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Comúnmente en dermatología se emplea el término ‘xe-rosis’ para referirnos al concepto de «piel seca». Los gradosmás intensos de xerosis ocasionan la aparición de un ecce-ma propio de esta condición, denominado xerótico o cra-quelé, en el cual se observa la fisuración y el agrietamientode la piel junto con un intenso prurito.

La sequedad cutánea afecta la calidad de vida del pa-ciente y, cuando es grave, puede interferir en la productivi-dad laboral, en especial cuando se localiza en las manos1.

Componentes de la epidermisimplicados en la génesis de la xerosis

La epidermis está compuesta por un epitelio estratificadoqueratinizante. Los folículos pilosebáceos y las glándulassudoríparas apocrinas y ecrinas son anejos epidérmicos. Laepidermis es el principal componente cutáneo que se al-tera en los procesos cutáneos que cursan con xerosis opiel seca. La dermis y la hipodermis se mantendrían in-demnes.

Introducción

La piel seca es un trastorno muy frecuente en la poblacióngeneral. Ciertas dermatosis cursan con piel de aspecto seco.La piel seca, sin embargo, no corresponde necesariamentea una piel enferma; puede ser consecuencia de factores am-bientales predisponentes o ser secundaria, por ejemplo, alexceso de lavado empleando agua. Pese a su enorme inci-dencia no se dispone de una definición consensuada de«piel seca», y se acuerda que la característica básica del tras-torno es el aspecto áspero y descamativo de la piel, con pér-dida de sus propiedades mecánicas. La piel se deshidratacuando su estrato córneo pierde agua a una velocidad supe-rior a la de recepción o mantenimiento de la misma.

REVISIÓN

Xerosis: una disfunción de la barrera epidérmica

D. Barcoa y A. Giménez-Arnaub

aServicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. bDepartamento de Dermatología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona. España.

Resumen. La xerosis o piel seca es un trastorno cutáneo de alta prevalencia en la población general que se ca-racteriza clínicamente por una piel áspera, descamativa y habitualmente pruriginosa. Ciertas dermatosis comola dermatitis atópica cursan con este trastorno, aunque puede presentarse en individuos sanos si coinciden va-rios factores etiológicos. Fisiopatológicamente consiste en la modificación estructural del estrato córneo, su con-tenido en agua y un defecto en la diferenciación queratinocitaria. El tratamiento de la xerosis debiera buscar larecomposición de los lípidos fisiológicos de la epidermis y el aporte de sustancias que faciliten la diferenciaciónepidérmica.

Palabras clave: xerosis, piel seca, estrato córneo, ceramidas, lípidos.

XEROSIS: A DYSFUNCTION OF THE EPIDERMAL BARRIERAbstract. Xerosis or dry skin is a common skin disorder among the general population. It is characterizedclinically by rough, scaly, and often itchy skin. This disorder is present in the course of some dermatoses suchas atopic dermatitis, although it can also occur in healthy individuals if a combination of certain etiologic factorsis present. It is characterized pathophysiologically by a disrupted stratum corneum, dehydration, and impairedkeratinocyte differentiation. Treatment of xerosis should seek to restore physiologic lipids in the epidermis andprovide substances that facilitate epidermal differentiation.

Key words: xerosis, dry skin, stratum corneum, ceramides, lipids.

Actas Dermosifiliogr. 2008;99:671-82

Correspondencia:Ana Giménez-Arnau.Servicio de Dermatología.Hospital del Mar.c/ Passeig Maritím, 25-29.08003 [email protected]

Aceptado el 27 de febrero de 2008.

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Funciones del estrato córneo

La epidermis es un epitelio poliestratificado, queratini-zante y carente de irrigación sanguínea. Se trata de un epi-telio en continuo recambio o renovación. La diferenciaciónqueratinocitaria es el principal proceso fisiológico epidér-mico implicado en el mantenimiento de la homeostasisepidérmica. La alteración del apilamiento ordenado y re-gulado de los corneocitos constituye una de las principalescausas de sequedad cutánea. La función de barrera y delmantenimiento del contenido de agua de la piel dependedel estrato córneo, que proporciona protección mecánica yactúa de barrera contra la pérdida de agua y el paso de sus-tancias solubles externas. El mantenimiento de una correc-ta función de barrera exige una actividad metabólica y en-zimática del estrato córneo dirigida a la formación de lasproteínas del envoltorio (como son las queratinas), de loslípidos y a la ruptura de las uniones intercelulares (me-diante corneodesmólisis) para que se produzca la descama-ción fisiológica. El estrato córneo actúa como sensor ytransductor de señales a estructuras más profundas pararesponder así a los estímulos externos. Las respuestas seemiten a través de la actividad enzimática córnea, que fa-vorece la síntesis de ceramidas y del factor hidratante na-tural. Ambos elementos son claves para el mantenimientode la hidratación cutánea. Las enzimas (entre las cualesdestacan las proteasas, las glucosidasas y las fosfatasas) ejer-cen un papel fundamental en la transformación de lasglucoceramidas en ceramidas, en la disminución de la co-hesión de los corneocitos y en la protección contra la pe-netración de cuerpos extraños. La actividad de estas proteí-nas se modula por factores como el pH, la temperatura yla hidratación. Cuando la piel se deslipidiza se produce unaumento de la pérdida insensible de agua, que provoca laalteración del medio óptimo para que las enzimas epidér-micas ejerzan su labor. Así se altera el proceso de madu-ración corneocitario y se inhibe la descamación celular.Estas modificaciones enzimáticas cierran el círculo viciosoque perpetúa la sequedad cutánea2.

Lípidos del estrato córneo

Entre los componentes acelulares del estrato córneo desta-can las proteínas estructurales, los lípidos intercelulares, elfactor natural de hidratación y los sistemas enzimáticos. Lafunción barrera y el grado de hidratación de la piel depen-den de los diferentes tipos de lípidos del estrato córneo y desus concentraciones, así como del factor natural de hidrata-ción. Sin ellos se pierde el control de la hidratación cór-nea, la elasticidad y la flexibilidad de la piel sana. El com-ponente lipídico intercelular se distribuye en bicapas entrelos corneocitos. Estos lípidos formados en los cuerpos la-minares o cuerpos de Odland del estrato granuloso epi-

dérmico se expulsan al estrato córneo durante el proceso dediferenciación epidérmica3,4. Los lípidos secretados son elsustrato de enzimas, también presentes en los cuerpos la-minares, que transformarán los gluco-esfingolípidos en unamezcla tanto de lípidos no polares: ceramidas (50 %), este-roles libres, ácidos grasos libres esenciales y no esenciales(10-20 %), como en colesterol (25 %)2,5. Las ceramidas sonla fuente principal de ácidos grasos esenciales, entre loscuales destaca el ácido linoleico, un elemento estructuralcrítico para la función de barrera epidérmica5.

Factor humidificante natural o factor naturalde hidratación

Un estrato córneo sano contiene, en condiciones normales,un 15-20 % de agua. Cuando esta cantidad es inferior al10 % se forman escamas visibles y la piel adquiere un as-pecto xerótico o de piel seca2. Por este motivo la epidermiscontiene unas sustancias que mantienen su contenido enagua, y entre ellas destaca el factor humidificante natural,que está constituido por una mezcla de aminoácidos deri-vados de aminoácidos y sales procedentes de la hidrólisis dela filagrina2. Son elementos muy hidrosolubles y con unagran actividad higroscópica (con capacidad para reteneragua). El factor de hidratación absorbe el agua ambientaly la del interior de la piel, que actuará intracelularmentecomo plastificante del estrato córneo. Los corneocitos con-servan así su turgencia y se previene la descamación anor-mal y el agrietamiento de la piel2. La reducción en la con-centración del factor humidificante y de los iones lactato,potasio, sodio y cloro en el estrato córneo se asocia conuna menor humedad de la piel y con una reducción de laflexibilidad de la misma6. Las grietas que pueden formarsepor la deshidratación comprometen la capacidad de la pielpara mantener fuera del organismo sustancias irritantes ymicroorganismos potencialmente nocivos7. Otros factoreshumidificantes del estrato córneo como el ácido hialuró-nico, el glicerol y el lactato, que no derivan de la filagrina nide la urea, tendrían también un papel en las propiedades fí-sicas de la barrera córnea8.

Corneodesmosomas, corneodesmólisisy envoltorio corneocitario

Las uniones intercorneocitarias especializadas (corneodes-mosomas) están constituidas por complejos de glucopro-teínas transmembrana incluidos en el envoltorio celular.Sus componentes básicos son de la familia de las cadheri-nas, la desmogleína 1 y la desmocolina 18. Estas proteínascruzan el envoltorio corneocitario y se sitúan en el cemen-to lipídico intercelular, aumentando la cohesión entre célu-las adyacentes con uniones con los filamentos de queratina

Barco D y Giménez-Arnau A. Xerosis: una disfunción de la barrera epidérmica




a través de las placas corneodesmosómicas que están for-madas por placoglobina, desmoplaquinas y placofilinas.Las enzimas que crean los enlaces son dependientes delcalcio y se denominan transglutaminasas (las implicadas enla diferenciación corneocitaria son los tipos 1, 3 y 5). Lasuniones entre las distintas proteínas, como son la involucri-na, las proteínas pequeñas ricas en prolina, la envoplaqui-na y la periplaquina, son las responsables de la fortaleza yflexibilidad del envoltorio corneocitario8. La hidrólisis en-zimática de los corneodesmosomas facilita la descamaciónepitelial. Las enzimas con mayor protagonismo en esa rup-tura son la enzima quimotríptica del estrato córneo(EQEC), la enzima tríptica (ETEC), la tiol-proteasa(TPEC o catepsina L-2) y las catepsinas D y E. Gran par-te de éstas se sintetizan en el interior de los cuerpos lami-nares en forma de proenzimas, que se activarán al ser secre-tadas al espacio intercelular. Su actividad proteolítica estáregulada por el microambiente intercelular y sus variacio-nes en el contenido de agua, lípidos o del pH8.

Efecto de la humedad en la diferenciacióndel estrato córneo

Ciertas condiciones ambientales influyen en la estructura yla función del estrato córneo, pudiendo provocar alteracionesque conducen a la xerosis. Como muestra de ello algunosautores han descrito una reducción de las ceramidas y delos ácidos grasos córneos, principalmente durante el invier-no. La baja humedad del ambiente es un factor conocidocapaz de inducir sequedad cutánea. Este hecho estimula quese pongan en marcha los mecanismos necesarios para recu-perar la función de la barrera epidérmica. En modelos ani-males se ha podido observar que la exposición a un ambien-te seco induce un incremento en la síntesis de ceramidas,favorece la excreción de los cuerpos laminares y da lugar ala formación de una capa córnea más densa. El aumento dela pérdida transepidérmica de agua se corrige de forma másrápida cuando se pasa de un ambiente húmedo a uno seco,pues se induce una mayor síntesis de lípidos córneos. Encondiciones de baja humedad se induce la síntesis del ADNepidérmico y de la interleucina-18. En conjunto, cambios enlas propiedades de la barrera epidérmica pueden atribuirse avariaciones en su hidratación y confirman la importanciade las condiciones ambientales para el mantenimiento de lascaracterísticas del estrato córneo. Así se explicaría que cier-tos cambios ambientales vinculados a las estaciones del añopuedan mejorar o empeorar la xerosis cutánea8.

Xerosis y función de la barrera epidérmica

El estrato córneo necesita un 10-13 % de agua para mante-ner sus propiedades biomecánicas7, de forma que por deba-

jo del 10 % se induce la xerosis9 y la alteración funcional cu-tánea. Para el mantenimiento del nivel óptimo de aguadebe ingresarse desde las capas profundas de la piel y rete-nerse en el estrato córneo. Éste mantiene un gradiente hí-drico entre su cara interna (misma concentración que el delas capas profundas de la piel) y el de su cara externa (encontacto con un medio de humedad variable, la atmósfera).La difusión de agua a través del estrato córneo es un fenó-meno pasivo regido por las condiciones ambientales físicas,donde la temperatura y la humedad relativa del medio ex-terno condicionan la magnitud del gradiente hídrico. El ni-vel de hidratación cutánea puede modificarse por tres fac-tores que se exponen en la tabla 1. El contenido de aguaen la piel se divide en agua transepidérmica y agua reteni-da. El agua transepidérmica proviene de la circulación san-guínea y, a través de la dermis, alcanza la epidermis paraevaporarse hacia el exterior. Se trata de un capital de aguadinámico, indispensable para el aporte de nutrientes a laepidermis, que no está irrigada. El agua retenida es la si-tuada entre las bicapas lipídicas del estrato córneo y en elinterior de los corneocitos. Se trata de un agua estática quemantiene las propiedades mecánicas córneas, incrementa laplasticidad epidérmica y aumenta las propiedades hidrófi-las de la queratina.

Regulación de la permeabilidad cutánea

La función principal del estrato córneo es evitar la pérdidade fluidos y electrolitos, valiéndose de la estructura y fun-ción de los lípidos, de las proteínas y de las células que locomponen. Ante una agresión aguda, el estrato córneo seve desprovisto del material lipídico súbitamente. La recu-peración de la función de barrera se basa en la recomposi-ción del intersticio lipídico córneo, que tiene lugar en dosfases: una inicial rápida y una más prolongada. La primerarespuesta es una rápida secreción del contenido de los cuer-pos laminares de las células de la granulosa. Esta exocitosisocurre en minutos, y la reposición de los cuerpos lamina-res en las células de la granulosa se observa también en un


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Tabla 1. Factores modificadores del nivel de hidratacióncutánea

Factor modificador Característica

Velocidad de difusión del agua Limita el aporte de agua de la dermis a la epidermis endógena

Velocidad de difusión en el Varía según el poder de estrato córneo retención de agua, del

factor hidratante naturaly de la matriz lipídica

Velocidad de evaporación Variable según la en la superficie humedad atmosférica



intervalo de minutos a horas5. La síntesis de nuevos lípidos(ceramidas, colesterol y ácidos grasos) es una respuesta len-ta que consiste en un incremento en la cantidad y activi-dad de las enzimas que determinan su formación. En elcaso del colesterol intervienen la HMG CoA reductasa y laacetil CoA carboxilasa. Actúan también la sintetasa deácidos grasos y la palmitoil transferasa para las ceramidas5.Experimentalmente se ha observado que la inhibición delas enzimas implicadas en la síntesis de colesterol, ácidosgrasos, ceramidas y glucosilceramidas comporta un retrasoen la recuperación de la función barrera, con un descensoen la fabricación y excreción de cuerpos laminares y, por lotanto, en la formación de las bicapas lipídicas intercelularesde la córnea5. Para la restitución de las bicapas lipídicas dela barrera son necesarias cantidades proporcionales de lípi-dos. La aplicación tópica de uno o dos de los tres lípidosimplicados en la barrera intercelular (ceramidas, colesteroly ácidos grasos) puede alterar su proporción correcta y em-pobrecer la calidad de las bicapas. Sin embargo, su aplica-ción en proporciones adecuadas acelera la recuperación dela barrera epidérmica. Se ha descrito que los lípidos apli-cados sobre la piel serían capaces de permear el estrato cór-neo e internalizándose en la granulosa se incorporarían alos cuerpos laminares. Así la aplicación tópica de lípidosmás fisiológicos contribuiría a restituir la barrera epidérmi-ca, no sólo por la oclusión sino por el aporte del materialprimario de los nuevos cuerpos laminares5.

Señales moleculares en la regulaciónde la barrera

La expresión de las proteínas corneocitarias y el desarrollode la capa córnea están regulados por receptores nucleareshormonales (RNH) y sus ligandos. Los RNH de clase Ison de hormonas esteroideas (glucocorticoides, andrógenosy estrógenos) y regulan la permeabilidad cutánea en el reciénnacido y la homeostasis de la barrera córnea del adulto. Losestrógenos y los glucocorticoides aceleran la formación dela barrera córnea mientras que los andrógenos la retrasan.Los RNH de clase II se ligan a la hormona tiroidea, al ácidoretinoico y a la 1,25 (OH)2 vitamina D3. Incluyen tambiénotro tipo de receptores («liposensores») que se unen a lípidosendógenos —ácidos grasos libres, leucotrienos, prostanoidesy esteroles oxigenados— para inducir el desarrollo de la pielfetal y la diferenciación de los queratinocitos. Los liposenso-res también actúan en la sustancia intercorneocitaria regu-lando la síntesis de proteínas corneocíticas (involucrina, lo-ricrinina y transglutaminasa 1) y de los lípidos epidérmicos.Su función no se limita a la constitución fisiológica del es-trato córneo, ya que son capaces de revertir anomalías de labarrera, la hiperplasia epidérmica y la inflamación cutánea.Por este motivo pueden tener cierto potencial como agen-tes terapéuticos en varias dermatosis5.

La síntesis de lípidos en el estrato córneo está sujeta auna regulación muy precisa. La formación de colesterol yde ácidos grasos está modulada por un grupo de factores detranscripción, las proteínas ligadoras de elementos regula-dores de los esteroles. Los niveles de lípidos son detectadospor las proteínas ligadoras, que regularán la síntesis de lasenzimas que fabrican el colesterol y los ácidos grasos. Laproteína ligadora de tipo 2 se ocupa de la regulación de laformación de colesterol y de los ácidos grasos en los cor-neocitos; y la tipo 1, de la de ácidos grasos5. La síntesis deceramidas está modulada principalmente por la serin-pal-mitoil transferasa y por la disponibilidad de ácido palmíti-co, su sustrato, que a la vez es producto de la vía de síntesisde los ácidos grasos. Por su parte, la expresión de serin-pal-mitoil transferasa se incrementa ante estímulos inflamato-rios como son la radiación ultravioleta, ciertas endotoxinasy determinadas citocinas (factor de necrosis tumoral e in-terleucina 1). La expresión de ciertas citocinas, factores decrecimiento y otros mediadores de la inflamación inter-viene también en la homeostasis de la barrera cutánea,pudiendo provocar su alteración en ciertas dermatosis.Algunas citocinas estimulan la síntesis de lípidos en losqueratinocitos, así como su proliferación5.

Regulación de la descamación

La descamación espontánea y cíclica de la epidermis es unade sus características más peculiares y es tan importantecomo su formación. Para que el desprendimiento celularsea posible los corneodesmosomas se despegan mediante laacción de distintas proteasas. Las de mayor protagonismoson la enzima quimotríptica y la enzima tríptica del estra-to córneo (también denominadas calicreínas 7 y 5, respec-tivamente). La enzima tríptica es capaz tanto de activarsea sí misma como a la enzima quimotríptica y degradardirectamente los corneodesmosomas. La actividad de laenzima quimotríptica está regulada por la enzima tríptica,por los lípidos epidérmicos —sulfato de colesterol, ácidosgrasos libres— y por otros inhibidores. También regulan suactividad ciertas condiciones del estrato córneo; así el pHácido, un grado de hidratación disminuido y un calcio bajoinhiben su acción. Las alteraciones de la barrera córnea eli-minan los lípidos intersticiales inhibidores, aumentan enella el calcio, el agua y el pH y se potencia la función de laenzima quimotríptica incrementando así la descamación.Se conocen varios inhibidores de las proteasas que facili-tan la descamación epidérmica (tabla 2). El inhibidor de lasproteasas secretadas por los leucocitos y la proteinasa anti-leucocitaria derivada de la piel (elafina) son algunos ejem-plos. La actividad inhibitoria de estas dos moléculas escomplementaria. El inhibidor de las proteasas secretadopor los leucocitos inhibe sobre todo la enzima quimotríptica.La proteinasa antileucocitaria inhibe la enzima tríptica.





Tanto el inhibidor de las proteasas como la proteinasa an-tileucocitaria se expresan muy poco de forma basal, hacién-dose más notables en la psoriasis, durante la cicatrizacióntisular y ante el daño epidérmico. Un defecto en la funciónde los inhibidores de las proteasas puede provocar anoma-lías en la estructura de la membrana laminar, como ocurrepor ejemplo en el síndrome de Netherton5.

Factores implicados en el desarrollode la piel seca

La xerosis puede observarse en el contexto de diferentesdermatosis o también tras agresiones externas como son laradiación solar, los cambios en la humedad ambiental o lastemperaturas bajas. Cualquier sujeto puede experimentarepisodios de xerosis o piel seca si coincide alguno de estosfactores etiológicos (tabla 3)8. Entre los mecanismos espe-cíficos que pueden dar lugar a alteraciones de la funciónbarrera del estrato córneo se incluyen los defectos de lasíntesis de ceramidas y la reducción del factor humidifican-te natural. El deterioro de la síntesis de ceramidas córneascontribuye a perpetuar la sequedad cutánea por la altera-ción de la estructura de la bicapa lipídica, una diferencia-ción queratinocitaria defectuosa y una amplificación de larespuesta inflamatoria10. En diferentes estudios se ha ob-servado que los pacientes con diátesis atópica muestran enla piel sana una concentración deficiente de ceramidas, su-giriendo un factor predisponente para la xerosis constitu-cional de esta población10. Además de la alteración lipídica,en la xerosis y en la dermatitis atópica también se producencambios en la composición del factor humidificante natu-ral córneo y en el contenido de aminoácidos libres. Recien-temente se han descrito alteraciones genéticas relaciona-das con la dermatitis atópica, y se ha tipificado unamutación en el gen de la filagrina en pacientes atópicos dediferentes áreas geográficas11. La presencia de concentra-ciones reducidas de filagrina en la piel senil es otro dato queapoya la importancia de esta proteína en la génesis de la xe-rosis12. Las mutaciones de la filagrina no explican por sí so-las la alteración de la función barrera inherente a la piel delpaciente afecto de dermatitis atópica.

Los factores ambientales también influyen en la com-posición del factor humectante natural. Por ejemplo, la dis-minución de la humedad atmosférica produce una reduc-



Tabla 2. Sustratos e inhibidores de las proteasas implicadas en la descamación epidérmica

Proteasa Sustrato de acción Anti-proteasa

ETEC Desmogleína-1, pro-EQEC LEKTI-1

EQEC Desmocolina-1, corneodesmosina PALDP, IPSL, LEKTI-1

Proteasa de cisteína del estrato córneo Desmocolina-1, corneodesmosina Cistatina M/E, cistatina alfa, IPSL

Catepsina G Desmocolina-1, corneodesmosina IPSL

EQEC: enzima quimotríptica del estrato córneo; ETEC: enzima tríptica del estrato córneo; IPSL: inhibidor de las proteasas secretado por losleucocitos; LEKTI: inhibidor de las proteinasas de serina; PALDP: proteinasa antileucocitaria derivada de la piel.

Tabla 3. Factores condicionantes de la piel xerótica

Factores facilitadores

Herencia

Factores precipitantes

Edad

Enfermedades concomitantes

Dermatitis atópica

Psoriasis

Hipotiroidismo

Déficits de absorción intestinal

Factores desencadenantes

Relacionados con condiciones ambientales:

Temperatura

Humedad

Exposición solar

Aire condicionado

Calefacción

Relacionados con agentes químicos:

Jabón y gel de baño

Lociones y perfumes

Detergentes

Fármacos

Relacionados con agentes físicos:

Fricción mecánica

Abrasión

Radiaciones



ción de la generación de aminoácidos libres en el estratocórneo y disminuye el grado de humedad de la piel13. Lareducción de los lípidos intercelulares y del factor humidi-ficante natural que tiene lugar en la xerosis o piel seca es elproducto, pero también sería la causa, de una diferenciaciónepidérmica anormal. De hecho, la alteración de la diferen-ciación epidérmica perpetúa el fenómeno de la sequedadcutánea. Como se ha comentado previamente, la respuestaa la alteración de la función barrera consiste en la activaciónde una respuesta metabólica con el fin de recuperar la ho-meostasis epitelial y normalizar la diferenciación corneoci-taria. La respuesta principal consiste en un aumento de labiosíntesis de los lípidos, como son el colesterol, las cera-midas y los ácidos grasos. Las alteraciones leves de la fun-ción barrera suelen quedar circunscritas a la epidermis su-perficial, pero los daños repetidos o graves producen unarespuesta inflamatoria que involucra las capas epidérmicasmás profundas y hasta el endotelio14,15. Estos fenómenosmantienen una queratinización anómala y cierran un círcu-lo vicioso que perpetúa las lesiones.

En la tabla 3 se resumen los factores que actúan comoprecipitantes de la xerosis.

Entidades y enfermedades cutáneasque cursan con xerosis o piel seca

La piel seca suele ser el resultado de la acción de diversosfactores etiológicos, entre los cuales destacan la genética,las causas metabólicas o los desencadenantes ambientales.Entre las entidades cutáneas que pueden cursar con pielseca destacan las que se comentan a continuación.

Xerosis invernal

El clima frío y la disminución de la humedad ambientalque se producen durante la temporada invernal se relacio-nan con una reducción de la hidratación cutánea16,17. Ladenominada «xerosis del invierno» se agrava con la pre-sencia del aire cálido y seco que producen los sistemas mo-dernos de calefacción central2.

Piel senil

Se estima que la xerosis o piel seca generalizada o difusaafecta al 75 % de los individuos mayores de 75 años y que esla causa más frecuente de prurito. En el anciano la seque-dad suele apreciarse en primer lugar en las extremidades in-feriores, pudiéndose extender por el resto de la superficiecorporal. Es frecuente que el prurito empeore por la noche,después de baños calientes, por cambios de temperatura,por una disminución de la humedad ambiental o por el

uso de productos muy detergentes. Son varias las causasimplicadas en la xerosis senil, aunque el punto en común detodas ellas es una tasa de proliferación epidérmica inferiora la de la piel normal18. El envejecimiento de la piel se aso-cia con distintos cambios fisiológicos que pueden contri-buir a la aparición de la xerosis. Las alteraciones del conte-nido de colágeno propias de la senilidad dan lugar a unapérdida de la elasticidad cutánea que potencia la sensaciónde sequedad. La disminución de los andrógenos gonadalesy adrenales produce una reducción en la síntesis de sebo yceramidas cutáneas. La filagrina, la proteína de la cual de-riva el factor humidificante natural, también está disminui-da en la piel senil2.

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria cróni-ca que cursa con brotes de eccema recurrente bilateral y si-métrico en los pliegues de flexión y es muy pruriginosa. Setrata de un trastorno de naturaleza multifactorial conse-cuencia de alteraciones genéticas que condicionan, entreotras cosas, un desequilibrio inmunológico. Inicialmente secaracteriza por xerosis o piel seca y por un intenso prurito.El componente genético aislado es insuficiente para oca-sionar la clínica característica y requiere la exposición delindividuo predispuesto a determinados antígenos ambien-tales que favorecen la ruptura de su barrera cutánea y laexpresión de la enfermedad19. Los pacientes suelen teneruna historia personal o familiar de procesos inmunológi-cos relacionados con la inmunoglobulina E. La piel de lospacientes con eccema atópico se caracteriza por un des-censo de la cantidad de ceramidas2, aumento de la pérdidadel agua transepidérmica20 y una disminución de la capaci-dad de fijación del agua21. Asimismo, se ha observado quela piel sana del paciente con dermatitis atópica muestraunos niveles deficitarios de ceramidas 1 y 3, rica en ácidosgrasos poliinsaturados —especialmente en ácido linoleico—.Recientemente se ha comprobado que la predisposicióngenética de la atopia favorece una mayor expresión de laenzima quimotríptica del estrato córneo, hecho que condu-ce a una alteración de la barrera por una corneodesmólisisprematura. El uso de detergentes o la aplicación de corti-coides tópicos aumenta la expresión de esta proteasa y faci-lita la cronificación del trastorno19.

Ictiosis

Las ictiosis son un grupo de genodermatosis cuya caracte-rística común es la xerosis debida a defectos en la forma-ción y conservación de la barrera córnea. En la ictiosis vul-gar se produce una alteración en la formación de losgránulos de queratohialina y, en consecuencia, de filagrina.





Esto provoca la formación de un estrato córneo privado demuchos de los componentes del factor humidificante natu-ral. Debido a la fijación defectuosa del agua en el estratocórneo, y también a alteraciones del pH cutáneo, se pro-duce una corneodesmólisis deficiente, por lo que la desca-mación se ve visiblemente alterada. La ictiosis recesiva li-gada al cromosoma X se caracteriza por la presencia degrandes escamas, secundaria a un déficit de la enzima es-teroide sulfatasa22, que da lugar a un cúmulo de colesterolsulfato y a una disminución de la concentración de coles-terol córneo. Esto conlleva una alteración del perfil lipídicointercorneocitario y a un aumento de su cohesión. El coles-terol sulfato acumulado inhibe algunas de las proteasas im-plicadas en la descamación23 y contribuye a la retenciónanormal de corneodesmosomas.

Eccema irritativo de las manos

Se trata de una dermatitis causada por el contacto con sus-tancias exógenas irritantes para la piel. Aunque este eccemapuede aparecer en cualquier individuo, es más frecuente enaquellos que tienen la función de barrera epidérmica altera-da como son los sujetos de constitución atópica o aquellosque realizan trabajos húmedos. Habitualmente se observaxerosis, descamación y fisuración en las palmas de estos pa-cientes24. El tratamiento del eccema irritativo de las ma-nos es muy difícil y requiere evitar el contacto con las sus-tancias irritantes. Se hace también imprescindible lahidratación constante de las manos con cremas emolientesapropiadas.

Tratamiento tópico de la piel seca

La base del tratamiento de la xerosis o piel seca consisteen la rehidratación epidérmica, restaurando la barrera me-diante la aplicación de lípidos similares en composición ycantidad a los presentes en la piel de forma fisiológica.

Cuidados generales

Existen una serie de consejos que deben tenerse en cuentapara ofrecer a la piel un cuidado adecuado. Además de conuna higiene correcta, el estado de la piel se relaciona con laalimentación y el ejercicio físico. Se recomienda manteneruna dieta equilibrada y variada, garantizando un aporte nu-tricional que permita el mantenimiento de la homeostasisepidérmica. De hecho, pequeñas carencias nutricionalesson capaces de provocar inicialmente piel xerótica (porejemplo, síndrome por déficit de ácidos grasos esenciales).El ejercicio físico es un factor que estimula la circulaciónsanguínea y aumenta el aporte de nutrientes y de oxígeno

a los queratinocitos. Además, favorece la regeneración epi-telial, fortalece el tejido conectivo y aumenta la produc-ción de colágeno. El aumento de la transpiración que seproduce durante el ejercicio incrementa la eliminación desustancias de desecho cutáneas. La barrera cutánea es sus-ceptible a los efectos nocivos de los agentes que aceleran elenvejecimiento cutáneo como el tabaco2, el alcohol y la fo-toexposición. La nicotina provoca la contracción de los ca-pilares sanguíneos, disminuyendo el flujo de sangre y pro-vocando la acumulación de sustancias nocivas en la piel. Eneste sentido es recomendable suspender el consumo de ta-baco y alcohol y minimizar la exposición solar. En la tabla 4se resumen los cuidados generales de la piel.

Cuidados específicos

En el cuidado de la piel seca se deben tener en cuenta otroshábitos que permitirán aumentar el rendimiento de los tra-tamientos tópicos. Es recomendable que los baños seantemplados y de corta duración, evitando la fricción con es-ponjas y el uso de jabones irritantes. Una vez finalizado elaseo es útil la aplicación inmediata de un aceite o crema hi-dratante que impida la evaporación transcutánea de agua,consecuencia del contraste de temperatura. Muchas locio-nes humectantes deben aplicarse con la piel húmeda, por loque no debería utilizarse la toalla en el secado, ya queaumenta la pérdida de los lípidos intercelulares e impidela reconstitución equilibrada de la piel. No se recomienda laaplicación de colonias, ungüentos o lociones perfumadas(especialmente si contienen alcohol) por resecar el estratocórneo. Otras recomendaciones incluyen la utilización deprendas suaves, preferentemente de tejidos naturales comoel algodón, que impidan cualquier fricción que pueda em-peorar la xerosis. Los detergentes y suavizantes para la co-lada deberían ser poco agresivos para la piel, escogiendopreferentemente aquellos en los cuales se asegure la tole-rancia cutánea2. La ropa ajustada puede empeorar la xero-sis, por combinar una agresión física (roce) con la compre-sión, que puede limitar la circulación sanguínea y, enconsecuencia, el correcto aporte de oxígeno y nutrientes a



Tabla 4. Recomendaciones generales para el cuidadode la piel y mantenimiento de la hidratación cutánea

Beber agua en cantidad suficiente

Seguir una alimentación equilibrada y variada garantizando el consumo de frutas y verduras

Evitar el consumo de alcohol, tabaco y la fotoexposición

Hacer ejercicio regular moderado

Utilizar jabones para la higiene diaria con humectantes y pH ácido



la piel. En la tabla 5 se detallan las recomendaciones espe-cíficas para combatir la xerosis.

Tratamiento tópico

Además de los cuidados dirigidos a mantener las mejorescondiciones de la piel, en la xerosis es beneficioso aplicartópicamente aquellos componentes que son necesarios pararestablecer la diferenciación epidérmica normal. Actual-mente se defiende la aplicación de principios activos quepenetren rápidamente en la piel y actúen en el interior de laepidermis con el objetivo de estimular las vías de produc-ción de lípidos intercorneocitarios. Este enfoque «de den-tro hacia fuera», en contraposición al tradicional «de fuerahacia dentro» conlleva al parecer una mayor eficacia en losresultados terapéuticos2. Los preparados tópicos diseñadospara el tratamiento de la piel seca son sustancias emolienteso hidratantes que se presentan en forma de leches o cremas,es decir, emulsiones O/A (mayor concentración de aceiteque de agua) o A/O (mayor concentración de agua que deaceite). El tratamiento tópico pretende los siguientes obje-tivos:

Recomposición de la cobertura lipídica

Los lípidos son el componente esencial de las formulacio-nes para el tratamiento de la piel seca. La reconstrucción deuna barrera lipídica no se consigue con la aportación exclu-siva de agua, sino que deben ofrecerse los lípidos fisiológi-cos naturales (colesterol, ceramidas y ácidos grasos)2. Loslípidos no fisiológicos no son recomendables, ya queno consiguen la reconstitución de la bicapa grasa fisiológi-ca2,25. Los componentes lipídicos más abundantes en laepidermis corresponden a las ceramidas (50 %) y a los de-rivados del colesterol (25 %). Los lípidos fisiológicos pre-sentan mejores características frente a los no naturales: no

son oclusivos, tienen mejor poder de penetración en el es-trato córneo, suponen una mejor aceptación por parte delos pacientes por sus características naturales y restauran ladiferenciación epidérmica. Por estos motivos los lípidos fi-siológicos como las ceramidas actúan como elementos es-tructurales de la barrera cutánea y median los estímulospara la reparación epidérmica2.

Aporte y mantenimiento del agua intracórnea

Debemos distinguir entre moléculas «humectantes» e «hi-dratantes». Se entiende por humectante aquella sustanciaque retiene y atrae agua2, con un papel pasivo ejercido desdeel exterior. Una sustancia hidratante es aquella que aporta yrestaura el agua de la piel con un papel activo. Generalmen-te, los humectantes están compuestos por un agente higros-cópico como la glicerina o el propilenglicol, y los hidratan-tes contienen principios activos complejos o asociacionesespeciales de aminoácidos. La incorporación de un humec-tante como el glicerol o la urea entre los componentes de untratamiento tópico para la piel seca representa un criterioavalado por la evidencia científica, ya que tienen la capaci-dad de corregir los defectos de la elasticidad cutánea y de lafunción de barrera no relacionados con la pérdida de lípi-dos2,26. El glicerol tiene un papel primordial en el manteni-miento de la hidratación córnea: la alteración de la aquapo-rina-3, un transportador epidérmico de agua/glicerol,conduce a un descenso de la hidratación y a la pérdida de laelasticidad de la piel que sólo puede corregirse con la aplica-ción tópica de glicerol2. Por este motivo se recomienda quelos preparados hidratantes tópicos contengan esta sustancia.

Alivio del prurito

La sensación de picor estimula la necesidad del rascado,que representa una agresión física para la piel con la con-secuente destrucción de la lámina lipídica epitelial. La de-saparición del rascado reduce la lesión epidérmica y resta-blece la diferenciación epidérmica2. La aplicación deciertos agentes naturales como la glicina bloquea la libera-ción de histamina de los mastocitos y facilita la ruptura delcírculo de prurito-rascado-lesión epidérmica2. En concretola glicina presenta capacidad para bloquear la liberación dehistamina por parte de los mastocitos27, con lo que interfie-re en la liberación de mediadores del fenómeno inflamato-rio-pruriginoso. Existen otros productos utilizados comoantipruriginosos, entre los cuales destacan los corticoste-roides. Los preparados corticosteroideos tópicos ejercen unefecto indirecto sobre el prurito, ya que mejoran el estadode la piel, sobre todo en los casos en los que se añade unproceso inflamatorio como el eccema. Sin embargo, es im-portante conocer que el uso continuado de corticoides tó-



Tabla 5. Recomendaciones específicas para combatir la xerosis

Tras el baño con agua templada, aplicar de forma inmediata productos que eviten la evaporación del agua contenidaen la piel

Evitar la fricción de la piel con esponjas o guantes de baño

Utilizar jabones específicos que no resulten irritantes

No usar lociones, colonias, perfumes o similares con contenido alcohólico

Utilizar prendas suaves en contacto con la piel, preferentemente de algodón

Evitar llevar prendas muy ajustadas



picos puede producir como efecto secundario indeseadouna atrofia dérmica8.

Restauración de la capa córnea

Considerando que la piel y sus distintas capas son estructu-ras en permanente renovación, ante la xerosis, resulta ade-cuado aportar componentes que estimulen y aceleren elproceso de regeneración de las células epidérmicas, como eldexpantenol. Esta molécula aumenta la proliferación y lamigración fibroblásticas y estimula la síntesis proteica in-tracelular2. Por su parte, los hidroxiácidos facilitan la desca-mación córnea y mejoran la biosíntesis lipídica8.

Principios activos tópicos para el tratamiento de la xerosis

Los preparados tópicos para la piel seca deben contenermoléculas que activen el proceso de regeneración epidér-mica y que permitan la restauración del contenido lipídicocórneo. En la tabla 6 se detallan los principales principiosactivos que se requieren en la formulación de un prepara-do tópico hidratante y su principal acción2. Es fundamen-tal escoger el tipo de excipiente más adecuado en funcióndel área cutánea donde se aplicará el preparado (tabla 7)2.La formulación ideal debería contener lípidos fisiológicos(ceramidas, colesterol), un humectante fisiológico (glice-rol), un antipruriginoso (glicerol) y un potenciador de la di-ferenciación epidérmica (dexpantenol)2.

Humectantes

Los humectantes son elementos de naturaleza oleosa queactúan pasivamente impidiendo la pérdida excesiva de aguasin interferir con los procesos metabólicos de la piel. Enfunción de su naturaleza química existen diferentes tipos:hidrocarburos, aceites y alcoholes grasos, sustancias coloi-dales y siliconas (tabla 8).

Hidratantes

Las sustancias hidratantes ejercen un papel activo en elproceso de mantenimiento del equilibrio acuoso del estra-to córneo y se detallan en la tabla 8.

Agentes relipidizantes activos

Aportan los elementos necesarios para equilibrar la com-posición de las láminas lipídicas interlaminares, que en la

piel seca presentan menos ácidos grasos y una despropor-ción de ceramidas (tabla 8).

Promotores de la diferenciación epidérmica

En las formulaciones tópicas para la piel seca puede in-cluirse un principio activo que estimule la proliferacióncelular y la síntesis de lípidos. Un componente de estas ca-racterísticas es el dexpantenol, precursor del ácido pantoté-nico, elemento constitutivo de la coenzima A2. Se ha ob-servado que el ácido pantoténico aumenta la proliferación yla migración de los fibroblastos28 y estimula la síntesis pro-teica intracelular29. El dexpantenol se ha utilizado desdehace tiempo para potenciar la función de barrera de la pielen distintas situaciones como en la regeneración tras la ex-tracción de injertos cutáneos o tras la irradiación conrayos X30.



Tabla 6. Acción de los principales principios activosa incluir en un preparado tópico para la piel seca

Principio activo Acción

Lípidos Sustitutivos de los lípidos cutáneos naturales perdidos

Lípidos fisiológicos Diferenciación epidérmica y restauración de los elementosestructurales del estrato córneo.Señalización para la reconstrucciónepidérmica

Hidratantes Equilibrar el contenido de agua yy humectantes restablecer la función barrera del

estrato córneo

Antipruriginosos Interrumpir el círculo prurito-rascado

Otros (por ejemplo Proliferación y migración dexpantenol) fibroblásticas, síntesis proteica

intracelular, diferenciaciónepidérmica

Tabla 7. Características del preparado hidratante enfunción de la necesidad

Condición/área Preparado recomendado

Área facial Crema rica en agua

Extremidades y pliegues Pomada rica en lípidos

Eccema agudo Crema rica en agua, soluciones

Eccema crónico Pomadas y pastas ricas en lípidos

Época estival Crema rica en agua

Invierno Pomada rica en lípidos





Tabla 8. Sustancias presentes en los preparados tópicos para el tratamiento de la xerosis

Tipo Compuesto Característica

Humectantes Hidrocarburos Son aceites minerales, como la parafina y la vaselina

Aceites y alcoholes grasos

Sustancias coloidales Algunos son higroscópicos, como los derivados celulósicos (etil-celulosa), los polímeros naturales (goma xantán,gelatina) o los sintéticos (carbopol)

Siliconas No desprenden olor fuerte

No son comedogénicas

Excelente tolerabilidad

Permiten formulación sin grasa

Hidratantes Polioles Elevado poder hidratante

Reconstituyen la flexibilidad córnea

Impiden la cristalización de los lípidos

Favorecen la corneodesmólisis

Ejemplos: glicerol, sorbitol, propilenglicol

Urea Componente del factor de hidratación natural

Alto poder higroscópico y exfoliante

Factor de hidratación natural reconstituido Mezcla de aminoácidos, lactato de sodio, ácido láctico, citratos y otros

Se fija a capas superiores córneas con acción hidratante similar al factor de hidratación natural

Ácido hialurónico Permite generar una capa barrera

Elevado poder hidratante de la capa córnea

Restaura la elasticidad y la flexibilidad cutáneas

Elevada tolerabilidad cutánea

Activos relipidizantes Ceramidas Facilitan la diferenciación epidérmica restableciendo los lípidos celulares

Colesterol Asegura la disponibilidad de este lípido natural del estrato córneo para su regeneración y la diferenciación epidérmica

Ácidos grasos esenciales Proporcionan consistencia y cohesión córneas

Actividad antiinflamatoria, inmunógena y antimicrobiana

Principales: ácido linoleico, gamma-linoleico y araquidónico

Se localizan en aceites de origen vegetal (onagra, karité, yoyoba, borraja, oliva o germen de trigo y girasol)

Otros principios activos Avena Composición compleja: muy rica en agua, proteínas, glúcidos, lípidos, sales minerales y vitaminas

Capacidad hidratante, reestructurante, antipruriginosa y antiinflamatoria

Mejora la compatibilidad entre los componentes delpreparado

Alantoína Suavizante, hidratante y queratoplástica

Alfa-bisabolol Antiinflamatorio, emoliente y bactericida

Aloe vera Calmante y emoliente

Ácido glicirrético Antiinflamatorio y emoliente



Otros principios activos

En la tabla 8 se detallan otros elementos con un papel ac-tivo en la recomposición del estrato córneo xerótico.

Conclusión

La piel seca o xerosis es un trastorno que se presenta conuna frecuencia elevada en la población general. Pese a queciertas enfermedades como la dermatitis atópica son fac-tores predisponentes, la xerosis puede aparecer en indivi-duos sanos cuando coinciden varios factores predisponen-tes, especialmente en la edad avanzada. La fisiopatologíade este proceso es compleja, y destaca como factor etiológi-co una diferenciación epidérmica alterada que conduce aun desequilibrio del contenido de agua en el estrato cór-neo y a una disfunción de la barrera epidérmica. La lesiónproducida en la epidermis ocasiona prurito y rascado, queaumenta la desestructuración córnea y cierra el círculo queperpetúa el daño cutáneo. Los últimos avances en el cono-cimiento de la función y el metabolismo de la piel permitendefender un enfoque terapéutico de la xerosis de «dentrohacia fuera», en contraposición al esquema clásico de abor-daje terapéutico. Este nuevo enfoque considera la pielcomo un órgano activo que precisa los nutrientes necesa-rios para asegurar la diferenciación epidérmica. Esto hapermitido revaluar los aspectos esenciales del tratamientotópico para la xerosis, y ha servido para modificar algunosaspectos de la composición de los preparados aplicados.Para el tratamiento de la piel seca, además de los cuidadosgenerales, se considera prioritaria la aplicación tópica depreparados que contengan los elementos necesarios para larestauración de la barrera epidérmica. Los preparados hi-dratantes más recomendables debieran contener lípidos fi-siológicos y otras sustancias que faciliten la restauración dela bicapa lipídica intercelular y la diferenciación querati-nocitaria.

Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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5 xerosis una disfuncion de la barrera epidermica (1)

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