55 {,') f~ aa '1

I REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTROtIA(/ ._30 !1J CIUDAD/MUNICIPIO: ? P t1

ORA: (QMQ.\.--) ASEGURADORA:)-i;;W ¥fSEG: ~~ 0 . SUSCRIPCION: ~o 55 {,') GTIPO DE RECLAMO dllTP [=:J ~nfermedades Graves c:::J Muerte c:::J Exequias

ASEGURADOPRINCIPAL: 2f~ef aA vi> j) /'.A 7, CC: ~ '1<i1 :{~.ASEGURADOAFECTADO: CC: _

RECLAMANTE: cc: -.- __PARENTESCO: NUM. POLlZA: az3911 {.TELEFONODECONTACTO: .200436 qg q:;... CElULAR: _

DIRECCIONDECORRESPONDENCIf'= (2 12. 1= 16 ,..6 0DEPARTAMENTO: At/A .,fJI c,,(J

• DOCUMENTOS ANEXOS

SI ES POR MUERTE:c:::::J Fotocopia de cedula asegurado principal

c:::Jc:::Jc:::Jc:::::J Historia clinica completac:::::J Declaracion Extrajuicioc:::J Registro civil de matrimonio y nacimientosc:::J Certiflcacion de la fiscalia, necropsia

SI ES POR EXEQUIAS:c=I Factura original de gastos funerarios

Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada c=I Reg.stro civil de defuncion 0 fotocopiaFotocopia de la poliza (si es PAP) eutemlcadaFotocopia documento de identidad de los beneficianosc=l Certificacion de la fiscalia, necropsia

levantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon)Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

o acta de levantamiento de cadaverFotocopia cedula persona que asurniogastos funerarios y/o asegurado principalHistoria ClinicaDocumentos que propietario, apruebecalidad de arrendatario °poseedor(si es doble cupon)Fotocopia de la cedula del fallecidoUltima factura de gas debidamente pagada

S~E POR INCAPACIDAD TY P 0 ENFERMEDADES GRAVES:Fotocopia de cedula del aseguradoUltima factura de gas debtdamente pagada

Historta clinicaC7I Califlcacion de invalidezm Fotocopia de la poliza (si es PAP)c:::::J Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

° poseedor (si es doble cupon)c:::::J orros _

OBSERVACIONES: ___

Remitido a:

lJ·

Galapa, 29 de Julio de 2.014

Senores:Liberty Seguros~arranquilla

Asunto: Reclamo de Seguro.

RAFAEL ISAAC CHAVEZ OIAZ, mayor de edad e identificado con la C.C. No.8.792.754 de Galapa, con mi acostumbrado me dirijo a ustedes para solicitar elpago de Indemnizaci6n por la combertura del Riesgo de Invalidez amparado conustedes mediante la Poliza No. 0039991, de acuerdo a los siguientes hechos: EIdia 10 de Octubre de 2011, conducla en mi rnotoclcleta con direcci6n a mi casa enGalapa, cuando altomar la carretera la cordialidad un carro de la EmpresaCILEDCO, me arrolla de frente, causandome graves lesiones en mi piernaizquierda, la perdida de mi brazo izquierdo y otras deformidades de caracterpermanente.

Recibo notificaci6n en la siguiente direccii6n: Calle 12 No. 16-60 en Galapa

RAFAEL ISAAC CHAVEZ OiAZC.C. No. 8.792.754 de GalapaCel. 3004369892

ScWdIucI Ctf lflcadoP6litl Segvro de Yld. Grupo

-~~--,...Futuro Seguro" t-=:==~====t--":-:S'==~J.:-:--··'....,....-:::~:=--t-~:-=:-

CUADRO DE AMPAROSMOduJoA

.a ~'lQa!i91 SGTJ!'J esarJal e r.r.iCi a.as~:')I) ill>:as

c~1ola ~,guenle en qlIfi >6 E~~de8 ~~; ...:s S;.d..'d-Ce't" ~

VIGEN CIA

Porque to pievencion en /a enietmedod. to invotldez 0to muerte as a/ bien mos votioso que un padre oueoe

otrecer a sus hijos.

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALlECIUIEHTO

ll'eaGratuita dsAteoo6n:018000511164!b'am L~ a !{:·~S ee 7"XJ arn a rOO r--

Sb;o 7 00a!'l a 2;00p.mTOUADOR G.ASES DEL CAR, C; SJ.. E.S P. !:T. ~.~ 1~:.'" l

era 5<1 No 59 .~l.< • Ba'rl!'lIj •Cert/c.ado 1Jndl'lldual No. U U " 'j ~~

'1.)fIB~S APEwIA. RAFf\et C.ho..UC.2 QIA2.~: ~ =792. '95g ..~Cl~ Gdlfl~A"E. 3003755"334 SUSCR-PelON Q0?S6S6

~~("/d1PW""I·<':.n-') (25 11t 16'6 )SEX!) F:J 129 DIREOOON Ca.ll e 11. -# 16 .Go ~

Mt;~:C,?1O G A- 1f\ P A- DPTO e=-rt0.-'" '\.T(c 0

GRIJPO ASEGURA8I..E - EXEOUlAS

c '-fAVEZ DIAZAPELIIDOS-.

-----___ .......

25-NOV-1966 •FECHA DE NACIMIENTOGALAPA(ATLANTICO)LUGAR DE NACIMIENTO

1.70 0+ MESTATURA G.S. RH SEXO

I~IOICE OEAECHO

A_0301300-22137521-M-0008792754-20050811 0112505222002 184945596

NIT 890 101 691·2\I1G l.AOO POR U. ~~~REG NVR2~1~

SERV GAS Is..-. 5 .... .1106_,REV1SIO'IES SEGURARECARGO POA MORA(T_ 2.152'<0)CON5UMOADECUACION GASOOOME5TteoSUBSIOIOlEY "2.94'HuIo:z0M345 ""Coos.

To'"s..vlcloSERV.5EGUAO lSoIv.Suoc S039.81.)

PRIMA SEGURO CC 87G27SCTo""_io:

;....,--------'"O.~E5DELCAR.E<i: A

E.S.p

PP 31 G P

9055656

OJEOA ELENA MONTANO DE

·60

·ATl Estrato:

863 1.<103 63.728 '5272

23.918m 806 3&.07' 3C

-9.3et16,"5< UM 11.= 102,802

3.3&03.3&0 3.3&0

:~1~ II1j

No conectc sus gasodomostlcos ni amphe 0 mod.ttq,;.e 6U ins~laci6n de gas utJltzandom.ngueras de caucho Recuordc que los materiales deben cumplir con las nonnas tecnlca5coIombianas.

oontnbuyentes Agente de retenciOn do IVA Autoretenedores resoluClOn 054 7 de Enero del 2002

o

24 M3 Eqwvalen • 6666.61\(1ot\

2·BAJO

JUNIO 2014

Pague hasta 07107f2014

Brillede Gases del carlbe

No COtolTAOt. 107459407 Gm. S366 Tm.$95 Om .$180.4.4 ev.scCe. $OCm. 5328208 I______ _ ==____ __ __ _ L _

~

lJ.antenga ventiladJ6 los Use las mang_as e Mantenga los ga,odomestlcoslugares donde tenga deconexiongasodomesticos. _ adecuadas hmpios y en buen estado

~i~

Reahce mantenlmiento

~

Solo personalpero6dico a sus certificadc puedegasodomestlCos con rea tzar trabaJos ensus Gases del Caribepersonal ca ifiado. Itlstaladones de gas.

~ __ gascaribecom .......... ...,._.,

r nos DE:" S' .Arc -

Nombre: OJEDA ELENA MONTANO DE

Direcci6n: ClE 12 '16 ·60

Municipio: GALAPA • ATl

Gases del Caribe... I ~,

NIT. 890.101.691-2VIGILADO POR LA ~~I'REG. NUIR 2-8001000-4

Estrato:

9055656

2·BAJO

~-- --

,_.:I::.=--.l«)Yo2G\, CX-Xl1:J OlE-lOt .. f£8.lOt.t MAA401,t A8A.20U

Conceptos I Saldo anterior ~ Saldo Diferido I~~~t;~.. , "I .~.

834 1,422 64.581 46218

23,685756 882 39._ 35

·9.89015.603 2._ 17.907 104,427

Unea de atenci6n a3,3903.390 3,390

emergendas Y consuttas.. 1

REVISIONES SEGURARECARGO PeR MORAITasa 2.152%)CONSUMOADECUACION GASODOMESTICOSUBSIDIO lEY 142194{H8SI. 20M3 46.83% Coos

Total Servlcio:SERV.SEGURO (5erv.SU9C.5039181')

PRIMA SEGURO CC : 8792754Total Servlclo:

I PP

L 1 8 JuN. Zul~--~-- -~~~~~~~~~~

Los materlales y accesorios que se utJllcen en la Instalaci6n de gas deben cumplir con lasnonnas tacnlcas colombianas.

018000 915334Unea Gratuita National

24horasa tu dsposidon

L ~ulvalen. 631l8.89kwh

DE§!!!loO COMPENSACION(SjooO

---(

Carrera 49C No. 86 • 46PBX: 3674400 - 378 0608 - 357 5904 - 3575964

E-mail;[email protected] - Colombia

SE CERTIFICA QUE El PACIENTE ANTES MENCIONADOFUE ATENDIDO POR ACCIDENTE DE TRANSITO ENNUESTRA INSTITUCION.

mailto:E-mail;[email protected]

zLINlCA ALTOS::;: DE SAN VICENTE LTDA.Nit.: 802.000.774-1 Tel.: 3575904

Responsable ••... : a GOOO::!53 -1 - 0 - QBS SEGUROS S.A.

Paciante •...••.• : 8792754 - RAFA8L ISAAC CHAVEZ DIAZTipo de Cliente.: S.O.A.T.

nCBA COOIGO Ol!!SCRIPCION

10.Oct/2011

10.OctI2011

10.Oct/20ll

10.OCt 12011

10.oct/20l:

10.OctI201!

10.Oct/201!

10.OctI2011

10.Oct/2()1~

10.0ct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20U

lO.Oct/2011

10.0ct./2011

10.Oct/20l1

10 .Oct/20ll

10.Oct/20ll

IO.Oct/20ll

10.0ct/20ll

10.Oct/20ll

lO.Oc~/2011

10.OctI2011

10.Oct/20ll

10.Oct120ll

lO.Oct/ZOll

10.Oct/20:l

io.oee/zot i

39l4~

38132

100187

13470

39010

39110

39123

39304

39Z14

15103

39005

39105

39118

39303

39209

13400

39007

39107

39120

.&.870034

3900<

39104

39117

39305

A39208

WIOOlO

1'110011

WI0012

21105

CONSULTA DE URGENCIAS

HABITACION BIPERSONAL DE ~ERCER NIVEL

Racet ••

CABESTRILLO TALLA L

OSTEOSINTESIS EN FEHDR (D~ISIS)

SERVICIOS PROFESIONALES DEL CIROJANO 0GINECOO8STETRA GRUPO lZ

SERVICIOS PROFESIO~ALES DEL ANESTESIOLOGOGROPO 12SERVICIOS PROFESIONALESQUIRURGICA GROPO 12

MATERIALES DE SOTURA Y CURACION, MEOICAMENTOSY SOLOCIONES, OXIGENO, AGENTES Y GASESANESTESICOS GRUPOS 10 - 11 - 12 - 13

DE AYUDANTIA

pagina 1 de 5

VR. PARCIAL "OCTO

PRE FACTURA N°.: 000030859

Evento N°.: 000076273Ingresc.: 10.Oct/2011 00:00

0.00

0.00

0.00

0.00

O.Ol'

0.00

0.00

0.0l)

0.00

25.00

25.00

25.GC

2~.OO

50.00

0.00

5:'.JO

50.00

50.00

0.00

25.0D

25.00

25.00

25.00

50.00

0.00

4

4

78,439.00

285,610.00

DERECHOS DE SALA DE CIRUGfA GRUPO 12

OESBRIOAMIENTO POR LESION DE TEJlDOS PROFUNDOS,HAS DEL 5\ AREA CORPORALSERVICIOS PROFESIONALES DEL CIRUJANO 0GINECOO8STETRA GROPO 07

SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANSSTESIOLOGOGROPO 0'1SERVICIOS PROFESIONALESQUIRURG:CA GRUPO 07

MATERIALES DE SUTURA Y CURACION, MEOICAMENTOSY SOLUCIONES, OXIGENC, AGENTES Y GrtSESANESTESICOS GRUPOS 07 - 08 - 09

DE AYJOAN':'IA

VR. TOTAL

35,200.00

j :;c,;'o.oo

18,00C.01)

(l.ao350,500.01)

95,70e. J'280,70C.00

51>1.60u.0r)

O.O~

120.525.00

70,!I:;'C.00)

132,825.0·)

l50,'100.011

. J

65,150.00

31,150.00

C.OO

61, OSC.OO

26,925.00

30,SOC.CO

r I)'

0.00 313,756.00

0.00 1,14~,44~.C

0.00 33,200.0')

OERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 07

DRENAJE, CURET~, SECUESTRECTOMtA, DE FEMUR

SERVIcros PROFESIONALES DEL CIRUJANO ~GINEC008STETRA GRUPO 09

SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTESIOLOGOGRUPO 09

SERVICIOS PROFESIONALESOUIRURGICA GRUPO 09

REOUCCION CERRADA DE CUBITO Y RADIO

DE AYODANTIA

1

1

1

18,000.00

0.00

350,500.00

SERVICroS PROFESIONALE!: DEL Cr!\C~"'NO 0GINECOOBSTETRA GRUPO 06

SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTESIOLOGOGRUPO 06

DE AYODANTIA

204,200.00

95,700.00

1 280,700.00

SERVICIOS PROFESIONALESQO!RORGICA GRUPO 06

MATERtALES DE SUTURA Y CURACION. MEDICAHENTOSY SOLOCIONES, OXIGENO, AGENTES Y GASESANESTESICOS GRUPOS OJ - 05 - 06

DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 06

Droq.. a In.u.mo. da Ciruqi ••

• Materi.l de O.tao.~nt •• i.

Clavos de Shamz

Rotu1a Universal Ccrrada Tipo AO

Barra de Caroono

I.mag.noloqia

PELVIS

1

561,800.00

C.OO

160,700.00

94,600.00

·1:,lOv.OO

177,100.00

1 301,400.00

0.00

::n. 8(.0.00

130,300.00

1 62,300.00

1 0.00

137,100.')0

81,400.00

1 35,900.00

1 41,200.00

112,8C.C.00

o .oo

33,200.00

"~~c~12011

~" 10.Oct/2011

10.Oct/20l:

lO.Oct/201:

10.Oct/201l

lO.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.0ct/20ll

10.Oct/20ll

10.OCL/20ll

10.Oct/20ll

lO.Oct/2011

10.0ct/20ll

10.Oct/20Il

10.Oc-c/20ll

10.Oct/20ll

10.0ct/20ll

10.0ct!20ll

10.Oct /2011

10.0ct/20ll

10.Oct12011

lO.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.OctI2011

10.0ctI2011

10.Oct/20ll

10.0cc/2011

10.0ct/20ll

10.Oct /2011

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.0ct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.Oct/20ll

10.0ct/20ll

10.Occ/20ll

10.Oct/20 11

10.Oct/20ll

21142

21101

21101

21102

21201

21101

21701

21102

21102

21102

21101

19290

19792

19304

19224

19891

19490

19964

19958

19827

100090

100064

100120

550

100063

100065

100Q

668

607

106

786

100063

100252

550

100067

100090

100252

400

21602

19828

19829

COLUMNA LOMBOSACRA

RX PIE

RX CUELLO DE PIE (TOBILLO)

RX BRAZO

TORAX (PI'.0 PAY LATERALl, REJA ~OSTA~

RX ANTESRAZO

TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE

RX RODILLA

RX FEMUR

RX HOMBRO

RX P!E:RNA

Laboratorl.o

CRBATININA (SUERO, OR~NA Y OTROS)

POTASIO

COADRO H&MATICO 0 REMOGRAMA HEMATOCRITO YLEOCOGRAMA

CLORORO

SODIO

GLOCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS)

OREA

TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL (PTT)

PROTROMBINA, TIEMPO PT

Otros Servicios

CATETER INTRAVENOSO • 18

VENDA ELASTICA 6 X 5

EQUIPO MACROGOTEO

SOLUCION SALINA 0.9\ ~ 500mL


Otros Servl.cios

ELECTROOOS CARDIACO ADOLTO

Otros Servicio.

COMPRESAS ESTERILES

DIPIRONA 2.5g/5mL AMP

TRAMADOL 100 MG SLN INYECTABLE

CEFRADINA 19 AMP

SOLUCION SALINA 0.9% • 1000mL


JERINGA 20 CC

SOLUCION SALINA 0.9' • 5DOmL

Otros Serv1cio.

JERINGA 10 ml

CATETER INTRAVENOSO ~ If

JERINGA 20 CC

MEPERID:NA CLORHI DRATO 100mg12mL SOLOCIONINYECTABLE

Ouos Servicios

PORTATILES CON FLUOROSCOPIA Y/OINTENSIFICAOOR DE IMAGEN (PRACTICADO ENQUIROFANOS)i AL VALOR DEL ESTODIO, AGREGAR:

Otro. Servicio.

PROESA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYORINCLOYE: HEMOCLASIFICACION DE DONANTERECEPTOR

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MENOR;INCLUYE: HEMOCLASIFICACION DE OONANTE YRECEPTOR

1

1

1

60,300.00

30,200.00

30,200.00

39,100.00

42,800.00

30,200.00

298,900.00

39,100.00

39,100.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.')0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

C.OO

0.00

0.00

0.00

0.00

O.O~

0.1)0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

60,300.CO

30,200.00

30,20C.OJ

39,10C.O:l

1

1

1

1

1 39,100.00

42,80(1.00

30,ZOG.00

.298,900.00

39,100.00

39,100.00

39,100.00

8,60(.'.1]0

21,200.00

14,800.00

6,80e.0:)

17, SOC. DC

8,9UO.OC

7,SOO.OO

21,10' .oc21,600.00

),8ee.00

7,000.00

3,800.00

», !lUO. 00

7,0C"."0

3,ooe.Co

).ooc..G~

2, SO;... d,)

6,60.00

14,00('\.Of)

1,400.(1)

15,000.00

700.CO

3,80e.00

6,000.00

90,70(..00

50,800.00

48,200.00

1

8,600.00

21,200.00

14,800.00

1

6,800.00

17,500.00

8,900.00

1

1

7,900.00

21,100.00

21,600.00

1

1

2

3,800.00

7,000.00

3,800.00

3,750.00

",000.00

3 1,000.00

1

1

3,000.00

2,500.00

7,200.00

12,000.00

6,663.00

7,000.00

1,400.00

3,750.00

1

2

1

4

1

7CO.00

3,8e.0.00

1,400.00

6,000.00

1 90,700.00

2 25,400.00

2 24,100.00

-:;/?., 10.Oct/20ll 21101

1l.Oct/2011

1l.Oct/2011

11.0ct/2011

11 .Oct/20ll

1l.Oct/2011

11.0et/20ll

11.0ct/20ll

11.0ct/20ll

11.0ct/2011

1l.Oct/20ll

11.0ct/20ll

ll.Oct/20ll

11.0ct/2011

12.0ct/20ll

12.0ct/2011

12.0ct/20ll

12.0ct/20ll

12.0ct/20ll

12.0cc/2011

12.0ccI2011

12.0ctI2011

12.0ct/20ll

12.0ct/2011

12.0ct/2011

12.0ct/2011

12.0cc/20ll

12.0cc/20ll

12.0ct/2011

12.0cc/2011

12.0ct/2011

12.0ct/2011

12.0ct/2011

12.0ct/20ll

12.occ120 11

12.0ct/20n

12.0ct/20n

12.0ce/2011

12.0ct/20ll

100067

53

103

668

606

100076

4

550

100120

23654

21102

31112

SERV06

550

23654

'I

606

668

103

53

4

100067

13240

39008

39108

39121

WI0004

WI0734

wI0046

WI0007

13272

39008

39109

39121

39304

39212

21101

Il11&g.n0109i•

RX COOC

Drog •• e In.umo. de Bo.pit.lizacion

JERINGA 10 rn1

AMPICILINA + SOLBACTAM 1.5g

CEFALOTINA 19 INYECTASLE

DIPIRONA 2.5g/5mL AMP

TRAMADOL HC! 50rngAMPOLLA

AGUJAS HIPOOERMICAS H 21· 1/2

ACETAMINOFEN TABLETA 500 mg

SOLOCION SALINA 0.9% • 500mL

EQOIPO MACROGOTEO

SOLOCION SALINA 0.9% • 100rnL

Im&genologl.a

RX FEMUR

Ima9Qnologl.a

ECOGRAFIA T1ROIDES, GLANDOLAS SAL1VARES,TEST1COLO, PENE, TEJlDOS BLANOCS, PPu'U:DABDOMINAL 0 OJO

AMBOLANC1A '!'ASLOCAL :>DBLE DIURNO (IDA YREGRESO)

SOLOCION SALINA 0.9% + 5COmL

SOLOCION SALINA 0.9% • 100mL

ACETAMINOFEN TABLETA 500 rng

TRAMAOOL HCl 50mg AMPOLLA

DIPIRONA 2.59/5mL AMP

CEFALOTINA 19 INYt;C'l'AtlLE,

AMPICILINA + SULBACTAM 1.59


JERINGA 10 m1

INJERTO OSEO EN CUBITO 0 RADIO

SERVICIOS PROFESIONALES DEL CIRUJANO 0GINECOOBSTETRA GROPO "0

SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTESIOLOGOGROPO 10

SERVICIOS PROFESIONALESQOIRORGICA GRUPO 10

DE AYUOANTIA

3

1

8

5

1

14

10

30.200.00

II

3

4

700.00

25,000.00

8,600.00

2,500.00

4,00C.00

300.00

300.00

3,750.00

3,800.00

3,360.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

O.OC

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.')0

0.00

0.00

c.oe

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

50.00

50.00

50.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

30.201'.00

Oroga •• Insumo. d. Cirugia •

• Material do Osteosintosis

Tornillo Cortical 3,5 ~16

Placa LC LCP de 3.5rr~hasea 12 orlflcloS

Tornillo Cortical 3,5 x 18

Tornillo Bloqueante x 35

OSTEOSINTESIS EN CUBITO Y RADIO

SERVICIOS PROFESIONALES DEL CIRUJANO 0GINECOOBSTETRA GRUPO 10SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTE:SIOLOGOGROPO 10

DE AYODANTIA

3C;,lCO.O(l

1 71,400.00

5, cpr. ')1

75.000.00

34.40e.~O

10.00(;.01)

l~,ccr.:o300.00

2,40C.00

18,750.00

3,800.00

4 '1, .)~ ,I •• ,.1

7l,40(l.00

170,000.0')

!5, Orr ..::1)33,60C.OO

1,200.00

12,000.00

7,5eC.C~

25,8C('.00

50,00C..00

600.00

3,500.00

0.00

140,25(.00

80,500.00

38,~OC.C,)

O.Uu

158.11: .C~

900,000.0')

J04.512.00

294,730.00

0.00

280,50e.00

161.00(..00

280,700.00

SOl.JOn.Oo

30,20G.00

SERVICIOS PROFESIONALESQUIRORGICA GRUPO 10

MATERIALES DE SOTURA Y CORACION, MEOICAMENTOSY SOLOCIONES, OXIGENO, AGENTES Y GASESANESTESICOS GROPOS 10 - 11 - 12 - 13

DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 10

Imaoanoiogia

RX ANTEBRAZO

170,000.00

3,750.00

3,360.00

300.00

3

J

4,000.00

2,500.00

8,600.00

25,000.00

300.00

700.00

0.00

280,500.00

2

2

5

1

1

1 161.000.00

1 76,400.00

1 0.00

3 52,7C4.00

6

5

1

450.000.00

50,752.0(·

58,946.00

0.00

280,500.00

161,000.00

1 76,400.00

1 280,700.00

1 501.300.00

1 30,200.00

/'~

~ ...12.0ct/20ll 21602

13.0ct/2011

13.0ct/20ll

13.0ct/201l

13.0ct120ll

13.0ctI2011

13.0ct/2011

13.0ct/20ll

13 .Oct./20ll

13 .Oct/20ll

13.0ct/20ll

13.0ct/20ll

13.0ct120ll

13.0ct/20ll

I3.0et120lI

13 .Oct-120ll

13.0ct/20ll

13.0ctI20ll

13 .Oct/20ll

13.0ct/20ll

13.0ct/20ll

13.0ct/2011

1) .Oct-120ll

13.0ct/20ll

13 .oct/20ll

13.0ct/2011

13.0ct/2011

13.0ct/20ll

13.Oct/20ll

13 .Oct/20ll

13.Oct/20ll

13.0ct/20ll

13.0ct/2011

i3.0ct/201l

13.0ct/20ll

1).Oct/20ll

13.oct/20ll

13 .Oct-120ll

13.0ctI2011

13 .oct/20ll

550

53

4

668

606

1004

103

23654

100067

103

13400

39007

39107

39120

39303

39211

15103

39005

39105

39118

39303

39209

A3922l

25152

19497

19316

21435

HEM132

Otros servicio8

PORTATILES CON FLUOROSCOPlA 'i/O

3

3

I

2

10

1

1

1

1

SO,700.00

3,750.00

2;,000.00

3uJ.JJ

2,500.00

4,000.00

3,000.00

8,600.00

3,360.00

700.00

8,600.00

0.00

227,800.00

130,300.00

62,300.00

1 177,100.00

0.00

0.00

0.1)0

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.1)0

25.00

25.00

25.00

25.00

50.00

0.00

c.oe

O.OC

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

C.ocO.IlC

O.OC

0.00

0.00

INTENSIFICADOR DE IMAGEN (PRACTICADO ENQUIROFANOS); AL VALOR DEL ESTUOIO, AGREGAR:

SOLUCION SALINA 0.9% • SOOmL

AMPICILINA + SULBACTAM 1.5g


OIPIRONA 2.Sg/SmL AMP

TRAMADOL RCI 50mg AMPOLLA

COMPRESAS ESTERILES

CEFALOTINA 19 INYECTABLE

SOLOCION SALINA 0.9% • lOOmL

JERINGA 10 m1

CEFALOTINA 19 INYECTABLE

DRENAJE, Curu:TAJE, SECUESTR£CTOMIA, DE FEMUR

SERVICIOS PROFESIONALES DEL CIRUJANO 0GINECOOBSTETRA GRUPO 09SERVICIOS PROcESIONALES DEL ANESTESIOLOGO

GRUPO 09DE I\YIIDANTIASERVIcros PROcESIONALES

QUIRURGICA GROPO 09HATERIALES DE: SOTORJI Y CURACION, MEDICAMENTOSY SOLOCIONES, OXIGENO, AGENTES Y GASESANESTES1COS GROPOS 07 - 08 - 09

DERECROS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 09

OESBRIDAMIENTO POR LESION DE TEJIOOS PROFUNDOS,

MAS DEL 5% AREA CORPORALSERVICIOS PROcESIONALES OEL CIRUJANO 0GINF.COOBSTETRA GRUPO 07SERVICIOS PROFESIONALES DEL ANESTESIOLOGOGRUPO 07

DE AYUDANTIA

1

1

376,700.00

0.01)

7,50C.OC

12,OO{l.OO

3,000.00

17,20(.;.u()

33,6C:.00

7,000.00

8,600.00

0.00

227,800.00

130,300.00

62,lor.nll

177,100.00

376,70C.OJ

120,!>;:S.0~

70,9">0.00

31,725.00

132,825.00

150,700.00

176,490.00

156,OO~.CO

7,7C('.CO

35,000."'0

392,200.00

0.00

27,720.00

3,OCiJ.VJ

18,368.0n800.00

125,454.00

18,000.00

57D,OOC.00

6,COu.GO

2!7t~ec.~~

57,400.00

6,000.00

0.00 1,300.00

SERVICIOS PROFESIONALESQUIRORGICA GRUPO 07MATeRIALES DE SUTURA Y CCRACION, MEOICAMENTOSY SOLUCIONES, OXIGENC, AGENTES Y GASESANESTESICO$ GRUPOS 07 - 08 - 09

OERECROS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 07

R_odinamia

DERECHO DE SALA 45%

CINEANGEOGRAfIA (ART 23)

Labor.torio

GRAM, TINCION Y LECTORA ,COALQUIER MUESTRA)

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA PARA MICROORGANISMOS

AORTOGRAMA Y ESTOOIO DE MIEMBROS INFERIORES

Dro9as e 1nsumos de Remodinamia

• Orog.. 8 In.urnos

EXTENSION DE INYECCION LARGA

100065 ELECTROOOS CAROlhCO I\OUL70

HEM0128 AGUJA PONC!ON FEMORAL (ANGIOGRAfICA) • 18

100108 CUCRILLA DE BISTURI • 11

REM140 CATETER ANGIOGRAFICO Rl

604016615 PAQUETE DE GASA ESTERIL

.2160656 OPTlRAY 300 ~50 ~L

100128 GUANTES ESTERIL • 7 1/2

1 160,700.00

n.oct/2011

HEM180-G GUIA HIDROFILICA 0.35·18C em

2330

378

JERINGA PARA EL INYECTOR

100068

ROXICAINA 2'INYECTABLE

JERINGAS 5 CC

SIMPLE 10 mL SOLOC10N

1 94,600.00

1 42,300.00

1 117,100.00

1 301,400.00

1

1

176,490.00

156,000.00

1

1

7,7(;0.00

35,000.00

392,200.0:)

0.00

3

1

27,720.00

1,000.00

1

18,368.00

800.00

125,454.00

3,000.00

144,000.00

3,000.00

217,280.00

57,400.00

6,000.00

1

6

1.

I

1

2 650.00

55 {,') f~ aa '1

Documents