas en el intestino delgado durante la digestión.Las sales biliares llevan a cabo la emulsificación de loslípidos ingeridos para facilitar la digestión por lalipasa pancreática y la inclusión en micelas de losácidos grasos libres para facilitar su absorción por losenterocitos. La reabsorción de las sales biliares en elíleon facilita el regreso de los ácidos biliares al hígado

para su recaptación, reconjugación y resecreción.

• Emulsificación digestión por la lipasa pancreáticaácidos grasos libres β-monoglicéridos + glicerolformación de micelas por los ácidos biliares absorciónpor el enterocito reesterificación trigliceridemia

Importancia clínica- Las alteraciones biliares obstructivaspueden ir acompañadas de ictericia y esteatorrea.

Metabol i smo de la porf i r i na

Las porfirinas son intermediarios de las vías biosintéticasdel grupo hemo. En los animales sanos, las porfirinas seconvierten en los compuestos hemo, encargados deltransporte de oxígeno, hemoglobina, mioglobina, cito-cromos, catalasa y peroxidasa. El hígado actúa como

vía sintética y excretora de las porfirinas.

• Ácido δ-aminolevulínico porfobilinógenoprotoporfirina IX globina + Fe2+ + bilirrubina

Importancia clínica- Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de (i) acumulación de

porfirina y síndrome de porfiria, pero más a menudo de(ii) acumulación de bilirrubina e ictericia.

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34/ Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

Metaboli smo de l os metal es El hígado almacena hierro, que puede ser tóxico encantidades excesivas (hemocromatosis). La cantidad de

hierro del organismo viene determinada en gran medidapor la regulación de su absorción en las primerasporciones del intestino delgado. El hierro se almacenaintracelularmente en forma de ferritina en varios tejidos,siendo el hígado un órgano con una gran capacidad dealmacenamiento. Cuando se excede la capacidad dealmacenamiento del hígado, el hierro se acumula comohemosiderina. El hígado incorpora cobre a proteínasespecíficas, como la citocromo C oxidasa, la mono-aminoxidasa mitocondrial y la ceruloplasmina. Lamovilización del cobre desde los hepatocitos tiene lugarmediante dos mecanismos: unión a la ceruloplasminay secreción biliar.

• Fe2+ alimentario absorción unión a la ferritinatransporte de la ferritina almacenamiento

hepático secreción biliar

• Cu2+ alimentario absorción unión a la albúminatransporte de la albúmina almacenamiento

hepático secreción biliar

Importancia clínica - La colestasis hepática puede ir

acompañada de retención secundaria de hierro y cobre,que puede inducir más adelante lesión de los hepatocitospor apoptosis y generación de radicales libres.

Metabol i smo de la s vit ami nas El hígado desempeña diversos papeles importantes en elmetabolismo de las proteínas. Además de producir bilispara la absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K),es un lugar importante para el almacenamiento de

vitaminas. Las vitaminas hidrosolubles, a excepción de la vitamina B12 (cobalamina), son fácilmente absorbidas en

el intestino delgado. Estas vitaminas se utilizan principal-mente como precursores coenzimáticos para su uso enprocesos metabólicos. En el hígado se almacenan grandescantidades de todas las vitaminas hidrosolubles, salvo la

vitamina C.

Importancia clínica - La colestasis hepática puede iracompañada de esteatorrea y malabsorción de vitaminasliposolubles.

Metabol i smo del glut at i ónEl glutatión (GSH) se sintetiza en la mayoría, si no en

todas, de las células de los mamíferos. El hígado tienecantidades relativamente elevadas de glutatión. El GSH

lleva a cabo diversas funciones fisiológicas y metabólicas,entre ellas las reacciones de transferencia de grupos tiol,que protegen las membranas celulares y las proteínas, y

además es promotor de las reacciones tiol-disulfuroimplicadas en la síntesis/degradación de proteínas y en lacatálisis. El GSH proporciona la capacidad reductora enotras reacciones y detoxifica el peróxido de hidrógeno,peróxidos orgánicos, radicales libres y compuestosextraños.

• Glutamato + cisteína + glicina glutatiónreaccionesde metilación, sulfuración, aminopropilación

Importancia clínica- Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de deficiencias deglutatión y de aumento de apoptosis, de la generación deradicales libres de oxígeno y de la peroxidación lipídica.

Metaboli smo xenobióti co Numerosos compuestos extraños, entre ellos los fármacos,son tan hidrófobos que se mantendrían indefinidamenteen el organismo si no fuera por los procesos de bio-transformación hepáticos. El hígado es un lugar impor-tante en la toxicidad de los fármacos y el estrés oxidativodebido a su proximidad y relación con el tubo digestivo.Entre el 75% y el 80% del flujo sanguíneo hepático

procede directamente del tubo digestivo y del bazo através de la vena porta principal. El flujo sanguíneo portaltransporta nutrientes, bacterias y antígenos bacterianos,fármacos y agentes xenobióticos absorbidos desde elintestino hasta el hígado de forma más concentrada.Las enzimas encargadas de metabolizar los fármacosdesintoxican muchos xenobióticos absorbidos desdeel intestino hacia el hígado. Las enzimas encargadasde metabolizar los fármacos detoxifican muchos xeno-bióticos, pero pueden activar la toxicidad de otros.Los principales mecanismos de hepatotoxicidad son la

apoptosis de los hepatocitos inducida por ácidos biliares,la toxicidad dependiente del citocromo P4502E1, latoxicidad de los hepatocitos inducida por peroxinitrito, laadhesión molecular y el estrés oxidativo en la lesiónhepática inflamatoria, microvesicular y esteatosis noalcohólica.

• Oxidación, reducción, hidrólisis, metilación, sulfu-ración, acetilación, glucuronidación inactivación

Importancia clínica - Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de acumulación de

xenobióticos, así como de hormonas endógenas (porejemplo, glucocorticoides).


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© D r . J e d O v e r m a n n


Metabol i smo hormonal Las hormonas naturales y sintéticas, incluyendo mineralo-corticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol,

cortisona) y esteroides sexuales (andrógenos, estrógenos,progesterona) se metabolizan en el hígado. La enfer-medad hepática reduce la capacidad de transformaciónmetabólica.

Importancia clínica- Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de la acumulación dehormonas endógenas.

Vi gi l ancia inm unol ógica El sistema reticuloendotelial del hígado elimina micro-organismos, endotoxinas, enterotoxinas y exotoxinas dela circulación portal. El hígado regula la homeostasis delas células T, induce tolerancia de células T y refuerza lasrespuestas intrahepáticas de las células T frente a lospatógenos hepatotróficos.

Importancia clínica - Las patologías hepáticas agudas y crónicas pueden ir acompañadas de bacteriemia portaly predisposición a infecciones sistémicas.

Análisis laboratorial dela enfermedad hepáticaEn animales con sospecha de patología hepática, la ana-lítica mínima debe constar de: i) hemograma completo(recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas); ii) bio-química sérica (electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina,glucosa, colesterol, albúmina, globulinas, bilirrubina, y actividades ALT, AST y ALP o gamma-glutamiltranspepti-dasa (GGT); iii) urianálisis; y iv) flotación fecal. Debenrealizarse radiografías abdominales como parte de la explo-ración básica en cualquier animal en el que se sospecheuna patología hepática. Una vez realizadas las pruebasmínimas, puede considerarse la realización de otras prue-

bas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imagen.

( i ) Hemograma compl etoEl hemograma completo será útil para la evaluación de laseveridad y la cronicidad de la anemia, así como para lacaracterización de la respuesta inflamatoria y de latrombocitopenia. La hematología normalmente revelasólo cambios inespecíficos de las enfermedades hepáticas,como anemia microcítica o anemia normocítica, normo-crómica, no regenerativa. En los frotis sanguíneos de losanimales más gravemente afectados con fallo hepático y dislipidemia pueden ponerse de manifiesto dismorfias

eritrocitarias, como esquistocitos y leptocitos (Figura 1).Puede apreciarse leucocitosis y neutrofilia en animales

con hepatitis bacteriana, vírica o granulomatosa, necrosishepática, formación de abscesos hepáticos y neoplasiahepática.

( i i ) Bi oquímica sér i caLa bioquímica sérica sistemática contribuye a identificarlas causas metabólicas de la enfermedad, como pato-logías hepáticas (aumentos en ALT, AST, ALP, GGT y bilirrubina séricas; disminución de la glucosa, albúmina y colesterol séricos), enfermedades renales (aumento deBUN, creatinina y fósforo sérico) y endocrinopatías, comola diabetes mellitus, el hiperadrenocorticismo y el hipo-

adrenocorticismo. Un cociente BUN/creatinina exagerado(a menudo superior a 50:1) secundario a una hemorragiagastrointestinal puede acompañar a una patologíahepática. La bioquímica sérica sistemática también puedeidentificar cambios paraneoplásicos (como hipercalcemia,hiperglobulinemia), asociados con neoplasia hepática osistémica (como linfoma, plasmocitoma extramedular).

( i i i ) Uri análi sis El urianálisis (Figura 2) demuestra su utilidad en ladeterminación de la hipostenuria (por ejemplo, agota-

miento de la urea), hematuria (por ejemplo, coagulopatía)y cristaluria (por ejemplo, biurato de amonio – Figura 3).Puede ser necesario determinar el cociente proteína-creatinina en orina para descartar una nefropatíaperdedora de proteínas como causa de una hipo-albuminemia. Quizá sea difícil obtener una muestramediante cistocentesis en un animal con ascitis simul-tánea, en cuyo caso ésta debe ser ecoguiada.

( iv) Examen fecalLos frotis fecales directos y la flotación fecal deben formarsiempre parte del procedimiento diagnóstico inicial

aunque se sospeche de patología hepática. Si bienmuchos parásitos y microorganismos infectan de manera

Figura 1.Dismorfias eritrocitarias (leptocitos y esquistocitos) en un perro joven con shunt portosistémico.


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© D r s .

C a r l J o h n s o n a n d J o d y L u l i c h

© D r s .

C a r l J o h n s o n a n d J o d y L u l i c h

preferente una parte del tracto digestivo, otros puedeninducir enfermedad en toda su extensión (por ejemplo,Salmonella, Campylobacter, Pythium, Histoplasma),incluyendo al páncreas, hígado y sistema biliar.

Otras pruebas diagnósticasQuizá sea necesario realizar otras pruebas diagnósticasdependiendo del resultado de la investigación médicainicial. Deben realizarse pruebas de funcionalidadhepática (por ejemplo, tiempo de protrombina y tiempo detromboplastina parcial, NH4

+ plasmático y ácidos biliaresséricos) en cualquier animal en el que se sospeche (pero

sin ninguna prueba definitiva) una enfermedad hepática.Esto es particularmente cierto en los casos de sospecha decirrosis hepática en los cuales puede haber sólo unaelevación leve de las enzimas séricas (ALT, AST, ALP, GGT).

• Coagulación- Además de la síntesis de los factores de lacoagulación, el hígado interviene en la eliminación delos factores de la coagulación activados y productos dela fibrinolisis. Por consiguiente, la determinación de lostiempos de protrombina (PT) y de tromboplastinaparcial activada (TTPA) son valoraciones de la funciona-

lidad hepática y deben evaluarse siempre previamente ala realización de procedimientos invasivos, como latoma de una biopsia hepática. Es muy probable que elTP y el TTPA estén prolongados en los casos de necrosishepática aguda o grave o en el colapso del parénquima,mientras que sólo el TTPA tiende a estar prolongado enperros con shunt portosistémico congénito (3).

• Amoníaco plasmático- El amoníaco es fundamental-mente un producto secundario del metabolismobacteriano intestinal que suele ser transportado hasta elhígado a través de la vena porta y después metabolizado

a urea por los hepatocitos en el ciclo de Krebs-Henseleit.En los casos de shunt portosistémico o de hepatopatía

grave, el amoníaco se acumula en la circulaciónsistémica y a continuación en el cerebro, donde saturarápidamente la capacidad de transformación, lo queprovoca el síndrome de encefalopatía hepática. Elamoníaco plasmático debe valorarse en ayunas antes derealizar pruebas de tolerancia oral. Una concentraciónnotablemente elevada debe obviar cualquier necesidadposterior de otro test de tolerancia. Si los resultadosson equívocos, pueden medirse las concentracionesplasmáticas antes y después de la administración decloruro de amoníaco (100 mg/kg) por vía oral o rectal.La sangre debe recogerse en tubos de heparina sin

amoníaco, colocarse en hielo y medir el amoníacodentro de los 20 minutos siguientes a la recogida (4).

• Ácidos biliares séricos- Las concentraciones de ácidosbiliares séricos totales estarán aumentadas cuando laenfermedad altere la recirculación enterohepática. Enmuchas formas de enfermedad hepática primaria,desde la inflamación hasta la infección, las neoplasiasmalignas y los shunts portosistémicos, la recaptación y la resecreción de ácidos biliares en la bilis estánreducidas. Una concentración sérica de ácidos biliares

en ayunas o pospandrial super ior a 15 µmol/l engatos y a 25 µmol/l en perros respalda un diagnósticode patología hepática o de shunt portosistémico (5).

• Análisis de metales pesados - Las concentracioneshepáticas normales de cobre en el perro se mantienenaproximadamente en 200-400 µg/g de peso seco dehígado (6). La colestasis a menudo va acompañada deretención de metales pesados (Cu2+, Fe2+). La retencióndel cobre en particular lesiona a los hepatocitos, sobretodo por la generación de radicales libres, peroxidaciónde lípidos y apoptosis. En muchos laboratorios de

toxicología se dispone de mediciones, de fácilrealización, del contenido de cobre en el tejido.

El urianálisis y la detección de cristaluria pueden contribuiral diagnóstico.

Figura 2. Figura 3.Cristaluria de biurato de amonio en un perro joven con shuntportosistémico.


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1. Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM. Principles of biochemistry . 4th ed.

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J Vet Intern Med 2006;20:1319-1326.

4.Rothuizen J, Van den Ingh TS. Rectal ammonia tolerance test in the evaluation

of portal circulation in dogs with liver disease.Res Vet Sci 1982;33:22-25.

5. Center SA, Joseph SA. Measurement of serum bile acids concentrations for

diagnosis of hepatobiliary disease in cats. J Am Vet Med Assoc1995;207:

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6. Schultheiss PC, Bedwell CL, Hamar DW, et al . Canine liver iron, copper,

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© D a v i d e D e L o r e n z i

Estudios de diagnóstico porimagenEl diagnóstico de las patologías hepáticas nunca debebasarse únicamente en los análisis clínicos (7). Debenobtenerse radiografías abdominales como parte de laexploración mínima en todos los casos de sospecha deenfermedad hepática. Los casos de radiografías negativaso equívocas deben seguirse de otros estudios dediagnóstico por imagen, como la ecografía abdominal. Laecografía (Figura 4) permite la evaluación del tamaño,forma y densidad de los órganos parenquimatosos y,por consiguiente, es una herramienta más útil para

la identificación de la enfermedad hepática, renal,esplénica, pancreática y mesentérica. La confirmación y eldiagnóstico definitivo de enfermedad hepática quizáprecise una biopsia del tejido mediante obtención deuna muestra percutánea o quirúrgica directa. La biopsiahepática percutánea ecoguiada puede ser difícil o proble-mática en algunos casos y la laparoscopia o la biopsiaquirúrgica abierta puede ofrecer un abordaje más seguroen estos pacientes.

Conclusión

La complejidad de la funcionalidad hepática (Tabla 1) y la diversidad de patologías hepáticas en perros y gatos sontales que un veterinario no puede fiarse de una solaprueba, ni siquiera de un grupo de pruebas, para llegar a

Dolor abdominal - congestión, inflamación, infección,trombosis

Heces acólicas - obstrucción biliar

Anemia - supresión de la médula ósea, hemólisis,pérdida de sangre gastrointestinal

Anorexia/pérdida de peso - malnutriciónproteico-calórica, vómitos, diarrea, alteracionesdel metabolismo intermediario

Ascitis - hipertensión portal, retención renalde sodio, hipoproteinemia

Depresión/debilidad - hipoglucemia, encefalopatíahepática (NH3, ácidos grasos, mercaptanos, alcalosis)

Diarrea - obstrucción biliar, enfermedad intestinalsimultánea, hipertensión portal

Fiebre - infección, inflamación, neoplasia

Hematuria - infección, coagulopatía, cálculos

Ictericia - enfermedad hepática primaria, enfermedadde las vías biliares

Melena - trastornos hemorrágicos, inflamacióngastrointestinal, ulceración

Petequias - trombocitopenia, trombocitopatíaPoliuria/polidipsia - lavado medular renal de solutos,agotamiento de potasio, hiperadrenocorticismo

Prurito - fotoactivación de las sales biliares

Vómitos - mecanismos centrales (hepatotoxinas),inflamación, hipergastrinemia, cetonemia

BIBLIOGRAFÍA

un diagnóstico definitivo. El veterinario debe llevar a caboun enfoque completo durante la evaluación del pacientepotencialmente « hepático », prestando especial atención

a las dificultades diagnósticas que implican las patologíashepáticas, en particular, la posibilidad de que resultadosnormales no descarten necesariamente una patologíahepática.

Tabla 1.

Relación entre los resul tados clíni cos y

laboratoriales en la enfermedad hepática.


Figura 4.La ecografía es de inestimable ayuda diagnóstica cuando seinvestiga una patología hepática.


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