eritema multiforme stevens johnson - necrolisis epidermica toxica
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Eritema Multiforme, Síndrome de Steven Johnson, Necrólisis Epidérmica tóxica
ERITEMA MULTIFORME
Introducción
El Eritema Multiforme (EM) fue descrito en 1866 por Ferdinand von Hebra. Actualmente se acepta que esta patología es una reacción aguda de la piel, que agrupa un amplio espectro de lesiones cutáneas. Su evolución por lo general es benigna, recurrente y de remisión espontánea.
Elgueta A, Luzoro A, Martínez M, León M, Pérez L. Eritema Multiforme Ampollar
Extenso Asociado a Infección por Virus Herpes Simplex. Rev Argent Dermatol 2009; 90
(1): 210 – 216
Introducción
Característicamente se presenta como una erupción compuesta por máculas, pápulas, ampollas y lesiones diana, distribuidas simétricamente.
Las lesiones se ubican preferentemente en la zona distal de las extremidades y en un 70% existe compromiso de Mucosas.
Es una entidad clínica de baja morbilidad y no se ha reportado mortalidad.
Elgueta A, Luzoro A, Martínez M, León M, Pérez L. Eritema Multiforme Ampollar
Extenso Asociado a Infección por Virus Herpes Simplex. Rev Argent Dermatol 2009; 90
(1): 210 – 216
CONCEPTO
El eritema multiforme (EM) o eritema polimorfo es una enfermedad aguda de la piel y/o de las mucosas de naturaleza inmunológica, que puede comportarse como crónica recurrente, y que se caracteriza por presentar lesiones cutáneas eritemato-bullosas de varios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423
Epidemiología
La aparición del EM puede darse a
cualquier edad con un pico de
incidencia en pacientes jóvenes, sobre
todo entre la segunda y tercera
décadas de la vida. También puede
aparecer en niños aunque es raro,
sobre todo, en la primera infancia.
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2004; 9 (4): 415 – 423
Epidemiología
Predomina ligeramente en el sexo
masculino con una proporción que
oscila entre 3:2 a 2:1 y no parece existir
predilección racial.
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2004; 9 (4): 415 – 423
Etiología
La etiología del EM es aún desconocida, aunque numerosos autores han citado la posibilidad de la existencia de una compleja interacción de diversos factores que pueden desencadenar la aparición de los signos y síntomas. Entre estos se incluyen infecciones (sobre todo por virus), tumores, alimentos alimentos, medicamentos, alcohol, enfermedades sistémicas y factores inmunológicos. Los factores precipitantes mejor documentados son las infecciones virales por virus del herpes simple (VHS), las infecciones por Mycoplasma pneumoniae (MP), que se producen sobre todo en niños y las reacciones a fármacos.
Villar E, Casado de la Cruz L, Cerero R, Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica
a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423
Patogénicamente, aunque se acepta que las lesiones del EM son debidas a una reacción de hipersensibilidad a un antígeno (principalmente agentes microbianos o fármacos), para algunosautores se trata de una reacción tipo III mediada por inmunocomplejos que provocarían una vasculitis y secundariamente una necrosis isquémica del epitelio, mientras que para otros se trata de una reacción tipo IV mediada por células (linfocitos T), que producen la necrosis en mayor o menor grado de las células epidérmicas.
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423
Su origen se vincula con factores
predisponentes como infecciones por virus.
El más frecuente es por herpes simple,
pero también por hepatitis o
mononucleosis infecciosa.
Se ha demostrado mediante métodos de
reacciones de polimerasa en cadena, la
presencia de ácido desoxirribonucleico
(ADN) del virus del herpes simple en las
lesiones cutáneas y también se ha hallado
el ADN viral en las células epiteliales por
métodos de hibridación in situ.
Téllez N, Jacas A, Tablado M, López D, Estrada R. Experiencia trienal en el tratamiento
de eritema multiforme. MEDISAN 2008; 12 (4): 65 - 69
Debe de existir asimismo, una
predisposición genética a padecer EM,
con varias asociaciones del HLA, pero
no están aún bien establecidas. Se ha
descrito una mayor susceptibilidad
para el EM en las personas que
presentan HLADQB.
Villar E, Casado de la Cruz L, Cerero R, Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica
a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
Villar E, Casado de la Cruz L, Cerero R, Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica
a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico clásico, asociado al VHS, ocurre de 1-10 días luego del episodio de herpes labial o genital y es autolimitado, con resolución en 2-3 semanas sin dejar cicatrices, solo discromía residual.
En el eritema multiforme recurrente, se presentan 6 o más episodios por año. La mayoría de los casos son debidos a infección por el VHS. En el eritema multiforme persistente, una variante rara, hay desarrollo continuo de lesiones típicas y atípicas sin interrupción.
Las lesiones pueden ser ampollares o pápulonecróticas. El uso prolongado de corticoides o de inmunosupresores favorece estas formas clínicas.
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
Usualmente se describe en asociación a
infección viral recurrente (por virus de
herpes simple en 60% de los casos), con
presencia de lesiones cutáneas
características «en blanco de tiro», las
cuales muestran tres zonas
concéntricas: un halo eritematoso
externo, una zona media pálida, y un
disco central eritematovioláceo o con
formación de ampolla.Mancheno A, Vega M, Toussaint S, Martinez E, Díaz M, et al. Eritema multiforme bucal ,
un padecimiento a considerar en el diagnóstico diferencial de enfermedades vesículo
ampollares crónica y recurrente. Gaceta Médica de México 2012; 148 (1): 400 – 405
La distribución es acral y simétrica, con
predilección por el dorso de las manos y
superficies extensoras de las
extremidades superiores; con menos
frecuencia se afectan las palmas, cara,
cuello, tronco y extremidades inferiores.
Se han descrito lesiones siguiendo las
líneas de Blaschko.
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
Las lesiones mucosas se presentan en un 25-60%, y ocurren conjuntamente con las lesiones cutáneas. La mucosa oral es la más afectada, principalmente la mucosa no queratinizada del tercio anterior. Inicia de forma rápida como edema y enantema que afecta los carrillos, gingiva y lengua, que progresa a erosiones superficiales con formación de seudomembranas; en los labios se observan fisuras, sangrado y costras serohemáticas.
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
En estos casos, el paciente con
lesiones típicas limitadas a los labios y
la mucosa oral, puede desarrollar en
episodios posteriores formas más
severas que comprometen la piel.
Además de la mucosa oral, puede
afectarse la mucosa ocular, genital y
faríngea.
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(1): 1883 – 1888
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del EM es fundamentalmente clínico, basado en el examen detallado de las lesiones y en la historia clínica. No suele ser difícil si existen lesiones cutáneas, pero si aparecen lesiones orales aisladas puede confundirse con otras entidades.
No existen test específicos para el diagnóstico, por lo que habitualmente se basa en la biopsia de los tejidos perilesionales y en la exclusión de otras causas.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
En el estudio histológico encontraremos edema intra e intercelular, queratinocitosnecróticos con licuefacción focal en las capas inferiores de la epidermis, infiltrado inflamatorio mixto con predominio de linfocitos T a lo largo de la unión dermoepidérmica, alteración vacuolar de la capa basal y fisuras en la unión dermoepidérmica con formación de ampollas subepiteliales y en ocasiones intraepiteliales así como infiltrado linfohistiocitario perivascular sin vasculitis.
Gavaldá C, Murillo J, Poveda R. Eritema multiforme. Revisión y puesta al día: RCOE
2004; 9 (4): 415 – 423
La inmunofluorescencia, tanto directa
como indirecta, no es específica para
este cuadro y solamente es útil para
realizar el diagnóstico diferencial con
otras enfermedades
vesiculoampollosas.
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Diagnóstico Diferencial
El EM clásico, con su evolución
característica y sus lesiones en diana
típicas resulta sencillo de diagnosticar.
Sin embargo, algunas condiciones
pueden producir lesiones en diana
símil, generalmente atípicas, que
plantean un diagnóstico diferencial con
el EM.
Lamoreux M, Sternbach M, Hsu T. Erytherma multiforme Am Fam Physician 2006, 74
(1): 1883 – 1888
Tratamiento
El tratamiento del EM comenzará por determinar la causa o factor desencadenante cuando sea posible, para evitarlo. En el caso de que se sospeche de un fármaco hay que eliminarlo y tratar de sustituirlo por otro.
En ocasiones las lesiones orales pueden ser manejadas adecuadamente con antihistamínicos y corticoides tópicos en enjuagues o cremas con acetónido de triamcinolona al 0,1-3 % o fluocinolona al 0,05-0.1 %.
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Tratamiento
En los casos de EM moderados o más graves debe recurrirse, si no está contraindicada, a la administración de corticoides sistémicos, sobre todo en los estadios precoces de la enfermedad. Se administrarán 1mg/kg de peso/día de prednisona durante varios días, disminuyendo la dosis paulatinamente.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Tratamiento
Algunos autores han obtenido buenos resultados utilizando 150mg/d de levamisol durante 3 días consecutivos, solo o asociado a corticoides, aunque no hay que olvidar los efectos indeseables como rash cutáneo, debilidad, mialgia, alteraciones del gusto e insomnio, que puede producir este fármaco.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Tratamiento El empleo profiláctico de aciclovir sistémico
durante varios meses seguidos parece prevenir las recurrencias, según numerosos autores. Dosis de aciclovir de 400mg/ 2 veces al día durante 6 meses parecen tener buenos resultados Terapéuticos. Asimismo, dosis de 200mg/5 veces al día parecen ser eficaces siempre que se instaure el tratamiento cuando comienzan las lesiones por VHS. El empleo de valaciclovir (500mg/ 2 veces al día) y famciclovir(125 mg/2 veces al día) debe ser probado en pacientes que no respondan al aciclovir.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Tratamiento
Asimismo, el empleo de corticoides
parece no acelerar el proceso de
curación y puede inducir serias
complicaciones como infección,
leucopenia, sangrado gastrointestinal y
retención de líquidos.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Tratamiento
En alérgicos al aciclovir o en los casos en los que este fármaco o los corticoides no hayan resultado eficaces, puede plantearse el uso de azatioprina, sola o combinada con la prednisona, para disminuir los efectos adversos de los corticoides. En estos casos, también se han probado antimaláricos (hidroxicloroquina y mepacrine) ciclosporinas, talidomida, ciclofosfamida, levamisol, dapsona, interferón α y micofenolato mofetil que aunque han resultado beneficiosos en algunos pacientes, no existe evidencia suficiente que garantice su efectividad, por lo que su uso es aún muy limitado.
Villar E, Casado de la Cruz L, Cerero R, Eritema multiforme: una posibilidad diagnóstica
a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
Pronóstico
Como ya ha sido mencionado, el EM es
un proceso autolimitado, que cursa con
una clínica moderada o leve, pero
cuyas recurrencias son altas. En la
mayoría de los casos no se producen
complicaciones y suele revertir el
proceso sin secuelas.
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a considerar ante lesiones agudas de la mucosa oral. Cient dent 2010; 7 (1): 69 – 77
SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Stevens-Johnson fue descrito en 1922 por médicos estadounidenses que reportaron el caso de dos niños con fiebre, conjuntivitis, estomatitis y exantema generalizado asociado a máculas purpúricas con centro necrótico.
El SSJ es una enfermedad inducida casi exclusiva mente (si no exclusivamente) por fármacos, con una mayor morbilidad y mortalidad. Presenta un patrón histológico en el que predomina la necrosis epidérmica, con escasa inflamación.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
INTRODUCCIÓN
El SSJ y la NET constituyen un espectro de la misma enfermedad dermatológica y comparten aspectos etiológicos, histológicos y terapéuticos. Ambas entidades se caracterizan por presentar compromiso simultáneo de piel y de dos o más mucosas. Se diferencian en el porcentaje de superficie corporal comprometida, siendo mayor a 30% en la NET y menor a 10% en el SSJ.
Telechea H, Speranza N, Giachetto G, Pirez M. Síndrome de Stevens Johnson: una
enfermedad habitualmente producida por medicamentos: Archivos de Pediatría de
Uruguay, 2008; 79 (3): 229 – 234
INTRODUCCIÓN
Se han descrito casos de SSJ en todas las edades, razas y en ambos sexos. Se describe que su incidencia varía entre 1,5 y 2 casos por millón de personas-año (4,5). Su mortalidad es del 5%.
Si bien no tienen un tratamiento específico, la suspensión del agente causante, las medidas de sostén, el adecuado manejo de las lesiones cutáneas y oculares, a lo que se suma el tratamiento con Inmunoglobulinas, ha permitido obtener resultados exitosos
Clavijo R, D’ Avila I, García M. Síndrome de Stevens – Johnson: una forma grave de las
reacciones adversas a medicamentos. BIOMEDICINA, 2011; 6 (3): 26 – 34
CONCEPTO
El SSJ se define como aquel síndrome que afecta a la piel y dos o más mucosas.
Las lesiones corporales son máculas de tono purpúrico, con tamaño y forma irregulares, tendencia a la confluencia, signo de Nikolsky y localización predominante en el tronco, no observándose lesiones en diana típicas
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
EPIDEMIOLOGIA
El síndrome de Stevens-Johnson es una
reaccón idiosincrásica, infrecuente, que
afecta pacientes de cualquier edad y raza,
que consuman medicamentos.
Se han descrito casos de SSJ en todas las
edades, razas y en ambos sexos. Se
describe que su incidencia varía entre 1,5
y 2 casos por millón de personas-año
(4,5). Su mortalidad es del 5%.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
EPIDEMIOLOGIA
Se consideran factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de Stevens-Johnson:elpresentar acetilación lenta, la inmunosupresión, los tumores cerebrales tratados con fenitoína y radioterapia simultáneamente, al igual que la enfermedad injerto contra huésped o la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los individuos con VIH tienen un riesgo de desarrollar estas toxicodermias 1.000 veces mayor en comparación con la población general.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
ETIOLOGIA
El riesgo de padecer el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica es mayor durante la primera semana de tratamiento para la mayoría de medicamentos y, durante los dos primeros meses, para los anticonvulsivos. Ocurre con mayor frecuencia por medicamentos de vida media larga, la cual es de 95 horas para el fenobarbital, de 50 horas para el piroxicam y de 30 horas para la carbamazepina, entre otros.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
ETIOLOGIA
En el grupo de los anticonvulsivantes, los más frecuentemente asociados son fenobarbital, difenilhidantoína, carbamacepina, lamotrigina y ácido valproico.
Otras causas raramente reportadas de síndrome de Stevens-Johnson son las infecciones por Mycoplasma spp. (principalmente, en niños), los productos de medicina natural, la seudoefedrina, las vacunas y algunos químicos.
Telechea H, Speranza N, Giachetto G, Pirez M. Síndrome de Stevens Johnson: una
enfermedad habitualmente producida por medicamentos: Archivos de Pediatría de
Uruguay, 2008; 79 (3): 229 – 234
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Se han asociado con una alteración de
la capacidad para degradar productos
intermedios tóxicos de los
medicamentos, que inducen una
apoptosis masiva de queratinocitos en
pacientes con un sistema regulador
defectuoso de la apoptosis.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Se acepta que la epidermis podría
sufrir una reacción citotóxica en la que
el fármaco que ocasiona la reacción o
alguno de sus metabolitos se une a
proteínas de la membrana de los
queratinocitos, convirtiéndolos en
blanco del ataque celular.
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
Aparte de los queratinocitos, los
leucocitos pueden jugar un papel
importante en la patogenia. Luego de
la exposición a los medicamentos, se
cree que los leucocitos pueden
expresar y producir mayores
cantidades de Fas-L, perpetuando la
apoptosis.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Manifestaciones clínicas
La fase prodrómica se presenta en dos de cada tres pacientes y puede durar hasta dos semanas. Se caracteriza por síntomas inespecíficos, como fiebre y malestar general, y síntomas respiratorios o gastrointestinales.
Posteriormente, se desarrolla una erupción morbiliforme de inicio súbito y simétrico que, clásicamente, se localiza en el tronco y luego se disemina al cuello, la cara y la parte proximal de las extremidades, generalmente respetando las áreas distales (acral) y el cuero cabelludo.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Manifestaciones clínicas
Se observan máculas de color púrpura
de bordes mal definidos sobre piel
eritematosa o lesiones en diana
atípicas, dolorosas, consistentes en
máculas de bordes mal definidos de
formas irregulares con centro de color
púrpura, ampolloso o necrótico y
eritema perilesional.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON
Piel:
Lesiones eritematopapulosas cara, cuello, tronco y extremidades, algunas con centro violáceo
En cuello, áreas vesiculoampollares
Manifestaciones clínicas
Más de 90 % de los pacientes presenta lesiones en la mucosa bucal (con disminución de la ingestión de alimentos, desnutrición y deshidratación), la ocular (queratitis, fotofobia, erosiones corneales y sinequias) y la genital (vulvovaginitis, vaginitis, disuria y retención urinaria), con erosiones, ampollas y úlceras dolorosas. El compromiso de las mucosas puede ocurrir aun en ausencia de lesiones cutáneas serias y en 40% de los casos se comprometen las tres mucosas.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
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SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON
Genitales:
Lesión de mucosas en
glande, región anal y
meato urinario.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace por las manifestaciones clínicas. En casos dudosos se confirma con un estudio histopatológico, en el que se observa en forma temprana necrosis individual de los queratinocitos (células intensamente eosinófilas) en la epidermis y, en la dermis, escaso infiltrado mononuclear (Figura 4A) y, tardíamente, cambios bien establecidos con necrosis extensa confluente de toda la epidermis (Figura 4B).
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio son inespecíficos. Algunos hallazgos son: aumento de la velocidad de sedimentación globular, aumento moderado de las enzimas hepáticas, elevación del nitrógeno ureico, microalbuminuria, disminución de las proteínas séricas totales, alteraciones en el equilibrio de líquidos y electrolitos, linfopenia a expensas de los linfocitos T CD4+, eosinofilia y neutropenia, lo cual se considera un factor de mal pronóstico.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
TRATAMIENTO
Manejo soporte
– Reposición de fluidos y electrólitos.
– Lesiones en piel (quemaduras)
– Control del dolor
– Prevención de infecciones( no profilaxis con antiobióticos)
– Corticoides ( ciclos cortos), IVIG d Manejo multidisciplinario (dermatología, quemados, oftalmología, pediatría, cirugía plástica, gastroenteriología, neumología)
Ghislain PD, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J
2002 Jun; 8(1): 5
RETIRADA DEL AGENTE CAUSAL
Se plantea que el retiro temprano del agente desencadenante es la única medida que mejora la evolución.
No hay pruebas de laboratorio que permitan confirmar un fármaco como causante de esta reacción. En la práctica clínica, la determinación del agente causal [o sospechoso(s)] se hace atendiendo fundamentalmente a criterios cronológicos (siendo más probable que el fármaco causal se empezase a administrar entre 1 y 3 semanas antes del inicio de las manifestaciones clínicas) y al conocimiento previo de que algunos fármacos ocasionan SSJ con más frecuencia que otros.
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
CUIDADO DE LA PIEL
En cuanto a los cuidados de la piel, se deben evitar los vendajes adhesivos; se deben usar vendajes con gasas con vaselina e impregnadas de antibióticos tópicos cada tres a ocho horas, evitando la aplicación de sulfadiazina de plata, ya que contiene sulfas y podría empeorar el cuadro; la clorhexidina al 0,1% puede usarse para hacer constantemente enjuagues bucales y para la higiene del resto del cuerpo; en las áreas maceradas, se aconseja la aplicación tópica de nitrato de plata al 0,5 %.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Cuidado de los ojos y las mucosas
Los cuidados oculares son fundamentales para evitar las secuelas. Cada 1-2 horas debe aplicarse un colirio antiséptico/antibiótico. Diariamente el paciente debe ser explorado por un oftalmólogo, que romperá las sinequiasque se formen.
Varias veces al día se retirarán los restos epiteliales de la cavidad oral, nasal y de los genitales y se aplicará un aerosol antiséptico (clorhexidina).
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Esteroides. Su uso es controvertido y en pocos reportes se ha demostrado algún beneficio. No se recomiendan, ya que se asocian con aumento de las infecciones, enfermedad ácido-péptica, más días de hospitalización y mayor mortalidad. Varios autores han demostrado que el uso de esteroides puede ser efectivo durante la fase eritrodérmicainicial, usándolos por pocos días y a dosis altas, 1,5 mg/kg diarios de dexametasona por vía intravenosa durante tres días, o 160 a 240 mg diarios de metilprednisolona, para disminuir el proceso inflamatorio.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Inmunoglobulina intravenosa. Su
mecanismo de acción consiste en
competir por los receptores de la vía
del Fas, evitando la activación de la
apoptosis. Su uso también es
controvertido debido a que la del Fas
no es la única vía de apoptosis
activada en los pacientes con
síndrome de Stevens-Johnson
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Ciclosporina. Es un potente inmunosupresor con múltiples y potenciales beneficios en el tratamiento del síndrome de Stevens-Johnson ya que bloquea la activación y la proliferación de las células T e inhibe las vías de la apoptosis.
Plasmaféresis. No hay estudios concluyentes, pero en manos expertas puede ser un método eficaz y seguro para remover anticuerpos y metabolitostóxicos.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
COMPLICACIONES
Oftalmológicas:
– Ulceración corneal
– Uveítis anterior
– Panoftalmitis
Gastroenterológicas
– Estrechez esofágica.
Genitourinaria
– Necrosis tubular renal.
– Falla renal
– Estenosis vaginal o peneana.
Ghislain PD, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J
2002 Jun; 8(1): 5
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
PULMONARES
– Falla respiratoria, neumonitis.
CUTÁNEAS
– Deformidades cosméticas
– Infecciones recurrentes
– Ulceraciones
Ghislain PD, Roujeau JC: Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J
2002 Jun; 8(1): 5
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
PRONÓSTICO
– Depende de las secuelas y
complicaciones
– Infecciones (mortalidad)
– 15 % fallece por la condición de la
enfermedad.
Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al: Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidemial necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005 Apr;
94(4): 419-36
El pronóstico también se relaciona con
la velocidad con que el medicamento
implicado se suspende. La suspensión
rápida disminuye el riesgo de muerte
en 30% por día. El suspender los
medicamentos de vida media corta el
día en que aparecen las ampollas y
las erosiones cutáneas, disminuye el
riesgo de muerte a 5%, en
comparación con 26% si no se
suspenden ese día.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son toxicodermias graves que forman parte de un mismo espectro de enfermedad y que, pese a su baja frecuencia, se asocian con una gran morbimortalidad. Aunque su fisiopatología, clasificación y manejo son controvertidos, se sabe que la apoptosis masiva de queratinocitos por diferentes vías se encuentra implicada.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
INTRODUCCIÓN
Se recomienda evitar al máximo los medicamentos de alto riesgo para desarrollar síndrome de Stevens- Johnson y necrólisisepidérmica tóxica, buscando otras posibilidades terapeúticas.
Hay que recordar, que entre los antibióticos, el mayor riesgo se presenta con las sulfas y que no hay reacciones cruzadas con otros antibióticos ni con otros medicamentos, como sulfonilureas y furosemida, y que el ácido valproico es una alternativa segura entre los anticonvulsivos.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
INTRODUCCIÓN
Hasta el momento no se ha demostrado
la seguridad y la eficacia de los
tratamientos y, por ello, el mejor
tratamiento se basa en la suspensión
del fármaco implicado y las medidas de
soporte.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
CONCEPTO
La NET se define como la aparición brusca, tras un pródromo «catarral», de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente distribuidas de forma simétrica en cara y tronco, aunque luego se puedan extender hacia las partes acras. Las lesiones comienzan siendo máculas eritematosas, pero pronto aparece el signo característico de la enfermedad: la necrosis y desprendimiento de la epidermis que produce ampollas flácidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas epidérmicas que dejan erosiones exudativas.
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
Epidemiología
La enfermedad ocurre con una incidencia de 0.4-1.2 casos por millón de habitantes;4 es 2.7 veces más frecuente en ancianos, y la mortalidad en este grupo de edad es el doble (51%) que en los jóvenes (25%). En pacientes con VIH la incidencia es mayor, para quienes reciben sulfonamidas es de 8.4 por cada 100 mil exposiciones, mientras que una persona sin VIH es de 2.6 por 100 mil exposiciones.
Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
terapéutico del Síndrome de necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome de Brocq – Lyell).
Dermatología Rev Mex, 2009; 53 (6): 288 – 294
Etiología
La necrólisis epidérmica tóxica es la
expresión más grave de estas
enfermedades, se ha asociado con más
de 100 fármacos diferentes, pero los
que por lo general desencadenan esta
enfermedad son las sulfonamidas, los
analgésicos, los anticonvulsivos, los
antibióticos y el alopurinol.
Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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Dermatología Rev Mex, 2009; 53 (6): 288 – 294
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
La necrólisis epidérmica tóxica tiene un
componente genético en asociación con el
HLA B12 y HLA B*1502. Es un trastorno
mediado por linfocitos T, en especial CD8+.
La muerte celular extensa resulta en el
desprendimiento de la membrana
mucocutánea, mediada por la apoptosis de
queratinocitos que resulta estimulada por la
expresión del ligando de Fas del CD95, que
induce la muerte celular mediada por Fas.Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Con base en la morfología de las lesiones y en el porcentaje de área corporal comprometida2 se clasifican en:
– Síndrome de Stevens-Johnson. Compromete menos del 10% de la superficie corporal con máculas eritematosas o de color púrpura o lesiones en diana atípicas no palpables.
– Superposición de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Compromete de 10 a 30% de la superficie corporal con máculas diseminadas de color púrpura , o lesiones en diana atípicas planas.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
– Necrólisis epidérmica tóxica con máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots). Consiste en un desprendimiento epidérmico de más de 30% de la superficie corporal, asociado con máculas de color púrpura, diseminadas, de bordes mal definidos o lesiones en diana atípicas planas (Figura 1).
– Necrólisis epidérmica tóxica sin máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots). Consiste en ampollas y grandes láminas de desprendimiento epidérmico de más de 10% de la superficie corporal, no estar precedidos por máculas de color púrpura o lesiones en diana atípicas. Generalmente, compromete el tronco, con eritema y ampollas confluentes.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Harr T, French L. Toxic epidermal necrolysis and Stevens – Johnson Syndrome. Journal
of Rare Diseases, 2010; 5 (1): 39 – 49
Harr T, French L. Toxic epidermal necrolysis and Stevens – Johnson Syndrome. Journal
of Rare Diseases, 2010; 5 (1): 39 – 49
Manifestaciones clínicas
La necrólisis epidérmica tóxica
habitualmente comienza con una etapa
prodrómica de dos a tres días que
consiste en fiebre, tos y odinofagia; la
fase aguda, con duración de ocho a
doce días, se caracteriza por exantema
macular, con rápida necrosis de las
mucosas y la piel.
Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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Dermatología Rev Mex, 2009; 53 (6): 288 – 294
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico evoluciona rápidamente
(en 24 horas en uno de cada siete
pacientes, pero en la mayoría en un
período de dos semanas) a ampollas
flácidas y aparece el signo característico
de Nikolsky, consistente en el
desprendimiento de amplias zonas
epidérmicas con el trauma mínimo que
dejan erosiones exudativas dolorosas.
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Manifestaciones clínicas
Se presentan signos y síntomas
respiratorios, como disnea, taquipnea,
epistaxis, hipoxemia con cambios
radiológicos, y en el sistema
gastrointestinal, dolor abdominal y
diarrea de alto débito, secundarios al
compromiso de estos epitelios.
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Manifestaciones clínicas
Los pacientes se consideran críticamente enfermos y presentan múltiples complicaciones secundarias a la pérdida masiva de líquidos en forma transepidérmica (hasta tres a cuatro litros diarios en adultos con compromiso de 50% de la superficie corporal), con alteraciones electrolíticas, renales y metabólicas secundarias, así como infecciones bacterianas de la piel, con un alto riesgo de sepsis y falla orgánica multisistémica.
El proceso de reepitelización se inicia en tres semanas y tarda hasta dos meses en áreas de presión o en pliegues macerados, así como en las mucosas.
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Complicaciones
Se presentan secuelas hasta en 35 % de
los pacientes con necrólisis epidérmica
tóxica y un poco menos en pacientes con
el síndrome de Stevens-Johnson, tales
como cambios pigmentarios, cicatrización
aberrante, anoniquia, alopecia cicatrizal,
lengua geográfica, estenosis vaginal, anal,
uretral y esofágica, sinequias oculares,
úlceras corneales y fotofobia, entre otras.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
DIAGNÓSTICO
El estudio histopatológico es necesario
para confirmar el diagnóstico y por
motivos médico-legales. Las lesiones
tienen una epidermis necrótica,
despegada de la dermis que no
muestra signos inflamatorios llamativos.
García I, Roujeau J, Cruces M. Necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens –
Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr, 2000; 91 (2): 541 –
551
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre los diagnósticos diferenciales deben considerarse otras enfermedades ampollosas, como el eritema multiforme ampolloso, la dermatosis lineal por IgA, el pénfigo paraneoplásico, el penfigoideampolloso, el síndrome estafilocócico de piel escaldada, y otras, como la enfermedad aguda injerto contra huésped, la pustulosis aguda exantemática generalizada y la enfermedad de Kawasaki.
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epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75
Tratamiento
No existe un tratamiento unificado en el mundo debido a la baja incidencia de la necrólisis epidérmica tóxica, los recursos en diferentes partes del mundo son variables y el abordaje terapéutico depende de los insumos con los cuales se dispongan.
El tratamiento puede dividirse en dos grandes grupos: medidas generales y específicas.
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Medidas generalesAbordaje inicial
Retirar el fármaco del que se sospeche
como agente causal y evitar otros
medicamentos que pueden provocar
reacciones cruzadas.
El paciente debe ingresar a una unidad
de cuidados intensivos para pacientes
quemados.
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ABORDAJE INICIAL
Para evitar la hipotermia en estos
pacientes debe mantenerse la
temperatura ambiente cuando menos a 28
grados Celsius, además de calentar las
soluciones intravenosas a esa
temperatura.
El paciente se evalúa desde su ingreso
por el servicio de oftalmología y se ofrece
apoyo por parte del servicio de psicología.Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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Manejo de líquidos
Las pérdidas insensibles de agua pueden ser dos a tres litros por día en pacientes con 50% de piel afectada y pueden requerir cinco a siete litros de soluciones cristaloides en 24 horas. La corrección de líquidos debe tener por meta mantener un flujo urinario de 0.5-1 mL/kg/h, para evitar la sobre-reanimación hídrica.
Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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Valoración y apoyo nutricional
Debe mantenerse un adecuado soporte nutricional para cubrir las pérdidas estimadas en gramos mediante la siguiente fórmula: 1.2 x superficie en m2 x superficie afectada. La inclusión de glutamina pudiera ser benéfica en estos pacientes.15 Se prefiere la alimentación por vía enteral a la parenteral, se coloca una sonda naso-eneral y se indica la ingestión de alimentos oligoméricos que de preferencia contengan elementos que estimulen el sistema inmunitario (Inmunex®).
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Valoración y apoyo nutricional
Debe mantenerse un adecuado soporte nutricional para cubrir las pérdidas estimadas en gramos mediante la siguiente fórmula: 1.2 x superficie en m2 x superficie afectada. La inclusión de glutamina pudiera ser benéfica en estos pacientes.15 Se prefiere la alimentación por vía enteral a la parenteral, se coloca una sonda naso-eneral y se indica la ingestión de alimentos oligoméricos que de preferencia contengan elementos que estimulen el sistema inmunitario (Inmunex®).
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Aunque la administración de gammaglobulina para el tratamiento de la necrólisisepidérmica tóxica es controvertida, se recomienda que se valoren los beneficios y riesgos en cada paciente; hay que tomar en cuenta que los pacientes con insuficiencia renal o depuración de creatinina igual o menor de 20 mL/kg/h podrían cursar con mayores efectos adversos como: hipertensión arterial, cefalea, fiebre o mayor daño renal.
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Nosotros sugerimos que la
gammaglobulina humana se indique
en pacientes con necrólisis epidérmica
tóxica en la primeros diez días del
inicio de la dermatosis, a dosis de 400
mg/kg/día durante cinco días
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Harr T, French L. Toxic epidermal necrolysis and Stevens – Johnson Syndrome. Journal
of Rare Diseases, 2010; 5 (1): 39 – 49
Medidas específicasTratamiento con gammaglobulina humana
Ciclosporina A
La ciclosporina modula la actividad de
los linfocitos T y en estudios in vitro ha
demostrado ser capaz de inhibir el
ligando de Fas.
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Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano debe
incluirse al hallar datos de infección. No es
recomendable la profilaxis empírica por la
probable relación con infección con
organismos multirresistentes. El principal
microorganismo implicado es S. aureus, y
en pacientes hospitalizados la
complicación infecciosa con P. aeruginosa
es la más común.Reynoso C, Villagrán M, Rodríguez N, Rodríguez S, Acosta C, et al. Abordaje
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Dermatología Rev Mex, 2009; 53 (6): 288 – 294
Profilaxis antitrombótica
Los pacientes con enfermedades que imposibiliten su movilización son enfermos que se encuentran en riesgo de fenómenos trombóticos, por lo que en el caso de pacientes con necrólisisepidérmica tóxica, la profilaxis antitrombótica está indicada con heparina estándar y en caso necesario, según la situación específica, podría utilizarse heparina de bajo peso molecular.
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Terapia con glucocorticoides
Este tipo de tratamiento es muy controvertido debido a su mecanismo de acción y a los efectos adversos que pueden ocasionar. Por un lado algunos estudios han mostrado que los glucocorticoides en la necrólisis epidérmica tóxica inhibirían la liberación de interleucinas derivadas de los linfocitos; por otro lado, al disminuir la inmunidad celular favorecerían los procesos infecciosos.
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terapéutico del Síndrome de necrólisis epidérmica tóxica (Síndrome de Brocq – Lyell).
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Cuidados oculares
La evaluación oftalmológica del paciente
en cuanto ingresa al hospital es muy
importante para la prevención de
sinequias oculares, debe realizarse el
aseo de los ojos cada 24 horas y
prescribir antibióticos o antinflamatorios
tópicos, según el caso.
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PRONÓSTICO
Basutji-Garin et al. desarrollaron el SCORTEN (Severity- of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis), un método matemático sencillo para predecir el desenlace del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, el cual consta de siete parámetros clínico-biológicos con igual valor (1 punto).
Se ha demostrado que el SCORTEN aumenta durante la hospitalización y es máximo en el día 3. Es útil para predecir desenlaces objetivamente y se debe aplicar durante los primeros cinco días para evaluar también los desenlaces de los tratamientos.
Hernández C, Restrepo R, Mejía M. Síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 – 75