UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALIENFERMERIA 3

CUIDADO EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

FICHA FORMATO SEGÚN RESOLUCION 4505

Tomado de la página de la SSM Palmira.

Registrar toda persona a la cual caracterice. (Toda la información de los formularios diligenciarla en mayúscula)

*ObligatorioDIRECCION DE CARACTERIZACION *

CALLE= CL/ CARRERA =KR/ DIAGONAL=DG/ TRANSVERSAL=TRANV/ CALLEJON=CEJON / KILOMETRO=KM/FINCA=FINCA Ejemplo: CL 24 2A 65 / KR 5C 25 62

BARRIO *

TELEFONO *

Correo ElectrónicoDigite el correo electrónico en letra Minúscula

ZONA

NUMERO TOTAL PERROSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO TOTAL PERROS VACUNADOSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO TOTAL GATOSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO TOTAL GATOS VACUNADOSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO TOTAL EQUINOSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO TOTAL OTROSla vacunación confirmar con la presentación del carnet de lo contrario no marque.

NUMERO PRECISO DE OTRO TIPO DE MASCOTASEscriba el número y tipo de mascota ejemplo: mico=2 /aves=1 / reptil=1

DATOS DE USUARIOS

EPS DE AFILIACIÓN DEL USUARIO *

TIPO DOCUMENTO *

documento de identidad *

APELLIDO1 *

APELLIDO2

NOMBRE1 *

NOMBRE2

Fecha de Nacimiento *DD/MM/AAAA

SEXO *

PERTENENCIA ÉTNICA

OCUPACIÓN

o ESTUDIANTE

o PENSIONADO

o INDEPENDIENTE

o EMPLEADO

o DESEMPLEADO

o AMA DE CASA

NIVEL EDUCATIVO *

GESTACIÓN

SIFILIS GESTACIONAL O CONGENITA

HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION

EVALUACION DE RIESGO *

SI NO NO APLICA RIESGO NO EVALUADO

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

SINTOMATICO RESPIRATORIO

TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE

VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

CÁNCER DE CERVIX

CÁNCER DE SENO

FLUOROSIS DENTAL

VICTIMA DE MALTRATO

LEPRA

ALTERACIÓN NUTRICIONAL

TRASTORNO ALIMENTACION

RIESGO SUCIDA

TENSION EMOCIONAL

ALTERACION DEL APREDIZAJE

DISCAPACIDAD

LEPRA

OBESIDAD O DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

VICTIMA DE MALTRATO

ENFERMEDAD MENTAL

FECHA DE PESODD/MM/AAAA

PESO EN KILOGRAMOSSe registra el dato obtenido de la medición

FECHA DE LA TALLADD/MM/AAAA

CONTROL DE PLACA

CONSULTA POR OFTALMOLOGIA AAAA-MM-DDSi no se tiene el dato registrar 1800-01-01 Si no realiza por una tradición registrar 1805-01-01 Si no se realiza por una condición de salud registrar 1810-01-01 Si no se realiza por negociación del usuario registrar 1825-01-01 Si no se realiza por tener datos de contacto del usuario no actualizados registrar 1830-01-01 No se reagistra por otras razones 1835-01-01 Si no aplica registrar 1845-01-01

FECHA DIAGNOSTICO DESNUTRICION PROTEICO CALORICA AAAA-MM-DDSi no se tiene el dato registrar 1800-01-01 Si no aplica registrar 1845-01-01

REMISIONES

PROGRAMA AL CUAL REMITE

o HIGIENE ORAL Y RECUPERACIÓN

o VACUNACIÓN

o CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( Menor de 10 años )

o CONTROL PRENATAL

o VALORACIÓN PSICOLÓGICA PRIMERA VEZ

o SEGUIMIENTO PSICOLOGÍA

o CONTROL DEL JOVEN ( 10 A 29 AÑOS )

o CONTROL ADULTO MAYOR ( 45 EN ADELANTE)

o CITOLOGIA

o LABORATORIO

o CONTROL DE SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA

o CONTROL DEL RECIÉN NACIDO

o PLANIFICACIÓN FAMILIAR

o PROGRAMA ENFERMEDADES CRONICAS (Hipertensión, Deabetes, Cáncer, Leucemia Pediatrica)

o SEGUIMIENTO AL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

o PROGRAMA TUBERCULOSIS ( TB )

o PROGRAMA HANSEN ( LEPRA )

o ENFERMEDAD Y/O INCAPACIDAD A CAUSA DEL TRABAJ